PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2021/28/81/20537
2 0 2 1 / 2 8 / 8 1 / 2 0 5 3 7
Nama Pelamar : dr. Jeffry Prabowo
Status Pelamar : Residen

Nomor STR : 3111100421056173

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : RSUD Maren Hi Noho Renuat, Kota Tual, Maluku

Propinsi : Maluku

Kabupaten / Kota : Kota Tual

Surat Rekomendasi : BKD, Nomor : 800/54/BKPSDM/XI/2021

Tanggal Surat Rekomendasi : 26 November 2021

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : RSUD Maren Hi Noho Renuat, Kota Tual, Maluku, Kota Tual -
Maluku

Jenis dan Status Kepegawaian : PNS, Daerah

Keterangan Kepegawaian :

NIP : 19790109 201405 1 001

Kabupaten / Kota dan Propinsi : Kota Tual - Maluku

Tanggal Mulai Tugas : 01 Mei 2014

Rencana Penempatan
Unit Kerja : RSUD Maren Hi Noho Renuat

Propinsi : Maluku

Kabupaten / Kota : Kota Tual

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Jeffry Prabowo

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta / 09 Januari 1979

3. Jenis Kelamin : pria

4. Agama : Kristen

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

Kompleks Mangga Dua, Langgur, Maluku Tenggara, Kompleks Mangga Dua, Langgur, Maluku Tenggara,
Maluku Maluku 97612

Telepon : 081343397799 Telepon : 081343397799

Fax : Fax :

HP : 081215777990 HP : 081215777990

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Hadi Trisno Santoso Nama : Ida W

Agama : Katholik Agama : Kristen

Pekerjaan / Jabatan : Almarhum Pekerjaan / Jabatan : Ibu Rumah Tangga

Istri

Nama : Mariana Yermina Beruatjaan

Tempat / Tanggal Lahir : Ohoifau, Maluku Tenggara, Maluku /

1979-03-15

Pekerjaan / Jabatan : Dosen

Alamat : Kompleks Mangga Dua, Langgur,

Maluku Tenggara, Maluku, 97612

Tanggal Perkawinan : 18 Juli 2009

Data Anak

1 Rut Damara Myfry Kota Tual 07 April 2016 Belum Sekolah

Prabowo
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SDK Abdi Siswa, Jakarta (1992)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SMPK Samaria Kudus, Jakarta (1996)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMAK Tarsisius II, Jakarta (1998)

4. Fakultas Kedokteran :

FK Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta (2003)

5. Fakultas Kedokteran :

FK Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta (2006)

Pendidikan / Pelatihan Lain

1. Peningkatan Kapasitas Petugas RS dan PKM dalam Pelayanan VCT, Ambon (2014)

Lama Waktu : 4 hari

Keterangan :
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.

Dokter PTT PKM Tual 2010-2011, dr. Lidya Ramme,Sp. Rad

Dokter PTT PKM Un 2012-2013, Ny. Yetty Ubro, Amd. Keb
Dokter PTT PKM Taar 2013-2014, Tn. Martem Talaut, S.Si

2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).

Dokter Ahli Muda/ Muda , Penata tk.I, III/d, SK 823.3/0469/M

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.

dr. Herlinah, M. Kes, Sp. PK

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Mikrobiologi Klinik

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

dr I Ketut Widiyasa , MPH, IDI Denpasar

Sekretariat : Pertokoan Grand Sudirman Blok C - 36 JI. PB. Sudirman, Denpasar - Bali (80114),

Dari Jabatan :

dr. Herlinah, M.Kes, Sp.PK, Direktur RSUD Maren Hi Noho Renuat

Jl. Hi Noho Renuat, Kota Tual, Maluku

Bebas :

Adam Rahayaan , Walikota Tual

Jl. Soekarno- Hatta No. 1, Kota Tual, Maluku

6. Data sebagai residen

Semester :2

IPK Terakhir : 3.62

Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Jeffry Prabowo... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .....................................................
Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....02 Desember 2021.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Jeffry Prabowo

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai