Form Surat Lamaran /

Permohonan

MAJENE,...................2024

KEPADA
YTH. BUPATI MAJENE
DI –
MAJENE

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ....................................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ....................................................................................................
JENIS KELAMIN : ....................................................................................................
PENDIDIKAN : ....................................................................................................
JABATAN YANG DILAMAR : ....................................................................................................
ALAMAT DOMISILI : ....................................................................................................
....................................................................................................
NOMOR HP : ....................................................................................................

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA

DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
MAJENE TAHUN ANGGARAN 2024.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS
SECARA ONLINE SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG TELAH DITANDATANGANI SERTA

DIBUBUHI METERAI.
2. SURAT LAMARAN YANG TELAH DITANDATANGANI SERTA DIBUBUHI METERAI;
3. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH
PIMPINAN UNIT KERJA.
4. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH
PIMPINAN UNIT KERJA.
5. KTP ELEKTRONIK (E-KTP) ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KEPENDUDUKAN.
6. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG
DIPERSYARATKAN.
7. TRANSKRIP NILAI / DAFTAR NILAI IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN.
8. PASFOTO TERBARU BERPAKAIAN FORMAL LATAR BELAKANG WARNA MERAH
9. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ASLI (BAGI FORMASI TENAGA KESEHATAN
YANG MEMPERSYARATKAN STR);
10. SURAT KETERANGAN DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS YANG
MENERANGKAN JENIS/TINGKAT DISABILITASNYA (BAGI PESERTA PENYANDANG
DISABILITAS);
11. SURAT KETERANGAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DAN DITANDATANGANI OLEH
DOKTER YANG BEKERJA DI PUSKESMAS/RUMAH SAKIT MILIK PEMERINTAH,
(UNTUK JABATAN PEMADAM KEBAKARAN PEMULA).
12. SURAT KETERANGAN BUKAN PENYANDANG DISABILITAS YANG DIKELUARKAN
DAN DITANDATANGANI OLEH DOKTER YANG BEKERJA DI PUSKESMAS/ RUMAH
SAKIT MILIK PEMERINTAH (UNTUK JABATAN PEMADAM KEBAKARAN PEMULA)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
MAJENE. ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA,

(............................)
 Form Surat Pernyataan 5 Poin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap kerena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia dan anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempat diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

.........................................2024
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

...........................................
 Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

NAMA UNIT KERJA
Alamat : .......................................................................................

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat, Gol. Ruang : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Instansi : .........................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga non ASN pada

........................................................... (Nama Unit Kerja) Kaupaten Majene sebagai
...............................(Jabatan) selama ...... tahun ..... bulan, terhitung mulai tanggal
...................... sampai dengan surat keterangan pengalaman kerja ini dikeluarkan
dan yang bersangkutan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Majene,.....................................2024
Kepala .............................
Meterai
Rp. 10.000

.... ...........................................
Nip. ....................................
 Contoh Surat Keterangan Aktif Bekerja

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

NAMA UNIT KERJA
Alamat : ............................................................................................

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat, Gol. Ruang : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Instansi : .........................................................................

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

benar-benar masih aktif bekerja pada.............................................................(Nama

Unit Kerja) Kabupaten Majene dan terdata sebagai tenaga non ASN sejak tanggal
................ sampai dengan yang bersangkutan mendaftar sebagai Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Majene,.....................................2024
Kepala .............................
Meterai
Rp. 10.000

.... ...........................................
Nip. ....................................