REFLEKSI KASUS

Dokter Pembimbing :
dr. Magdalena Sumenap, Sp.S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT ANUTAPURA
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. U
• Umur : 19 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku : Kaili
• Alamat : Jl. tombolotutu
• Tanggal Pemeriksaan : 03 Juli 2018
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Nyeri Kepala

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala yang
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala terasa seperti ditekan
atau ada beban. Nyeri kepala dirasakan dibagian kepala depan
menjalar sampai ke bagian belakang kepala dan merasa tegang pada
leher. Skala nyeri yaitu 8. Nyeri kepala memberat saat melakukan
aktivitas terutama saat pasien sedang belajar dan berkurang saat
istirahat. Nyeri kepala dirasakan terus menerus. Keluhan ini tidak
disertai dengan muntah tetapi pasien hanya merasa mual. Demam (+),
dan batuk (-), Kejang (-), BAB dan BAK lancar, pusing (-), sakit perut
(+), riawayat jatuh (trauma) (-), telinga berdengung (-), gangguan
penglihatan (-).
Selanjutnya…
• Riwayat penyakit terdahulu
- Dispepsia (+)
- Hipertensi (-)
- Cedera Kepala (-)
- Diabetes (-)

• Riwayat penyakit keluarga : -

• Riwayat kebiasaan dan lingkungan : Pasien merupakan

seorang mahasiswi di universitas tadulako
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
– Kesan : Sakit Sedang
– Kesadaran : Composmentis
– Gizi : Baik
– Tekanan darah : 120/80
– Nadi : 96x/menit
– Suhu : 37,7 C
– Pernafasan : 18x/menit
Selanjutnya…
• Toraks
– Inspeksi : simetris bilateral
– Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

• Paru-paru
– Perkusi : Sonor (+)
– Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Selanjutnya…

• Jantung
– Perkusi : Batas Jantung Normal
– Auskultasi : Bj I/II reguler

• Abdomen
– Inspeksi : tampak datar
– Perkusi : tympani
– Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan organomegali
– Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Selanjutnya…

• GCS : E4 V5 M6

• Kepala
– Posisi : Central
– Penonjolan : Tidak ada
– Bentuk/Ukuran : Normocephal

• Leher
– Kaku kuduk : (-)
– Kernig Sign : (-)
– Kelenjar Lymp : Tidak ada pembesaran
• Nervus Cranialis
– N.I :
• Penghidu : Normosmia

– N.II :
• Ketajaman Penglihatan : (6/6) OD, (6/6) OS
• Lapangan Penglihatan : (normal) OD, (Normal) OS

– N.III, IV, VI
• Ptosis : -/-
• Posisi bola mata : Central
• Nystagmus : -/-
• Pupil
– Lebarnya : ± 2,5 mm, bulat ± 2-5 mm
– Isokor / anisokor : Isokor
• Refleks cahaya langsung : +/+
• Refleks cahaya tak langsung : +/+
– N. V
• Sensibilitas
– N.V 1 : Normal
– N.V 2 : Normal
– N.V 3 : Normal
• Motorik : Normal
• Refleks Cornea : Normal

– N. VII
• Motorik
– Dahi : Normal
– Tutup Mata : Normal
– Bibir : Normal
• Sensorik
– 2/3 lidah bagian depan :Tidak dilakukan pemeriksaan
– N. VIII
• Pendengaran : Normal
• Fungsi Vestibularis : Normal
– N. IX / X
• Inspeksi posisi arcus pharynx : Normal
• Refleks telan : Tidak di Periksa
• Refleks Muntah : Tidak diperiksa
• Sensorik 1/3 lidah bagian depan : Tidak diperiksa

– N. XI
• Memalingkan kepala dengan tahanan : Normal
• Angkat Bahu : Normal

– N. XII
• Lidah deviasi : -
• Fasikulasi : -
• Atropi : -
Selanjutnya…
Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik :
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot eutrofi Eutrofi eutrofi eutrofi

Refleks Fisiologis :
Biceps ++ ++ KPR : ++ KPR : ++
Triceps ++ ++ APR : ++ APR : ++
Radius TDP TDP
Ulna TDP TDP
Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman - - Chaddock : - Chaddock : -
Tromner - - Gordon : - Gordon : -
Schaefer : - Schaefer : -
Oppenheim : - Oppenheim : -
Selanjutnya…
SENSIBILITAS Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri normal normal normal normal
Suhu tdp tdp tdp tdp
Rasa raba halus normal normal normal normal
Proprioseptif
Rasa Sikap normal normal normal normal
Rasa nyeri dalam normal normal normal normal
Fungsi kortikal
Rasa diskriminasi normal normal normal normal
Stereognosis normal normal normal normal
Selanjutnya…

• Pergerakan abnormal yang spontan : -

• Gangguan koordinasi :
– Tes jari hidung : Normal
– Tes Pronasi-supinasi : Normal
– Tes pegang jari : Normal

• Gangguan Keseimbangan
– Tes Romberg : Normal
– Meningeal sign
• Kaku kuduk : (-)
• Kernig Sign : (-)
 Resume
• Pasien perempuan usia 19 tahun masuk dengan keluhan
nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu
• Nyeri kepala dirasakan seperti tertekan dan ada beban
• Nyeri kepala dirasakan pada daerah depan kepala
menjalar sampai ke bagian belakang kepala dan merasa
tegang pada leher.
• Memberat saat melakukan aktivitas dan berkurang saat
istirahat
• Nyeri kepala muncul terus menerus
• Mual (+), muntah (-), Hipertensi (-), demam (+),
diabetes (-), dispepsia (+), cedera kepala (-)
 Diagnosa
• Diagnosa Klinis : Cephalgia
• Diagnosa Topis : Regio Frontal-Occipital
• Diagnosa Etiologi : Tension Type Headache
 Diagnosa Banding
• Migren tanpa aura
 Terapi
• IVFD RL 20tpm
• Analgetik : Ibuprofen 800 mg/hari
• Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam
 Prognosis
• Qua ad vitam : Dubia ad bonam
• Qua ad sanationem : Dubia ad bonam
ANJURAN :
• Pasien dianjurkan untuk beristirahat yang cukup
• Mengkonsumsi makanan yang sehat dan teratur
• Pasien dianjurkan untuk dapat mengatasi stress
dengan baik
• Berolahraga teratur

FOLLOW UP :
Memantau efektifitas obat dan efek samping dari
penggunaan obat
TERIMA KASIH