CLINICAL PATHWAY

Dr Djoni Darmadjaja,SpB,FinaCS,MARS
CLINICAL PATHWAY SEBAGAI
KENDALI MUTU DAN BIAYA
DALAM SISTEM PEMBIAYAAN BPJS
          

Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FICS

DEFINISI
• Multidisciplinary plans (or blue print for a plan of care) of
best clinical practice for specified groups of patients with
particular diagnosis that aid in the coordination &
delivery of high quality of care. (Prof Syed Mohammed
Aljunid)
• Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
dilaksanakan pada pasien mulai masuk sampai keluar
rumah sakit berdasarkan standar pelayanan kedokteran,
standar asuhan keperawatan, dan standar pelayanan
tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan
hasil yang dapat diukur dan dalam jangka tertentu
selama di rumah sakit.

DJONI DARMADJAJA
 SEJARAH Clinical Pathways

• 1950-1960: industrie critical pathway

• 1985: Zander & Bower  Clinical pathway >> cost-effectivity

• 1990-1995: UK & Australia  Integrated care pathway  > quality

• 1996-1997: Belgia & Belanda  Quality & efficiency

• Negara lain: Jerman, Finlandia, Denmark, Italia, Prancis, New

Zaeland, Jepang, Korea, Singapura
 KOMPLEKSITAS PELAYANAN KESEHATAN

• Lathrop (1993), Restructuring Health care

– Empat hari colectomy: 53 kontak, 6 disiplin ilmu

• Multi-centre study Belgium (Debelder et al, 2003)

– Total Hip/Knee replacement: rata-rata per hari 22 kontak, 6 disiplin ilmu, 33
aktivitas

Suatu pelayanan yang kompleks:

• Mudah terjadi error Perlu dibuat
• Mudah kehilangan arah  variasi peta jalan
output besar
• Clinical pathway seperti peta jalan yang membimbing semua profesi dalam memberikan pelayanan

• Rumah sakit tanpa “clinical pathway” berpotensi kehilangan kendali efisiensi, yang berakibat rugi
operasional.
 Tujuan Clinical Pathway

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya lebih mudah

diprediksi.
2. Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan
(Quality of Care)
3. Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus.
4. Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan.
5. Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan length of
stay, dan tetap memelihara mutu pelayanan
6. Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-kasus
“high cost, high volume”.
 Implementasi dan Kendala

 Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil yang agak sulit

menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
 Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan keyakinan
profesional, menjadi kendala penerapan “clinical pathway” yang sudah ditulis.
 Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base medicine” dengan
melakukan standar prosedur terbaik yang dimungkinkan tanpa peduli pada
biaya.
 Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan pasien.
 Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus dalam “clinical
pathway” menjadi alasan penyimpangan.
CHARACTERISTIC OF CLINICAL PATHWAY
- Patient centered
- Systematic action for:
* consistent best practice
* continuous improvements in patient care
* attention to the patient experience
- Continuous feedback
- Multidisciplinary
- Maps & models clinical & non clinical care processes
- Incorporates order & priorities including guidelines & protocol
- Includes standards & outcomes
 Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient Care)

Pelayanan
Manajemen Fokus
Pol
Risiko RS Pasien a
 Risiko Klinis (Patient Centered
(2 P
24
Care) a yung
4 Pilar
)

“Safety is a fundamental
Etik principle of patient care
and a critical component
of Quality Management.”
• Mutu
4 Fondasi Kebutuhan •
Patient (World Alliance for Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety Safety, Forward Programme,
• Asuhan Medis WHO, 2004)
• Asuhan Keperawatan
EBM
• Asuhan Gizi
• Asuhan Farmasi VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

I. Patient Centered Care

II. Elemen-elemen Asuhan Pasien Terintegrasi

A. DPJP sebagai Clinical Leader *
B. PPA – Tim Interdisiplin
C. Case Manager
D. Integrated Clinical Pathway
E. Integrated Discharge Planning
F. Asuhan Gizi Terintegrasi
G. Keterlibatan Pasien – Keluarga
Sinonim clinical pathway
HUBUNGAN CLINICAL PATHWAY
DENGAN INA-CBG

• CP DAPAT MENGKALIBRASI INA-CBG

• CP SEBAGAI ALAT ANALISIS BIAYA PELAYANAN

• CP DAPAT MENJAMIN BIAYA TIDAK MELEBIHI TARIF

• CP MENCEGAH KEBANGKRUTAN RS
 Sistem Pembayaran Case-Mix

• Merupakan jenis sistem klasifikasi penyakit

• Berhubungan dengan jenis kasus yang dirawat dan sumber
daya yang dibutuhkan
• Dikembangkan pertama oleh Professor Bob Fetter dan Jon
Thompson dari Yale University
• Tahun 1980
• Dikenal pula dengan nama “Diagnosis Related Groups
(DRGs)”
• Awalnya 383 groups
• Revisi : 492 groups berdasarkan ICD-9 CM
• Digunakan untuk metode pembayaran Prospective
Medicare di Amerika Serikat sejak 1983
 ?
Standar biaya:
STANDAR
TARIF
PELAYANAN
INA-CBG

• Standar input
• Standar proses
• Standar output
PANDUAN/STANDARD

Menejemen Dokter

INPUT  PROSES  OUTPUT/OUTCOME

Efisiensi Efektifitas

Clinical pathway
HTA
Panduan Praktek Klinik EBM
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
16
 MASALAH

INA-CBG

Standard biaya
Standard Standard pelayanan Standar output

?
sumber proses (fixed price)

?
daya

• Tarif rendah
• Tidak terbayar
• Mutu pelayanan jelek ?
 Literatur:
PNPK Artikel asli
Meta-analisis
PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf medis

Standar Prosedur Operasional

PPK
Pathways
Sesuai dengan Algoritms Dapat dilakukan
Jenis dan strata
(hospital specific) Protocols sekarang tanpa
Prosedures menunggu PNPK
Standing orders
 Cost and Quality – The Efficient Production Frontier

Cost

Value
Cost or Value (S)

Quality
Clinical pathways: effects on professional
practice, patient outcomes, length of stay and
hospital costs
Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)
Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)

The Cochrane Library 2010, Issue 7

20
 HUBUNGAN INA CBG, STANDAR PELAYANAN DAN
PATIENT SAFETY SERTA PATIENT CENTERED CARE
DAN COSTING

•INPUT  PROSES  OUTPUT  OUTCOME  IMPACT

PATIENT CENTERED
CLINICAL EFFECTIVENESS CLINICAL RISK
CARE
MANAGEMENT

CODING: PATIENT SAFETY

ICD 10
ICD 9 CM COSTING
STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN: PNPK

CLINICA PANDUAN

INA CBG L
PATHWA
PRAKTIK
KLINIK
SUTOTO-PERSI
Y
 Evaluasi Pasca Implementasi CP
 Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.
a. Asesmen Awal
b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik
c. Obat
d. Nutrisi
e. Konsultasi
f. Tindakan Terapeutik
g. Asesmen pulang kritis
 Indikator Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan)
b. Pemeriksaan Klinis (“luka kering”)
c. Lama Dirawat (sesuai PPK)
 Varians
a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa
b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP
c. Variasi Pasien : kondisi memburuk
 KONSEP PENINGKATAN
IAK
IAK
MUTU DALAM STANDAR
AKREDITASI RS INDIKATOR IIL
INDIKATOR INDIKATOR
INDIKATOR
MUTU
MUTU MUTU
MUTU KUNCI
KUNCI
IAM
IAM

ISKP
ISKP STAF
STAF MEDIS
MEDIS
PENGUKURA
PENGUKURA
N
N MUTU
MUTU
STAF
STAF
UNIT/
UNIT/ STAFF
STAFF PERAWAT
IKU PERAWAT
IKU KLINIS
KLINIS
PENILAIAN
PENILAIAN STAF
STAF KLINIS
KLINIS
INDIVID
INDIVID
KINERJA
KINERJA U/ LAIN
LAIN
U/
IKI
IKI
PENINGKATAN
PENINGKATAN SISTEM
STAF SISTEM
MUTU RS
MUTU RS STAF NON
NON KINERJA
KINERJA
KLINIS
KLINIS PEGAWAI/
PEGAWAI/ SKP
SKP
PPK
PPK &
&
ASUHAN
CP
CP
ASUHAN
KLINIS
KLINIS
INPUT
INPUT PCC
PCC
STANDARISA
STANDARISA PROSES
PROSES RADIOLOGI
RADIOLOGI
SI
SI
OUTPUT/
OUTPUT/
OUTCOM
OUTCOM LABORATORIUM
LABORATORIUM
E
E INTEGRASI
INTEGRASI
PELAYANAN
PELAYANAN
ANESTHESI
24
ANESTHESI

STERILISASI
STERILISASI
 variabel kepatuhan
PRA CP PASCA CP
X 100 %
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT DPJP HARI I 1 1
VARIAN PEM JANG 0 0
VAR. OBAT (AB) 0.172414 0

LOS 4.758621 4.24359

DHF ANAK 27
 1.2
1
0.8
0.6
0.4 variabel kepatuhan
0.2 PRA CP
variabel kepatuhan
0 PASCA CP

DHF ANAK 28
 MEMASUKI ERA JKN
PERUBAHAN KONSEP PELAYANAN & PEMBIAYAAN
 PELAYANAN KESEHATAN, AWAL
1. HAK
2014
2. Prepayment
3. DANA TERBATAS & PASTI
PASAR JKN + 121 Price taker
Mau THP
4. Sinambung & komprehensif
5. Terstruktur
JUTA gede ?
BPJS III Hemat !
PESERTA II
JKN Iuran, manfaat, Kontrak, pembayaran,
lingkup,risiko, otonomi ata
PNS I
POINT OF CARE Keseh
TNI/Polri TIDAK biaya n
Jamsostek Bayar biaya tidak langsung BAYAR langsung
Transport, makan, akomodasi, Dokter, obat , lab, tindakan,
Jamkesda
opportunity cost perawatan
PBI
1. KOMODITAS
2. FFS & out of pocket
3. DANA SEOLAH TIDAK PASAR BEBAS + 131 Price
maker
TERBATAS
4. Bebas, episodik & kuratif JUTA …% HAK-
5. Tidak terstruktur ku

HARUS
Bayar biaya tidak langsung BAYAR
Transport, makan, akomodasi, biaya a ta
opportunity cost langsung Keseh
n
PASIEN
 FASKES PRIMER vs FASKES
RUJUKAN BPJS
Dokter Strata Fasilitas Biaya Kesehatan
Kesehatan
+ 40 T
• INA-CBG  Reimbursement 
Tagihan fluktuatif  Biaya tidak

Sin
DSp + 25% Back-up 40

a
mb
+ 34.000 DSp pasti

un
SEKUNDER

RS, Klinik Sp
• + Rp.25 triliun (63%) %

g&
lha

ter
• Kapitasi  Fixed fee  Biaya sudah
Ma

koo
Mengatasi
au

rdi
Sebagian besar pasti
ngk

PRIMER

na
DLP+ 75% • (86 juta x Rp.8000 x 12) + (34 juta x 40

si
ja

masalah kesehatan
Ter

100.000 DLP di masyarakat Rp.10.000) = Rp.10 triliun (26%) %

Fasilitas pendukung Self-Care

Rasionalisasi biaya:
• Memperbesar porsi biaya yang pasti (pelayanan primer) yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan 90% masalah kesehatan
Rasionalisasi pendapatan dokter:
• Perbedaan pendapatan DSp dengan DPP sekitar 2-3 kali
LATAR BELAKANG
AKSES PELAYANAN
TUJUAN
YANG BELUM MERATA
Meningkatkan jangkauan
MANFAAT
RUJUKAN PASIEN pelayanan kesehatan
REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
BELUM EFEKTIF DAN Pasien tidak berkumpul
rujukan.
EFISIEN dan menumpuk di RS
Mempertahankan dan propinsi
PENUMPUKAN PASIEN meningkatkan mutu
DI RS TERTENTU pelayanan kesehatan Mendekatkan akses
rujukan pelayanan

PENGUATAN SISTEM RUJUKAN

 PENGUATAN SISTEM RUJUKAN

Rujukan
Regional
1
Puskesmas Klinik

RS
RS Rujukan RS RUJUKA
Rujukan N Rujukan RS Kab/Kota
Nasional Regional 4
PROVIN Regional 2
SI

Rujukan Dokter Praktek

Regional 3
Mandiri

NASIONAL PROVINSI REGIONAL

KAB/KOTA
14 RS 20 RS 110 RS
PERUBAHAN KEKUATAN DALAM MEMBUAT KEPUTUSAN PELAYANAN

COURTESY FROM PROF BUDI HIDAYAT - FKMUI

MENGELOLA RS DENGAN BALANCED SCORE CARD
Disampaikan pada WS Clinical Pathway
terima kasih ..
DJONI DARMADJAJA