ANALISA DATA DAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RATNA WIDHIASTUTI, M.KEP
 Askep

Planning Outcome
/Luaran/Tujuan/ Kriteria Implementation (Do,
Pengkajian Hasil/SLKI Delegate, Record)

Diagnosis SDKI Rencana Evaluation (Evaluate

Intervensi/SLKI Patient Outcomes,
Evaluate Nursing
Process, Revise Care
Plan)
Nursing Language

► Istilah tertulis yang universal dan definisi dari istilah itu yang
merupakan nomeklatur atau thesauria yang digunakan untuk tujuan
membuat indeks, memilih, menarik (data) kembali dan
mengklasifikasikan data keperawatan dalam pencatatan klinik,
dalam sistem informasi, dalam liteatur dan laporan penelitian
Mengapa Perlu SNL

► Contoh ICD dan DSM (Diagnostic dan Diagnostic Mental Disordes

tidak cukup menggambarkan praktek keperawatan.
► Pengertian yang sama
► Berkomunikasi – dimengerti – dihargai.
► Keperawatan – membuat perbedaan
► Bukan lagi INVISIBLE- BPJS-ICD 10- Diagnosa Keperawatan
Medis
Mengapa perlu SNL

► Kita tidak bisa memberikan nama, ktia tidak bisa mengontrolnya,

membiayayinya, mengajarkannya atau mengusulkannya untuk menjadi
kebijakan
► Kita percaya bahwa standar bahasa seharusnya dan akan menjadi
kebanggan bagi profesi
Content Standard

► Standar Terminologi
► Fokus pada kesehatan (diagnosam intervensi, Outcomes)
► Konsisten dengan lingkup praktek keperawatan
► Konsep atau istrilah yang digunawakan mewakili data
keperawatan, informasi dan pengetahuan,
► Diorganisasikan ke dalam : Nomenclatures, Classifications,
terminologies and Vocabolaries
Terminology

► Terminology adalah pelajaran mengenai istilah dan bagaimana

menggunakannya.
► Istilah adalah kata atau kumpulan kata dalam konteks yang spesifik
memiliki arti yang spesifik. Memiliki arti yang mungkin berbeda
dengan kata yang sama pada konteks yang lain dan bahasa sehari-
hari.
► Taksonomi, praktek dan kelimuan (pelajaran) mengenai klasifikasi
atau konsep, meliputi prinsip yang menggarisbawahi klasifikasi
Fungsi Taxonomi

► Membantu perawat dalam membuat penilaian dan keputusan yang lebih baik
► Sebagai alat bantu, menginggat dan membuat keputusan.
► Semua ilmu diawali dengan memberikan nama terhadap fenomena yang menjadi
perhatian mereka, disebut dengan faktir isolating theory
SNL dalam Nursing Process

► Apakah Proses Keperawatan itu?

► Suatu cara yang khusus dalam berpikir dan bertindak
► Pendekatan yang sistemik dan kreatif, mengidentifikasi, mencegah dan menangani masalah
kesehatan aktual atau potensial dalam rangka mengidentifikasi kekuatan pasien untuk
mendukung kesejahteraan pasien
► Kerangka kerja dimana perawat menggunakan pengetahuan dan ketrampilan untuk
mengespresikan human caring
► Salah satu SNL : NANDA., NIC NOC
BEDA NANDA dengan yang lain?
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

► Terminologi “ Diagnosis” (wilkinson, 2007)

► Diagnosis
► (Diagnosa)
► Fasa kedua dari proses keperawatan
► Reasoning Process digunakan untuk interpretasi (menginterpretasikan) data
dalam rangka menarik kesimpulan dan membuat nursing diagnosis
► Nursing diagnosis (Diagnosis Keperawatan)
► The Product (hasil) adalah kesimpulan mengenai status kesehatan pasien, pada
saat ditulis sebagai statment formal gunakan diagnostic label
► Diagnostic label (label diagnostic) : The Standarized list of diagnostic,
terminology ( Daftar Standar dari terminologi diagnostik) yang disetujui oleh
NANDA
► Gordon’s nursing diagnoses
► Maslow’s nursing diagnoses
 Diagnosa Keperawatan- Respon Manusia

► Respon manusia : Reaksi pada kejadian atau stressor misalnya penyakit atau injury (bisa
biological atau physical, psychological, interpersonal/social, spiritual)
► Respon manusia terjadi pada levels yang berbeda: cellular, systematic, organic, or whole person
(organismic).
► Diagnosa keperawatan biasanya pada level ( whole person or level systemic.
► Stressor tunggal bisa menyebabkan lebih dari satu responses
► Respon bisa helpful as well as harmful = Masalah kesehatan- pasien bebas memilih respons
Nursing Diagnoses _ Sejauh Mana Mengenal
Nursing Diagnosis?

► Apendiksitis – diagnosa medis

► Autonomic dysreflexia = Disreflexia autonomic
► Risk For Disuse syndrome
► Dificient diversional activity
MEDICAL TERMINOLOGI NURSING TERMINOLOGI

IICD (nternasional Clasification of Disease) NANDA

SNOMED (Systematised Nomenclature of OMAHA System
Human and Veterinary Medicine) Home Health Care Classification
Read Theasaures – UK – Gp Originally NIC
UMLS (Unified Medical Langguage System) NOC
Ozbolt Patien Care Data Set
INCP
Diagnosan” ala” Indonesia?
3 Tipe Diagnosa Keperawatan

• AKTUAL
• RESIKO
• KESEJAHTERAAN
Diagnosa Aktual

► Respon manusia saat ini terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh
sekelompok batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan termasuk faktor yang berhubungan (etiologi)
yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan

► Contoh : Nyeri Akut

Diagnosa Resiko

► Diagnosa Resiko Yaitu menunjukkan respon manusia yang dapat timbul pada seseorang
atau sekelompok yang rentan dan ditunjang dengan faktor resiko yang memberikan
kontribusi pada peningkatan kerentanan.

► Contoh : Resiko Cidera

Diagnosa Kesejahteraan

Diagnosa Keperawatan kesejahteraan yaitu menguraikan respon manusia terhadap tingkat

kesehatan atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih
tinggi.

Contoh : Peningkatan Kesejahteraan

Komponen Pernyataan Diagnosa Keperawatan

Problem Etiologi Definisi Karakteristik

PROBLEM

► Masalah atau kebutuhan adalah nama atau label diagnosa diidentifikasi dari daftar
NANDA
Faktor Resiko

► Penyebab atau asalan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian
Definsi Karakteristik ( Tanda dan Gejala)

► Manifestasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang mendukung diagnosa keperawatan

Contoh

Diagnosa Keperawatan :

Nyeri Akut b.d Agen Injury Fisik

Nyeri Akut = Problem
Agen Injury Fisik = Etiologi
Batasan Karakteristik : (lihat Nanda)
 KASUS
KAKI KANAN SAKIT TERTUSUK PAKU
► Klien (Ny. C) Usia 35 tahun dibawa ke UGD salah satu rumah sakit di Yogyakarta.
Terdapat luka tusuk dan mengeluarkan darah di telapak kaki kanan klien. Klien tampak
meringis kesakitan, berkeringat dan melindungi daerah yang sakit. Ny C mengatakan
nyeri seperti ditusuk tusuk dirasakan hilang timbul selama 15 menit terutama ketika
kaki kanannya digerakkan akibat tertusuk paku saat dia membersihkan halaman
rumahnya. Pengukuran tanda vital didapatkan: TD 120/90mmHg, N 102x/mnt, S 36C,
RR 20x/menit. Hasil pengkajian skala nyeri klien, Ny C katakan skala nyerinya berada
di skala nyeri 5 kemudian perawat melakukan perawatan luka dengan membersihkan
daerah luka menggunakan normal saline, selanjutnya ditutup dengan kasa steril. Dokter
meresepkan analgesic, antibiotik.
 ANALISA DATA

NO DATA Problem Etiologi

1 DS :Ny C mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen injuri Fisik

seperti ditusuk tusuk dirasakan
hilang timbul selama 15 menit
terutama ketika kaki kanannya
digerakkan akibat tertusuk paku
saat dia membersihkan halaman
rumahnya.

DO :Klien tampak meringis

kesakitan, berkeringat dan
melindungi daerah yang sakit
Pengukuran tanda vital
► 1. Nyeri Akut b.d Agen Injuri Fisik
► 2. Resiko Infeksi
DATA

► Data subyektif : data yang didapat dari pernyataan klien

► Contoh : Klien mengatakan
► Data objektif : data yang dilihat perawat dan dapat diukur
► Contoh : Pasien terlihat pucat, meringgis, Tanda Tanda
Vital, BB, TB, IMT, Nilai Lab , Semua hasil pemeriksaan
fisik,
 DO : Pengkajian Nyeri

► Onset : Tentukan kapan rasa tidak nyaman dimulai. Kapan mulainya? Akut atau bertahap?
► Provokasi : Tanyakan apa yang membuat nyeri atau rasa tidak nyaman memburuk, apakah posisi? Apakah aktifitas
? Apakah nyeri menetap?
► Quality : Kualitas, nilailah jenis nyeri yang menanyakan pertanyaan terbuka : seperti apa nyeri yang anda rasakan?
Atau berikan alternatif : terdapat banyak jenis nyeri, apakah nyeri yang anda rasakan lebih seperti rasa berat,
tekanan, terbakar, teriris, nyeri tumpul, tajam atau seperti ditusuk tusuk ?
► Radiation/Region : adalah daerah perjalanan nyeri menjalar, tanyakan apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang
lain.
► Severity : keparahan atau intensitas nyeri, berikan nilai nyeri pada skala 1-10.
► Treatment : Usaha meredakan nyeri. Tanyakan tindakan apa yang dilakukan pasien untuk mengatasi nyerinya?
► Understanding : Bagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah merasakan nyeri sebelumnya? Jika iya, apa
masalahnya?
► Values : Tujuan dan harapan untuk nyeri yang diderita pasien.
 DO : PENGKAJIAN GIZI

A : Antropometri. erat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas dan tebal lemak di bawah kulit.
B : Biokimia. Penilaian status gizi dengan biokimia adalah pemeriksaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada
berbagai macam jaringan tubuh. Jaringan tubuh yang digunakan antara lain: darah, urine, tinja dan juga beberapa jaringan tubuh seperti
hati dan otot.
► Hemoglobin (hb) dan Hematokrit
► Total limfosit
► Serum albumin
► Transferin
► Keseimbangan Nitrogen
► Lipit serum
► Glukosa serum
C : Clinikal sign.
► Penurunan berat badan dehidrasi, haus pertumbuhan terhambat
 Clinical Sign
No Bagian Tubuh Tanda klinik Kemungkinan kekurangan

1 Tanda umum Penurunan berat badan, terjjadi dehidrasi, haus pertumbuhan terhambat Kalori,Air, dan vitamin A

2 Rambut Kekuningan, kekurangan pigmen,kusut Protein

3 Kulit Dermatosis pada bayi, Petechial hemorrhages, Eksema Niasin, Lemak, Asam askorbat

4 Mata Photopobia, Rabun senja Riboflavin, Vitamin A

5 Mulut Stomatitis, Riboflavin, Niasin,, vitamin B12, zat besi

6 Gigi Karies Flour

7 Neuromoskuler Kejang otot , Lemah otot Vitamin D

8 Tulang Riketsia Vitamin D

9 Gastrointestinal Anoreksia Mual dan muntah Thiamin, garam dapur, NaCl

10 Endokrin Gondok Iodium

11 Kardipovaskuler Pendarahan , peny, Jantung, anemia Vitamin K, thiamin, pyridoxine, zat besi

12 Sistem saraf Kelainan mental dan saraf Vitamin B12

Diit

► Pola makan dan kebiasaan makan dipengaruhi oleh budaya, latar belakang, status sosial
ekonomi, aspek psikologi
BEDA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intoleransi Aktivitas dan Gangguan Mobilisasi
Fisik?
Beda diagnosa Kep Ketidakefektifan pola nafas,
gangguan pertukaran gas dan Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas?
Lanjut ke Daftar ISI
Contoh

Diagnosa Keperawatan :

Nyeri Akut b.d Agen Injury Fisik

Nyeri Akut = Problem
Agen Injury Fisik = Etiologi
Batasan Karakteristik : (lihat Nanda)
PROBLEM/MASALAH

ETIOLOGI
PR

► PR Kerjakan 3 kasus di slide selanjutnya ( mual, mataku kekuningan dan tubuhku

lemah) , buat masing2 kasus analisa data ( DS DO, Probelm dan Etiologi) dan 2 diagnosa
keperawatan, dikumpulkan maksimal tanggal 10Maret 2021 jam 23.59 via GCR
 PERUTKU MUAL

► Klien Nn E usia 25 tahun memeriksakan dirinya ke rumah sakit karena sudah hampir 1
minggu merasa mual-mual dan merasakan rasa asam di dalam mulut. Nn E mengatakan pola
makannya sering tidak teratur, sering terlambat makan dan porsi makannya tidak pernah
dihabiskan. Nn E juga mengaku tidak memiliki riwayat gastritis. Berdasarkan pemeriksaan
didapatkan peningkatan saliva dan peningkatan sensasi vomiting. Pengukuran tanda vital
didapatkan data tekanan darah 120/80 mmHg, respiratory rate 20 x/menit, heart rate
88x/menit. Perawat menuliskan kata nausea pada catatan keperawatan klien. dokter
meresepkan antiemetik untuk klien tersebut.
 Mataku kekuningan

► Tuan Erwan (43 tahun) masuk IGD mengeluh nyeri pada daerah ulu hati
menjalar ke daerah punggung kanan belakang, nyeri bersifat hilang timbul.
Keluhan disertai badan lemah, sakit kepala, mual dan muntah serta nafsu makan
menurun. Hasil pengkajian fisik didapatkan data mata tampak ikterik, mukosa
bibir kering, dan kulit jaundice. Pasien mengatakan BAK berwarna seperti teh,
BAB 2 hari sebelum masuk rumah sakit berwarna kuning pucat seperti dempul.
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan HBsAg positif.
Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan data nadi 88 x/menit, pernafasan 24 x/
menit, suhu 37 0C. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. TB : 175
► BB Sebelum sakit : 65, BB setelah masuk RS: 45
 Tubuhku Lemah

► Tn. J (Laki-laki, 37 tahun) sudah dirawat di rumah sakit selama 2 hari dengan
keluhan BAB cair sejak 15 hari yang lalu. Tn.J mengatakan sudah minum obat
diare yang dibeli di warung, namun belum sembuh. Sebelum masuk RS Tn.J
ketika malam hari sering berkeringat dingin dan kadang demam disertai tubuh
terasa lemah. Klien sebelumnya tidak pernah sakit serius kecuali batuk dan pilek.
Riwayat kesehatan dahulu, klien sejak 12 tahun yang lalu mengkonsumsi narkoba
suntik dan juga mempunyai riwayat melakukan sex bebas. Dari Hasil
Pemeriksaan Fisik : pasien terlihat lemah , kurus dan pucat. Pengukuran TTV TD
110/70 mmHg, N 120 x/menit, S 38,2 C, RR 22 X/menit. Hasil pemeriksaan CD4
berjumlah 300 sel /mm3 .Saat ini pasien mendapatkan terapi ARV (antiretroviral)
DAFTAR PUSTAKA

FK UGM. 2016. 1st INTERNATIONAL CONFERENCE of Standarized Nursing Language.

Bringing NANDA, NOC, NIC Into Action : Research, Education an Clinical Practice.
Yogyakarta : UGM
Nurjanah, I. 2014. Diagnostis Reasoning Process. Yogyakarta : UGM