LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN KELUHAN

BUANG AIR BESAR DISERTAI DARAH

Pembimbing :
dr. Jacobus Albert, Sp.PD-KGEH, FINASIM, FASGE, AGAF

Disusun oleh :
Nur Dian Afidah (H2A013028P)
DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah aktif Masalah pasif

21 Februari 2018 Hematochezia Riwayat Hipertensi

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M
 Umur : 68 Tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Kalibogor RT 05/I Kaliputih Sukorejo, Kendal
 Pekerjaan : Supir
 Pendidikan : SLTP
 Status : Menikah
 Suku : Jawa
 No. CM : 555532
 Tanggal Masuk : 20 Februari 2018
 Tanggal Periksa : 21 Februari 2018
ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 Februari pukul 06.30 WIB di bangsal

Dahlia 2 RSUD Tugurejo secara autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : BAB DISERTAI DARAH

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Keluhan utama : Buang air besar (BAB) disertai darah

 Lokasi : Anus
 Onset : 6 hari SMRS.
 Kronologi : Awalnya pasien sering mengeluh BAB dengan konsistensi feses
lunak, bentuk kecil-kecil yang kadang disertai darah berwarna merah segar dan nyeri
perut sejak 1 bulan yang lalu. Kemudian keluhan dirasakan semakin bertambah berat
sejak 6 hari terakhir selama 3 hari.
 Kualitas : BAB dengan konsistensi feses cair berampas warna kuning disertai
darah berwarna merah segar memancar setelah feses keluar
 Kuantitas : selama 3 hari, dengan frekuensi ±10x/hari, jumlah feses setara dengan
jumlah darah yang keluar ± 10cc
 Faktor memperberat / memperingan : -
 Keluhan Penyerta : pasien juga mengeluhkan nyeri perut seperti diremas-remas
sebelum dan saat BAB, mual setelah makan, nafsu makan menurun, dan berat badan
menurun dalam 3 bulan terakhir.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit serupa : disangkal

 Riwayat penyakit kuning : disangkal
 Riwayat sakit jantung : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat darah tinggi : diakui sejak tahun 2006 tidak rutin kontrol dan minum obat
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat kolesterol : disangkal
 Riwayat asam urat : disangkal
 Riwayat maag : disangkal
 Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
 Riwayat dirawat di RS : diakui 6 hari yang lalu (14 Februari 2018) selama 5 hari di RSI
Kendal
 Riwayat kanker : disangkal
 Riwayat transfusi darah : diangkal
 Riwayat hemoroid : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit serupa : disangkal

 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat sakit kuning : disangkal
 Riwayat sakit maag : disangkal
 Riwayat sakit kanker : disangkal
RIWAYAT PRIBADI

 Riwayat merokok : diakui sudah ±30 tahun, saat ini masih merokok 1 bungkus/ 3 hari
 Riwayat sering konsumsi minuman manis : disangkal
 Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
 Riwayat makan : makan 3 kali sehari
 Riwatyat jarang konsumsi sayur : diakui
 Riwayat makan pedas : disangkal
 Riwayat jarang olah raga : diakui
 Riwayat pekerjaan : sebagai supir pengangkut gas Elpiji
 Riwayat sering konsumsi jamu : disangkal
RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI

 Pasien adalah seorang supir pengangkut gas Elpiji, pasien tinggal bersama
istri dan salah satu anaknya. Biaya pengobatan di tanggung oleh BPJS.
 ANAMNESIS SISTEMIK

 Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-)

 Mata : pandangan kabur (-/-), berkunang-kunang (-/-), berair (-/-), mata kuning (-).
 Telinga : pendengaran berkurang (-/-), berdenging (-/-), keluar cairan (-/-), darah (-/-), nyeri (-/-)
 Hidung : pilek (-), tersumbat (-), mimisan (-), bersin-bersin (-)
 Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), mulut kering (-)
 Tenggorokan : nyeri tenggorok (-), nyeri telan (-), suara serak (-), gatal (-)
 Leher : pembesaran (-), benjolan (-)
 S. Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-)
 S. Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
 S. Gastrointestinal : mual (+), muntah darah (-), diare (+), BAB disertai darah (+), konstipasi (-),
nyeri perut (+), nafsu makan menurun (+)
 ANAMNESIS SISTEMIK

 S. Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-) punggung atas, kaku otot (-), badan lemas (-),
badan pegal-pegal (-), gemetar (-)
 S. Genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir (-), kencing
nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing seperti teh (-), anyang-
anyangan (-)
 Ekstremitas :
 Atas : luka (-), kesemutan jari-jari tangan (-), bengkak (-), gemetar (-), berkeringat (-), ujung
jari dingin (-)
 Bawah : luka (-), kesemutan di kaki (-), bengkak (-), gemetar (-), berkeringat (-), ujung
jari dingin (-)
 S. Neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), emosi tidak stabil (-)
 S. Integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), kemerahan (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 Februari 2018 pukul 06.38 WIB di Bangsal Dahlia 2
 Keadaan Umum : Tampak lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 15
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 140/90mmHg
 Nadi : 94 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
 Respirasi : 22 x/menit
 Suhu : 36.60C
 BB : 61 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22.4 (normoweight)
 Kuning (-), pucat (-),
sianosis (-), kering (-),
turgor menurun (-), Napas cuping
lesi (-) hidung (-/-),
sekret (-/-),
Mesocephal, epistaksis (-/-)
Distribusi rambut
merata, Tidak
mudah rontok
Bibir kering (-), bibir
sianosis (-), lidah
Conjunctiva pucat(-/-), kotor (-), gusi
sklera ikterik (-/-), berdarah (-)
pupil isokor diameter
3mm/3mm, reflek
cahaya (+/+)

Simetris, deviasi trakea (-),

Sekret (-/-), darah (-/-), KGB membesar (-), tiroid
nyeri tekan tragus (-/-), membesar (-), nyeri tekan (-)
benda asing (-/-), gangguan
pendengaran (-/-)
Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-), sternal lift (-), thrill (-)
• Perkusi :
• Batas kanan bawah jantung : ICS V linea parasternalis dextra
• Batas atas jatung : ICS II linea parasternal sinistra
• Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
• Batas kiri bawah jantung : ICS V 1-2 cm linea midclavicula sinistra
• Auskultasi :
• Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler.
• Suara tambahan (-)

Pulmo
• I : datar, simetris statis dinamis
• P : nyeri tekan (-), taktil fremitus kanan=ki ri
• P : sonor seluruh lapang paru
• A : suara dasar vesikuler , suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, kulit seperti warna sekitar,
sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 20 x/menit, bruit (-), friction rub (-)
Perkusi : Timpani lapang abdomen, pekak regio iliaca sinistra (+),
pekak sisi (+), pekak alih (-), pekak hepar (+), lien timpani (+),
nyeri ketok ginjal (-)
Palpasi : Nyeri tekan dan massa(+) regio iliaca sinistra , defans
muskuler (-)
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Ekstermitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Capilary refill time <2 “ <2 “
PEMERIKSAN RECTAL TOUCHE

 Inspeksi (Anus) : warna kulit anus sama dengan sekitarnya, massa (-), perdarahan (-)
 Palpasi :
 Sphincter ani : cukup kuat
 Ampula recti : kolaps (-)
 Dinding rectum : teraba massa intraluminal di bagian distal rectum dengan
konsistensi lunak, permukaan licin, dan berbatas tegas. Lendir (-), darah (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH LENGKAP (20 FEBRUARI 2018)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN (22 FEBRUARI 2018)
Kesan :
Massa tumor colorectal
Struktur hepar, kandung empedu,
pankreas, limpa, ginjal, dan VU baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
COLONOSCOPY (23 FEBRUARI 2018)
Kesan :
Susp Ca Colon Sigmoid
DAFTAR ABNORMALITAS
DAFTAR MASALAH
RENCANA PEMECAHAN MASALAH

 Assesment  Initial Plan

 Etiologi  Diagnosis
 Polip  Pemeriksaan darah lengkap, foto polos
 Susp Ca Colorectal abdomen, CT-Scan Abdomen,
 Faktor Risiko immunohistokimia
 Usia  Terapi
 Perokok  Infus NaCl 0.9% 15 tpm
 Komplikasi  Injeksi Omeprazole 40mg 2 x 1 vial
 Anemia karena perdarahan  Po. Asam tranexamat 3x500mg
 Syok hipovolemik  Latuloksa 3x20 gram
 Obstruksi dan perforasi colon
 Monitoring : KU, TTV
 Edukasi :
 Menjelaskan penyakit pasien, penyebabnya dan komplikasinya
 Menjelaskan perlunya melakukan pemeriksaan penunjang
 Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
 Menjelaskan prognosis penyakit pasien
PROGRES REPORT
PROGRES REPORT
TERIMAKASIH