PERDARAHAN POST PARTUM

DEFINISI

Perdarahan pasca persalinan, ≥ 500 ml pada

persalinan pervaginam atau ≥ 1000 ml pada sectio
cesarea
Penurunan hematokrit 10 %
Perdarahan lebih dari normal dan telah memberikan
gejala perubahan hemodinamik
DEFINISI

PPH parah didefinisikan dengan salah satu atau

gabungan dari :
penurunan kadar hematokrit > 10%, dan atau
kehilangan darah > 1500 ml dan atau
penurunan konsentrasi HB > 4 gr/dl, dan atau
transfusi darah > 4 unit darah
 IDENTIFIKASI JUMLAH PERDARAHAN

1 kain jarik : 500 cc

1 pembalut maternity : 200 cc (menetes)
1 pembalut biasa : 100 cc (menetes)
1 underpad : ½ penuh : hampir 500 cc
1 penuh : hampir 1000 cc
ANATOMI DAN FISIOLOGI

600 ml/menit
Usaha penghentian perdarahan
 vasospasme dan
pembentukan bekuan darah,
didukung kontraksi dan retraksi
miometrium
Jumlah darah 100 ml/ kgBB :
• 50 kg : 5000 cc
• 60 kg : 6000 cc
• Dst…
Toleransi kehilangan darah < 20
%
PENYEBAB PPH (THE FOUR T’S)
 Tone (70 %) / atonia uteri
 Tear/ Trauma (20 %)/ laserasi (uterus, serviks dan
vagina)
 Tissue (10 %) / sisa plasenta atau bekuan darah
 Thrombin (1 %)/ pre existing atau acgquired
koagulopati
PREDISPOSISI ATONIA UTERI
Etiologi Faktor risiko
Atonia uteri Kekeliruan MAK III
Kala III memanjang (> 30 menit)
Uterus over distensi Polihidramnion/ Kehamilan multiple/ Macrosomia
Kelelahan otot uterus Partus cepat/ inkoordinasi
Kala I/ Kala II memanjang
Distosia
Paritas tinggi
Induksi/ augmentasi oksitosin
Infeksi intra amnion Demam
Prolonged ruptured membran (PROM)/ KPD > 24
jam
Obat yang menyebabkan MgSo4, Nifedipin, salbutamol (tokolitik)
hipotonia Anesthesi general

Gangguan fungsi atau Uterus fibroid

bentuk uterus Anomali bentuk uterus
 PREDISPOSISI TEAR/ TRAUMA
Episiotomi/ laserasi (servik, Induksi/ augmentasi persalinan
vagina atau perineum) Distosia
Malposisi
Partus presipitatus
Ekstraksi forceps, vakum ekstraksi
Perluasan/ laserasi luka SC Malposisi , Deep engagement
Ruptur uteri Riwayat SC
Inversio uteri PTT terlalu kuat (terutama jika insersi
plasenta pada daerah fundus)
Tali pusat pendek
Paritas tinggi
Uterus relaksasi
Plasenta akreta (terutama jika insersi
plasenta pada daerah fundus)
Anomali bentuk uterus, kelemahan uterus
Penggunaan MgSo4, oksitosin
 PREDISPOSISI TISSUE

Tertinggalnya selaput atau Plasenta lahir tidak lengkap

sebagian jaringan plasenta Plasenta akreta
Plasenta abnormal Riwayat bedah uterus
Tertinggalnya sebagian kotiledon Paritas tinggi
atau lobus suksenturiata Plasenta abnormal (hasil
pemeriksaan USG)
 PREDISPOSISI THROMBOSIS
Terbentuknya gumpalan darah Atonia uteri
Terjadinya gangguan koagulasi Memar/ hematoma (menyebabkan
selama kehamilan kerusakan pembuluh kapier dan vena)
Idiopathic thrombocytopenic Peningkatan tekanan darah
purpura (ITP): antibodi menyerang IUFD
thrombosit (karena masuknya suatu Demam
antigen) Antepartum hemorrhage (APH)
Penyakit von willebrand’s, Collapse akut/ kegagalan sirkulasi
Haemophilia (defisiensi factor VIII
&IX)
Thrombostipeni karena pre
eklampsia (akibat agregasi
thrombosit pada endhotel yang
rusak)
DIC, PE/ E, IUFD, Infeksi berat,
Abrupsio plasenta, Emboli ketuban
Therapi antikoagulasi Riwayat thromboemboli
 DIAGNOSIS PPH :

Penyebab Gejala dan tanda

Atonia uteri (70 %)  Perdarahan segera setelah anak lahir
 Uterus tidak berkontraksi atau lembek
Retensio plasenta  Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi
Sisa plasenta  Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah)
tidak lengkap
 Perdarahan dapat muncul 6 – 10 hari pasca salin diserta
subinvolusio uteri
Robeka jalan lahir  Perdarahan segera
 Darah segar
DIAGNOSIS PPH

Ruptur uteri  Perdarahan segera (perdarahan intraabdominal dan/ atau

pervaginam)
 Nyeri perut yag hebat
 Kontraksi yag hilag
Inversio uteri  Fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen
 Lumen vagina terisi massa
 Nyeri ringan atau berat
 Pada inversio uteri komplit dapat tidak terjadi perdarahan
Gangguan Perdarahan tidak berhenti, encer da tidak terlihat gumpalan darah
pembekuan darah Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembekuan darah
sederhana
Terdapat faktor predisposisi : solusio plasenta, IUFD, eklsmpsia, emboli
air ketuban
 PENCEGAHAN PPH (REKOMENDASI WHO)
 Pemberian uterotonika harus diberikan pada semua persalinan kala III ???
 Pemberian uterotonika pada kala III dengan pilihan utama oksitosin (IM/ IV) 10 IU,
jika oksitosin tidak terpenuhi dapat mempergunakan alternatif uterotonika yang lain
( ergometrin/ methil ergometrin, syntometrin/ okstosin + ergometrin, prostaglandin/
misoprostol)
 Pemotongan tali pusat harus dilakukan dalam waktu 1 – 3 menit setelah kelahiran
bayi (late cord clamping) ???
 Pemotongan tali pusat dalam waktu < 1 menit (early cord clamping) tidak
diperbolehkan terkecuali jika bayi mengalami asfiksia .
 Penegangan tali pusat terkendali dilakukan pada persalinan pervaginal dan
perabdominal ???
 Penegangan tali pusat terkendali (controlled cord traction)/ PTT harus dilakukan oleh
tenaga kompeten (tenaga inkompeten dilarang melakukan PTT) ???
 Massase uterus tidak dianjurkan bagi wanita yang telah diberikan oksitosin untuk
pencegahan PPH(menyebabkan rasa tidak nyaman dan tidak terbukti mengurangi
jumlah kehilangan darah)
 Diperlukan deteksi dini pada tonus uterus untuk identifikasi PPH
PENATALAKSANAAN PPH (REKOMENDASI WHO)
 Penggunaan oksitosin merupakan penanganan PPH yang utama ???
 Pemberian uterotonika pada penangan PPH dengan pilihan utama oksitosin (IM/ IV) 10
IU, jika oksitosin tidak terpenuhi dapat mempergunakan alternatif uterotonika yang lain
( ergometrin/ methil ergometrin, syntometrin (okstosin + ergometrin, prostaglandin/
misoprostol)
 Massase uterus harus segera dilaksanakan setelah terdeteksi PPH ???
 Rehidrasi mempergunakan cairan kristalloid isotonik (ex : Ringer laktat)
 Asam tranexamic dipergunakan jika terjadi kegagalan uterotonika ???
 Tamponade ballon interuterin dipergunakan jika terjadi kegagalan uteronika ???
 Kompresi bimanual uterin internal dan eksternal
 Jika perdarahan persisten dapat dilakukan ligasi arteri uterina.
 Uterin packing tidak disarankan ???
 Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit diperlukan oksitosin (IM/ IV) 10 IU dan
melanjutkan PTT ??
 Penggunaan ergometrin atau prostagladin tidak diperbolehkan untuk melahirkan plasenta
karena dapat menyebabkan tetanic uteri ???
 Jika plasenta tetap tidak lahir setelah diberikan oksitosin maka harus dilakukan manual
plasenta dengan perlindungan antibiotika (ampisillin/ cephalosporin) ???
PENATALAKSANAAN UMUM PPH

1. Panggil bantuan tim

2. Nilai kesadaran, sirkulasi, jalan napas dan pernapasan
pasien (C,A,B)
3. Bila terdapat tanda-tanda syok, lakukan
penatalaksnaan syok
4. Berikan oksigen
PENATALAKSANAAN UMUM PPH

5. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran

besar (16 atau 18) dan mulai pemberian cairan
kristaloid (NaCL 0,9 % atau Ringer laktat atau
Ringer asetat) sesuai dengan kondisi ibu. Pada saat
pemasangan infuse sekaligus mengambil sampel
darah untuk pemeriksaan laborat.
Jumlah cairan infus pengganti berdasarkan perkiraan volume kehilangan darah

Penilaian klinis Volume Perkiraan Jumlah cairan

Tekanan darah Frekuensi Perfusi akral perdarahan (% kehilangan kristaloid (2-3 x
sistolik (mmHg) nadi dari volume darah (ml) dari jumlah
total darah) (volume darah kehilangan
ibu hamil 100 darah)
ml/ kgBB)

120 80x/ menit Hangat < 10% < 600 ml -

(asumsi BB 60
kg)
100 100x/ menit Pucat + 15% 900 ml 2000 – 3000 ml

< 90 120x/ menit Dingin + 30% 1800 ml 3500 – 5500 ml

< 60 – 70 140 x/ menit Basah + 50% 3000 ml 6000 – 9000 ml

 6. Pemeriksaan laborat darah meliputi :
Kadar hemoglobin
Penggolongan darah (ABO), tipe Rh serta sampel untuk pencocokkan silang
Profil hemostasis ;
Waktu perdarahan (Bleeding time/ BT)
Waktu pembekuan (Clotting time/ CT)
Protrombin time (PT)
Activated partial tromboplastin time (APTT)
Hitung trombosit
Fibrinogen
7. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi dan pernapasan
ibu
8. Periksa kondisi abdomen : kontraksi uterus, nyeri tekan,
parut luka dan tinggi fundus uteri
9. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat
perdarahan dan laserasi
10. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
11. Pasang kateter folley untuk memantau volume urin
dibandingkan denga cairan yang masuk (produksi urin
normal 0,5-1 ml/ kgBB/ jam atau sekitar 30 ml/ jam)
11. Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 gr%/dl
atau secara klinis ditemukan keadaan anemia berat :
 1 unit whole blood (WB) atau packed red cells
(PRC) dapat menaikan hemoglobin 1 g/ dl atau
hematokrit sebesar 3 % pada manusia dewasa.
 PENATALAKSANAAN SPESIFIK PPH
ATONIA UTERI

1. KBI
2. KBE
3. KAA
4. Rujuk
5. Operatif : Ligasi arteri uterina, Histerektemi, Ligasi suture
B-Lynch
Penatalaksanaan Spesifik PPH
Sisa Plasenta (Plasenta Rest)
Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :
• Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan
• Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral
dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x
500mg oral.
• Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau
jaringan.
• Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan AMV atau dilatasi dan kuretase
• Bila kadar Hb<7 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan
sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.
 PENATALAKSANAAN SPESIFIK PPH
INVERSIO UTERUS

Untuk melakukan reposisi, yang perlu dilakukan

- Dengan anestesi umum, tangan seluruhnya dimasukkan ke
dalam vagina sedang jari-jari tangan dimasukkan ke dalam
kavum uteri melalui serviks uteri yang mungkin sudah mulai
menciut
telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tetapi terus-
menerus ke arah atas agak ke depan sampai korpus uteri
melewati serviks dan inversio ditiadakan.
Suntikan intravena 0,2 mg ergometrin kemudian diberikan dan
jika dianggap masih perlu, dilakukan tamponade uterovaginal.
telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tetapi
terus-menerus ke arah atas agak ke depan sampai
korpus uteri melewati serviks dan inversio ditiadakan.
Suntikan intravena 0,2 mg ergometrin kemudian
diberikan dan jika dianggap masih perlu, dilakukan
tamponade uterovaginal.
 PENATALAKSANAAN UMUM
HEMATOMA VULVA

Pengobatan Medis
Anagetika untuk mengurangi
ketidaknyamanan
Insisi untuk mengeluarkan
bekuan darah (jika membesar
progresif/ diameter > 2 cm
Setelah diinsisi dilakukan ligasi/
pengikatan PD

Intervensi Perawatan
Kompres es
Monitor adanya perluasan
hematoma