Pengobatan TB

International Standards
7 11, 13, 17
 TUJUAN PELATIHAN
Tujuan Umum:
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu melakukan
pengobatan pasien TB sesuai ISTC dengan strategi DOTS

Tujuan Khusus:
setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu:
Menjelaskan prinsip dan tujuan pengobatan TB.
Menentukan paduan OAT yang tepat untuk setiap klasifikasi dan tipe
pasien.
Memahami pendekatan yang berpihak kepada pasien sehingga pasien
me-laksanakan pengobatan hingga selesai.
Menentukan PMO bersama pasien.
Melaksanakan monitoring / pemantauan pengobatan.
Menetapkan hasil akhir pengobatan.
Menjelaskan pengobatan pada keadaan khusus.
 Tujuan Pengobatan TB
1. Menyembuhkan pasien

2. Mencegah kematian karena TB

3. Mencegah kekambuhan

4. Memutus mata rantai penularan

5. Mencegah resistensi obat

6. Mengurangi dampak ekonomi dan sosial

 PRINSIP PENGOBATAN TB

OAT dalam bentuk paduan obat adekuat , dosis

tepat.
Kombinasi Dosis Terpadu (KDT) lebih
menguntungkan untuk me kepatuhan, sehingga
dianjurkan.
Pengobatan sesuai klasifikasi dan tipe pasien
Melakukan pengawasan langsung dengan PMO
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap
awal dan lanjutan
STANDARD UNTUK PENGOBATAN

STANDAR 7
Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis
mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat
yang penting untuk mencegah penularan infeksi
lebih lanjut dan terjadinya resistensi obat.
Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak
hanya wajib memberikan paduan obat yang
memadai tetapi juga memanfaatkan pelayanan
kesehatan masyarakat lokal dan sarana lain, jika
memungkinkan, untuk menilai kepatuhan pasien
serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi.
 Dasar Pengobatan TB
Menggunakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
o Obat banyak Rejimen Pengobatan
o Fase awal/Intensif dan Fase lanjutan
o Rejimen pengobatan pada Fase fase
tersebut
o Pemberian Intermiten pada Fase lanjutan
 The Basis for Multi-Drug Therapy
High
INH Special

Continuous
(RIF, SM) bacterial
growth population
hypothesis
PZ RIF and action of
Speed of the
A
bacteria specific drugs
growth

B C
D Acid Spurts of (From Mitchison,
Dormant inhibition metabolism 1985)
Low
(No cure)

Mitchison, Tubercle 66: 219-226

 OBAT ANTI TB

LINI PERTAMA FIRST CHOICE

Rifampisin (R)
Isoniazid (H)
Pirazinamid (Z)
Etambutol (E)
Streptomisin (S)
 PRINSIP OBAT TB

1. Efek Bakterisidal Dini

2. Aktivitas Sterilisasi
3. Kemampuan mencegah terjadinya resistensi
terhadap obat yang bersamanya

Mitchison
 Aktivitas Bakterisid Dini
Kemampuan obat
untuk membunuh
basil TB dalam
beberapa hari setelah
pengobatan

Ionized (INH)
mempuntyai Efek
bakterisid dini yang
paling tinggi

Aktivitas Bakterisid Dini Obat Anti TB , diukur melalui Penurunan

Colony-forming units sputum
 Aktivitas Bakterisid Obat Anti TB
(In Vitro)

Aktivitas Bakterisid

Pertumbuhan M.tb Tumbuh Lambat

M.tb cepat
pH asam pH netral

Streptomisin +++ 0 0
INH ++ + +
Rifampisin ++ + +
Etambutol + + 0
Pirazinamid 0 ++ 0
(sumber Grosset, 1978)
 AKTIVITAS STERILISASI
Kemampuan menghilangkan kuman Persisters, setelah
(banyak ) kuman yang bertumbuh cepat dibunuh
Grosset menyatakan terdapat 2 komponen utama dari Obat
TB :
- Menyembuhkan
- Mencegah kekambuhan
Ketidak mampuan untuk membunuh kuman yang bertumbuh
cepat (berlokasi terutama di ekstra selular)
Gagal pengobatan
Ketidak mampuan meng eradikasi kuman persisters
Kambuh
Persisters : basil TB yang mempunyai aktivitas metabolik
rendah dan bertumbuh lambat
 Mekanisme Gagal Pengobatan dan Kekambuhan

Reproduced from by the permission of the publishes Excerpta Medica.

 Kemampuan mencegah terjadinya Resistensi
terhadap Obat yang bersamanya

* Kemampuan obat mencegah seleksi mutan

resisten pada Obat yang bersamanya
Kemampuan tersebut tidak sama pada
setiap Obat Anti TB, terhadap obat lainnya
Kemampuan obat anti TB mencegah terjadinya resistensi
segera dengan INH
 Activities of Antituberculosis Drugs
Early Preventing
Sterilizing
Drug bactericidal drug
activity
activity resistance

Isoniazid ++++ +++ ++

Rifampicin ++ +++ ++++
Pyrazinamide + + +++
Streptomycin ++ ++ ++
Ethambutol ++ ++ +
Highest ++++ High +++ Intermediate ++ Low +

ISTC Training Modules 2008

 Acquiring Drug Resistance

Wild M. tuberculosis strain Fully susceptible

Spontaneous mutation
Small numbers of drug
resistant organisms
Selection by inadequate
treatment or poor
Acquired drug resistance compliance
(single drug to MDR-TB)
Transmission due to
diagnostic delays,
Primary drug resistance overcrowding, poor nutrition
(single drug to MDR- and inadequate infection
TB) control
Richard Lamb permitted,
permitted Presented at PIPKRA 2009
Development of Drug Resistance
Mixed population (susceptible and resistant)
INH-resistant bacilli

Emergence of INH-resistant strain because of

ineffective treatment (INH monotherapy)

Effective multi-drug therapy

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Weeks
Pemberian Obat Setiap hari vs Intermiten
Post-antibiotic effect (lag phase)

Ketika obat dihentikan, kadar obat

berkurang pada lesi TB kuman tetap
tidak tumbuh / berkembang biak Lag
period/lag phase
Lag period ini berbeda untuk tiap OAT
 Efek pasca Antibiotik pada M tb
lag periods sebelum kuman tumbuh kembali
 REJIMEN INTERMITEN
Dasar pemberian intermiten adalah lag phase
Pemberian rejimen pengobatan secara intermiten
mempunyai efikasi sama dengan pemberian setiap hari
Direkomendasikan pemberian intermiten 3 x /minggu
Pada pemberian setiap hari , lupa satu kali -- lebih aman
daripada pemberian intermiten
Tidak semua OAT dapat diberikan intermiten
Intermiten diberikan pada fase lanjutan
Tidak dianjurkan pada pemberian tanpa pengawasan (tanpa
PMO)
 STANDAR 8

Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV)

yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat
yang disepakati secara internasional menggunakan
obat yang bioavailabilitinya telah diketahui.
Fase inisial seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin,
pirazinamid, dan etambutol.
Fase lanjutan seharusnya terdiri dari isoniazid dan
rifampisin yang diberikan selama 4 bulan.

Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan harus

sesuai dengan rekomendasi internasional.
 STANDAR 8

Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2

obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid,
rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat
direkomendasikan.
Addendum: Secara umum terapi TB pada anak diberikan
selam 6 bulan, namun pada keadaan tertentu (meningitis TB,
TB tulang, TB milier, dan lain-lain) terapi TB diberikan lebih
lama (9-12 bulan) dengan paduan OAT yang lebih lengkap
sesuai derajat penyakitnya.
 PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS
Rekomendasi WHO
Kategori Klasifikasi dan Tipe Pasien Tahap Awal Tahap lanjutan
Pengoba (harian) (harian atau
tan TB 3 x mgg)
I TB paru BTA positif, kasus baru
TB paru BTA negatif, kasus baru 2 RHZE 4 RH
TB paru dengan lesi luas, disertai/tidak 4 R3H3
HIV atau TB ekstraparu berat 6 HE
6 H3E3

II Kasus pengobatan ulang , BTA (+) 2 RHZES/ 5 R3H3E3 atau

Kasus kambuh 1 RHZE 5 RHE
Kasus putus berobat
Kasus gagal

IV TB MDR OAT untuk TB MDR

 PADUAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Program Nasional
Kategori Pengobatan Paduan Obat
Kategori I 2 RHZE/ 4 R3H3

Kategori II 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3

Anak 2RHZ/4RH

Kemasan
Obat Program Nasional
- Kombinasi dosis tetap (KDT)
- Kombipak

Obat yang diresepkan

- Obat lepas (bukan kombinasi)
- Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
 PADUAN OAT, DOSIS DAN PERUNTUKANNYA

Kategori-1 Kategori -2
Pasien TB paru baru BTA Pasien dengan riwayat
positif pengobatan sebelumnya
Pasien TB paru BTA negatif, Pasien kambuh
foto toraks gambaran Pasien default (lalai)
proses spesifik. Pasien gagal pengobatan
Pasien TB ekstraparu ringan
dan berat.
2 RHZE/ 4RH 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3
2 RHZE/ 4 R3H3 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 RHE

OAT SISIPAN : RHZE

 FASE INTENSIF/ AWAL
Fase Intensif terdiri atas 2-3 bulan pengobatan
mengandung 4-5 OAT ( RHZES ) diberikan setiap
hari Untuk mengurangi jumlah total basil TB dan
membunuh basil TB mengurangi penularan
dalam 2 minggu pengobatan
Umumnya pasien dengan sputum BTA + pada
akhir fase intensif sputum BTA menjadi negatif
(konversi)
Pada fase ini pengawasan sangat penting untuk
mencegah pengobatan tidak adekuat (lalai) dan
terjadinya resistensi obat
 FASE LANJUTAN
Fase lanjutan selama 4-6 bulan terdiri dari minimal
2 atau 3 OAT ( R,H,E,) diberikan setiap hari , Atau
intermiten (3 x / minggu))
Membunuh basil persisters untuk mencegah
kekambuhan
Rifampisin dan INH digunakan pada fase ini karena
kedua obat ini mempunyai efek bakterisid TB yang
potensial
Alternatif dapat diberikan INH dan Etambutol walau
risiko tinggi Gagal, tidak dianjurkan pada TB-HIV
STANDARD UNTUK PENGOBATAN

STANDAR 9

Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence)

terhadap pengobatan, suatu pendekatan pemberian
obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan
kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara
pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya
dikembangkan untuk semua pasien.
Pengawasan dan dukungan seharusnya berbasis individu
dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi
yang direkomendasikan dan layanan pendukung yang
tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.
 STANDAR 9

Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada

pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan
mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat
dan menangani ketidak patuhan, bila terjadi.

Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan

pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak,
yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan.
 STANDAR 9

Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung

menelan obat (directly observed therapy-DOT) serta
identifikasi dan pelatihan bagi pengawas menelan
obat (untuk tuberkulosis dan, jika memungkinkan,
untuk HIV) yang dapat diterima dan dipercaya oleh
pasien dan sistem kesehatan.
Insentif dan dukungan, termasuk dukungan keuangan
dapat diberikan untuk mendukung kepatuhan.
 PENDEKATAN BERPIHAK KEPADA PASIEN
PELAYANAN Layanan medis, informasi, edukasi
KEMARTABATAN
Respek, bermartabat, tanpa stigma /
prasangka buruk/ diskriminasi
INFORMASI Informasi penyakit, pengobatan, dll
PILIHAN Second opinion, menerima/menolak
KERAHASIAAN Bersifat rahasia, melalui informed
consent
 MENENTUKAN PMO BERSAMA PASIEN

Persyaratan PMO Tugas seorang PMO

Dikenal, dipercaya dan Mengawasi pasien TB agar

menelan obat secara teratur
disetujui oleh dokter & sampai selesai pengobatan.
pasien, disegani dan Memotivasi pasien agar mau
dihormati oleh pasien berobat teratur sampai
pengobatan selesai.
Tinggal dekat dengan Mengingatkan pasien untuk
pasien periksa ulang dahak pada waktu
Bersedia membantu pasien yang telah ditentukan.
Memberi penyuluhan pada
dengan sukarela anggota keluarga pasien TB baik
Mendapat penyuluhan dewasa maupun anak, untuk
segera memeriksakan diri ke
bersama-sama dengan RS/sarana pelayanan kesehatan,
pasien apabila mempunyai gejala yang
mencurigakan TB
 STANDAR 10

Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosis paru harus

dimonitor dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala
(dua spesimen) saat fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus
dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus
diperiksa kembali pada bulan ketiga dan jika positif, biakan
dan uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus
dilakukan. Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada
anak, penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara
klinis.
Addendum: Respons pengobatan pada pasien TB milier dan
efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto
toraks.
 PEMANTAUAN PENGOBATAN

Tujuan Pemantauan Melakukan

Menilai respons Penilaian klinis (anamnesis

pengobatan dan pemeriksaan fisis)
Identifikasi dan Pemeriksaan
penanganan efek samping mikrobiologis
Identifikasi dan Pemeriksaan radiologis
penanganan komplikasi (bila ada indikasi/fasilitas)
 Kategori I
Tahap Awal Tahap Lanjutan
Penilaian Klinis 2 mgg/ X Penilaian klinis 1 bulan/ X
Pemeriksaan mikrobiologis
Pemeriksaan mikrobiologis
BTA sputum 1 bulan sebelum
BTA sputum akhir bulan ke-2,
akhir sisipan akhir pengobatan & akhir
Belum konversi : Biakan M.tb + pengobatan
Uji kepekaan Biakan M.tb + Uji kepekaan :
jika BTA masih (+)
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis
Jika ada indikasi/ ada fasilitas
(TB paru BTA +) Jika ada indikasi/ ada fasilitas
Rutin dilakukan (TB paru BTA -) (TB paru BTA +)
Rutin dilakukan (TB paru BTA -)
 Kategori II
Tahap Awal Tahap Lanjutan
Penilaian Klinis 2 mgg/ X Penilaian klinis 1 bulan/ X
Pemeriksaan mikrobiologis Pemeriksaan mikrobiologis
BTA sputum akhir bulan ke- BTA sputum 1 bulan sebelum
3, akhir sisipan akhir pengobatan & akhir
Belum konversi : Biakan pengobatan
M.tb + Uji kepekaan Biakan M.tb + Uji kepekaan :
Pemeriksaan radiologis jika BTA masih (+)
Jika ada indikasi/ ada Pemeriksaan radiologis
fasilitas Jika ada indikasi/ ada fasilitas
 STANDAR 11

Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat

pengobatan terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin
resisten obat, dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat
seharusnya dilakukan pada semua pasien.

Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan

untuk :
Semua pasien yang sebelumnya pernah diobati.
Pasien yang tidak konversi (dahak tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan) , dan 1 bulan sebelum akhir pengobatan dahak
positif (gagal pengobatan),
Putus obat,
Kasus kambuh setelah pengobatan

Harus dinilai RESISTENSI OBAT

 STANDAR 11

Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat,

biakan dan uji sensitiviti/resistensi obat setidaknya
terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya
dilaksanakan segera untuk meminimalkan
kemungkinan penularan.
Cara-cara pengendalian infeksi yang memadai
seharusnya dilakukan sesuai tempat pelayanan.
 STANDAR 13

Rekaman tertulis tentang

-pengobatan yang diberikan
-respons bakteriologis
-efek samping

Harus disimpan untuk semua pasien.

 STANDAR UNTUK PENANGANAN TB
DENGAN KONDISI KOMORBID LAIN

STANDAR 17

Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan

penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi
komorbid yang dapat mempengaruhi respons atau
hasil pengobatan tuberkulosis.
Saat rencana pengobatan mulai diterapkan,
penyelenggara kesehatan harus mengidentifikasi
layanan tambahan yang dapat mendukung hasil yang
optimal bagi semua pasien dan menambahkan
layanan tersebut pada rencana tatalaksana
 STANDAR 17

Rencana ini harus mencakup penilaian dan perujukan

pengobatan untuk penatalaksanaan penyakit lain
dengan perhatian khusus pada penyakit-penyakit
yang mempengaruhi hasil pengobatan, seperti
diabetes mellitus, program berhenti merokok, dan
layanan pendukung psikososial lain, atau layanan-
layanan seperti perawatan selama masa kehamilan
atau setelah melahirkan.
TB dengan DM
 Diabetes Mellitus Meningkatkan Resiko
Menderita Tuberkulosis

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
Jeon, et al., PLOS Medicine, 2008
 TB dengan DM

DM meningkatkan risiko menderita TB

TB lebih parah jika dengan DM
Hapusan dahak lebih sering (+)
Kerusakan jaringan paru lebih , kaviti lebih banyak
Lesi lebih sering ditemukan di bagian bawah paru
Lebih sering batuk darah
Lebih sering demam
Akibat keterlambatan diagnosis atau perkembangan
penyakit yang lebih cepat?

ISTC Indonesia Training Wang, CS Epidemiol Infect 2008

Modules 2010
 Pengaruh DM Terhadap Hasil Pengobatan TB

Dooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009

Selama pengobatan, pasien TB dgn DM punya
kemungkinan meninggal 2x dibanding pasien
tanpa DM
Pasien TB dgn DM cenderung konversi dahak
lebih lambat, gagal obat, walaupun tidak
signifikan secara statistik

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesis (1)

Nijland, et al., CID 2006. Tingkat rifampisin

di pasien DM dgn TB sangat rendah
dibanding pasien TB tanpa DM.
Mekanisme? glucose meningkatkan pH
gastrik -> mungkin menurunkan serapan
rifampisin
Dosis fixed drug combination, berat badan
pasien DM dgn TB lebih tinggi dibanding
pasien TB tanpa DM

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesis (2)

Perubahan respons kekebalan badan pasien DM

Dalam animal model utk infeksi M. tb, jumlah kuman M.
tb dlm hewan DM lebih banyak dibanding hewan tanpa
DM
Hewan DM memproduksi lebih sedikit IFN , IL-12, and
ESAT-6 responsive T cells pada tahap infeksi dini =
kekurangan TH1 adaptive immunity response
Studi manusia
ada korelasi antara peningkatan Hgb A1c dan penurunan
produksi IFN
Penurunan neutrophil chemotaxis dan oxidative burst dlm pasien
DM
ISTC Indonesia Training
Modules 2010
 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesis (3)

Ada interaksi antara rifampin dan obat2an

diabetes, membuat kontrol DM lebih susah
Rifampin mempercepat metabolisme
Sulfonilurea (contoh: glyburide)
Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)
Pengobatan TB bisa menyusahkan kontrol gula
darah

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Rekomendasi Pengobatan
TB dengan DM
Prioritaskan DOT
Tatalaksana DM secara ketat
Jika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji
resitensi lagi
Perpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat
Hati-hati dengan etambutol pada
DM sering terjadi retinopati
OAT akan memperberat.

ISTC Indonesia Training

Modules Revised 2010
 TB Pada Kehamilan
Prinsip pengobatan sama
- Tidak ada indikasi pengguguran
- OAT dapat terus diberikan kecuali
aminogklikosida seperti streptomisin,
kanamisin
ototoksik menembus barier placenta
gangguan pendengaran dan keseimbangan yang
menetap pada bayi
- Keberhasilan pengobatan sangat penting

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Pengobatan TB Selama Kehamilan
Harus dimulai secepatnya bila kemungkinan
penyakit tidak kecil
Pada umumnya OAT tidak membahayakan ibu
atau fetus
PZA digunakan diluar AS, tapi tidak digunakan
di AS karena toksisitas pada fetus tidak
diketahui
B6 dibutuhkan lebih banyak utk pertumbuhan
fetus dan penyusuan selama pengobatan

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Penundaan Pengobatan TB Selama Kehamilan
Kapankah pengobatan layak ditunda sampai
sesudah kelahiran?
Kalau OAT bersifat toksik ke fetus (obat MDR-TB) dan
penyakit tidak gawat (limfadenitis)
Penundaan pengobatan bisa mengakibatkan
masalah apa?
Ibu dan bayi harus dipisah sesudah kelahiran
Perkembangan penyakit, diseminasi, TB penyakit
bawaan, berat badan bayi lahir rendah

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 OAT Aman (Tidak Teratogenic)
Selama Kehamilan
WHO regimen: INH, RIF, EMB, PZA
PZA tidak dianjurkan di AS karena kurang data,
tapi mungkin aman
PAS (P-aminoparasalicylic acid)
Efek tidak diketahui:
Cycloserine, etionamid, linezolid

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 OAT Dihindarkan Selama Kehamilan

Tuli turunan (congenital) dan tuna rungu:

Streptomisin
Kanamisin (tidak terbukti)
Amikasin (tidak terbukti)
Kapreomisin (tidak terbukti)
Perkembangan sendi
Fluorokuinolon (menyebabkan arthropathy di
hewan muda, belum terbukti di manusia)

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 OAT dan Efek Teratogenik
Obat Kategori FDA Efek Pada Fetus
INH A Aman
Rifampin C Aman, data terbatas
Etambutol A Aman
Pyrazinamide C Tidak ada bukti keracunan
Streptomisin D Ototoksik
Fluorokuinolon B Mungkin aman, mengakibatkan
arthropathy pada hewan muda
PAS C Kemungkinan lengan/kaki /kuping ab N
Amikacin D Nefro/ototoksik
Kapreomisin C Beracun pada tikus hamil
Etionamid D Efek teratogenic nonspesifik pada hewan
Cycloserine C Aman utk hewan, manusia tidak diketahui
Linezolid C Aman utk hewan, manusia tidak diketahui

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Monitoring Selama Kehamilan
Uji fungsi hati setiap bulan dan awasi gejala
toksik ginjal
Ingatlah: gejala dini keracunan ginjal mirip
dengan gejala mual dari kehamilan (morning
sickness)
DOT Tepat untuk
menentukan kepatuhan pasien & mengawasi
efek samping obat
ISTC Indonesia Training
Modules 2010
 Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

- Prinsip pengobatan sama

- Semua jenis OAT aman
- Dapat menyusui bayinya
- Profilaksis INH pada bayi

ISTC Indonesia Training

Modules 2009
 Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

Tetap anjurkan ibu untuk menyusui bayi

OAT ada di ASI dalam konsentrasi rendah, tidak
membahayakan bayi
OAT di ASI tidak cukup utk pengobatan bayi
Kalau ibu sangat sungkan, berikan alternatif:
Menyusu bayi sebelum minum OAT
Minuman bayi pertama sesudah minum OAT dari
botol/formula, bukan ASI

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Pasien Perempuan Pengguna Kontrasepsi

- Dianjurkan tidak menggunakan

kontrasepsi hormonal; pil, suntikan, susuk
- Rifampisin dapat menurunkan efektifitas
kontrasepsi hormonal

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 TB dengan Gagal Ginjal
- RHZ diekskresi melalui empedu
- Streptomisin, Kanamisin dan Kapreomisin
Etambutol diekskresi melalui ginjal
- Pantau faal ginjal
- Paduan yang dianjurkan 2RHZ/4RH

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Dosis OAT untuk Pasien Gagal Ginjal
Dosis disesuaikan dalam keadaan berikut:
Hemodialisis
Creatinine clearance <30ml/menit
Dialisis peritoneum*
Dosis TIDAK perlu diatur jika*
Ada continuous dialysis - CVVHD (misalnya pasien di ICU
dgn pressors)*
Uji konsentrasi OAT di darah pasien jika pasien tidak
menjadi sembuh atau respons pengobatan tidak begitu
baik
*Bisa di hapus kalau tidak dilakukan di Indonesia

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Prinsip Pengobatan TB dengan Gagal Ginjal

Creatinine clearance < 30 ml/menit

INH dan RIF tidak terpengaruh, dosis tidak perlu diubah
(metabolisme obat oleh liver)
EMB, PZA dan levofloksasin: dosis tetap, tetapi kurangkan
frekuensi jadi 3x seminggu
PZA harus minimum 25 mg/kg, bukan 20-25 mg/kg
Beri semua obat langsung setelah dialisis
Dosis moksifloksasin tidak perlu diubah
Creatinine Clearance > 30 tapi <70 ml/menit
Dengan EMB awasi neuropathy mata

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Aturan Dosis OAT
TB dengan Gagal ginjal
Obat Dosis Dibuang oleh hemodialisis

INH Tidak perlu +

RIF Tidak perlu TIDAK

EMB 15 mg/kg* TIW (3x/minggu) +

PZA 25 mg/kg* TIW (3x/minggu) +++

Moksi Tidak perlu ?

Levo 750-1000 mg/kg TIW (3x/minggu) ?

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Aturan Dosis utk OAT lini ke2: gagal ginjal
OAT Rubah frekuensi Dibuang oleh hemodialisis

Streptomisin Ya ++

Kanamisin Ya ++

Kapreomisin Ya ++

Etionamid Tidak Tidak

PAS Tidak +++

Cycloserine Ya +++

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Gagal Ginjal : Pengobatan TB
menjadi lebih Rumit
Pada umumnya, pasien TB dgn gagal ginjal lebih
lemah dan sakit dibanding pasien TB biasa
Toksisitas beberapa OAT yg dieksresi ginjal lebih
tinggi (EMB, PZA)
Dialisis membuang beberapa OAT dan peritoneal
dialisis kadar obat menjadi perlu untuk
diketahui
Mual bisa disebabkan uremia atau hepatitis
Jangan lupa vitamin B6
ISTC Indonesia Training
Modules 2010
 TB dengan Hepatitis Akut

- Pemberian OAT pada hepatitis akut atau ikterus

ditunda sampai hepatitisnya mengalami
penyembuhan
- Bila perlu E dan S , jangan lama (maksimal 3
bulan).
Setelah itu tambahkan RH selama 6 bulan

ISTC Indonesian Training Modules 2010

 TB dengan kelainan hati?
Pasien TB dengan kelainan hati kronik
- Bila curiga gangguan fungsi hati, pemeriksaan
fungsi hati sebelum pengobatan
- Bila SGOT, SGPT < 3x teruskan pengobatan,
dengan pengawasan ketat
- Bila SGOT, SGPT > 3x OAT stop
- Pada kelainan fungsi hati Pirazinamid tidak
digunakan
- Anjuran : 2SHRE / 6RH atau
2SHE / 10HE

ISTC Training Modules 2009

 TB yang perlu mendapat tambahan
kortikosteroid
Hanya digunakan pada keadaan khusus
* Meningitis TB
* TB milier dengan gejala meningitis, gangguan
respirasi (hipoksemia)
* TB dengan pleuritis eksudativa
* TB dengan perikarditis konstriktiva

Dosis prednison (~analog dose) 30-40mg/ hari

diturunkan bertahap

ISTC Indonesia Training Modules 2010

 Penyuluhan

ISTC Training Modules 2009

 Efek Samping Ringan OAT

Efek Samping Penyebab Penanganan

Tidak ada nafsu Rifampisin Semua OAT diminum
makan, mual, sakit malam sebelum tidur
perut
Nyeri Sendi Pirasinamid Beri Aspirin

Kesemutan s/d rasa INH Beri vitamin B6

terbakar di kaki (piridoxin) 100mg per
hari

Warna kemerahan pada Rifampisin Tidak perlu diberi apa-

air seni (urine) apa, tapi perlu
penjelasan kepada
pasien.

ISTC Indonesia Training

Modules 2010
 Efek Samping Berat OAT
Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan
Gatal dan kemerahan kulit Semua jenis OAT Ikuti petunjuk penatalaksanaan
dibawah *)
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterus tanpa penyebab Hampir semua Hentikan semua OAT sampai

lain OAT ikterus menghilang
Bingung dan muntah- Hampir semua Hentikan semua OAT, segera
muntah obat lakukan tes fungsi hati
(permulaan ikterus karena
obat)
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol

Purpura dan renjatan Rifampisin Hentikan Rifampisin

(syok)
ISTC Indonesia Training
Modules 2010
 Efek Samping OAT dan Penatalaksanaannya
Efek Samping Kemungkinan Tata Laksana
Penyebab
MINOR OAT diteruskan
Anoreksia,nausea, nyeri Rifampisin Tablet diminum malam hari
perut
Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin
Rasa terbakar di kaki INH Piridoksin 1x100mg
Urin merah/jingga Rifampisin Berikan penjelasan

MAYOR Hentikan Obat Penyebab

Gatal/ruam Streptomisin Hentikan
Tuli [sekret (-)] Streptomisin Hentikan streptomisin,ganti
etambutol
Gangguan keseimbangan Streptomisin Hentikan streptomisin,ganti
etambutol
(vertigo & nistagmus)
Kuning (penyebab lain disingkirkan Sebagian besar OAT Stop OAT sampai kuning hilang*
Muntah & confusion Sebagian besar OAT Stop OAT, tes fungsi hati cito*
(suspected drug induced pre-
icteric hepatitis
Gangguan visual Etambutol Hentikan etambutol
Kelainan sistemik,termasuk Rifampisin Hentikan rifampisin
ISTC dan
syok Indonesia
purpuraTraining Modules 2010
TERIMA KASIH