ASUHAN KEPERAWATAN

COMBUSTIO (LUKA
BAKAR)
 KELOMPOK 1

IRNAWATI
MUAMMAR
NUR INTAN KHAIRUNNISA
NABILA PRATIWI
LILIS KARLINA HALE
SARVA M. SOMAT
WINDI ISTIQOMAH
 ANATOMI
FISIOLOGI
Sistem muskuloskeletal menyediakan struktur dan fungsi
tubuh. Tulang melindungi dan mendukung organ vital.
Kerangka dibagi menjadi area aksial dan apendikular.
Kerangka aksial melindungi organ vital, mengelilingi sistem
saraf pusat (SSP) dan rongga toraks. Kerangka appendicular
menempel pada kerangka aksial dan terutama terdiri dari
tungkai. Tulang diklasifikasikan menurut bentuk dan
komposisi mereka. Tulang pendek (seperti falang)
ditemukan di jari tangan dan jari kaki. Tulang panjang
(seperti humerus atau tulang paha) ditemukan di tungkai.
 DEFINISI
Luka bakar (combustio) adalah kehilangan jaringan yang di sebabkan
kontak dengan sumber panas seperti air, api, bahan kimia, listrik, dan
radiasi. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit,
tetapi juga pempengaruhi seluruh system tubuh.( Brunner& suddarth,
2014)
Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan dan atau
kehilangan jaringan disebabkan kontak dengan sumber yang
memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan
kimia, listrik, dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah. Saat
terjadi kontak dengan sumber panas (atau penyebab lainnya).
Berlangsung reaksi kimiawi yang menguras energi dari jaringan
sehingga sel tereduksi dan mengalami kerusakan (Moenadjat
2014)
 ETIOLOGI
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan
api, baik secara langsung maupun tidak langsung, misal
akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi
dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat
menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab
terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
2. Scalds (air panas)
3. Uap panas
4. Gas panas
5. Aliran listrik
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
 MANIFESTASI
KLINIS
Manifestasi klinik yang muncul pada lukabakar sesuai
dengan kerusakannya :
1. Grade IKerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan,
nyeri sekali, sembuhdalam 3-7 dan tidak ada jaringan
parut.
2. Grade IIKerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat
vesikel dan edemasubkutan, luka merah, basah dan
mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam28 hari tergantung
komplikasi infeksi.
3. Grade IIIKerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada
nyeri, luka merah keputih-putihan dan hitam keabu-abuan,
tampak kering, lapisan yang rusak tidaksembuh sendiri
maka perlu Skin graff.
 PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat
dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas
atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen
penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen
tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan
suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness
yang serupa.
 KLASIFIKASI
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
2. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite) (Padila. 2012)
Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
c. Luka bakar berat (major burn)
4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang
Terbakar Dalam menentukan ukuran luas luka
bakar kita dapat menggunakan beberapa metode
yaitu :
a. Wallace Rule of Nine (Adult)
b. Rule of Nine (Child)
c. Rule of Nine (Infant)
1) Kepala dan leher : 18%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% :
36%
4) Tungkai masing-masing 14% : 28% Total :
100%
 PENCEGAHAN
Pencegahan luka bakar adalah dengan mencegah
kondisi yang dapat menyebabkan luka bakar.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk
mencegah luka bakar adalah:
1. Jangan lupa mematikan kompor setelah
memakainya.
2. Gunakan pelindung tangan saat memasak.
3. Hindari merokok di dalam rumah atau gedung.
4. Jangan lupa mematikan alat setrika ketika sudah
selesai menggunakannya.
5. Siapkan alat pemadam api ringan (APAR) di
rumah.
 PENATALAKSANAA
N
1. Penatalaksanaan Awal
Sebelum memulai penatalaksanaan, perlu diingat
Sebelum memulai penatalaksanaan, perlu diingat
perlindungan diri bagi penolong, khususnya bagi penolong
yang berada di tempat kejadian. Pajanan seperti api atau listrik
harus dipastikan tidak ada lagi atau diminimalisir oleh alat
pelindung diri saat penolong masuk.
2. Penatalaksanaan Lanjutan
Penatalaksanaan lanjutan dimulai dari penatalaksanaan
kegawatdaruratan hingga manajemen luka.
a. Resusitasi Jalan Napas
b. Intubasi :
1) Pengamanan jalan napas jangka pendek (<7 hari)
2) Non-invasif dan dapat dengan cepat dilakukan.
3) Bila pasien masih sadarkan diri mungkin perlu diberikan
pelemas otot.
c. Krikotiroidotomi :
Dapat dipergunakan untuk jangka panjang (>7 hari).
Setelah jalan napas berhasil diamankan, perawatan jalan
napas perlu dilakukan dengan cara: Periodic suction
sesering mungkin
Pemberian Oksigen 2-4 liter/menit yang mengandung
uap air (humidified) untuk mencegah sekret di saluran
napas terlalu kental. Apabila pasien diintubasi, titrasi
oksigen untuk menjaga saturasi >94% atau pO2 100
mmHg Broncho-alveolar lavage / bilas bronkus apabila
diperlukan. Baku emas tindakan ini adalah dengan
menggunakan bronkoskopi. Apabila dianggap perlu,
sebaiknya dilakukan di awal perawatan.
d. Nebulizer
1) Resusitasi Mekanisme Pernapasan
Penatalaksanaan lanjut untuk pernapasan
 terkait dengan adanya gangguan ekspansi toraks akibat
luka bakar melingkar atau adanya eskar di daerah dada
atau abdomen
2) Resusitasi Cairan
Resusitasi cairan dilakukan setelah penanganan airway
dan breathing selesai. Prinsip resusitasi cairan adalah
penggantian volume secara adekuat dalam waktu singkat.
Untuk mencapai resusitasi cairan yang cukup dapat
digunakan beberapa jalur intravena sekaligus.Resusitasi
cairan menyesuaikan dengan derajat keparahan luka
pasien
e. Pembersihan Luka dan Debridement
Pakaian atau kain yang menempel harus dilepaskan
terlebih dahulu dengan bantuan irigasi. Debridement
dilakukan untuk mengurangi risiko infeksi, dengan
membersihkan sisa-sisa jaringan nekrotik dan material
asing (contoh: aspal) yang masih menempel
f. Bula Pada Luka Bakar
Bula yang telah ruptur dibersihkan hingga tidak ada
jaringan tersisa. Untuk bula yang belum ruptur, belum
terdapat rekomendasi yang tepat apakah sebaiknya
dipecahkan atau tidak.
g. Agen Antimikrobial
Terdapat banyak pilihan agen antimikrobial untuk
wound dressing. Silver sulfadiazine 1% sering
digunakan, begitu pula antibiotik dan klorheksidin.
Kompres kassa (fine mesh) paling sering digunakan,
walaupun di beberapa negara maju menggunakan
kompres hidrokoloid.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses
keperawatan yang secara sistematis data dikumpulkan dan
di evaluasi untuk menentukan status kesehatan klien. Tahap
ini merupakan dasar dalam mengidentifikasi kebutuhan
keperawatan klien. Pengkajian yang akurat, sistematis dan
kontinu akan membantu menentukan tahapan selanjutnya
dalam proses keperawatan. (Ghofur, 2016)
1. Identitas klien: selain nama klien, usia jenis kelamin
agama suku pekerjaan dan penidikan.
2. Aktifitas/istirahat Tanda: penurunan kekuatan, tahanan,
keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit,gangguan masa otot, perubahan tonus
3. Sirkulasi Tanda: hipotensi (syok),penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin (syok listri),takicardia,
disritmia, pembentukan odema jaringan.
4. Integritas ego Gejala: masalah tentang keluarga,
pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas,
menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
5. Eleminasi Tanda: haluaran urin menurun/ tak ada
selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan kedalam sirkulasi), penurunan
bising usus tidak ada.
6. Makanan atau cairan Tanda: oedema jaringan umum,
anoreksia, mual/muntah. Gejalah: penurunan nafsu makan,
bising usus dan peristaltic usus penurun perubahan pola
BAB.
7. Neuro sensorik Gejala: area batas, kesemutan. Tanda:
perubahan orientasi,afek,perilaku, penurunan reflex tendon
dalam pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang, laserasi
korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman
penlihatan.
8. Nyeri/kenyamanan Gejala: berbagai nyeri contoh luka
bakar derajat pertama secara ektren sensitive untuk disentu,
ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu, luka bakar
ketebalansedang derajat dua sangatnyeri, sementara respon
pada lukabrak ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga dan nyeri.
14. Pemeriksaan Fisik
a. Pre Operatif
1) B1 (Breath)
Klien dengan luka bakar biasana
menampakkan gejla dispneu,nafas dangkal dan
cepat, ronchi (-), wheezing (-), perkusi sonor, taktil
premittus tidak ada gerakan tertinggal.
2) (Blood)
Biasanya menampakkan adanya peningkatan
nadi, penurunan ntekanan darah (pre syok), perfusi
dingin kering, suara jantung normal, S1/S2
tunggal, perkusi pekak pada lapang paru kiri ICS
2-5, iktus kordis ICS 4-5, balance cairan deficit.
3) B3 (Brain)
Klien Nampak lemah,biasanya mengalami penurunan
kesadaran, convulsion (-), pupil isokor, lateralisasi
(-)
9. Pernafasan Gejala: terkurung dalam ruang tertutup,
terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda:
sesak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis,
indikasi cedera inhalasi.
10. Keamanan Tanda: kulit umum: distruksi jaringan dalam
mungkin tidak terbukti sselama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
11. Riwayat kesehatan Keluhan utama: infeksi pada
luka bakar Riwayat penyakit sekarang: Sebagian besar
atau penyebab terbanyak luka bakar adalah akibat
sengatan listrik, panas, suhu, mediator kimia.
12. Riwayat penyakit dahulu: klien tidak mempunyai
riwaayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan luka
bakar.
13. Riwayat penyakit keluarga: tidak terdpat korelasi kasus
pada anggota keluarga terhadap kejadian infeksi luka
bakar.( Price, A. Sylvia 2014.)
4) B4 (Bladdder)
Klien Nampak mengalmi penurunan nafsu makan dan minum,
distensi/retensi (-)
5) B5 (Bowel)
Klien nampak mengalami penurunan nafsu makan, bising
usus dan peristaltik usus menurun, perubahan pola BAB.
6) B6 (Bone)
Klien dengan luka bakar biasanya nampak kulit tidak
utuh,letih dan lesu, klien nampakbedrest, mengalami
penurunan massa dan kekuatan otot.
b. Intra Operatif
1) Breathing Konpensasi pada batang otak akan
mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi
perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bias berupa Cheyne, Stokes atau Ataxia
breathing, bapas berbunyi stridor, rinchi, whezzing
(kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
2) Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan
GCS (Glasgow Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan
Tekanan Intrakranial (TIK).
3) Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan darah, nadi,
perfusi perifer, Hb.
4) Bowel : Pada sistem gastrointestinal diperiksa: adanya dilatasi
lambung, tanda-tanda cairan bebas, dan periksa apakah pasien
mengalamami muntah selama operasi.
5) Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas, kuantitas,
warna, kepekatan urine, untuk menilai intak dan output urine,
6) Bone : Pada sistem musculoskeletal dinilai adanya tanda-tanda
sianosis, warna kuku, perdarahan
c. Post Operatif
1) Breathing : Pasien belum sadar dilakukan evaluasi seperti pola
napas, tanda-tanda obstruksi, pernapasan cuping hidung, frekuensi
napas, pergerakan rongga dada: apakah simetris atau tidak, suara
napas tambahan: apakah tidak ada obstruksi total, udara napas yang
keluar dari hidung, sianosis pada ekstremitas.
2) Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan darah,
nadi, perfusi perifer, status hidrasi (hipotermi±syok) kadar
Hb.
3) Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien
dengan GCS (Glasgow Coma Scale) dan perhatikan gejala
kenaikan Tekanan Intrakranial (TIK).
4) Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas,
kuantitas, warna, kepekatan urine, untuk menilai: apakah
pasien masih dehidrasi.
5) Bowel: Kaji apakah ada mual muntah, pasien masih di
puasakan, kesulitan menelan, adanya dilatasi lambung,
tanda-tanda cairan bebas, distensi abdomen.
6) Bone: Kaji balutan, posisi pasien, gelisah dan banyak
gerak, kekuatan otot, tanda-tanda sianosis, warna kuku,
perdarahan post operasi, gangguan neurologis: gerakan
ekstremitas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre operatif
Diagnose keperawatan pada pasien luka bakar yang dapat
muncul pada pre operatif yaitu:
a. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan dan infeksi
pada luka bakar.
b. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan ascites
yakni penumpukan cairan pada abdomen.
c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status
kesehaatan, prosedur tindakan infasiv (bedah) yang akan
dilakukan.
2. IntraOperatif
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan reaksik
kimia/sengatan listrik.
b. Resiko infeksi Faktor resiko : prosedur invasif
c. Resiko cedera Faktor resiko : prosedur invasive
3. Post Operatif
a. Ketidakefektifan bersihannjalan nafas berhubungan
dengan akumulasi secret di jalan nafas sekunder
akibat pemasangan ETT
b. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh : Hipotermi
Faktor resiko : obat yang menyebabkan hipotermi,
pakaiian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan,
prosedur invasive.
c. Resiko injury Faktor resiko: prosedur invasive
 INTERVENSI
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan peradangan
dan infeksi pada luka bakar
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama - x 24 jam
maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC : Manajemen Nyeri
Observasi
a. Kaji tingkat nyeri, catat intensitas, dan karakteristik nyeri.
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan
c. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri, seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
d. Ajarkan dan dorong pasien untukmenggunakan teknik relaksasi
nafass dalam
e. Monitor tandatanda vital pasien beri pasien posisi yang nyaman.
2. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefeektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama -
x 24 jam maka kriteria hasil:
a. Menunjukkan frekuensi nafas dalam rentang normal dan
tidak ada suara nafas abnormal
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
NIC :
a. Kali frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
b. Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran
udara dan bunyi nafas tambahan.
c. Atur dan pertahanka posisi pasien yang nyaman
d. Observasi vital sign dankeadaan umum pasien
e. Kolaborasi pemberin O2 sesuai indikasi dan monitor SO2
3. Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan perubahan
status kesehatan, prosedur tindakan invasive (bedah) yang aka
dilakukan .
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama - x 24 jam
maka Citra tubuh meningkat dengan kriteria hasil:
a. Melihat bagian tubuh cukup meningkat
b. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Ekspresi wajah, postur tubuh, bahasa tubuh dan tingkat ktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
NIC :
a. Diskusiakn perubahan tubuh dan fungsinya
b. Kaji tingkat ansietas klien Gunakan pendekatan yang
menenangkan
c. Berikan informasi dan jelaskan tentang prosedur dan tindakan
operasi yang akan dilakukan
d. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
rasa takut
e. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksassi ciptakan
lingkungan yang tenang
 SEKIAN
DAN
TERIMAKASIH