Pengkajian Status Mental dan

Pengkajian Keseimbangan Pada

Lansia
Kelompok 13 :
1.Monica Esterully Johana (30120120052)
2. Nandita Lestari Zebua (30120120053)
3. Viska Ruth Dameria (30120120054)
4. Emanuel Ade Nugraha (30120120055)
5. Listria Anggela (30120120056)
Lansia atau lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas (Kementrian
Kesehata RI, 2019). Lansia rentan mengalami masalah status memtal dikarenakan
pengaruh aspek biologik, psikologik, dan sosiokultural akibat proses penuaan juga
menyebabkan kesulitan dalam mengidentifikasi masalah yang muncul, kemudian lansia
juga rentan mengalami perubahan morfologis pada otot yang menimbulkan perubahan
fungsional otot, yang menyebabkan penurunan kekuatan, elastisitas serta fleksibilitas otot
akibatnya terjadi penurunan kemampuan bertahan pada keseimbangan postural bahkan
keseimbangan tubuh pada lansia. Maka dari itu perawat memerlukan suatu pengkajian
mengenai status mental dan keseimbangan. Pengkajian keperawatan merupakan tahap
awal yang menentukan langkah berikutnya untuk menentukan diagnosa keperawatan dan
perencanaan.
 Pengkajian Status Mental
Pengkajian status afektif merupakan pemeriksaan status mental sehingga dapat
memberikan gambaran perilaku dan kemampuan mental dan fungsi intelektual.
Pengkajian status mental bisa digunakan untuk klien yang berisiko delirium. Pengkajian
ini meliputi Inventaris Depresi Beck (IDB) dan Skala Depresi Geriatrik Yesavage .
 Inventaris Depresi Beck (IDB)

Inventaris Depresi Beck merupakan alat pengukur status afektif yang digunakan untuk
membedakan jenis depresi yang mempengaruhi suasana hati. Inventaris ini berisikan 12
karakteristik, yaitu: alam perasaan, pesimisme, rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah,
rasa terhukum, kekecewaan terhadap seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri,
keinginan untuk menghukum diri sendiri, keinginan untuk menangis, mudah
tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat keputusan, gambaran tubuh,
gangguan tidur, kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan berat badan. Inventaris
ini juga berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang berhubungan dengan depresi.
 Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skor Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
 Inventaris Depresi Beck (IDB)

C. Rasa Kegagalan

3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)

2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan

1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidak Puasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

 Inventaris Depresi Beck (IDB)

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
 Inventaris Depresi Beck (IDB)

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
Inventaris Depresi Beck (IDB)
L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya

0 saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali

2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Total Skor =

Interpretasi hasil:
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal
5-7 : Depresi ringan
8-16 : Depresi sedang
>16 : Depresi berat
 Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Skala Depresi Geriatrik Yesavage atau biasa disebut dengan Geriatric Depression
Scla (GDS) merupakan instrumen yang disusun secara khusus untuk memeriksa
depresi. Instrumen ini terdiri atas 10 atau 15 pertanyaan dengan jawaban YA atau
TIDAK. GDS ini telah diuji kesahihan dan keandalannya. Beberapa nomor jawaban
YA dicetak tebal, dan beberapa nomor yang lain jawaban TIDAK dicetak tebal.
Jawaban yang dicetak tebal mempunyai nilai 1 apabila dipilih.
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

No. Pertanyaan Jawaban Skore

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Ya/Tidak

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau

2 Ya/Tidak
kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya/Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/Tidak

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya/Tidak

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya/Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang
9 Ya/Tidak
baru?

Apakah anda merasa mempunyau banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
10 Ya/Tidak
kebanyakan orang?

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya/Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya/Tidak

13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya/Tidak

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? Ya/Tidak

Total

Interpretasi:
Skor 0-4 : Tidak depresi/normal
Skor 5-9 : Depresi ringan
Skor 10-15 : Depresi sedang/berat
Pengkajian Keseimbangan Postural

A. Definisi Keseimbangan Postural

Keseimbangan postural adalah kemampuan tubuh untuk memelihara pusat dari massa tubuh dengan
batasan dari stabilitas yang ditentukan oleh dasar penyangga. Pusat massa tubuh adalah titik dimana jumlah
gaya yang bekerja sama dengan nol. Pada orang normal, pusat massa tubuh terletak didepan vertebra sacral
ke-2 atau berada 55%-57% dari tinggi badan seseorang diatas tanah. Batasan stabilitas adalah tempat pada
suatu ruang dimana tubuh dapat menyangga posisi tanpa berubah dari dasar penyanga. Keseimbangan juga
merupakan suatu proses dimana tubuh berusaha untuk mempertahankan posisinya saat melakukan berbagai
kegiatan.
B. Klasifikasi Keseimbangan Postural

Keseimbangan Postural diklasifikasikan menjadi 2 (Duthie, 2007) yaitu:

1. Keseimbangan Statik

Keseimbangan Statik adalah keadaan dimana lansia dapat memelihara keseimbangan

tubuhnya pada posisi tertentu selama jangka waktu tertentu.

2. Keseimbangan Dinamik

Keseimbangan Dinamik adalah Kemampuan lansia untuk bisa berjalan secepat

mungkin
C. Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Postural

Stabilitas badan / keseimbangan ditentukan atau di bentuk oleh :

1. Sistem Sensori

Pada sistem ini yang berperan didalamnya adalah penglihatan (visus) dan pendengaran. Semua gangguan atau
perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Begitu pula semua penyakit telinga akan
menimbulkan gangguan pendengaran.

2. Sistem Saraf Pusat (SSP)

Menurut Tinetti (1992), stroke dan parkinson yang diderita oleh lanjut usia dapat menyebabkan gangguan fungsi
SSP sehingga sistem saraf pusat berespon tidak baik terhadap input sensorik.
3. Kognitif

Pada beberapa penelitian, dimensia diasosiasikan dengan meningkatnya risiko jatuh.

4. Muskuloskeletal

Faktor ini betul-betul berperan terhadap terjadinya jatuh pada lanjut usia (faktor murni milik lanjut usia). Gangguan
muskuloskeletal menyebabkan gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis,
misalnya :

a) Kekakuan jaringan penghubung.

b) Berkurangnya massa otot.

c) Perlambatan konduksi saraf. Penurunan visus / lapang pandang.

Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan bergerak, langkah yang pendek-pendek, penurunan irama, kaki tidak
dapat menapak dengan kuat dan cenderung gampang goyah
D. Penyakit yang Mengganggu Keseimbangan pada Lansia

1. Penyakit Mata

Gangguan penglihatan merupakan masalah kesehatan yang dapat mengganggu keseimbangan

postural pada lansia dan dapat meningkatkan risiko jatuh lansia. Secara garis besar, terdapat 5
penyakit mata yang umum terjadi pada lansia:

a) Katarak

Katarak terjadi karena adanya selaput yang menutupi lensa mata sehingga membuat pandangan
terganggu hingga menyebabkan kebutaan. Penyakit katarak ini akan menghalangi cahaya masuk
ke lensa bagian belakang mata dan karena kekurangan cahaya pada mata ini yang menyebabkan
penglihatan hilang. Hilangnya penglihatan ini akan menyebabkan lansia berisiko tinggi terjatuh.
b) Glaukoma

Glaukoma menjadi penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak. Glaukoma merupakan gangguan mata yang berkaitan
dengan terjadinya peningkatan tekanan pada mata. Gejala dari glaukoma adalah penglihatan kabur, muncul lingkaran seperti
pelangi ketika melihat ke arah cahaya terang, merasakan adanya sudut buta (blind spot), dan kelainan pada pupil mata. Jika tidak
segera ditangani dengan baik, glaukoma dapat mengakibatkan buta permanen.

c) Presbiopi (Mata Tua)

Presbiopia adalah gangguan mata yang terjadi karena daya akomodasi yang terdapat dalam mata tidak dapat berjalan dengan
baik dan menyebabkan mata tidak dapat melihat objek yang berada jauh dan dekat secara optimal. Presbiopia tidak dapat diobati
namun untuk mengurangi risiko jatuh, lansia dapat menggunakan kacamata dengan lensa khusus untuk membantu mempertajam
penglihatan.

d) Degenerasi Makula
Degenerasi makula adalah kondisi dimana pusat penglihatan mata terganggu. Penyakit ini umumnya muncul pada usia lebih dari
50 tahun. Gejala yang dialami berupa kesulitan memandang lurus atau memandang ke tengah
2. Penyakit Telinga

a) Tinitus

Tinnitus merupakan salah satu gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar. Keluhan
ini dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau berbagai macam bunyi yang lain. Telinga berdenging
yang terjadi secara terus menerus dapat mengganggu keseimbangan pada lansia ketika berjalan.

b) Presbikusis
Presbikusis adalah kondisi ketika kedua telinga secara perlahan-lahan kehilangan kemampuannya dalam mendengar.
Gangguan ini merupakan salah satu proses penuaan yang tidak dapat dihindari, karena proses degeneratif dari sel-sel
sensori pada telinga dalam dan sulit untuk dikoreksi. Kondisi tersebut juga dapat memengaruhi organ vestibularis yang
membuat pasien lansia mengalami gangguan keseimbangan
3. Penyakit Sistem Saraf Pusat

a) Stroke

Serangan stroke dapat mengganggu sensasi pendengaran dan fungsi vestibular yang membantu menjaga keseimbangan sehingga menyebabkan
penderitanya kehilangan keseimbangan dan terjatuh

b) Parkinson

Parkinson’s disease atau penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif (akibat proses penuaan pada sistem saraf) yang menyebabkan
penderitanya mengalami gangguan motorik dan keseimbangan tubuh. Kondisi ini biasanya ditandai dengan tremor, gangguan koordinasi tubuh,
dan kaku otot..

4. Penyakit Kognitif

Demensia adalah kondisi penurunan fungsi kognitif otak (seperti berfikir, mengingat, membuat keputusan, mengendalikan emosi, serta
kemampuan komunikasi) yang terjadi secara progresif hingga mengganggu kemampuan bersosialisasi dan kehidupan sehari-hari. Pada lansia
dengan penurunan fungsi kognitif dapat menyebabkan penurunan persepsi, sensori, respon motorik dan penurunan reseptor propioseptif pada
sistem saraf pusat (SSP) sehingga dapat menyebabkan gangguan keseimbangan postural
E. Hubungan Keseimbangan dengan Lansia
Bertambahnya usia, fungsi fisiologis lansia mengalami penurunan akibat proses degeneratif (penuaan).
Penurunan kemampuan berbagai organ, fungsi dan sistem tubuh itu bersifat alamiah. Pada usia 60 tahun,
lansia mengalami penurunan massa otot yang menyebabkan penurunan kekuatan otot, terutama kekuatan
otot ekstremitas bawah dan terjadi penurunan flastisitas pada otot yang akan mempengaruhi keseimbangan
dinamis pada lansia. Pada usia lebih dari 70 tahun lansia banyak yang mengalami jatuh yang mengganggu
aktivitas fisik. Keseimbangan merupakan hal yang penting untuk lansia karena dengan baiknya
keseimbangan maka lansia dapat bergerak untuk menjalani kehidupan sehari-hari dan sebaiknya jika
keseimbangan lansia terganggu maka lansia akan sulit bergerak dan akan sulit menjalani kehidupan atau
kegiatannya sehari-hari.
F. Form Pengkajian Keseimbangan Lansia
• Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

• Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini
 Komponen
Utama dalam Langkah-Langkah Kriteria Nilai
Bergerak

Tidak bangun dari tempat tidur dengan satu gerakan,

tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan
1. Bangun dari kursi ...
atau bergerak ke depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali

A. Perubahan
posisi/gerakan 2. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi ...
keseimbangan
Pemeriksa mendorong sternum (perlahan-lahan
3. Menahan dorongan sebanyak 3x), klien menggerakan kaki, memegang
...
pada sternum objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya

Mata ditutup (Keterangan : Kursi yang keras tanpa lengan) ...

4. Bangun dari kursi Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka ...

5. Duduk ke kursi Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka ...

6. Menahan dorongan
Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka ...
pada sternum

Menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
7. Perputaran leher ...
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

8. Gerakan menggapai Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdiri
...
sesuatu pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil dari lantai,

9. Membungkuk ...
memegang objek untuk bisa berdiri, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun
 10. Minta klien untuk berjalan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan ...

ke tempat yang ditentukan

11. Ketinggian langkah kaki Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser/menyeret kaki), ...

(saat berjalan) memgangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)

Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai

12. Kontinuitas langkah kaki mengangkat satu kaki sementara yang lain menyentuh tanah (diobservasi ...

B. Gaya Berjalan dari samping klien)

untuk Bergerak

Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

13. Kesimetrisan langkah ...

(diobservasi dari samping klien)

14. Penyimpangan jalur pada Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi ...

saat berjalan (diobservasi dari belakang klien)

Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang

15. Berbalik ...

objek untuk dukungan

 Jumlah Total

a. 0-5 : risiko jatuh ringan

Interpretasi Hasil b. 6-10 : risiko jatuh sedang
c. 11-15 : risiko jatuh berat
Contoh Kasus Pengkajian Menggunakan Inventaris Depresi Beck
Ny. A berusia 60 tahun, merupakan anak kedua dari lima bersaudara dan telah menikah. Pasien baru
berobat ke poliklinik RSKD Ambon pada tanggal 8 januari 2020, dengan keluhan merasa sedih terus-
menerus sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku keluhan ini dimulai setelah pasien kehilangan
suaminya yang meninggal karena sakit jantung. Pasien merasa tidur gelisah. Pasien juga merasa bersalah
kepada suaminya, karena tidak mengikuti perintah suaminya selama beliau hidup. Dalam satu tahun
terakhir, pasien menderita stroke dan selama itu juga suami pasien merawat pasien dan sering memberi
motivasi agar tidak putus asa dalam mengobati sakitnya. Setelah suaminya meninggal, pasien menjadi
tidak semangat dan merasa takut serta pesimis dalam menjalani kehidupan selanjutnya. Setiap malam
pasien melamun memikirkan kesalahan beliau terhadap suaminya. Pasien juga mengeluh kurang nafsu
makan, dan mulai malas untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Pasien juga merasa tangannya sakit dan
terkadang sakit kepala. Tetapi pasien tidak ada keinginan untuk bunuh diri, karena pasien takut untuk mati
dan berdosa apabila melakukan bunuh diri. Selain itu anak Ny. A mengatakan sejak suami pasien
meninggal, pasien sering duduk menyendiri dan tidak suka berbicara dengan orang lain sehingga pasien
meminta anaknya untuk membawanya berobat ke RSKD agar dapat menghilangkan kedukaannya
Pengkajian Inventaris Depresi Beck

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
Pengkajian Inventaris Depresi Beck

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

Pengkajian Inventaris Depresi Beck

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
 Pengkajian Inventaris Depresi Beck

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya

0 saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali

2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Total Skor = 18 = Depresi Berat

Hasil pengkajian Ny. A menderita depresi berat

Contoh Kasus Pengkajian Menggunakan Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Ny. R merupakan lansia berusia 80 tahun yang tinggal di Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia. Pasien
mengatakan kesehatannya terasa semakin menurun, terutama kaki kiri yang semakin sulit digerakkan
sehingga sulit untuk berjalan dengan normal. Daya ingat pasien sudah menurun, pasien sering mengatakan
sekarang sudah adzar padahal masih dzuhur. Pasien selalu mengatakan mengapa kesehatannya tak
kunjung sembuh, pasien ingin segera sehat dan kembali ke rumahnya. Pasien mengatakan pasrah terhadap
keadaannya saat ini. Ny. R mengatakan merasa kesepian dan bosan karena sudah lama tinggal sendiri dan
keluarga Ny. R tidak kunjung mengunjunginya di balai rehabilitasi sosial. Pasien mengatakan merasa
bahagia jika ada mahasiswa yang sedang praktek di balai rehabilitasi sosial karena ada yang mengajaknya
berbicara.
Pengkajian Skala Depresi Geriatrik Yesavage

No. Pertanyaan Jawaban Skore

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Ya/Tidak 1

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Ya/Tidak 1

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya/Tidak 0

4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/Tidak 1

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya/Tidak 0

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak 0

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya/Tidak 1

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 1

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang
9 Ya/Tidak 1
baru?
Pengkajian Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Apakah anda merasa mempunyau banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
10 Ya/Tidak 1
kebanyakan orang?

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya/Tidak 0

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya/Tidak 0

13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak 0

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya/Tidak 0

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? Ya/Tidak 1

Total 8

Hasil pengkajian Ny. A menderita depresi ringan

Contoh Kasus Pengkajian Keseimbangan Lansia
Ny. S bertempat tinggal di Surabaya berusia 65 tahun tinggal sendiri di Griya Werdha selama 5 tahun.
Pasien ditinggal oleh suaminya (janda). Pasien mengeluhkan nyeri pada belakang tengkuk leher seperti
tertimpa benda berat sehingga pasien kesulitan untuk tidur di malam hari. Ny. S menderita hipertensi dan
saat dilakukan pengkajian, tekanan darah Ny. S 150/100 mmHg. Pada saat berjalan, postur tulang
belakang Ny. S membungkuk. Pasien masih bisa berjalan dan tidak menggunakan alat bantu jalan.
Pengkajian Keseimbangan Ny. S
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini

Komponen Utama
Langkah-Langkah Kriteria Nilai
dalam Bergerak

Tidak bangun dari tempat tidur dengan satu gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
1. Bangun dari kursi 0
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
A. Perubahan
posisi/gerakan 2. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi 0
keseimbangan
1
Pemeriksa mendorong sternum (perlahan-lahan sebanyak 3x),
3. Menahan dorongan pada Klien
klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan,
sternum menggerakan
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
kaki
 Mata ditutup (Keterangan : Kursi yang keras tanpa lengan)

4. Bangun dari kursi Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka 0

1
5. Duduk ke kursi Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka Klien tidak duduk
Di tengah kursi

1
Klien memegang
6. Menahan dorongan pada sternum Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka
objek untuk
dukungan

Menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak

1
7. Perputaran leher menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak
Keluhan pusing
stabil

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max,

8. Gerakan menggapai sesuatu sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil, memegang 0
sesuatu untuk dukungan

1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil dari Klien tidak mampu
9. Membungkuk lantai, memegang objek untuk bisa berdiri, memerlukan usaha-usaha membungkuk
multiple untuk bangun untuk mengambil
objek dari lantai
 1
Klien memegang
10. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
objek untuk
dukungan

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser/menyeret

11. Ketinggian langkah kaki (saat berjalan) 0
kaki), memgangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)
B. Gaya
Berjalan
untuk
Bergerak 1
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
Langkah kaki
12. Kontinuitas langkah kaki memulai mengangkat satu kaki sementara yang lain menyentuh
klien tidak
tanah (diobservasi dari samping klien)
konsisten

1
Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi Klien tidak
13. Kesimetrisan langkah
(diobservasi dari samping klien) berjalan pada
garis lurus
 1
Tidak berjalan pada garis lurus,
14. Penyimpangan jalur pada Klien tidak
bergelombang dari sisi ke sisi (diobservasi
saat berjalan berjalan pada
dari belakang klien)
garis lurus

Berhenti sebelum berbalik, jalan

15. Berbalik sempoyongan, bergoyang, memegang objek 0
untuk dukungan

Jumlah Total = 9

a. 0-5 : risiko jatuh ringan

Interpretasi Hasil b. 6-10 : risiko jatuh sedang
c. 11-15 : risiko jatuh berat

Hasil pengkajian Ny. S memiliki risiko jatuh sedang

Contoh Jurnal yang Menggunakan Alat Pengkajian Lansia