Deteksi Dini

Komplikasi
Persalinan
Dosen Pengampu : Suwanti,SST.,M.Kes
 Table of contents

01 02
Naja Dhiva Ardana Renaulita Savira H
P1337424420017 P1337424420019

03 04
Uswatun Choiriyyah Priska Wike Wulandari
P1337424420021 P1337424420023
 Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara
progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta

Sulistyawati, 2013

Pengertian Komplikasi Persalinan

Komplikasi persalinan merupakan suatu kondisi yang dapat mengancam jiwa seseorang, hal
ini dapat terjadi selama proses kelahiran. Kegawatan tersebut harus segera ditangani, karena
jika lambat dalam menangani akan menyebabkan kematian ibu
Bandiyah, 2017
 Distosia Kelainan Presentasi dan Posisi

1. Pengertian
Malposisi adalah kepala janin relatif terhadap pelvis degan oksiput sebagai titik referensi, atau malposisi merupakan abnormal dari
vertek kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu.
Hasil pemeriksaan untuk mendiagnosa malposisi:
a. Pemeriksaan abdominal: bagian terendah abdomen datar, bagian kebagian terendah abdomen datar, bagian kecil janin teraba
bagian anterior dan DJJ dibagian samping (flank)
b. Pemeriksaan vaginal: oksiput ke arah sakrum, sinsiput dianterior akan mudah teraba bila kepala defleksi

2. Etiologi
a. Diameter antero posterior biasanya pada panggul android
b. Segmen depan menyempit biasanya pada panggul android
c. Otot – otot dasar panggul yang lembek pada multipara
 Konsep Dasar Kelainan Malposisi Pada
Presentasi Puncak Kepala Presentasi Dahi
Etiologi: Etiologi :
1) Kelainan Panggul 1) Panggul sempit
2) Anak kecil/mati 2) Janin besar
3) Kerusakan dasar panggul 3) Multiparitas
4) Kelainan janin
Penanganan : 5) Kematian janin intra uterin
1) Usahakan lahir pervaginam karena kira kira
75% bisa lahir pervaginam. Penanganan :
2) Bila ada indikasi ditolong dengan Persentase dahi dengan ukuran panggul dan janin
vakum/forcep bisanya anak yang lahir didapat yang normal, tidak dapat lahir spontan
caput dengan Ubun Ubun Besar pervaginam, jadi lakukan SC.

Komplikasi Komplikasi :
1) Ibu 1) Pada Ibu
a) Robekan jalan lahir yang lebih luas Partus lama dan lebat sulit, bisa terjadi robekan
b) Partus lama yang hebat dan ruptur uteri
2) Anak 2) Pada Anak
Karena partus lama dan molase hebat sehingga Mortalitas janin tinggi
mortalitas anak agak tinggi
 Konsep Dasar Kelainan Malposisi Pada
Presentasi Belakang Kepala
Etiologi :
1) Diameter anterior posterior panggul lebih panjang dari diameter tranvesal
2) Segmen depan menyempit
3) Otot - otot dasar panggul yang lembek pada multipara
4) Kepala janin yang kecil dan bulat

Penanganan :
1) Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir spontan
2) Tindakan baru dilakukan jika kala II terlalu lama/ada tanda bahaya terhadap janin

Pada persalinan dapat terjadi robekan peremium yang teratur atau extensi dari episiotomi :
1) Periksa ketuban bila intake, pecah ketuban
2) Bila penurunan kepala 3/5 diatas PAP atau diatas 2 SC
3) Bila pembukaan belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip.
4) Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada
tanda abstruksi oksitosin drip
5) Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau o ekstraksi vaccum atau forseps
6) Bila ada tanda obstruksi/gawat janin lakukan Secio Cesaria
 Konsep Dasar Kelainan Malposisi Pada
Persentasi Muka
Etologi :
1) Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transvesa
2) Segmen depan menyempit
3) Otot-otot dasar panggul yang lembek dan multipara
4) Kapala janin yang kecil dan bulat

Dagu merupakan titik acuan dari posisi kepala sehingga ada presentasi muka
dagu Anterior dan Posterior :
1) Presentasi muka dagu anterior posisi muka fleksi
2) Presentasi muka dagu posterior posisi muka defleksi Max

Penanganan
a. Dagu posterior
Bila pembukaan lengkap :
1) Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam
2) Bila kemajuan persalinan lembut lakukan oksitosin drip
3) Bila penurunan kurang lancar
Bila pembukaan belum lengkap :
Tidak didapatkan tanda obstruksi, lakukkan oksitosin drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dengan persalinan vertek.

b. Dagu anterior
1) Bila pembukaan lengkap Secio Caesaria
2) Bila pembukaan tidak lengkap, lakukan penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan persalinan, jika macet lakukan Secio Caesaria
 Distosia Kelainan HIS
His belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi
Fase labour (Persalinan palsu/belum
saluran kencing, ketuban pecah dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat.
inpartu)
Bila tidak pasien boleh rawat jalan.
Persalinan lama paling sering terjadi pada primigravida dan dapat disebabkan oleh:

•Kontraksi uterus yang tidak efektif

Persalinan lama
•Disproporsi sefalopelvik

•Posisi oksipitoposterior

Menurut Prawirohardjo, 2007 menyatakan bahwa pembukaan serviks tidak melewati 3

Fase laten yang memanjang
cm sesudah 8 jam in partu.

Fase aktif ditandai dengan peningkatan laju dilatasi serviks, yang disertai dengan
penurunan bagian presentasi janin. Kecepatan dilatasi 1 cm perjam paling banyak
Fase aktif memanjang digunakan, tetapi pemeriksaan vagina tidaklah tepat, dengan adanya kemungkinan variasi
antar pemeriksa. Fase aktif yang memanjang disebabkan oleh kombinasi berbagai faktor
yang meliputi serviks, uterus, fetus dan pelvis ibu (Myles, 2009)
 Distosia Kelainan HIS
Inersia Uteri Hipotonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah/tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak
keluar. Sering dijumpai pada penderita dengan kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang, misalnya akibat
hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi
kurang baik.

Inersia uteri primer Inersia uteri sekunder

Terjadi pada permulaan fase latent. Sejak Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II.
awal telah terjadi his yang tidak adekuat Permulaan his baik, kemudian pada
(kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan selanjutnya terdapat gangguan
permulaan persalinan), sehingga sering sulit atau kelainan.
untuk memastikan apakah penderita telah
memasuki keadaan inpartu atau belum.
Penatalaksaan
1) Keadaan umum penderita harus segera diperbaiki. Gizi selama
kehamilan harus diperbaiki.
2) Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang
kemungkinan-kemungkinan yang ada.
3) Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala/bokong
bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat
dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akan
dilakukan section caesarea.
 Distosia Kelainan HIS
Inersia Uteri Hipertonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari
bagian atas, tengah dan bawah uterus sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.

Etiologi
Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini, antara lain rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan,
ketuban pecah lama disertai infeksi, dan sebagainya.

Penatalaksanaan
Dilakukan pengobatan simptomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri dan mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus
terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan section caesarea.

His Yang Tidak Terkoordinasi

Sifat his yang berubah–ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antar kontraksi dan bagian–bagiannya. Jadi kontraksi tidak
efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian
tengah tidak, sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan persalinan tidak maju.

Penatalaksanaan
Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot: berikan obat-obatan anti sakit dan penenang (sedative dan analgetika) seperti
morfin, peidin dan valium. Apabila persalinan berlangsung lama dan berlarut-larut, selesaikanlah partus menggunakan hasil
pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forceps atau section caesarea.
Vulva Distosia Kelainan Alat Kandungan
Bisa timbul pada waktu hamil, biasanya sebagai gejala preeclampsia akan tetapi dapat pula
Oedema Vulva mempunyai sebab lain misalnya gangguan gizi. Pada persalinan lama dengan penderita
dibiarkan mengejan terus, dapat pula timbul oedema pada vulva
Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus-ulkus yang
Stenosis Vulva sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulkan kesulitan. Penanganan ini ialah
mengadakan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala

Atresia vulva dalam bentuk atresia himenalis yang menyebabkan hematokolpos, hematometra
Kelainan bawaan
dan atresia vagina dapat menghalangi konsepsi
Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai, vagina, vulva dan
Varises wasir, tetapi dapat menghilang setelah kelahiran. Hal ini karena reaksi sistem vena pembuluh
darah seperti otot – otot ditempat lain melemah akibat hormone estroid.
Pembuluh darah pecah sehingga hematoma di jaringan ikat yang renggang di vulva, sekitar
Hematoma
vagina atau ligamentum latum
Peradangan vulva sering bersamaan dengan peradangan vagina dan dapat terjadi akibat
Peradangan
infeksi spesifik, seperti sifilis, gonorrhea, trikomoniasis.
Kondiloma Akuminata Merupakan pertumbuhan pada kulit selaput lendir yang menyerupai jengger ayam jago.

Fistula vesikovaginal atau fistula rektovaginal biasanya terjadi pada waktu bersalin sebagai
tindakan operatif maupun akibat nekrosis tekanan. Tekanan lama antara kepala dan tulang
Fistula
panggul gangguan sirkulasi sehingga terjadi kematian jaringan lokal dalam 5-10 hari lepas
dan terjadi lubang
Vagina Distosia Kelainan Alat Kandungan
Pada aplasia vagina tidak ada vagina ditempatnya introitus vagina dan terdapat cekungan
yang agak dangkal atau yang agak dalam. Terapi terdiri atas pembuatan vagina baru beberapa
metode sudah dikembangkan untuk keperluan itu, operasi ini sebaiknya dilakukan pada saat
wanita bersangkutan akan menikah.
Kelainan Vagina
Pada atresia vagina terdapat gangguan dalam kanalisasi sehingga terdapat satu septum yang
horizontal, bila penutupan vagina ini menyeluruh, menstruasi timbul namun darahnya tidak
keluar, namun bila penutupan vagina tidak menyeluruh tidak akan timbul kesulitan kecuali
mungkin pada partus kala II.
Jarang terdapat, lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara
lengkap atau tidak lengkap pada bagian kanan atau bagian kiri.
Stenosis Vagina Congenital
Pada stenosis vagina yang tetap laku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk
lahirnya janin perlu ditimbangkan section caesarea.
adanya tumor vagina dapat juga menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung
terlampau banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor perlu dipertimbangkan
Tumor Vagina
apakah persalinan dapat berlangsung secara pervaginam atau diselesaikan dengan section
caesarea.
Kista vagina berasal dari duktus gartner atau duktus muller, letak lateral dalam vagina bagian
Kista Vagina
proksimal, ditengah, distal dibawah orifisum uretra eksternal
 Distosia Karena Kelainan Janin
Bayi Besar (Makrosomia)

Etiologi
1)
Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu hamil yang menderita diabetes selama kehamilan.
2)
Terjadi obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi giant).
3)
Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran bayi besar

Tanda dan Gejala

1)
Berat badan lebih dari 4000 gram pada saat lahir
2)
Wajah menggembung, pletoris (wajah tomat)
3)
Besar untuk usia gestasi
4)
Riwayat intrauterus dari ibu yang diabetes dan ibu yang polihidramnion

Penatalaksanaan
Jika dijumpai diagnosis makrosomia maka bidan harus segera membuat rencana asuhan atau perawatan untuk segera diimplementasikan, tindakan tersebut adalah merujuk pasien. Alasan dilakukan rujukan adalah untuk mengantisipasi adanya masalah masalah pada janin dan juga ibunya. Masalah potensial yang akan dialami adalah:
1)
Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya
2)
Perdarahan intracranial
3)
Distocia bahu
4)
Rupture uteri
5)
Robekan perineum
6)
Fraktur anggota gerak
 Distosia Karena Kelainan Janin
Hidrosefalus
kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ventrikel.
Etiologi
1) Kelainan bawaan (congenital)
2) Stenosis akuaduktus sylvii
3) Spina bifida dan cranium bifida
4) Sindrom Dandy Walker
5) Infeksi, Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. Secara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan araknoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Penyebab infeksi lain adalah toxoplasmosis.
6) Perdarahan, Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak

Diagnosa
1) Saat palpasi teraba ukuran kepala yang besar dan kepala tidak masuk pintu atas panggul.
2) Pada pemeriksaan dalam terdapat kepala dengan sutura yang dalam dan ubun –ubun yang luas, serta tulang kepala terasa tipis seperti menekan bola pingpong.
3) Ditemukan bayangan tengkorak yang besar sekali pada pemeriksaan rontgen.
4) Pada pemeriksaan USG tampak kepala yang besar dengan ukuran diameter biparietalis yang lebar.

Penatalaksanaan
1) Pada pembukaan 3-4 cm, lakukan pungsi sisterna untuk mengecilkan kepala janin. Pungsi dilakukan dengan mengguakan jarum pungsi spinal yang besar, kemudia cairan dilkeluarkan sebanyak mungkin dari ventrikel.
2) After coming head akan terjadi pada letak sungsang. Lakukan perforasi dari foramen ovale untuk mengeluarkan cairan, agar kepala janin dapat lahir pervaginam.
 Distosia Karena Kelainan Janin
Anensefalus
suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk.
Etiologi
Anensefalus terjadi jika tabung syaraf sebelah atas gagal menutup, tetapi penyebab yang pasti tidak dketahui. Penelitian menunjukan kemungkinan anensefalus berhubungan dengan racun dilingkungan juga kadar asam folat yang rendah dalam darah.
Faktor resiko terjadinya anensefalus adalah:
1) Riwayat anensefalus pada kehamilan sebelumnya
2) Kadar asam folat yang rendah

Tanda dan Gejala

1) Pada ibu: polihidramnion (cairan ketuban didalam rahim terlalu banyak)
2) Pada bayi:
Tidak memiliki tulang tengkorak
Tidak memiliki otak (hemisfer serebri dan serebelum)
Kelainan pada gambaran wajah
Kelainan jantung.

Penatalaksanaan
1) Anjurkan pada setiap wanita usia subur yang telah menikah untuk mengkonsumsi multivitamin yang mengandung 400 mcg asam folat setap harinya.
2) Pada ibu dengan riwayat anensefalus anjurkan untuk mengkonsumsi asam folat yang lebih tingi yaitu 4 mg saat sebelum hamil dan selama kehamilannya.
3) Lakukan asuhan antenatal secara teratur.
 Distosia Karena Kelainan Janin
Janin Kembar Siam
Kembar siam adalah keadaan anak kembar yang tubuh keduanya bersatu. Hal ini terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal berpisah secara sempurna.

Etiologi
Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar. Selain faktor genetik obat penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna juga diduga dapat memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya jika indung telur bisa memproduksi
sel telur dan diberi obat penyubur maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak bahkan sampai lima dan enam.

Penatalaksanaan
Jika pada saat pemeriksaan kehamilan sudah ditegakkan janin kembar siam, tindakan yang lebih aman adalah melakukan section caesarea.
 02
Komplikasi
Persalinan Kala
III dan IV
 A. ATONIA UTERI
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta
setelah bayi dan plasenta lahir.
Penatalaksanaan • Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus.
•Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)
• Pasang infuse menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc ringer laktat +20 unit oksitosin
•Pastikan bahwa kantung kemih kosong
• Ulangi kompresi bimanual interna (KBI) yang digunakan bersama ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.
•Lakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit. Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang miometrium
Etiologi
•Regangan rahim berlebihan, seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion atau paritas tinggi.
untuk berkontraksi. • Dampingi ibu ketempat rujukan. Teruskan melakukan KBI. Kompresi uterus inimemberikan tekanan langsung pada pembuluh
•Anjurkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.
•Umur yang terlalu muda atau terlalu tua. terbuka dinding uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi.
•Keluarkan tangan perlahan – lahan.
•Multipara dengan jarak kelahiran yang pendek.
•Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan bila hipertensi).
•Partus lama/partus terlantar
•Malnutrisi
•Penanganan yang salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya: plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
•Adanya mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.
 B. RETENSIO PLASENTA
lepas plasenta tidak bersamaan sehingga masih melekat pada tempat implantasi, menyebabkan retraksi dan kontraksi otot uterus sehingga sebagian
pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.
Klasifikasi
Penatalaksanaan
Etiologi •Plasenta adhesiva: plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
Faktor maternal: gravida tua dan multiparitas. •Plasenta akreta: vili korialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. Apabila plasenta belum lahir ½-1 jam setelah bayi lahir terlebih lagi
•Plasenta inkreta: vili korialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
Faktor uterus: bekas section caesarea, bekas pembedahan uterus, tidak efektifnya kontraksi uterus, bekas apabila disertai
•Plasenta perkreta: vili korialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim.
kuretase uterus, bekas pengeluaran manual plasenta, dan sebagainya. perdarahan lakukan plasenta manual
•Plasenta inkarserata: tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.
Faktor plasenta: plasenta previa, implantasi corneal, plasenta akreta dan kelainan bentuk plasenta
 C. EMBOLI AIR KETUBAN
Emboli air ketuban adalah masuknya air ketuban beserta komponennya kedalam sirkulasi darah ibu. Yang dimaksud komponen disini adalah unsur – unsur yang
terdapat di air ketuban seperti lapisan kulit janin yang terlepas, rambut janin, lapisan lemak janin dan cairan kental.
Penatalaksanaan
Faktor Risiko a. Penatalaksanaan primer bersifat suportif dan diberikan secara agresif
b. Terapi awal adalah memperbaiki cardiac output dan mengatasi DIC
a. Multipara
Gambaran Klinik c. Bila anak belum lahir, lakukan section caesarea dengan catatan dilakukan setelah keadaan umum ibu stabil.
b. Solusio plasenta d. X-Ray torax memperlihatkan adanya edema paru dan bertambahnya ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan.
c. IUFD •Umumnya terjadi secara mendadak e. Terapi tambahan:
1) Resusitas cairan
d. Partus presipitatus
e. Suction curettage •Pasien hamil tiba – tiba mengalami kolaps 2) Infuse dopamine untuk memperbaiki cardiac output
3) Adrenalin untuk mengatasi anafilaksis
f. Terminasi kehamilan 4) Terapi DIC dengan fresh frozen plasma

g. Trauma abdomen
•Menjelang akhir persalinan pasien batuk – batuk, sesak terengah – engah, dan kadan 5) Terapi perdarahan pasca persalinan dengan oksitosin
6) Segera rawat di ICU
h. Amniosentesis
cardiac arrest.
 D. ROBEKAN JALAN LAHIR
Robekan Perineum
robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat.

Klasifikasi
Etiologi Penatalaksanaan
1) Derajat I: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum.
1) Kepala janin terlalu cepat lahir 2) Derajat II: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot – otot perineum.
1) Derajat I: robekan ini kalau tidak terlalu besar, tidak perlu dijahit
2) Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya 3) Derajat III: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit
perineum dan otot – otot perineum dan sfingter ani eksterna 2) Derajat II: lakukan penjahitan
3) Adanya jaringan parut pada perineum
4) Derajat IV: robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingter ani
4) Adanya distosia bahu yang meluas sampai ke mukosa. 3) Derajat III dan IV: lakukan rujukan
Thanks