Lampiran 1 Surat Ketua Prodi PPG FKIP universitas Siliwangi

Nomor : 105/UN58.10.PPG/LL/2023
Tanggal : 15 September 2023

JADWAL DAN KETENTUAN LAPOR DIRI CALON MAHASISWA

PPG DALAM JABATAN ANGKATAN II TAHUN 2023

A. Jadwal
No Kegiatan Waktu
1. Lapor Diri 15 s.d 18 September 2023
2. Mengunggah Dokumen Lapor Diri 15 – 20 September 2023
3. Orientasi Mahasiswa 18 September 2023

B. Dokumen Lapor Diri

- Format A1 dan Pakta Integritas (format diunduh dari SIMPKB)
- Biodata Mahasiswa (sesuai format PD DIKTI)
- Surat Pernyataan IZIN Kepala sekolah (format diunduh dari SIMPKB)
- Scan Ijazah S1
- Scan Transkip Nilai S1
- Scan Kartu Identitas KTP/SIM
- Scan Pas Poto Berwarna Dimensi 4 x 6
- SKCK (dari kepolisian setempat)
- Surat Keterangan Sehat (dari puskesmas/ RSUD setempat)
- Surat Bebas NAPZA (dari BNN/ Kepolisian/puskesmas/RSUD setempat)
- Scan NPWP (bagi yang memiliki)
- Kartu Keluarga atau Akta Lahir
Lampiran 2 Surat Ketua Prodi PPG FKIP universitas Siliwangi
Nomor : 091/UN58.10.PPG/LL/2023
Tanggal : 14 September 2023

DAFTAR CALON MAHASISWA

PPG DALAM JABATAN ANGKATAN II TAHUN 2023
UNIVERSITAS SILIWANGI

NO NO UKG NAMA LENGKAP BIDANG STUDI PPG

1 201501413574 AAS SUSANA Bahasa Indonesia
2 201699779831 ADE ANI S Bahasa Indonesia
3 201699572858 ADE CANTIKA Bahasa Indonesia
4 201500216537 AIDAH MULIA INDAH Bahasa Indonesia
5 201501641679 AMAT Bahasa Indonesia
6 201503184421 ANENG SURYANINGSIH Bahasa Indonesia
7 201699646243 ANGGI RAHMAT GINANJAR Bahasa Indonesia
8 201900440748 ANI MARDIANI Bahasa Indonesia
9 201501782788 APIP JAJANG SAPARUDIN Bahasa Indonesia
10 201500122997 ATIK ATIKAH Bahasa Indonesia
11 201501931489 ATIK SUPARTIKA Bahasa Indonesia
12 201699785736 CACA SUMIARSA Bahasa Indonesia
13 201501905488 CUSI SETIAWATI Bahasa Indonesia
14 201901069646 DENTIN Bahasa Indonesia
15 201500793148 ECIN KURAESIN Bahasa Indonesia
16 201699454986 EKA MELIYANA Bahasa Indonesia
17 201502677088 ELI RUSLIA Bahasa Indonesia
18 201500486758 ELIA NURLIA Bahasa Indonesia
19 201500939777 ENAN NURJAHANA Bahasa Indonesia
20 201502290069 ENENG HERLIANI Bahasa Indonesia
21 201503628299 EUIS DIAN HANARIDA Bahasa Indonesia
22 201502005237 EUIS NANI SURYANI Bahasa Indonesia
23 201502809027 EUIS SITI AISAH Bahasa Indonesia
24 201502255887 FAUZIAH RACHMASARY Bahasa Indonesia
25 201509401980 HENI HERLINA Bahasa Indonesia
26 201501410139 HENY Bahasa Indonesia
27 201500294970 HERMAN ISWANDI Bahasa Indonesia
28 201502446588 HIDAYAT Bahasa Indonesia
29 201500489569 IIN INDRAWATI Bahasa Indonesia
30 201501688985 IMAS CHANDRA DEWI Bahasa Indonesia
31 201500056972 ISIS ISMAIL Bahasa Indonesia
32 201501368930 ITA SUDIARTI Bahasa Indonesia
33 201502093096 KURNIAWAN Bahasa Indonesia
34 201699641757 N LILIS SITI RUMAELAH Bahasa Indonesia
35 201501431948 NINA NURLINA Bahasa Indonesia
36 201900444746 NUNUNG SETIANINGSIH Bahasa Indonesia
37 201699791424 NURYATI Bahasa Indonesia
38 201500701280 OO NINA RUSTIKA Bahasa Indonesia
39 201500455145 PIAH SOPIAH Bahasa Indonesia
40 201500109795 PIPIN SUPINI Bahasa Indonesia
41 201501886668 RIKE SUSIANTI Bahasa Indonesia
42 201698521525 RIMA WULANDARI FAHMI Bahasa Indonesia
43 201500290543 RINI SUMARTINI Bahasa Indonesia
44 201501420907 ROJAK Bahasa Indonesia
45 201500222245 RONI RACHMAT TAOFIK Bahasa Indonesia
46 201699697062 SITI YUSWATI Bahasa Indonesia
47 201503451195 SOLEH MUBAROK Bahasa Indonesia
48 201502115462 SRI BUDIARTI Bahasa Indonesia
49 201501155420 TANTI ROSYANA Bahasa Indonesia
50 201501627932 TATI RATNASARI Bahasa Indonesia
51 201501580045 TIKA SUPARTIKA Bahasa Indonesia
52 201502383593 TJETJEP WILDAN Bahasa Indonesia
53 201501882849 TUTI SETIAWATI Bahasa Indonesia
54 201500312070 USEP WARDIAMAN Bahasa Indonesia
55 201501776301 WARTA KUSUMAH Bahasa Indonesia
56 201500107585 YATI HAYATININGSIH Bahasa Indonesia
57 201501100832 YAYA Bahasa Indonesia
58 201501951973 YAYAN HERMAWAN Bahasa Indonesia
59 201502686459 YENI NURBAYANI Bahasa Indonesia
60 201699620682 YUDI RINALDI Bahasa Indonesia
61 201502840576 AI AGUSTINA Bahasa Inggris
62 201503212948 AI ULPAH Bahasa Inggris
63 201699467049 ARMAL FIRDAUS Bahasa Inggris
64 201502816938 ASEP RUHIMAN Bahasa Inggris
65 201503059093 ASRI PURNAMA Bahasa Inggris
66 201699412755 AYU DIANTINI Bahasa Inggris
67 201800339397 DADAN DARMA SUSASTRA Bahasa Inggris
68 201509576226 DEDE MULYADI Bahasa Inggris
69 201699761945 DEWI NURDESY Bahasa Inggris
70 201501239271 DIYANI Bahasa Inggris
71 201503312272 FITRIA NURJANNAH Bahasa Inggris
72 201506545156 IMA MASITOH Bahasa Inggris
73 201698329740 INNE KUSUMAWARDHANI Bahasa Inggris
74 201698211770 KAMAL Bahasa Inggris
75 201503214936 LETI SULASTRI Bahasa Inggris
76 201699703829 LIA ASTERINA Bahasa Inggris
77 201698490984 MASRUROH Bahasa Inggris
78 201502191916 N. EULIS SUHARTINI Bahasa Inggris
79 201503213023 NISA PARADISA SANI Bahasa Inggris
80 201699411590 NOVI YULIA Bahasa Inggris
81 201503833496 NYI RD. NOOR AZIZA Bahasa Inggris
82 201698355205 RATNA KANIA MUFTAQIROH Bahasa Inggris
83 201501237923 ROSTIKA Bahasa Inggris
84 201699449265 SHELA RIZQI WIRANINGSIH Bahasa Inggris
85 201502600036 SRI UMI KULSUM Bahasa Inggris
86 201699625689 TRIA ROSDIANI Bahasa Inggris
 87 201800102281 WIDIYA FITRIANI Bahasa Inggris
88 201699674218 YAYAH RUKOYAH Bahasa Inggris
89 201699417927 YENI RATNASARI Bahasa Inggris
90 201503973273 YULI SETYANTA Bahasa Inggris
91 201508880683 A. RAHMAN SETIA NUGRAHA Biologi
92 201699719181 AGUS FELANI Biologi
93 201504057073 APEP ALIPUDIN Biologi
94 201501514468 ARYANI SUSANTI Biologi
95 201500044593 ASEP HARDIMAN Biologi
96 201502990230 ASEP SAEPUDIN Biologi
97 201500411726 ASRI WULAN Biologi
98 201502301992 AZIZ MUSLIM Biologi
99 201500057903 DADAN RUSDIANA Biologi
100 201502446527 DEDE KOMARIAH Biologi
101 201502062278 DENI HIDAYAT Biologi
102 201500195594 DEWI ANGRAENI Biologi
103 201502796996 DIAN MAYASARI SALFITRI Biologi
104 201503082150 DIAN PRAMESTI Biologi
105 201501166365 DWI RAHAYU Biologi
106 201502414876 ELIES HENI NOVIANTI Biologi
107 201501648504 ENCEP DANA WAHYUDIN Biologi
108 201503216460 ENDI ROHENDI Biologi
109 201501261605 ENTUS TUSRIANA Biologi
110 201502836489 EPIH TRIDIANSYAH Biologi
111 201500920032 ERLINAH Biologi
112 201501331755 ERMA MARYANA Biologi
113 201508252173 ERNI SUKMAWATI Biologi
114 201502783192 EVA NURYATMI Biologi
115 201501804467 FITRI NURMALASARI Biologi
116 201502431097 FITRIYAH NURJANAH Biologi
117 201502122689 FITRIYANI JUNIARSIH Biologi
118 201502992125 FUJI NOVIA Biologi
119 201502972675 GINANJAR Biologi
120 201501392018 HEPI WAHID ROJALI Biologi
121 201509594667 HETTI HERAWATI Biologi
122 201502375452 IDA NURLAELA Biologi
123 201507382163 IDIK TARSIDI Biologi
124 201502584375 IIS TRESNAWATI Biologi
125 201502816972 IMAS KARYANI Biologi
126 201699755254 INDRAWATI NOORTINI Biologi
127 201503140264 INDRI ANANDIA Biologi
128 201699699059 INSAN WILIS SAHARA Biologi
129 201500301837 IPIT SAUMA RAMDANI Biologi
130 201502965142 IRMA SRI SURYANTINI Biologi
131 201500941218 IWAN SARIWAN Biologi
132 201501665157 KETRIN RUSLANDI Biologi
133 201699634767 KIKI SEHABUDIN Biologi
134 201503282108 KIKING MUTTAKIN Biologi
135 201502959357 KRISNA KRISTINA Biologi
136 201502788140 KURNIA IWAN SUTISNA Biologi
137 201501182952 LIA RAHMAMULIA Biologi
138 201502619690 LITA WIDIYATNI Biologi
139 201502453567 MELLYA NURJAMILAH Biologi
140 201699729444 MIKA SURLIANA Biologi
141 201500426259 MUHAMMAD MUBIN Biologi
142 201503276507 MUNAWAROTUL FITRIAH Biologi
143 201503288321 MURJIYAH Biologi
144 201502615951 NENIH HARTINI Biologi
145 201699581318 NINA NURYANI Biologi
146 201699433746 NOVI SITI PATIMAH Biologi
147 201500939816 NOVIANTY BERTIANA Biologi
148 201500919938 NUNUNG NURHAMALAH Biologi
149 201502703896 NUNUNG TIA TISMAYA DEWI Biologi
150 201503029562 NUR RIZKI UTAMI Biologi
151 201501243438 NURDIN SIDIK Biologi
152 201502066336 PEPI PATIMAH Biologi
153 201503076565 RAHAYU MUBAROKAH Biologi
154 201500481673 RAHMAT GUMILAR Biologi
155 201500016330 RETNO WIDYANINGSIH Biologi
156 201500630656 RINA KURNIA Biologi
157 201502958265 RINI JAYANTI Biologi
158 201502722574 RITA KUSUMAWATI Biologi
159 201502957419 RR TRI SETIANINGRUM Biologi
160 201502948612 SITI FARHATUN Biologi
161 201500518580 SITI JULAEHA Biologi
162 201699807619 SITI MASPUPAH Biologi
163 201500709650 SRI ANISA MAHDALENA Biologi
164 201500308602 SRI HELIWATI ALFIYATUN Biologi
165 201500968454 SRI KUSMAYATI Biologi
166 201502714080 SUPARNI Biologi
167 201501189668 SUPLI ARYANDI Biologi
168 201502633491 SUWARNO Biologi
169 201500448826 SYAEFUL ROHMAN Biologi
170 201699713021 TRESNA NUGRAHA Biologi
171 201503864858 TUTI HAYATUL AJIJAH Biologi
172 201501942711 TUTI SUSILAWATI Biologi
173 201502773252 USEP ANDRI Biologi
174 201503218251 VERAWATI Biologi
175 201502251992 WIDIA PUSPITASARI Biologi
176 201500068007 WIWIT NUGROHO Biologi
177 201508655479 YAN RIANA SAFARI Biologi
178 201502720521 YAYUS HIDAYATULLOH Biologi
179 201503028117 YUNI PRASETYANINGSIH Biologi
180 201500310475 YUSI RAZIA INSANI Biologi
181 201501820888 ANITA SARI RAHAYU Ekonomi
182 201501716872 ANNE PURNAMAWATI Ekonomi
183 201502992169 DANI RAMDANI Ekonomi
184 201501264234 DESI HASTUTI Ekonomi
185 201500835547 DEVVI ANGGREINI Ekonomi
186 201501297625 ELI SANA Ekonomi
187 201503272698 ELY AFRIANTI Ekonomi
188 201502978289 ENENG RESTU PUSPASARI Ekonomi
189 201501757687 EVA SARLISTIAWATI Ekonomi
190 201501887755 FADLI APRIANZAH Ekonomi
191 201901126829 FATMAWATI Ekonomi
192 201501139517 INDRI PURWANTI Ekonomi
193 201901217345 INI NURAINI Ekonomi
194 201501466830 IVO NOVIALITA Ekonomi
195 201501726212 J. ABDUL ROCHMAN Ekonomi
196 201699668415 KIKI MILASARI Ekonomi
197 201500606561 LINA ROSMALINA Ekonomi
198 201502382807 LINY APRIANI Ekonomi
199 201501270851 MARTINI Ekonomi
200 201502534467 NETTY HERAWATI Ekonomi
201 201502970969 NINING RUPININGSIH Ekonomi
202 201500154187 NURLELAYATI Ekonomi
203 201500903765 PATRA DEWI Ekonomi
204 201501498154 SIRWENDA NURTEJANINGRAT Ekonomi
205 201501817692 SRIROHANI Ekonomi
206 201502965742 SUNJAYA Ekonomi
207 201800365654 TETI CAKRAYATI Ekonomi
208 201502586443 TOUPANI Ekonomi
209 201502651813 TUTI WIDIAWATI Ekonomi
210 201900436210 WAWAN ROSMAWAN Ekonomi
211 201502614269 ADE WINTARSIH Matematika
212 201800271988 ADEH Matematika
213 201503057914 AI RAHMAYATI Matematika
214 201501780845 AI ROHAETI Matematika
215 201501741645 AI YANI MULYANI Matematika
216 201501964378 ALIT SUSI GARWATI Matematika
217 201699500027 ANDIKA PUTRA Matematika
218 201500599193 ASEP MUIZ ALI Matematika
219 201501353936 ASEP SYARIP HUSENUDIN Matematika
220 201900417997 BADRIAH Matematika
221 201502423707 BUDIANA Matematika
222 201502163172 CECE YADI TARHADI Matematika
223 201501473265 CIPTO RAHAYU Matematika
224 201500263284 CUCU CUNINGSIH Matematika
225 201502036753 D DENI SURYA H Matematika
226 201501794481 DADANG DARMAWAN Matematika
227 201502619336 DAVID DWINANTO Matematika
228 201502099573 DEDE DALIA Matematika
229 201500597805 DEDE SUGIHARTO Matematika
230 201502611066 DEWI KARTIKA Matematika
231 201502853674 DIDI SUHANDI Matematika
232 201500940815 DWI TANTI Matematika
233 201501099322 EKA KARTIWA Matematika
234 201501348138 ELI NURASIAH Matematika
235 201502292649 ENDAH JUBAEDAH Matematika
236 201699480145 ENDE ABDUL ROHIM Matematika
237 201501509424 ENTAT Matematika
238 201502644937 ERNA SETIAWATI Matematika
239 201501313925 GINA NOVIALINA Matematika
240 201502618936 GUN GUN SUKMAYADI Matematika
241 201500449770 HENDRO SETYO WIBOWO Matematika
242 201699533825 HILMAN ABDUL AZIZ Matematika
243 201502171677 IMAS RAKHMAWATI Matematika
244 201502070231 INDRIANI SUSILOWATI Matematika
245 201500388873 IRFAN ZENAL MUTAQIN Matematika
246 201503738407 IRINNE MEGAWATI SUDARYAT Matematika
247 201502210895 IRMA YUNITA Matematika
248 201500615881 IWAN RIDWAN Matematika
249 201500647738 JAKA EKA PERMANA Matematika
250 201502181497 KARISNAWATI Matematika
251 201500332052 KURNIYANTI Matematika
252 201502655555 KUSLIAH Matematika
253 201500187702 LANLAN MAULANA Matematika
254 201501930557 LESTARI MAYA SAFITRI Matematika
255 201503030577 LIA YULIA Matematika
256 201502372705 LILIS RULLY Matematika
257 201500630694 LINA MARLINA Matematika
258 201900437902 LINDA SRY WIDIANINGSIH Matematika
259 201501469474 MAMAT SELAMAT SUDARYANTO Matematika
260 201501495805 MAMUN SOLEH Matematika
261 201501627434 MARNI SUMARTINI Matematika
262 201900430590 MIMIN AMINAH Matematika
263 201502153536 MINDA LESTARI Matematika
264 201500968579 MIRA TISNAWATI Matematika
265 201502003248 MOHAMAD IRPAN Matematika
266 201502324621 MUBAROK Matematika
267 201501453797 NANA SURYANA Matematika
268 201502395326 NANANG AKHMAD BADRUDIN Matematika
269 201502958331 NENI ANIH Matematika
270 201501551119 NINA SARI Matematika
271 201502769891 NURMALA Matematika
272 201502551627 NURPALAH Matematika
273 201502397643 PIPIN NURPELITASARI Matematika
274 201500877597 PUPU PURWANTI Matematika
275 201501811080 RATINI NURHAYATI Matematika
276 201500362893 RENI ANGESTI Matematika
277 201500979940 RENI ROSMINI Matematika
278 201501765009 RINA KURNIATI Matematika
279 201502146267 ROSIAH Matematika
280 201500105307 SAEFULLOH Matematika
281 201503307684 SHAPWAN SHALEH Matematika
282 201502225465 SITI ROHMAH Matematika
283 201500280201 SUSI SRI MULYATI YUNITA Matematika
284 201502377867 TANTI ARYANTI Matematika
285 201501949098 TATA JUHARA Matematika
286 201500756875 TINA AMELIA Matematika
287 201502215190 TITA ROSITA Matematika
288 201500858928 TONO RASTAM SUPRIATMAN Matematika
289 201501853228 TRI RAHAYU Matematika
290 201502773330 VERA INDRIANI Matematika
291 201500097844 WARSIDIANTO Matematika
292 201500525173 WAWAN HERMAWAN Matematika
293 201502942858 WAWAT SUWARTINI Matematika
294 201501315249 WEDI ANWAR GANI Matematika
295 201500868510 WINA Matematika
296 201503512285 YANTI FUJI LESTARI Matematika
297 201500334792 YOPI VALINTINO Matematika
298 201502970704 YOSEP SUTANSYAH Matematika
299 201500619313 YULI YULIANI Matematika
300 201500236683 YULIANI Matematika
301 201503255300 ACHMAD YASIN SAPUTRA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
302 201698207631 ADE DARMAWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
303 201503409765 ADI YULIANTORO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
304 201501461909 ADITYA GALIH PRAKOSO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
305 201501981396 AFIQ NAZAR Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
306 201503646119 AGUS NUR SALIM Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
307 201699474428 AHMAD FARIDUDIN S Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
308 201507344113 AHMAD FITRO AL ROSID Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
309 201501750782 AKBAR PAMUJI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
310 201500818422 AMBAR SUSEFA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
311 201503117759 ANDI WAHYU PRASTYO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
312 201502999123 ANDRI NUGROHO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
313 201503450696 AOM MUHAROM EKA SAPUTRA Pendidikan Jasmani dan
 Kesehatan
314 201698247678 ARI GUSTIANI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
315 201503283170 ARI WIDAYANTO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
316 201502998816 ARIESTA DYAH ARIFIANI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
317 201800357763 ARIF WIBOWO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
318 201502998670 AWALUDIN FITRIANTO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
319 201503375847 BAMBANG SUPARNO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
320 201503141517 BAYU SANTOSA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
321 201503922860 BENI SEPTIADI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
322 201503057705 CAHYA BUDI KARTIWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
323 201501917120 CARIYANTO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
324 201500634742 CECEP ISKANDAR Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
325 201509077946 CHABIB AL CHASAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
326 201501683331 DADAN BULDAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
327 201503986000 DADANG HERMAWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
328 201500857438 DADANG SUPRIATNA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
329 201503140251 DASNO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
330 201502997621 DENY ARDIYANTO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
331 201503013342 DHONI PRASTYA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
332 201500497872 DODI ROSDIANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
333 201502998646 DONI HERU PRASETYO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
334 201501633349 EDI SISWANTO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
335 201501495609 EDWIN TAUFIK HIDAYAT Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
336 201699546364 EGI LINGGA NIRWANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
337 201502585621 ENDANG HERNAWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
338 201503716187 ERICK IBRAHIM Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
339 201699630097 ERIST BANDHOTH Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
340 201800101037 ERVAN DWI PRASETYA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
341 201699693231 EVA HERDIANTI Pendidikan Jasmani dan
 Kesehatan
342 201699439405 EVI SUPRIATNA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
343 201500330413 GHOFUR Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
344 201699797669 GHOZALI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
345 201503216231 GUNTUR GUMILAR Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
346 201699706533 HADI SUPENO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
347 201503000045 HAFID SINUNG EFENDY Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
348 201503478599 HARTATI ARI MURTI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
349 201502959127 HARY NUGRAHA Pendidikan Jasmani dan
WISUDHARMANA Kesehatan
350 201501149257 HERMIN SRI ASTUTI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
351 201503214939 HERVIYANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
352 201508042832 INTAN KURNIA PRATIWI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
353 201698486077 IRBI DHUHARI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
354 201503825993 IRINIUS PUGUH PAMBUDI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
355 201502999279 IXVAN BUDIAMAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
356 201502659716 JAJA JAJULI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
357 201503001484 JANUAR PRAMONO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
358 201501569622 JOKO SUKASMAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
359 201502788246 JONI SETIAWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
360 201500010674 JUHANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
361 201501735319 JUMHANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
362 201699416144 KEKSI MANIK SETYAWATI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
363 201502036905 KOMAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
364 201500163377 KUSAIRI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
365 201502986446 LEVANDA ARIA ARDANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
366 201502977151 LUKMAN MAARIF Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
367 201501039531 MEDDI NUGROHO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
368 201503001654 MOCH. ICHWAN PRAYUDHI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
369 201503734974 MUHAMAD FIRMAN Pendidikan Jasmani dan
 FATUROHMAN Kesehatan
370 201502357145 MUHTAR Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
371 201503056489 N. ROSTIKA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
372 201500244904 NAIMATUN ZAHARA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
373 201699615866 NANANG PUJININGTYAS Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
374 201699778103 NOOR SULISTYAWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
375 201501490260 NUNU HARTONO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
376 201503874170 NURUL AFIFZAH ANISSA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
377 201503037671 PANJI JOYO ANGGONO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
378 201501111970 PARNI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
379 201501629596 PRAMENTINENGRUM Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
380 201503254642 PUGUH RAHMAD SAPUTRO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
381 201501724074 PUJIANTORO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
382 201501934708 R UMAR LUHUR SUGIYATMO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
383 201901033299 RAHMAT Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
384 201503835214 RAISA INDAH FARDINI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
385 201699647102 RESTU AJI PRASETYO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
386 201502396942 RETNO EKO YUDIANTI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
387 201501533238 RIDWAN JAYA SUJANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
388 201500864785 RIF'AN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
389 201502716991 RIZAL ACHMAD FAUZY Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
390 201507934092 RONI LUDIANA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
391 201699725130 RONI RAMDANI MITAJAYA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
392 201699698612 RONI SUJATMIKO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
393 201501059909 RUMINI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
394 201501397827 SAIFUL ANWAR Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
395 201503058095 SANDY FEBRILIANTO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
396 201503126798 SARI MELATI KUSUMA ASTUTI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
397 201502262836 SARYONO Pendidikan Jasmani dan
 Kesehatan
398 201502844285 SETIAWAN MULDANI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
399 201502229145 SITI HALIMA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
400 201502548164 SRI PADMIATI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
401 201501868303 SRI WAHYUNI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
402 201503901487 SRI WIDODO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
403 201500881086 SUGENG RIYADI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
404 201500897091 SUPRAPTINI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
405 201500248634 SURYANA EFENDI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
406 201506685883 SUSAN NITA BUDHI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
407 201501456298 TAUPIKUROHMAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
408 201503139713 THOYIB RIZAL NUGROHO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
409 201698309994 TITIN SUPRIATIN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
410 201506777995 WAHYU SASANGKA PUTRA Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
411 201500245196 WARSIM Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
412 201502722332 WAWAN HERMAWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
413 201503081524 WENI WIDYAWATI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
414 201500260103 WIDYANINGRUM SUSILAWATI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
415 201508170571 WILIAM SUSILO Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
416 201501300605 YATI HARYATI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
417 201503392990 YAYAN SETIAWAN Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
418 201502992823 YAYAT RUHAYADI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
419 201506234521 YUDI HABIBI Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
420 201506804063 YUSMAN APRILYANSYAH ANWAR Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
 Lampiran III Surat Ketua Prodi PPG FKIP universitas Siliwangi
Nomor : 105/UN58.10.PPG/LL/2023
Tanggal : 15 September 2023

A. Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah adanya,
dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

……………., ……………….….. 2023

Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan,

(…………………………................)
NIP ……………………………..
NIK ……………………………..
B. Format Surat Izin Pimpinan

SURAT IZIN PIMPINAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
NIP/NUPTK : ..................................................................................
Pangkat/Gol : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................

Memberikan izin kepada:

Nama : ..................................................................................
ID SIMPKB : ..................................................................................
NIP/NUPTK : ..................................................................................
Pangkat/Gol : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Status Kepegawaian : …………………..……………………………………………….

Untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada rangkaian program Pendidikan Profesi
Guru Dalam Jabatan tahun 2023 dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ...........................

Nama Jelas Pimpinan & Cap Instansi

(..........................................................)
C. Format Biodata Mahasiswa

BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)

Nama* : ……………………………………………………………………………………

Tempat Lahir* : ……………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama Ibu* : ……………………………………………………………………………………

Tanggal lahir* : ……………………………………………………………………………………

Agama* : ……………………………………………………………………………………

Kewarganegaraan* : ……………………………………………………………………………………

NIK* : ……………………………………………………………………………………

NISN : ……………………………………………………………………………………

NPWP : ……………………………………………………………………………………

Alamat

Jalan : ……………………………………………………………………………………

Dusun : ……………………………………………………… RT: …….. RW: ……..

Kelurahan* : ……………………………………………………… Kode Pos: ……………

Kecamatan* : ……………………………………………………………………………………

Jenis Tinggal : ……………………………………………………………………………………

Alat Transportasi : ……………………………………………………………………………………

Telepon : ……………………………………………………………………………………

HP : ……………………………………………………………………………………

Penerima KPS* : Ya / Tidak

No. KPS : ……………………………………………………………………………………

 Orang Tua

Ayah

NIK : ……………………………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Penghasilan : ……………………………………………………………………………………

Ibu

NIK : ……………………………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Penghasilan : ……………………………………………………………………………………

*) WAJIB DIISI