CASE REPORT SEESION :

NASOFARINGITIS AKUT

Nicole Ngo Zhe Yiin

130112163531

Perseptor FM : Kuswandewi Mutyara, dr, M.Sc.

Perseptor Lapangan : Aan Warisman Valina, dr.
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. K
• Umur : 54 tahun
• Alamat : Dungusnangtung RT 03 RW 15 Sukapura,
Kecamatan Kiaracondong
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SD
• Agama : Islam
• Tanggal Periksa : 21 Maret 2018
ANAMNESIS
▶ Keluhan Utama : Batuk dan pilek selama 1 minggu
▶ Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 minggu sebelum datang ke puskesmas, pasien mengeluhkan batuk kering yang
tidak berdahak. Keluhan disertai dengan demam, namun pasien tidak mengukurnya
menggunakan termometer. Demam muncul bersamaan dengan keluhan batuk. Menurut pasien
demamnya tidak terlalu tinggi. Keluhan juga disertai gejala pilek dan nyeri tenggorokan yang
dimulai dua hari setelah muncul keluhan batuk. Pasien mengeluh ada ingus berwarna bening
yang tidak terlalu banyak. Keluhan batuk dan pilek dirasakan sepanjang hari dan tidak dirasakan
bertambah parah dari pertama kali muncul. Keluhan lemas, nyeri menelan dan nafsu makan
menurun juga diakui pasien. Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas, suara serak, nyeri kepala
dan mual muntah. Riwayat keringat malam, penurunan berat badan, kontak dengan orang yang
batuk lama dan batuk yang disertai darah disangkal pasien.
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengobati keluhannya. Pasien hanya
mencoba minum air hangat untuk melegakan batuk dan pilek, namun keluhannya masih
dirasakan sama. Setelah seminggu tidak ada perbaikan keluhannya, baru pasien berkunjung ke
puskesmas untuk berobat ke dokter.
 ANAMNESIS
▶ Riwayat Penyakit dan Pengobatan Terdahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit batuk berkepanjangan sebelumnya. Riwayat
hipertensi dan penyakit gula disangkal pasien. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan atau obat-obatan lain. Pasien merupakan mantan perokok berat, pasien
sudah merokok sejak tahun 1988 hingga awal tahun 2018. Pasien bisa menghabiskan 1
bungkus rokok dalam sehari. Namun kini pasien sudah tidak merokok selama dua bulan.
Dalam sehari pasien makan berat hanya 2 kali. Pasien mengaku makannya tidak teratur dan
suka jajanan di pinggir jalan. Pasien mengakui jarang olahraga.
TIMELINE

1 minggu yang lalu : 5 hari yang lalu : 2 hari yang lalu :

Hari ini : Pasien
Pasien rasa lemas,
Pasien mengalami Pasien mengalami merasa keluhannya
nyeri menelan dan
batuk disertai pilek dan nyeri tetep sama, tidak
nafsu makan
demam tenggorokan berkurang
menurun
GENOGRAM
KELUARGA NN.K 21 MARET 2018

Ny. K Tn. R
54 tahun 45 tahun

Tn. S An. D
20 tahun 15 tahun

Perempuan
Tinggal bersama

Laki-laki Hipertensi
Bentuk Keluarga : Keluarga besar
Tahapan Siklus Hidup Keluarga : Keluarga dengan anak usia remaja

Family Map :
• Nn.K tinggal di Bandung dengan suami dan 2 orang anaknya. Suaminya bekerja
sebagai buruh pabrik dan kerjaannya ini tidak selalu ada setiap hari. Anak
pertamanya bekerja sebagai pekerja Alfamart dan anak keduanya saat ini masih
bersekolah di kelas 3 SMP. Pasien seorang ibu rumah tangga, sebagian besar
waktunya dihabiskan untuk mengurus rumah dan anak-anaknya serta suaminya.

• Pendapatan di keluarga mencapai 4 juta setiap bulan dari penghasilan suami dan anak
pertama pasien. Penghasilan perbulan mencukupi kebutuhan keluarga untuk
membiayai kehidupan keluarganya sehari-hari. Serta untuk kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien menggunakan BPJS.

• Hubungan di keluarga baik, dan keluarga sering kumpul ketika ada hari libur. Di
rumah, komunikasi berjalan baik walau masing-masing memiliki kesibukan.

• Ibu suami pasien mempunyai riwayat hipertensi.

No. Pertanyaan APGAR Selalu/ Kadang- Jarang/
sering kadang/ tidak
pernah

1. Saya puas karena saya dapat kembali pada 2

keluarga saya jika saya menghadapi
masalah
2. Saya puas dengan cara keluarga saya 2
membahas serta membagi masalah dengan
saya
3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima 2
dan mendukung keinginan saya
melaksanakan kegiatan dan ataupun arah
hidup yang baru
4. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 1
menyatakan rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi

5. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 1

membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 8  highly functional family

 SCREEM

1. Interaksi sosial Pasien memiliki hubungan dan komunikasi yang baik

dengan keluarga dan warga sekitar tempat tinggalnya.
Pasien dan suaminya aktif mengikuti kegiatan seperti
pengajian di kecamatan tempat tinggal.

2. Dukungan budaya Pasien bersuku sunda.

3. Agama Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah.

4. Stabilitas ekonomi Pendapatan keluarga dirasa cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari walaupun kadang merasa kurang
karena penghasilannya yang tidak tetap.

5. Pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai SD akan tetapi pasien

dapat berdiskusi dengan baik dengan keluarga maupun
orang lain dan pasien dapat memberi saran untuk
menyelesaikan masalah dalam keluarga.
6. Pelayanan medis Puskesmas dekat dari rumah pasien, pasien merupakan
pasien BPJS kelas 3, kualitas pelayanan dirasakan bagus
walaupun kadang penuh.
 FAKTOR RISIKO
- Klien:
- Usia (54 tahun)
- Riwayat merokok selama 30 tahun
- Pasien suka jajanan berupa gorengan dan jajanan yang menggunakan bumbu
gurih yang dijajakan di pinggir jalan yang tidak diketahui kebersihannya.
- Kebiasaan makan yang tidak seimbang dan tidak teratur
- Pasien seringkali malas menyikat giginya sebelum tidur dan sesudah makan.

- Keluarga:
- Masakan di rumah kebanyakan gorengan

- Lingkungan:
- Cuaca berubah-ubah
- Lingkungan kering dan berdebu (rumah di pinggir jalan)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : kompos mentis, tampak sakit ringan

Tanda Vital :
- Tekanan darah = 120/80 mmHg
- Nadi = 84x/menit;
- Respirasi = 24x/menit;
- Suhu = 37°C
- BB: 61 kg, TB: 165 cm, BMI: 22,40 kg/m2
Kepala
- Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Hidung: sekret -
- Mulut
Mukosa :Tenang
Gigi geligi : tidak ada caries
Tonsil : T1 – T1 hiperemis
Faring : Hiperemis
Maxillofacial : simetris
Leher
- KGB tidak teraba membesar
Thorax : bentuk dan gerak simetris
- Pulmo: VF, VR, VBS ki=ka
ronchi -/-, wheezing -/-

- Cor : Ictus cordis ICS V LMCS

Batas jantung kiri LMCS, kanan LPSD, atas ICS III
LMCS
S1, S2 normal, murmur(-)

Abdomen : BU (+) normal

nyeri tekan epigastrium (-)
hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

DIAGNOSIS BANDING
• Nasofaringitis Akut e.c. susp. Viral
• Nasofaringitis Akut e.c. susp. Bakterial
• Tonsilitis Akut
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan darah lengkap
• Apus tenggorok dan pemeriksaan mikroskop dengan pewarnaan Gram
• Kultur tenggorokan
DIAGNOSIS HOLISTIK
• Aspek Personal
- Alasan kedatangan : batuk, pilek dan nyeri tenggorokan
- Harapan : batuk, pilek dan nyeri tenggorokan segera sembuh
- Kekhawatiran : ada penyakit kronis yang tidak dapat sembuh

• Aspek Klinis
Nasofaringitis akut

• Aspek Risiko Internal

- Usia (54 tahun)
- Pasien sering jajan gorengan dan jajanan yang menggunakan bumbu gurih yang
dijajakan di pinggir jalan
- Pasien seringkali malas menyikat giginya sebelum tidur dan sesudah makan

• Aspek Risiko Eksternal

- Tinggal di pinggir jalan raya
PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
- Paracetamol 500mg 3 kali sehari, prn jika demam/nyeri
- Ambroxol tab 30mg, 2 kali sehari
- Dexamethasone 0,5mg, 2 kali sehari

Non-farmakologis :
- Istirahat cukup
- Minum air putih yang cukup
- Makan makanan yang bergizi dan makan secara teratur untuk menjaga daya tubuh
- Makan makanan yang disediakan di rumah karena higienitas lebih terjamin
- Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, seperti makanan yang dingin dan berminyak
- Hindari paparan orang lain yang merokok
- Etika batuk (menutup sewaktu batuk, memakai masker)  mencegah transmisi
- Berkumur dengan air yang hangat dan berkumur dengan obat kumur antiseptik untuk menjaga
kebersihan mulut.
- Sikat gigi teratur minimal 2x sehari sebelum tidur dan sesudah makan menggunakan pasta gigi
berflouride
PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
- BB: 61 kg
- TB: 165 cm,
- BMI: 22,40 kg/m2
Assesment
1. Riwayat penyakit sebelumnya yg berhubungan masalah gizi : tidak ada
2. Obat-obatan yg biasa dikonsumsi: tidak ada
3. Riwayat penyakit di keluarga: hipertensi (ibu suami pasien)
4. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
5. Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir: tidak ada
6. Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2 minggu : tidak ada
7. Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
8. Jenis aktivitas : ringan
9. Asupan makanan:
- Perubahan asupan makanan : Ya, selama 3 hari menurun nafsu makannya
- Konsistensi makanan sekarang : Biasa (padat)
 24-HOURS FOOD RECALL (Selasa 20 Maret 2018)
Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Kalori (kkal)
07.00 Nasi ½ mangkuk nasi (50 gr) 65
Tempe goreng 2 potong sedang 75
Telur 1 butir 75
12.30 Nasi 1 mangkuk kecil (100 g) 130
Telur 1 butir 75
Tahu goreng 1 potong 75
Tempe orek 1 gelas 120
15.00 Roti keju 1 bungkus 200

19.00 Mie ayam 1 mangkuk 360

06.30 Bubur ayam 1 mangkuk 372

(21/3/18)

Total kalori 1547

 INTERVENSI GIZI
• Diagnosis status gizi pasien : gizi normal
• TB = 165 cm; BB= 61 kg; BMI= 22,40 kg/m2
• Berat Badan Ideal:
• Rumus broca = (TB-100)x90%
= (165-100)x90%=58,5kg
• Kebutuhan kalori = 665 + (9,6 X BB kg) +(1,7 X TB cm) – (4,7 X umur thn)
= 665 + (9,6 X 61 kg) +(1,7 X 165 cm) – (4,7 X 54) = 1277,3 kkal

• Koreksi:
- Umur (40-59) : -5% x 1277,3 = -63,87 kkal
- BB lebih : -20% x 1277,3 = -255,46 kkal
- Stres+infeksi : +10% x 1277,3 = 127,73 kkal
- Aktivitas ringan : +20% x 1277,3 = 255,46 kkal
• Total Kebutuhan = 1341,16 kkal
• Komposisi
• Protein  20% TEE = 268,2 Kkal/hari
• Lemak  20% TEE = 268,2 Kkal/ hari
• Karbohidrat  60% TEE= 804,6 Kkal/hari

Jenis makanan yang dianjurkan

• Nutrien yang dianjurkan :
• Karbohidrat (nasi, roti, biskuit),
• Protein Hewani (ayam, ikan, telur),
• Protein Nabati (tahu, tempe, kacang-kacangan),
• Sayuran
• Buah
• Susu
Jenis makanan yang tidak dianjurkan
• Makanan instan yang banyak mengandung MSG dan pengawet
• Makanan olahan, ikan asin, jeroan, makanan yang merangsang (asam, pedas)
Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)
Pengolahan yang dianjurkan : direbus /dikukus, digoreng jangan terlalu banyak
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3x makan berat serta 2x cemilan, atau lebih
sering dengan porsi yang kecil
MEAL PLANNING
WAKTU JENIS MAKANAN BAHAN MAKANAN JUMLAH URT/ BERAT JUMLAH
KALORI
(Kkal)
07.00 Makan Pagi Bubur Ayam 1 mangkok 372
Telur Rebus 1 butir 154
Pepaya 1 potong 46
10.00 Snack Pagi Susu sapi segar 1 cangkir 61
Biskuit 2 keping 60
12.00 Makan Siang Nasi Putih 1 gelas 130
Ikan Mas Pepes 1/2 ekor 104.5
Bayam ¼ mangkok 5

16.00 Snack Sore Semangka 1 potong 28

19.00 Makan Malam Nasi putih 1 gelas 130
Sup Ayam Sayur 1/2 mangkok 225.5
Pepaya 1 potong 46
TOTAL 1362
AKTIVITAS FISIK

• F : 3-6x / minggu
• I : ringan-sedang
• T : aerobic, muscle strengthening, bone strengthening
• T : minimal 60 menit/hari
• Contoh : bermain sepeda, berlari, sepak bola, push up, sit up
 RENCANA PEMELIHARAAN KESEHATAN
No Nama Status Kesehatan Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilak
sis
1. Tn. R Sehat Hipertensi, BMI, profil Nutrisi, aktivitas fisik, •Influenza
(45 thn) lipid, gula darah, kesehatan kerja,
penglihatan pencegahan kecelakaan

2. Ny. K Nasofaringitis BMI, tekanan darah, profil Nutrisi, aktivitas fisik, KB, •Influenza
(54 thn) akut lipid, gula darah, Pap kesehatan reproduksi
smear, SADARI
3. Tn. S Sehat BMI, tekanan darah, profil PHBS (cuci tangan, •Booster DTP
(20 thn) lipid, penglihatan olahraga), nutrisi, •Booster HepB
kesehatan reproduksi, •MMR
hindari rokok •Varicella
•Hep A
•Influenza
4. An. D Sehat BMI, tekanan darah, profil PHBS (cuci tangan, •Booster DTP
(15 thn) lipid, penglihatan olahraga), nutrisi, •Booster HepB
kesehatan reproduksi, •MMR
hindari rokok •Varicella
•Hep A
•Influenza
AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
• Frekuensi: setiap hari
• Intensitas: ringan-sedang
• Waktu: 15-30 menit
• Tipe: jalan cepat
AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
Pemberian konseling/penyuluhan
 Pengertian, jenis, manfaat aktivitas fisik dan olahraga
 Cara melakukan olahraga yang benar (persiapan,pemanasan, latihan
inti, pendinginan)
No Nama Kedudukan Umur Jenis Olah Raga Frekuensi
1. Tn. R Kepala 45 thn Min 3 x/mgg,
Keluarga Intens ringan
Jalan cepat
sedang, 20-60 menit,
2. Ny. K Istri 54 thn aerobik
3. Tn. S Anak 20 thn 3x/minggu,
Lari, bersepeda,
intensitas sedang-
4. An. D Anak 15 thn berenang
berat, 20-60 menit
Nasofaringitis
Definisi
Peradangan pada dinding mukosa hidung dan faring
yang disebabkan oleh virus (paling sering), bakteri,
fungal, alergi, trauma, atau lainnya.
Faringitis Viral Faringitis Bakteri Faringitis Jamur
Rhinovirus,
Grup A
influenza virus,
Streptokokus beta
parainfluenza virus, Candida Sp.
hemolitikus
adenovirus
(GABHS)
Konjungtivitis, Rinorea, batuk, Gejala sama
demam subfebris, konjungtivitis, Onset namun nyeri
pilek, rinorea, tiba-tiba, sakit tenggorok dan
batuk, diare, suara kepala, mual, nyeri menelan
serak, nyeri muntah, nyeri lebih menonjol.
tenggorok tenggorok, demam Pada pemfis
>38 derajat celcius, tampak plak putih
ditemukan tanda di daerah
inflamasi orofaring, faring
tonsilofaringeal hiperemis
PATOFISIOLOGI
Virus Bakteri

Demam ringan atau tanpa demam Demam ringan sampai sedang

Jumlah sel darah putih normal atau agak meningkat Jumlah sel darah putih meningkat ringan sampai sedang

Kelenjar getah bening normal atau sedikit membesar Pembengkakan ringan sampai sedang pada kelenjar getah bening

Tes apus tenggorokan memberikan hasil negative Tes apus tenggorokan memberikan hasil positif untuk strep throat

Pada biakan di laboratorium tidak tumbuh bakteri Bakteri tumbuh pada biakan di laboratorium
Manifestasi Klinis
• Sakit kepala
• Demam
• Nyeri dan pegal
• Pilek
• Batuk
• Bersin-bersin
• lemah
Penatalaksanaan
chlorfeniramin maleat, paracetamol, vitamin C dan
glyceryl guaiacolate.