Ulkus Kornea et causa Jamur

PENDAHULUAN
Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, yang disertai jaringan nekrotik kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.1 Ulkus kornea e.c jamur adalah ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur, biasanya karena trauma dengan tumbuhtumbuhan, tanah, atau karena pemakaian kortikosteroid sembarangan yang menurunkan resistensi epitel kornea.1

ANATOMI KORNEA
Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm. Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan bowman, stroma, membran descement, dan lapisan endotel.1

Epitel
Tebalnya 50m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih: satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basa berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elekteolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menyebabkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

Membran Bowman
Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.

Stroma
Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang. Terbentuknya kembali serat kolagen ini memakan waktu lama kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga kertosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan emrio atau sesudah trauma.

Membrana Descement
Merupakan membran aselular dan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40m.

Endotel
Berasal dari mesotelium, berlapis satu, berbentuk heksagonal, besar 20-40m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden. Terdiri dari sel yang tidak mengalami regenerasi yang secara aktif memompa ion dan air dari stroma untuk mengontrol hidrasi dan transparansi kornea.

Ulkus Kornea et causa Jamur

Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, dan jaringan nekrotik kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea e.c jamur adalah ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur, biasanya karena trauma dengan tumbuhtumbuhan, tanah, atau karena pemakaian kortikosteroid sembarangan yang menurunkan resistensi epitel kornea.

10

KLASIFIKASI
Ulkus kornea et causa jamur bisa disebabkan oleh jenis jamur sebagai berikut :
1. Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.
Jamur bersepta : Fusarium sp, Acremonium sp, Aspergilus sp, Clodosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria sp. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp.

2. Jamur ragi (yeast)

Jamur uniselular dengan pseudohifa dan tunas: Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp.

3. Jamur difasik
Pada jaringan hidup membentuk ragi, sedangkan pada media perbiakan membentuk misellium : Blastomices sp, Coccididies sp, Histoplasma sp, Sporothrix sp. Tampaknya di Asia Tenggara penyebabnya yang terbanyak adalah Aspergllus sp dan Fusarium sp. 11

ETIOLOGI
Jamur berfilamen ( filamentous fungi ); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa. Jamur bersepta: fusarium sp, Acremonium sp, Aspergilus sp, Clodosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria sp. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp. Jamur ragi ( yeast ) Jamur uniselular dengan pseudohifa dan tunas : candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp. Jamur difasik Blastomices sp, Coccidididies sp, Histoplasma sp, Sporothrix sp. Aspergllus sp dan fusarium sp.

12

MANIFESTASI KLINIS
Pada pasien dengan ulkus kornea karena jamur, biasanya terdapat riwayat trauma mata saat beraktivitas di luar/lapangan. Selain itu juga perlu diketahui faktor risiko yang dimiliki, seperti:1,2,3
Trauma (misalnya, lensa kontak, benda asing); dalam sebuah studi tentang keratitis jamur dari Florida Selatan, trauma dengan terhadap sayuran (tumbuhan) adalah faktor risiko utama pada 44% pasien. Penggunaan kortikostreroid topical. Laki-laki muda. Tidak memiliki penyakit mata yang signifikan.
13

MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala yang muncul meliputi:1
Sensasi Benda asing Meningkatknya rasa nyeri atau ketidaknyamanan pada mata Pandangan mendadak kabur Mata menjadi merah (kemerahan yang tidak biasa) Kerusakan yang luas dan keluarnya cairan dari mata Meningkatnya sensitivitas terhadap cahaya

14

MANIFESTASI KLINIS
Untuk menegakkan diagnosis klinik didasarkan pada analisis factor risiko dan karakteristik tampilan kornea. Tanda-tanda yang paling sering ditemukan pada pemeriksan slitlamp tidak spesifik dan meliputi:1,2,3
injeksi konjungtiva defek pada epitel infiltrasi pada stroma hipopion

15

MANIFESTASI KLINIS
Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :3,4,5
Riwayat trauma terutama tumbuhan, tanah, dan pemakaian streoid topikal lama. Kurang nyeri dibandingkan dengan ulkus bakteri Ulkus luas, tepi ulkus sedikit menonjol, kering dan irregular, putih abu-abu, atau coklat sesuai koloni jamur. Tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh. Lesi satelit Plak endotel Hipopion, kadang-kadang rekuren Formasi cincin sekeliling ulkus Lesi kornea yang indolen

16

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Melakukan pemeriksaan kerokan kornea Biopsi Jaringan kornea Nomarski differential interference contrast microscope

17

FAKTOR RESIKO
Faktor Okular
Trauma Abnormalitas pada permukaan mata
Misdirection of lashes, Incomplete lid closure

Infeksi pada adneksa

Blepharitis, Meibomitis, Dry Eye, Dacryocystitis

Nutrisi
Defisiensi vitamin A

Lensa kontak
Kebersihan lensa kontak, penggunaan solusi yang terkontaminasi

Compromised cornea

Faktor Sistemik
Diabetes mellitus, Stevens-Johnson Syndrome, Blepharoconjunctivitis, Infeksi Gonococcal dengan konjungtivitis, Immunocompromised status.
18

PATOGENESIS
Berdasarkan letak anatomisnya kornea terletak paling luar sehingga paling mudah terpapar mikroorganisme dan faktor lingkungan lainnya. Pada dasarnya lapisan epitel kornea merupakan barier utama terhadap paparan mikroorganisme, namun jika epitel ini rusak maka stroma yang avaskuler dan membran bowman akan mudah terinfeksi oleh berbagai macam organisme seperti bakteri, amuba dan jamur. Dimulai dari adanya infeksi yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah, yang kemudian disusul dengan infiltrasi dari sel- sel radang yang tampak sebagai infiltrat pada kornea. Bila tidak segera diobati maka akan terjadi kematian jaringan atau ulkus.3,4
19

 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma, benda asing dan abrasi pada kornea, riwayat pernah terkena kerattis yang berulang, pemakaian lensa kontak, serta kortikosteroid yang merupakan presdiposisi infeksi virus dan jamur, dan juga gejala klinis yang ada.

Pemeriksaan Oftalmologi
Untuk memeriksa ulkus kornea diperlukan slit lamp atau kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan pantulan cahaya saat menggerakkan cahya di atas kornea, daerah yang kasar menandakan defek pada epitel. Cara lain untuk melihat ulkus adalah dengan tes fluoresein. Pada tes fluoresein defek epitel ditandai dengan adanya daerah yang berwarna hijau.

20

 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium berguna untuk diagnosa kausa dan juga penting untuk pemilihan terapi yang tepat dengan hasil kultur kerokan.
a. Melakukan pemeriksaan kerokan kornea
Pemeriksaan kerokan kornea sebaiknya dengan menggunakan spatula kimura yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%,50-60%,60-75% dan 80%.

b. Biopsi Jaringan kornea

Diwarnai dengan Periodic acid schiff atau Methenamine Silver.

21

PENATALAKSANAAN
Untuk penatalaksanaan jamur pada kornea pengobatan didasarkan pada jenis dari jamur.2,3
Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya
Berikan topikal amphotericin B 0,25 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg / ml, golongan imidazole.

Jamur berflamen
topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin, imidazle.

Ragi (yeast)
Amphotericin B, Natamycin, imidazole

Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati

Golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik. 22

PENATALAKSANAAN
Terapi bedah dilakukan membantu medikamentosa yaitu :
Debridement Flap konjungtiva, partial atau total Keratoplasti tembus

23

PENCEGAHAN
Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata. Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa tersebut.

24

KOMPLIKASI
Pengobatan ulkus yang tidak adekuat dan terlambat dapat menimbulkan komplikasi yaitu : Terbentuk jaringan parut kornea sehingga dapat menurunan visus mata Perforasi kornea Iritis dan ridosiklitis Descematokel Glaukoma sekunder Endoftalmitis atau panoftalmitis Katarak
25

PROGNOSIS
Dengan penanganan sedini mungkin, infeksi pada kornea dapat sembuh, tanpa harus terjadi ulkus. Bila ulkus kornea tidak diterapi, dapat merusak kornea secara permanen. Dan juga dapat mengakibatkan perforasi dari interior mata, sehingga menimbulkan penyebaran infeksi dan meningkatkan resiko kehilangan penglihatan yang permanen. Semakin telat pengobatan ulkus kornea, akan menimbulkan kerusakan yang banyak dan timbul jaringan parut yang luas.

26

KLASIFIKASI
Berdasarkan manifestasi klinis, menurut American Uveitis Society (1978), sindrom Vogt-Koyanagi-Harada dibagi menjadi: Complete VKH syndrome Incomplete VKH syndrome Probable VKH syndrome.

27

KESIMPULAN
Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Salah satu penyebab ulkus kornea adalah karena jamur yang merupakan organisme oportunis seperti candida fusarium, aspergillus, penicilium, cephalosporium, dan lain-lain. Dengan penanganan sedini mungkin, infeksi pada kornea dapat sembuh, tanpa harus terjadi ulkus. Bila ulkus kornea tidak diterapi, dapat merusak kornea secara permanen. Dan juga dapat mengakibatkan perforasi, sehingga menimbulkan penyebaran infeksi dan meningkatkan resiko kehilangan penglihatan yang permanen. Semakin telat pengobatan ulkus kornea, akan menimbulkan kerusakan yang banyak dan timbul jaringan parut yang luas.

28

DAFTAR PUSTAKA
Vaughan DG, et al. Kornea dalam Oftalmologi Umum. Jakarta: Widia Medika, 2000, hal. 129-40. Ilyas, Sidarta. Ulkus kornea dalam Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2006. Hal. 159-67. James, Bruce., Chew, Chris., Bron Anthony. Lecture Notes Oftamologi. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2006. hal. 5. American Academy of Opthalmology section 8. San Francisco. 2008 Fungal Keratitis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com. Diakses pada tanggal 18 Januari 2014 Ulkus Kornea. Diunduh dari : www.razimaulana.files.wordpress.com. Diakses tanggal 18 Januari 2014.

29