SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Sekolah :.......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
............................................................................... .......
: TLP : ........................................................, HP : .............. ....

Dengan ini, atas nama sekolah/madrasah yang tersebut diatas, menyatakan

mengikuti kegiatan HUT PMI KE 79 TAHUN Yang bertemakan “Aksi Adaptasi Iklim”
yang diselenggarakan Oleh PMI Kab. Maros pada tanggal 14 - 17 September 2024.

........,.....September 2024
Kepala Kontingen

(.....................)
 DAFTAR PESERTA

Nama Sekolah/ Madrasah : ...................................................................

Alamat : ...................................................................
...................................................................
No Hp yang bisa dihub. : ...................................................................
Jumlah Seluruh Peserta :
Putra Putri Bina Damping Pembina

Guru
Pembina :........................................................................................
BinaDamping : 1. ...................................................................................
2. ................................................................................….

PESERTA LOMBA

NO NAMA PESERTA KELAS

01. .

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

......... , ....., September 2024

Mengetahui,
Kepala Sekolah

(...................................)
 BIODATA PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama` : ............................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................
Agama : ............................................................
Tinggi dan Berat Badan : cm, kg
Jenis Kelamin : .............................................................
Golongan Darah : .............................................................
Alamat : .............................................................
Tlp/Hp : .............................................................

Identitas pendidikan

Nama Sekolah : .............................................................

Kelas : .............................................................

Identitas Orang Tua/Wali

Nama Ayah : .............................................................

Pekerjaan : .............................................................
Nama Ibu :.............................................................
Pekerjaan : .............................................................

Identitas Anggota PMR

Mulai Masuk PMR : SD SMP/MTS SMA/SMK/MA

Sejak Tahun : ..............................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
dengan sebaik baiknya.

……………………… ,……… ,September 2024

Peserta
Foto

3x4

(………………………………………….. )

*Silahkan diperbanyak sesuai dengan jumlah peserta

 BIODATA BINA DAMPING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Tinggi Badan : .......................................................................
Berat Badan : .......................................................................
Golongan Darah : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Tlp/Hp : .......................................................................

Identitas Pendidikan

Nama Sekolah/Univ : .....................................................................

Kelas/semester : .....................................................................

Identitas Anggota PMR

Mulai Masuk PMR : SD SMP/MTS SMA/SMK/MA

Sejak Tahun : .......................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
dengan sebaik baiknya.

……………………… ,……… ,September 2024

Bina Damping,
Foto

3x4

( …………………………………………..)

*Silahkan lengkapi dengan foto latar merah

*Silahkan diperbanyak sesuai dengan jumlah bina damping
 BIODATA PEMBINA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................

Agama : .......................................................................

Tinggi Badan : .......................................................................

Berat Badan : .......................................................................

Golongan Darah : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Tlp/Hp : ........................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat

digunakan dengan sebaik baiknya.

……………………… ,……… ,September 2024

Foto Pembina,

3x4

( …………………………………………..)

*Silahkan lengkapi dengan foto latar merah

*Silahkan diperbanyak sesuai dengan jumlah bina damping
 SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan :...................................................................
Alamat : ..................................................................
Tlp/Hp : ..................................................................

Selaku Orang Tua/Wali Dari :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................
Sekolah :...................................................................

Bahwa saya selaku orang tua/ wali dari siswa diatas memberikan izin untuk
mengikuti kegiatan Peringatan HUT KE 79th yang diselenggarakan Oleh PMI Kab.
Maros bertempat di Bumi Perkemahan KWARCAB Pramuka Maros Kec. Simbang
Kab. Maros. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…....………… ,……… ,…………………2024
Orang Tua/Wali

( ………………………………………….. )

*Silahkan diperbanyak sesuai dengan jumlah peserta

 DAFTAR NAMA/ITEM KEGIATAN
1. Cepat Tepat “Adaptasi Perubahan Iklim”
a) Nama : ...........................................................

Tempat/Tgl lahir : .........................................................

Foto
Kelas : ...........................................................
3x4

Jabatan : ............................................................

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................

Foto
Kelas : .........................................................
3x4

Jabatan : .........................................................

c) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ........................................................

Foto
Kelas : .........................................................
3x4

Jabatan : .........................................................

d) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................

Foto
Kelas : .........................................................
3x4

Jabatan : .........................................................

e) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................

Foto
Kelas : .........................................................
3x4

Jabatan : .........................................................
2. Pasang Bongkar Tandu
a. Putra
a) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................

Foto
Kelas : .........................................................
3x4

Jabatan : .........................................................

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................

Foto
Kelas : .........................................................
3x4

Jabatan : .........................................................

b. Putri
a) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................

Foto
Kelas : .........................................................
3x4

Jabatan : .........................................................

b) Nama :
.......................................................…
Foto
Tempat/Tgl lahir : .......................................................
3x4
Kelas : .........................................................

Jabatan : .........................................................
3. Balap Karung Estafet
a) Nama : .......................................................…
Foto
Tempat/Tgl lahir : .......................................................
3x4
Kelas : .........................................................

Jabatan : .........................................................

b) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .....................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ........................................................

4. Volley Bola Raksasa

a) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ....................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .........................................................

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .....................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

c) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4
Jabatan : .......................................................…
 d) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .....................................................

Foto
Kelas : .......................................................
3x4

Jabatan : .......................................................

e) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

f) Nama : ... ....................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

5. Lompat Suit
a) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…
c) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

d) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

e) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir :
Foto
.............................................................................…
3x4
Kelas : .......................................................…

Jabatan : .......................................................…

f) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

g) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…
 h) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

i) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

j) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................

6. Saving Bomb
a) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…
 c) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

d) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

e) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

f) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

7. Youth Reportage
a) Nama : .... ..................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…
 b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

c) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

8. Pentas Seni
a. Musikalisasi Puisi
Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

b. Duet Vokal
a) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…
9. Life Skill Pertolongan Pertama
a) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

c) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

10. Life Skill Perawatan Keluarga

a) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…

b) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : .......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : .......................................................…
 c) Nama : .......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : .......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…

11. Pelatihan Daur Ulang sampah menjadi Sofa/Kusi/Meja

a) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…

b) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…

c) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…
 d) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…

e) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…

12. Aksi Sosial

a) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…

b) Nama : ......................................................…

Tempat/Tgl lahir : ......................................................…

Foto
Kelas : ......................................................…
3x4

Jabatan : ......................................................…