MUTU PELAYANAN KEBIDANAN

Pengantar
Mutu pelayanan kesehatan/kebidanan adalah hasil

akhir (outcome) dari interaksi dan ketergantungan antara berbagai aspek, komponen, atau unsur organisasi pelayanan kesehatan/kebidanan sebagai suatu sistem. Persoalan budaya mutu dapat diatasi dgn pendekatan yg berkeyakinan bhw mutu adalah apa yg dikatakan oleh konsumen. Azas adalah siapa yg menjadi pelanggan internal & eksternal harus jelas teridentifikasi, begitu jg dgn kebutuhan mereka, harus dapat ditetapkan dgn jelas.

Pemantauan
Ciri-ciri pemantauan yg efektif :
Pemantauan hanya dilakukan thd indikator kunci yg

mengukur aspek mutu organisasi yg terpenting. Hanya mengumpulkan data yg mudah diinterpretasikan. Menghasilkan umpan balik yg tepat waktu shg dapat dilakukan penyesuaian kinerja pekerjaan. Harus dapat menjawab pertanyaan mengapa harus dilakukan pemantauan, apa yg harus dipantau, dimana dan kapan dilakukan pemantauan, dan bagaimana pemantauan dilakukan.

Pengukuran Mutu Layanan Kesehatan / Kebidanan

Pengukuran Mutu

Merupakan kegiatan yg berhubungan dgn kegiatan pembentukan kelompok jaminan mutu layanan kesehatan, penyusunan layanan kesehatan, dan pengukuran apa yg telah tercapai.

 Peningkatan Mutu

Meliputi kegiatan mencari apa penyebab terjadinya kesenjangan mutu layanan kesehatan, kemudian menyusun rencana kegiatan, dan pelaksanaan rencana kegiatan.

Langkah-langkah Pengukuran Mutu

Pembentukan kelompok jaminan mutu layanan kesehatan. 2. Penyusunan layanan kesehatan. 3. Pemilihan teknik pengukuran mutu. 4. Pengukuran mutu layanan kesehatan dgn cara membandingkan standar layanan kesehatan dgn kenyataan yg tercapai.
1.

1.

Pembentukan kelompok jaminan mutu layanan kesehatan Kelompok jaminan mutu layanan kesehatan merupakan sekelompok orang yg secara berkala melakukan rapat utk membahas kegiatan jaminan mutu layanan kesehatan. Agar kelompok dapat bekerja secara efektif perlu diketahui hal-hal berikut ini :
Berapa besarnya kelompok

Siapa saja yg menjadi anggota kelompok

Keefektifan kelompok Pertemuan atau rapat kelompok

2. Penyusunan standar layanan kesehatan

Standar layanan kesehatan merupakan suatu alat organisasi utk menjabarkan mutu layanan kesehatan ke dalm terminologi operasional shg semua orang yg terlibat dlm layanan kesehatan akan terikat dlm suatu sistem, baik pasien, penyedia layanan kesehatan, penunjang layanan kesehatan, ataupun manajemen organisasi layanan kesehatan, dan akan bertanggung gugat dlm melaksanakan tugas dan perannya masingmasing.

 Penyusun standar layanan kesehatan :

Perorangan (profesi kesehatan, nakes, pasien, dan

keluarganya) Kelompok (kelompok profesi kesehatan, organisasi profesi kesehatan, lembaga konsumen, LSM, masyarakat, politisi, asuransi kesehatan, komite akreditasi) Otoritas kesehatan (departemen kesehatan / dinas kesehatan tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional, dan internasional : WHO)

Prof. Avendis Donabedian menganjurkan agar standar & kriteria dlm penilaian mutu layanan kesehatan dikelompokkan dlm 3 bagian, yaitu : Standar Struktur tingkat sumber daya yg diperlukan (personil, pasien, peralatan, bahan, gedung, pencatatan, keuangan) Standar Proses kegiatan apa yg harus dilakukan (apa yg dikerjakan, untuk siapa, siapa yg mengerjakan, kapan dan bagaimana standar layanan kesehatan dapat dicapai) Standar Keluaran hasil layanan kesehatan yg telah dilaksanakan sesuai standar (kepuasan pasien, pengetahuan pasien, fungsi pasien, indikator kesembuhan, kematian, kecacatan, komplikasi, dll) Pendekatan ini membantu dalam penilaian tingkatan mutu pelayanan kesehatan yang multidimensi.

Untuk setiap standar layanan kesehatan dapat dibuat bbrp kriteria atau indikator . Salah satu cara utk menentukan kriteria adalah dgn prinsip AMOUR, yaitu : Achievable (dapat dicapai) Measurable (dapat diukur) Observable (dapat diamati) Understandable (dapat dimengerti) Reasonable (layak atau masuk akal, shg dapat diterima oleh semua profesi layanan kesehatan terkait)

Pengelompokan standar & indikator menurut Donabedian : Standar Struktur :

SDM

Perbekalan
Peralatan Bahan Fasilitas Kebijaksanaan Standar

 Standar Proses :

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang medik Peresepan obat Penyuluhan kesehatan Rujukan pasien Tingkat kepatuhan Tingkat kesembuhan Tingkat kematian Tingkat kesakitan Tingkat kecacatan Tingkat kepuasan pasien

Standar Keluaran :

3. Teknik pengukuran mutu

Mutu layanan kesehatan dapat diukur melalui 3 cara, yaitu : Pengukuran mutu prospektif Pengukuran mutu retrospektif Pengukuran mutu konkuren

Pengukuran Mutu Prospektif

Pengukuran mutu prospektif thd mutu layanan kesehatan dilakukan sebelum layanan kesehatan diselenggarakan. Oleh sebab itu, pengukurannya ditujukan thd struktur atau masukan layanan keesehatan dgn asumsi bhw layanan kesehatan harus memiliki sumber daya tertentu agar dapat menghasilkan suatu layanan kesehatan yg bermutu, seperti : Pendidikan profesi kesehatan Perizinan atau licensure Standardisasi Sertifikasi atau certification Akreditasi

Pengukuran Mutu Retrospektif

Pengukuran mutu retrospektif thd mutu layanan kesehatan dilakukan setelah penyelenggaraan layanan kesehatan selesai dilaksanakan. Pengukuran ini biasanya merupakan gabungan dari bbrp kegiatan berikut : Penilaian rekam medik Wawancara Pembuatan kuesioner Penyelenggaraan pertemuan

 Penilaian rekam medik atau audit

Pemeriksaan rekam medik atau catatan lain (disebut juga audit)sangat berguna sbg kegiatan awal kelompok jaminan mutu. Keuntungan dari audit :
Pencatatan sudah tersedia Audit akan mendorong utk melakukan pencatatan

yg baik dan akurat

Kekurangan dari audit :

Pencatatan yg tidak lengkap dan tidak akurat

menimbulkan pengukuran yg tidak akurat Jika waktu terlalu banyak digunakan utk pencatatan maka dapat terjadi waktu yg tersedia utk melayani pasien jadi berkurang

Sekarang sudah banyak digunakan rekam medik yg berorientasi masalah (Problem Oriented Medical Record / POMR) lebih mudah digunakan utk menentukan mutu layanan kesehatan yg diberikan kpd pasien. Audit thd rekam medik dapat memberikan informasi penting ttg kesalahan diagnosis, kesalahan pengobatan, terhenti atau terputusnya suatu pengobatan, kegagalan pengobatan pada penyakit kronis, gagalnya rencana pemeriksaan ulang atau tindak lanjut yg telah dijadwalkan, kelengkapan data, dan tidak terlaksananya rujukan pasien.

 Wawancara

Wawancara merupakan salah satu cara pengumpulan data dgn melakukan tanya jawab pada seseorang atau sekelompok orang utk meminta pendapat atau keterangan mengenai sesuatu hal yg dianggap perlu dan penting. Wawancara dapat dilakukan dgn pasien dan/atau keluarga/teman/ petugas kesehatan. Wawancara perorangan digunakan utk mengetahui pengetahuan, sikap dan prilaku perorangan. Wawancara kelompok dilaksanakan kpd sekelompok orang (5-10 orang). Wawancara ini tidak dapat digunakan utk memperoleh informasi pribadi, pendapat dan/atau tanggapan pribadi, data kuantitatif, serta informasi yg kemungkinan besar dipengaruhi oleh penerimaan masyarakat atau kelompok.

Salah satu bentuk wawancara kelompok disebut dgn nama diskusi kelompok terarah (Focus Group Discussion). Syarat-syaratnya antara lain : Kelompok responden harus setara dan homogen. Jumlah responden dlm kelompok 5-10 orang Dilaksanakan di tempat yg netral dan harus dipandu oleh seorang fasilitator yg dibantu oleh seorang pembuat catatan, jika mungkin dilengkapi dgn alat perekam, baik audio maupun visual. Lama diskusi 1-2 jam. Persiapan diskusi kelompok terarah al : menetapkan tujuan diskusi, menyusun skenario dan pertanyaan utk pengarahan, menentukan responden, dan menyampaikan undangan.

Manfaat diskusi model ini al : Peserta akan terangsang utk memikirkan atau mengajukan gagasan baru setelah mendengar apa yg diungkapkan peserta lain dan menimbulkan keberanian peserta utk berbicara mengenai sesuatu hal, setelah mendengar peserta lain mengungkap persoalan tsb. Dapat mengetahui apakah ada hal yg dipertentangkan. Perdebatan yg terjadi di antara peserta menunjukkan bhw para peserta memiliki gagasan atau pandangan yg kuat shg berupaya mempertahankannya.

Keuntungan dari wawancara :

Pertanyaan lebih jelas, shg jawabannya pun menjadi lebih jelas/meyakinkan. Informasi yg diperoleh pasti dari pasien. Pasien mempunyai kesempatan utk melontarkan persoalan yg terlupakan dlm menyusun wawancara. Dalam wawancara yg tidak terstruktur, pewawancara dapat melakukan penelitian yg mendalam thd sikap dan pendapat pasien dan dapat menanggapi apa yg tersirat.
Pasien merasa sulit memberikan tanggapan yg negatif. Biayanya mahal karena membutuhkan waktu yg

Kekurangan wawancara, antara lain :

cukup lama. Pewawancara secara tidak sadar dapat dipengaruhi oleh jawaban yg diberikan pasien.

 Pembuatan kuesioner

Kuesioner merupakan salah satu instrumen pengumpulan data yg paling sering digunakan dalam jaminan mutu layanan kesehatan. Kuesioner ada 3 macam, yaitu : Kuesioner tertutup Pilihan jawaban telah ditentukan, misalnya benar-salah, ya-tidak, sering-jarang-tidak pernah, dll. Kuesioner terbuka Responden harus menguraikan jawabannya, shg data yg terkumpul lebih sulit dianalisa. Kuesioner kombinasi Merupakan kombinasi dari kuesioner tertutup dan terbuka, shg informasi yg diterima akan lebih luas. Cara pengumpulan data bervariasi, disesuaikan dgn tujuan pengumpulan data, data apa yg diinginkan, serta sumber data apa yg diperlukan.

Keuntungan kuesioner : Mudah disebarluaskan kpd kelompok sasaran dari tempat jauh. Hemat waktu dan biaya. Setiap penerima kuesioner mendapat pertanyaan yg sama. Bias pewawancara dapat dikurangi. Karena tanpa nama, responden mungkin akan jauh lebih jujur dalam menjawab pertanyaan. Kekurangan kuesioner al : Jika pertanyaan tidak jelas, jawaban yg diberikan menjadi tidak akurat. Gaya pertanyaan dan perkataan dlm kuesioner dapat mengarahkan jawaban responden. Tingkat pengembalian kuesioner biasanya rendah. Jawaban kuesioner yg diberikan oleh responden yg dimaksud tidak lengkap, tetapi dapat dilengkapi oleh responden lain yg mungkin pandangannya berbeda.

 Penyelenggaraan pertemuan

Pertemuan diadakan antara pasien dan petugas kesehatan terkait. Pertemuan dan diskusi yg dilakukan antarprofesi dapat pula dihadiri oleh pasien, keluarga, dll karena diskusi akan menghasilkan suatu informasi yg bermanfaat thd pencapaian kriteria berbeda dgn pertemuan utk membahas kasus atau konferensi kasus. Keuntungan pertemuan atau konferensi : Melibatkan semua orang yg relevan. Memeriksa semua aspek kriteria dgn luwes, tidak seperti halnya pada pertanyaan terstruktur dan wawancara.

Kekurangan pertemuan atau konferensi : Memerlukan waktu yg lama. Harus menggabungkan semua pendapat orang yg terkait. Kesulitan dalam menyimpulkan hasil diskusi. Terjadi bias sebagai akibat hubungan antar manusia dan adanya perbedaan status dalam kelompok. Timbul bias sebagai akibat kurangnya objektivitas tentang pelaksanaan pertemuan.

Pengukuran Mutu Konkuren

Pengukuran mutu konkuren thd mutu layanan

kesehatan dilakukan selama layanan kesehatan diselenggarakan. Pengukuran ini dilakukan melalui pengamatan langsung dan kadang-kadang perlu dilengkapi dgn peninjauan pada rekam medik, wawancara dgn pasien/keluarga/petugas kesehatan, dan mengadakan pertemuan dgn pasien/ keluarga/petugas kesehatan.

 Pengamatan langsung

Pengamatan langsung dapat menghindarkan berbagai kesulitan yg berhubungan dgn rekonstruksi kejadian hasil pemeriksaan pencatatan retrospektif dan dari jawaban thd wawancara atau kuesioner. Memilih pengamat sangat penting agar diperoleh hasil pengamatan yg objektif dan akurat. Adapun persyaratan pengamat adalah : Harus mengerti thd apa yg akan diamati. Harus low profile, tidak sok pintar. Mempunyai latar belakang yg berhubungan dgn apa yg sedang diamati. Harus dapat bersifat objektif.

Bbrp pendekatan jaminan mutu layanan kesehatan telah mencoba memecahkan persoalan tsb dgn melakukan pengamatan peer review atau ulasbalik kesejawatan. Artinya setiap petugas kesehatan akan menjadi pengamat pada tempat lain, sedangkan pada tempatnya sendiri ia akan diawasi oleh teman sejawatnya dari tempat lain terjadi alih pengalaman dan hasil pencatatannya pasti lebih akurat.

Keuntungan pengamatan langsung al : Lebih cepat. Bias retrospektif berkurang. Kekurangan pengamatan langsung al : Terjadinya prilaku pura-pura atau kepalsuan. Terjadinya bias pengamat karena ketidaktahuan. Perlu keputusan tentang berapa kali pengamatan harus dilakukan. Pencatatan kurang akurat.

Pengamatan langsung dapat dilakukan dgn 3 cara, yaitu : Pengamatan langsung dgn daftar tilik. Cara ini sangat lazim digunakan utk melihat apakah terjadi penyimpangan, misalnya penyimpangan thd prosedur atau standar layanan kesehatan. Pengamatan langsung tanpa daftar tilik. Cara ini kurang baik, sebab hasil pengamatannya akan menjadi sangat subjektif dan kemungkinan besar setiap pengamat akan memberikan hasil pengamatan yg berbeda, shg akan menyulitkan dalam membuat kesimpulannya. Mystery shopper. Pengamatan dilakukan oleh seseorang yg tidak dikenal atau misterius. Setelah dilatih, pengamat misterius itu akan berpura-pura menjadi pasien dan mencatat semua yg dialaminya selama menjadi pasien. Cara ini dapat pula dilakukan dgn bertanya langsung kpd pasien. Metode ini biasanya dipakai utk mengukur tingkat kepuasan pasien atau tingkat kepatuhan tenaga kesehatan thd standar layanan kesehatan dari sudut pandang pasien.

 Penentuan Sampel

Sampel kelompok pasien dan petugas kesehatan harus dipilih dgn teliti. Perlu diperhatikan bbrp hal berikut ini : Sampel yg terpilih harus bebas bias shg sampel sama atau hampir sama dgn populasinya (umumnya 25 sampel dalam waktu seminggu dianggap sudah cukup). Sampel harus menghasilkan ukuran dalam jumlah yg dapat dikerjakan secara realistis atau mudah oleh kelompok. Tidak perlu membuat kuesioner yg terlalu panjang karena akan memerlukan waktu yg lama utk menganalisanya. Sebaiknya kelompok jaminan mutu berkonsultasi dgn pakar dalam hal ini.

4. Perbandingan kenyataan dengan standar

layanan kesehatan Pengukuran mutu akan dilakukan dgn cara membandingkan kenyataan layanan kesehatan yg terjadi thd standar layanan kesehatan. Langkahlangkah pengukuran mutu layanan kesehatan terdiri dari kegiatan sbb : Menentukan waktu pengukuran. Menentukan siapa yg akan melakukan pengukuran mutu. Membandingkan hasil pengamatan dgn standar layanan kesehatan.

 Menentukan waktu pengukuran

Kelompok jaminan mutu harus menetapkan : Subfungsi/subsistem/subtopik Kelompok pasien Indikator atu kriteria (indikator struktur, proses, dan keluaran) Tanggal pelaksanaan pengukuran mutu. Cara manapun yg akan dipilih tidak menjadi persoalan, yg penting adalah setiap standar layanan kesehatan akan dinilai paling tidak setahun sekali.

Ada yg berpendapat bhw penilaian itu cukup dgn mengukur indikator/kriteria keluaran (outcome saja). Pengukuran indikator struktur dan indikator proses hanya akan dilakukan jika terjadi keluaran yg tidak memenuhi standar layanan kesehatan. Cara ini memang hemat waktu, tapi kelompok jaminan mutu bisa saja salah arah atau kehilangan jejak apabila mutu layanan kesehatan hanya dapat ditingkatkan melalui penilaian atau pengukuran thd kriteria struktur atau proses.

 Penetapan pelaku pengukuran mutu

Umumnya kelompok jaminan mutu layanan kesehatan yg telah menyususn standar layanan kesehatan juga akan melakukan penilaian atau pengukuran mutu. Penilaian itu dapat pula dilakukan oleh : Penulis standar Manajemen layanan kesehatan Kelompok sejawat (peer group) Konsultan jaminan mutu layanan kesehatan Panitia/komite audit

 Membandingkan hasil pengamatan dgn

standar layanan kesehatan Perbandingan standar layanan kesehatan dgn kenyataan yg ada, dilakukan dgn cara menyusun informasi dalam suatu format tertentu yg terstruktur. (Lihat fotokopi Tabel 8.4 Contoh penilaian standar dgn daftar tilik atau lembar checklist pengamatan pelaksanaan layanan immunisasi)

N Daftar tilik atau lembar checklist adalah suatu format

atau bentuk ringkas dari suatu standar layanan kesehatan. Daftar tilik umumnya berisi kegiatan atau variabel yg dinaggap penting dan dapat diamati serta dapat diukur. Variabel atau kegiatan yg tdp di dalam suatu daftar tilik dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori, yaitu : Variabel teknis layanan kesehatan Dikerjakan atau tidaknya kegiatan/variabel tsb akan menjadi ukuran tingkat kepatuhan petugas thd standar layanan kesehatan yg dimaksud. Kegiatan teknis layanan kesehatan ini dapat dipilah-pilah menjadi bbrp unsur, seperti : anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis penyakit, pengobatan atau intervensi, serta penyuluhan dan pencatatannya.

Variabel pengetahuan pasien Kategori bxini akan menjadi dasar efektifitas penyuluhan/konseling yg telah dilakukan oleh nakes. Wawancara kpd pasien/keluarganya dilakukan sewaktu mereka akan meninggalkan tempat pelayanan kesehatan, shg disebut juga exit interview. Variabel pengetahuan petugas kesehatan Pengukuran variabel ini dilakukan dgn melakukan wawancara dgn petugas kesehatan. Hasilnya akan menjadi dasar penilaian pengetahuan dan keterampilan yg dimiliki oleh petugas kesehatan. Variabel sarana/peralatan yg digunakan Penilaian variabel ini ditujukan utk menilai kelayakan sarana/peralatan yg digunakan oleh petugas kesehatan dlm pelayanan kesehatan.

Thats All Girls !!!