Presentasi Kasus

Hemiparese sinistra tipe spastik + Parase N.VII sentral +

Afasia Global et causa
Stroke Iskemik + Hipertensi
Emergensi

Oleh: dr. Kamila Auliya

Internship RSAL dr. Midiyanto Suratani,

Tanjungpinang angkatan IV 2018/2019

Dosen pembimbing:
Dr. Anggiat, SpS/Dr. Renny,
 1.
Latar Belakang

2
Stroke
iskemik

▷ Kumpulan gejala defisit

neurologis
▷ Akibat gangguan fungsi
otak akut, fokal/global
▷ Akibat kurangnya atau
hilangnya aliran darah
pada parenkim otak,
retina, medulla spinalis
▷ Yang dibuktikan dengan
pemeriksaan imaging

3
Hipertens
i emergensi

Peningkatan
tekanan darah
disertai
kerusakan target
organ akut,
progresif.

4
setiap tahunnya,

200 dari 100.000 orang

di Eropa menderita stroke

275.000-300.000 orang
di Amerika menderita stroke

Di Indonesia, stroke dan PJK merupakan 2 penyakit

tidak menular tertinggi penyebab kematian
19,3% kematian akibat stroke terjadi di rumah

5
 “

Sumber: RISKESDAS 2018

“
 2.
Status Pasien
(Anamnesis dan Pemeriksaan dilakukan pada: 14 Januari,
2019)

8
Identitas Pasien
Nama Tn. La Ode Patai Alamat Jl. Taman
Bahagia

Umur 46 tahun Pekerjaan Tukang becak

Jenis Laki-laki Status Sudah menikah

Kelamin

Kewarga- WNI Tanggal Senin, 14

negaraan pemeriksaan Januari, 2019

Suku Buton No. RM 180373

9
Anamnesis

Keluhan Utama

Kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri

Keluhan
Tambahan

Pasien tidak bisa berbicara

10
Anamnesis
RSAL Hari ke-3
1 hari SMRS
(Jumat, 11/1/19) (Minggu, 13/1/19)

Pasien mengeluh nyeri Pasien di rujuk ke RSAL. Pasien mengatakan

kepala hebat. Nyeri Berdasarkan hasil sakit kepala tidak
dirasakan di seluruh anamnesis dan ada lagi, mual tidak
kepala, seperti
pemeriksaan, pasien ada lagi. Tekanan
tertekan/terikat.
Nyeri tidak berkurang
didiagnosa hipertensi darah pasien
dengan istirahat. emergensi + Dispepsia. terkontrol dengan
Pusing berputar (-) Pasien diberikan obat selama
Gangguan penglihatan tatalaksana awal dan dirawat.
(-) dirawat inap di ruang
Riwayat pingsan (+) kelas III Sekatung
Mual (+) Muntah (-).
Pasien di bawa ke KKP

11
Hari ke-4 perawatan
(Senin 14/1/19, 06.30)

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami

kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri. Keluhan terjadi
sejak kemarin pagi. Kelemahan terjadi sama berat pada
tangan dan tungkai. Kelemahan pada wajah, ada,
namun tidak mengganggu pasien saat makan.

Pasien tidak bisa berbicara, namun masih bisa

memahami perintah

Keluhan nyeri kepala, mual, pusing berputar, gangguan

penglihatan/ pendengaran (-). Penurunan kesadaran (-)

12
RPD

Riwayat penyakit serupa

• Ada

Riwayat Hipertensi

• Ada, tidak terkontrol

Riwayat kencing manis, kolestrol tinggi, penyakit

jantung, dan trauma:
• disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada

Riwayat kebiasaan
• Merokok (+) 1-2 bungkus sehari
Riwayat gizi
• Tidak seimbang, pasien banyak konsumsi nasi
padang. Kurang makan buah dan sayur
Status sos-ek
• Menengah kebawah
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : GCS : E4M6Vafasia motorik

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 70x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36.2oC

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 64 kg

BMI : 23.2 kg/m2

Status Neurologis

Nervus Cranialis N. VII: Kerutan dahi simetris, plica nasolabialis sinistra (-)
mulut sebelah kiri tertutup saat menunjukkan gigi dan
tersenyum.

N. XII: Posisi lidah saat diam: fasikulasi (-), Atropi papil (-)
Posisi lidah saat dijulurkan: mencong ke kiri.
Status Neurologis con’t

Kanan Kiri
Motorik Tangan Kekuatan motorik: 5, Kekuatan motorik: 1,
tonus: normal, tonus: ↑,
refleks fisiologis; dbn refleks fisiologis: ↑
refleks patologis: (-) refleks patologis: (-)

Tungkai Kekuatan motorik: 5, Kekuatan motorik: 1,

tonus: normal, tonus: ↑,
refleks fisiologis; dbn refleks fisiologis: ↑
refleks patologis: (-) patologis: babinsky (+)
Status Neurologis con’t

Sensorik

• Hemihipestesia sinistra

Otonom

• Miksi tidak ada keluhan,

• Defakasi belum dapat dinilai

Fungsi luhur

• Afasia motorik

Gajah Mada Score

No Variabel Pasien Interpretasi:
1 Penurunan kesadaran (-) Didapatkan 1 variable
2 Nyeri kepala (-)
3 Refleks Babinsky (+) positif  Stroke Iskemik
Siriraj Score
Variabel Klinis Skor Pasien
Kesadaran CM (GCS 15) 0 x 2.5
Delirium, 1 x 2.5
0
somnolen, (9-14)
Stupor/ koma (3-8) 2 x 2.5
Muntah Tidak ada 0x2
0
Ada 1x2
Nyeri kepala Tidak ada 0x2
0
Ada 1x2
Diastol x 0.1 100 x 0.1 = 10
Ateroma Tidak ada 0x3
0
1 atau lebih 1x3
Konstanta -12
Total -2
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium hari Jumat, 11 Januari 2019 (IGD)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah rutin
Hemoglobin 12,8 14-18 gr%
Leukosit 3.800 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 148.000 150.000-450.000 mm3
Hematokrit 36% 40-48%
Erytrosit 4,3 4-6 juta/mm3
MCV 84 80-100 fL
MCH 30 26-34 Pg
MCHC 36 32-36%
Gula darah (GDS) 78 < 200
Ureum 22 10-50 mg/dl
Creatinin 0,5 0,5-1,5 mg/dl
EKG hari Jumat, 11 Januari 2019 (IGD)

Kesan: Sinus bradicardia

Hasil pemeriksaan penunjang selama rawat inap (Senin/14
Januari 2019)

Photo thorax AP

Kesan:
-Kardiomegali
-Paru tak tampak
kelainan
Kesan:
Subacute infark
cerebri di pericornu
anterior ventrikel
lateralis kanan,
corona radiata sampai
centrum semiovale
kanan dan pons
kanan

Tak tampak tanda-

tanda
perdarahan/SOL di
brain pharenchyma
•Hasil pemeriksaan laboratorium, Selasa/15 Januari 2019
(Hasil pemeriksaan profil lipid, asam urat, Ur, Cr)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Kolestrol 169 150-220 mg/dl Normal

HDLC 41 35-55 mg/dl Normal

LDLC 109 <150 mg/dl Normal

Trigliserida 95 <200 mg/dl Normal

Asam urat 5,1 3,4-7,0 mg/dl Normal

Ureum 41 10-50 mg/dl Normal

Creatinin 0,5 0,5-1,5 mg/dl Normal

Normal
SGOT 13 <37 U/L
Normal
SGPT 15 <42 U/L
DIAGNOSIS KERJA:

Stroke Iskemik + Afasia motorik + Hipertensi Emergensi

DIAGNOSA NEUROLOGIS

Diagnosa Klinis

• Hemiparase typica sinistra tipe spastik + Hemihipestesia sinistra + Parase N. VII tipe
central + Parase N.XII tipe central + Afasia motorik

Diagnosa Topik

• Hemispherium cerebri dextra (pericornu anterior ventrikel lateralis dx, corona radiata
dx, centrum semiovale dx, pons dx)

Diagnosis Etiologi

• Trombotik
TATA LAKSANA

Non-medikamentosa Medikamentosa

Pantau TTV IVFD RL 20 tpm

Raber Neurologi Ranitidin 2 x 50 mg IV

Co-fisioterapi Mecobalamin 3 x 1

Diet MB Candesartan 1 x 16 (p)

Edukasi keluarga Amlodipin 1 x 10 (m)

Citicholine 2 x 500 mg IV

Aspilet 1 x 80 mg
 FOLLOW UP
I.Hari Jumat, 11 Januari 2019, pukul 11.00, IGD RSAL
S Pasien datang dengan keluhan sakit kelapa sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku
sempat pingsan saat beraktivitas, mual (+) muntah tidak ada.

O KU: Sedang Kepala: Mata: Conj. anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-), wajah
Sens: CM simetris.
TD: 180/110 Thorax, Cor: HR 65x/menit, BJ 1 dan 2 normal, murmur (-),
N: 65 x /menit gallop (-)
RR: 19x/menit Pulmo: Vesikular, ronkhi (-), wheezing (-)
T: 36,5oC Abdomen: Datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+), normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

A Hipertensi Emergensi + Dispepsia

P Advis dr. Renny, SpPD -Amlodipin tab 1 x 10 mg
-IVFD RL 20 tpm -Mecobalamin inj 2 x 1
-Candesartan tab 1 x 16 mg -Ranitidin inj 50mg 2 x 1
I.Hari Sabtu, 12 Januari 2019, pukul 12.00, Sekatung kelas III

S Tekanan darah pasien tinggi, sakit kepala hilang timbul, mual (-)

O KU: Sedang Kepala: Mata: Conj. anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-), wajah
Sens: CM simetris.
TD: 190/130 Thorax, Cor: HR 65x/menit, BJ 1 dan 2 normal, murmur (-),
N: 67 x /menit gallop (-)
RR: 20x/menit Pulmo: Vesikular, ronkhi (-), wheezing (-)
T: 36,5oC Abdomen: Datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+), normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

A Hipertensi Emergensi
P Advis dr. Renny, SpPD:
-Nicardipin 8 cc/jam syringe pump, diturunkan bertahap hingga TD normal
-Terapi dilanjutkan
 3.
PEMBAHASAN

33
 RESUME KASUS

Tn. La Ode/Lk/46 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala berat

sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan riwayat pingsan (+), mual (+).

Pasien diketahui memiliki TD: 240/220 mmHg. Pasien masuk

dengan diagnosa Hipertensi Emergensi dan dispepsia.

Saat rawat inap, pasien mendapat terapi Nicardipin 8cc/jam

diturunkan bertahap, saat hari k-3, pasien tidak ada keluhan

Pada hari ke-4 perawatan pasien mengalami kelemahan sesisi

tubuh sebelah kiri, dari pemeriksaan, pasien di diagnosa
stroke.

Pasien menjalani pemeriksaan CT-Scan, photo thorax, profil lipid,

funsi hepar dan ginjal
 Tinjauan pustaka

Hipertensi Emergensi
Kenaikan TD lebih dari 180 sistol dan atau 120 diastol,
disertai kerusakan terget organ;

Mata Nyeri kepala

Penurunan Kesadaran
Ginjal Mual dan muntah
Ensefalopati hipertensif
Otak
Stroke

Sumber: Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, K-KV, FINASIM, FASC, FESC, Perhimpuan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia, Panduan Praktik Klinis. Interna Publishing, 2015. 35
 Hipertensi menjadi faktor resiko
pada stroke baik iskemik
ataupun hemoragik.

Adanya faktor kelainan

pembekuan darah (misal: a.fib) 
terbentuk clot  Terbawa aliran
darah  menjadi emboli

TD tinggi  merusak endotel

vaskular (arteriosklerosis)
Penyempitan lumen vaskular 
terbentuknya sumbatan oleh
trombus

Profil lipid buruk  Atherosklerosis

 Penyempitan lumen pembuluh
darah  Sumbatan oleh trombus

Kumar, V., Cotran, R., Robbins, J., 2012. Buku ajar Patologi Robbins,
Ed.7, Vol.2, New York, USA: Elsevier, inc.
Penegakkan diagnosa Neurologis
temuan pemeriksaan pada pasien
(senin 15-1-19)

Hemiparese sinistra tipe spastik

Hemi hipestesia sinistra

Afasia motorik

Parase N. VII sinistra tipe central

Parase N. XII sinistra tipe central

Penegakkan diagnosa neurologis-Tinjauan pustaka

Source: Mumenthaler, M., Mattle, H., Fundamentals of Neurology, an Illustrated Guide. 2006. Stuttgart, New York: Thieme.
CNS- Aphasia
 CNS- N. cranialis VII dan XII
tinjauan pustaka
Nervus Nucleus Gejala
N. VII Pons (Medial) Sentral : Parase otot wajah
kontralateral bagian bawah
-kerutan dahi simetris
Perifer: -Parase otot wajah ipsilateral
- Hilangnya plica nasolabialis
- Hilangnya kerutan dahi
- Tidak bisa menutup mata
N.XII Medula Sentral: Parase otot lidah kontralateral
oblongata tanpa fasikulasi dan atropi papil
Perifer: Parase disertai atropi papil dan
fasikulasi (+)

Sumber: Pedoman neurologi klinis, SSP, Pemeriksaan N. Cranialis.

Source: Mumenthaler, M., Mattle, H., Fundamentals of Neurology, an Illustrated Guide. 2006. Stuttgart, New York: Thieme.
Kesan:
Subacute infark
cerebri di pericornu
anterior ventrikel
lateralis kanan,
corona radiata sampai
centrum semiovale
kanan dan pons
kanan

Tak tampak tanda-

tanda
perdarahan/SOL di
brain pharenchyma
 Diagnosa Etiologi

Source: Mumenthaler, M.,

Mattle, H., Fundamentals of
Neurology, an Illustrated
Guide. 2006. Stuttgart, New
York: Thieme.
 Berdasarkan sifat gejala, etiologi trombus atau emboli dapat dibedakan
berdasarkan;

Onset:
• Pada stroke akibat emboli dapat ditemukan gejala kehilangan kesadaran < 30 menit,
• pada stroke akibat trombus, umumnya tidak ditemukan penurunan kesadaran, terjadi perlahan.
Tingkat keparahan:
• Pada stroke embolik; gejala parah, bisa menyerupai stroke hemoragik,
Adanya, faktor resiko;
• Stroke embolik; ada resiko terbentuknya clot, misal: atrial fibrilasi, DVT, CVD
• Stroke iskemik: ada resiko kerusakan endovaskuler; atherosklerosis, arteriosklerosis.
Waktu:
• Stroke akibat emboli terjadi saat aktivitas, stroke akibat iskemik dapat terjadi saat istirahat.

Source: Mumenthaler, M., Mattle, H., Fundamentals of Neurology, an Illustrated Guide. 2006. Stuttgart, New York: Thieme.
 Tata Laksana
pada pasien IGD 11/1/19

Tatalaksana umum
Primary Survey:
• Pasien masuk ke IGD dalam keadaan compos mentis, pasien dapat berbicara,
sehingga dipastikan tidak ada masalah dengan air-way.
• Pasien diberikan tata laksana O2 dengan nasal canul dan dilakukan pemantauan
saturasi. Pasien tidak sesak, RR: 18x/menit, dengan saturasi 99%
• Pasien diberikan cairan dosis maintenance dengan NaCl 0,9% 20 gtt/menit.
• Pasien tidak mengalami demam atau kejang
• Pasien KU sedang. Pasien dapat duduk. Makan dan minum tidak ada gangguan,
sehingga pasien mendapat diet MB.

Tatalaksana khusus:

• Pada pasien di IGD diberikan tatalaksana Candesartan 1 x 16 mg dan amlodipin 1

x 10 mg. Tekanan darah pasien turun 170/100 mmHg.
Tata Laksana con’t
Di ruangan

Tatalaksana khusus:

12/1/19
• Pada follow up di ruang rawat inap, tekanan darah pasien
190/110. Pasien diberikan Nicardipin 8cc/jam dan
diturunkan bertahap hingga tensi normal

14/1/19
• Pasien mendapat: Citicholine 2 x 500 mg IV
• Aspilet 1 x 80 mg
• Periksa lab; profil lipid, asam urat, SGOT, SGPT, Ur, Cr
dan asam urat.
• Co Fisioterapi
 Tata Laksana stroke
Tinjauan pustaka

Spesifik
Umum • Terapi fibrinolitik/
• A,B,C trombolitik
• Manajemen tekanan • Intervensi endovaskular
intrakranial • Manajemen hipertensi
• Manajemen febris dan • Pencegahan stroke
kejang sekunder
• Gastroprotektor • Neuroprotektor
• Manajemen nutrisi • Manajemen gula darah
• Neurorestorasi

Sumber: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, editor: Kurniawan, M., Suharjanti, I., Pinzon, R.T., Panduan Praktik Klinis
Neurologi. 2016.
 Tata Laksana primary survey pada stroke

Airway dan breathing

• Pasien dalam keadaan tidak sadar, pastikan tidak ada hambatan
airway

• Pada pasien dengan hipoxia berikan oksigenasi dan pantau saturasi

(target >94%) dalam 12 jam setelah onset stroke

• ETT / ventilator mekanik jika ada penurunan kesadaran/ ancaman

gagal napas.

Circulation
• Jika pasien dalam keadaan euvolemik, berikan dosis cairan
maintenance

• Jangan memberikan cairan hipotonik (D5% atau NS 0,45%)

Source: Edward, C., et all. in American Heart Association Stroke Council. AHA/ASA Guidelines 2018. p 870-947. DOI:
10.1161/STR.0b013e318284056a
Tata Laksana Hipertensi Emergensi
khusus pada stroke Iskemik
(PPK Interna)
Dosis obat pada terapi HE intravena

Penurunan mean arterial pressure (MAP) dilakukan secara bertahap;

 yaitu 10% dalam 1 jam pertama
 15% dalam 3-12 jam.5,7
 Tata Laksana stroke
-Neuroprotector

Citicholine Phospolipid precursor

membrane stabilizer

(pada beberapa penelitian,

Piracetam pemberian dalam 24 jam pertama
setelah onset, diketahui dapat
membantu mencegah perburukan
disabilitas)

Pentoxyfillin

Source: Edward, C., et all. in American Heart Association Stroke Council. AHA/ASA Guidelines 2018. p 870-
947. DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a
 Tatalaksana stroke Iskemik con’t
(Antiplatelet-Aspirin)

Tujuan Hidrasi dan Nutrisi

• Pasien dengan penurunan kesadaran, untuk

• Mencegah perburukan neurologis mencegah aspirasi nutrisi dengan NGT
• Mencegah rekurensi • Kurangnya cairan dan nutrisi  outcome buruk
• Memperbaiki outcome
Infeksi

Cara pemberian • Infeksi terbanyak: pneumonia (meningkatkan masa

perawatan dan mortalitas)
• UTI (terjadi pada 15-60% pasien)
• Inisial: 325 mg/hari PO dalam 24-48 jam
setelah onset akut
• 75-100 mg/hari PO setelahnya DVT dan PE

• PE dan DVT menjadi 10% penyebab kematian post

stroke
• Trombus terbentuk pada extremitas yang
mengalami kelumpuhan

Source: Edward, C., et all. in American Heart Association Stroke Council. AHA/ASA Guidelines 2018. p 870-
947. DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a
 Edukasi
Hipertensi
Stop rokok
Stroke
• • ObatUBM gejala
Klinik
Pengenalan
• • Diet
Dukungan keluarga
Pengenalan
Gejala stroke
 AHA Stroke Chain of Survival

Detection Dispatch Delivery

Decision Data Door

Drug Disposition
Terimakas
ih

59