Morning Report

29 Maret 2023

Pembimbing: Prof. Dr. dr. Agung Pranoto, Sp.PD-KEMD, FINASIM, M.Sc

DM Lintang Elin Massita 011911133008
DM Bellinda Zalzabillah T 011911133020
DM Risma Seviana P 011911133024
DM Sarah Triwinar Sellynastiti 011911133019
DM Fathimatuz Zahro 011911133027
DM Dhawam Decandra Putra 011911133159

Departemen/ SMF Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya
 Keluhan
No Inisial Diagnosis
Utama
1. Tn. NJ/ 53 th Sesak CAP + susp. ADHF + ikterus
obstruktif + syndroma overload
2. Tn. A / 25 th Nyeri perut GEA + Vomitting tanpa Dehidrasi +
Susp GERD + HT st I
3. Ny. S / 50 th Nyeri perut Susp. Hepatoma + Ascites minimal
+ Hipoalbumin +Anemia+Low intake

4. Tn. MH / 40 th Muntah CKD obs. vomiting

5. Tn. S / 67 th Penurunan Penurunan kesadaran ec

kesadaran Ensefalopati Hepatikum grade IV +
Hipoalbuminemia + Sirosis hepatis
Child-Pugh C hepatitis B related on
TDF
6. Ny. CR / 19 th Demam Observasi febris 5 hari + anemia
gravis (HB 4.4) ec AIHA
Anamnesis
Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lamongan
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD
MRS : 28/3/2023
Tanggal Pemeriksaan : 28/3/2023
Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri perut bagian kanan. Nyeri seperti di tusuk-
tusuk menjalar sampai ke punggung belakang. Nyeri dirasakan sejak hari Jumat (4 hari
SMRS). Nyeri dirasakan terus menerus dengan skala nyeri VAS 10. Perut juga semakin
membesar 4 hari SMRS. Perut terasa semakin kencang di seluruh lapang jika pasien
makan sehingga pasien tidak bisa makan 2 hari SMRS. Setiap masuk makanan sedikit
pasien langsung muntah dan perut terasa mengencang. Muntah berisi makanan. Pasien
mengalami penurunan nafsu makan. Berat badan pasien turun > 5kg dalam 3 bulan
terakhir. BAB dan BAK pasien dalam batas normal. BAB terakhir tadi malam, berwarna
coklat dan tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan mudah lelah saat berjalan, sesak
disangkal. Keluhan lain seperti batuk, demam, muntah darah ataupun muntah hitam
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
● Bulan 12 mengalami keluhan sakit perut yang sama tetapi tidak membesar. Pasien di diagnosa dengan hepatitis di RS
Muhamadiyyah Lamongan. Pasien kontrol rutin ke rumah sakit. 3 bulan kemudian perutnya sedikit membesar. Pada kontrol
keempat kemarin (Jumat, 24 Maret 2023) pasien merasa perut sangat sakit dan membesar.
● HT (+)
● DM (-)
● Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

● Ibu pasien memiliki benjolan di epigastrium
● DM (-)
● HT (-)
● Stroke (-)
● Hepatitis (-)

Riwayat MRS:
MRS di RS Muhammadiyah Lamongan (dengan diagnosis Hepatitis B) bulan desember selama 4 hari

Riwayat Psikososial
● Riwayat rokok, alkohol(-)
● Riwayat tattoo (-)
● Olahraga (-)
● Nafsu makan menurun, terakhir makan 3 hari yang lalu
Riwayat Pengobatan

Terapi di RS sebelumnya Obat dibawa pulang

Pz 1000cc/24jam omz/domp/amitrip 2x1

Inj. Santagesik 3x1 g iv Santramol 3x1

Inj. Pantoprazole 1x40mg Amlodipin 1x10mg

Inj. Ondansetron 3x8mg Lisinopril 1x10mg

PO Santramol 3x1 -

Amlodipin 1x5mg -
 Review of System
Keadaan Umum Demam (-), Lemah (+)

Kulit Kuning (-)

Kepala Pusing (-), Nyeri kepala (-)

Mata Kuning (-)

Telinga Pendengaran menurun (-)

Hidung dan Sinus Perdarahan (-), Penciuman menurun (-), Pilek (-)

Mulut Mulut kering (-), Perdarahan gusi (-), Mulut terasa pahit (-), Mudah haus (-)

Leher Kaku leher (-)

 Review of System
Kardiovaskular Nyeri dada (-), berdebar (-), sesak (-)
Pernapasan Sesak (-), batuk (-)
Pencernaan Nafsu makan berkurang (+), Mual (+), Muntah darah (-), Nyeri perut (+), Susah
BAB (-), BAB dempul (-), Diare (+), BAB hitam (-), Kembung (-), Konstipasi (-)

Saluran Kemih Sering BAK (-), BAK sedikit (-), nyeri saat berkemih (-), Nyeri pinggang (-)

Ekstremitas Nyeri (-), Kaku sendi (-), Mati rasa (-), Kesemutan (-), Luka ulkus (-), edema pitting
(+) tungkai bawah

Sistem Saraf Kejang (-), Tremor (-)

Endokrin Penurunan berat badan (+), keringat malam (-)

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum (general survey)
Keadaan umum : Cukup
GCS : 456

Tanda-Tanda Vital
TD : 118/83 mmHg (berbaring, lengan kanan)
HR : 90x/menit, teratur, kuat angkat
RR : 28x/menit, teratur
Suhu : 37,1 C
SpO2 : 98% Free Air
Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher
● Anemia (+)
● Ikterus (-)
● Sianosis (-)
● Dyspnea (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax

Pulmo Cor

Inspeksi ● Gerak nafas simetris kanan kiri ● Iktus (-)

● Retraksi (-) ● Pulsasi (-)

Palpasi ● Gerak nafas simetris kanan kiri ● Iktus (-)

● Fremitus raba simetris kanan kiri ● Thrill (-)

Perkusi ● Suara sonor +/+ ● Batas kanan dan kiri normal

● Batas paru hepar ICS V mid clavicular
line dextra

Auskultasi ● Vesikuler +/+ ● S1 dan S2 tunggal reguler

● Ronkhi -/- ● Murmur (-)
● Wheezing -/- ● Gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi Perut membesar (+), caput medusa (-), vena kolateral (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal

Perkusi Shifting dullness (+)

Palpasi Nyeri tekan (+) kanan, hepar teraba (+) 3 jari di bawah arcus
costae, tepi tumpul permukaan berdungkul, lien, ginjal tidak teraba
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas

Atas Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, edema (-), eritema palmaris (-), ikterus (-)

Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, ikterus (-), edema pitting (+) bilateral
Bawah
minimal
Pemeriksaan Penunjang Hematologi
Parameter Nilai normal Hasil

Hb 11,0-14,7 g/dL 10.8

Leukosit 3,37-10,0x103/µL 6,59

Hematokrit 35,2-46,7% 31.1

Trombosit 150-450 x103/µL 163.000

MCV 86,7 - 102,3 fl 90.1

MCH 27,1 - 32,4 pg 31.3

MCHC 32-36 34.7

Limfosit% 23,1 - 49,9 17.1

Neutrofil% 39,8 - 70,5 71.7

Pemeriksaan Penunjang Hematologi
Parameter Nilai normal Hasil

SGOT 5 - 34 127

SGPT 0 - 55 21

Albumin 3,4 - 5,0 3.29

Bilirubin Direk 0,0 - 0,5 0.5

Bilirubin Total 0,2-1,2 0.9

BUN 7-18 15

Serum Kreatinin 0,55 - 1,02 1

Kalium 3,5 - 5,1 4.7

Natrium 136-145 135

Klorida 98 - 107 105

GDA <200 69

CRP <3 7.31

PPT 11,5 - 15 10,8

APTT 28,6 - 42,2 26,8

INR 0,8 - 1,1 4,3

Pemeriksaan Penunjang Hematologi
Parameter Nilai normal Hasil

pH 7,35-7,45 7.41

pCO2 (mmHg) 35-45 34

pO2 (mmHg) 80-100 92

HCO3 (mmHg) 22-26 21.6

BE -2-2 -3

SO2 97

P/F Ratio 438

Pemeriksaan Penunjang Hematologi di RS Muhammadiyah
Lamongan (Bulan 12 2022)
Parameter Nilai normal Hasil

HbsAg Negatif Positif

Anti HCV Negatif Negatif

AFP <10 10.72

Pemeriksaan Penunjang
USG Upper/Lower (12/3/2023)
● Hepar:
○ Ukuran membesar dengan diameter intercosta +/- 17 cm, echoparenchym normal, tepi rata, sudut tajam, EHBD /
IHBD tak melebar
○ Tampak massa solid, hyperechoic, batas sebagian tidak tegas, tepi iregular ukuran +/- 8.1 x9.3 x 8.8 cm di lobus
kanan hepar yang pada CDUS tampak peningkatan vascularisasi
● Galibladder:
○ Ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/sludge
○ NON FASTING
● Pankreas:
○ Ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak massa / cysta
● Lien :
○ Ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak massa / cysta
● Ginjal Kanan
○ Ukuran normal, echoparenchym normal, batas sinus cortex tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu / massa / cysta
● Ginjal Kiri :
○ Ukuran normal, echoparenchym normal, batas sinus cortex tegas, tak tampak ectasis pCS, tak tampak batu / massa / cysta
Pemeriksaan Penunjang
USG Upper/Lower (12/3/2023)
● Buli:
○ Volume cukup, tak tampak penebalan dinding, tak tampak massa/batu
● Prostat
● Ginek
○ Uterus : Ukuran dan posisi normal, tak tampak lesi
○ Adnexa kanan kiri normal
● Lain-Lain

● Kesimpulan
○ Massa solid, hyperechoic, batas sebagian tidak tegas, tepi iregular ukuran +/- 8.1 x9.3 x 8.8 cm di lobus kanan hepar yang
pada CDUS tampak peningkatan vascularisasi dapat merupakan DD:
1. Hepatoma
2. Hemangioma (Saran CT abdomen dengan kontras)
○ Hepatomegaly
Pemeriksaan Penunjang EKG

Kelayakan: identitas (+), 12 lead lengkap,

Standar kalibrasi (+)

Irama: Sinus
Rate: 90x/menit
Axis frontal: Normal
Axis horizontal: Normal
Kelainan koroner: -
Kelainan konduksi: -
Kelainan ruang: -
Pemeriksaan Penunjang CXR (28/3/2023)

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tak tampak infiltrat / nodul
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Trakea letak tengah
Tak tampak osteolitik / osteoblastik
Soft tissue tak tampak kelainan

Kesimpulan
- Tak tampak proses metastasis pada paru dan
tulang-tulang yang tervisualisasi
- Cor tak tampak kelainan
 S O TPL PPL Assessment Planning

RPS Pemeriksaan umum (general Anamnesis ● Nyeri perut kanan Abdominal pain ec. PDx
survey) ● Nyeri perut ● Nausea Hepatoma ● -
Pasien datang sendiri Keadaan umum : Cukup ● Mual ● Vomiting
dengan keluhan nyeri perut GCS ● Muntah ● Penurunan nafsu makan PTx
bagian kanan. Nyeri seperti
di tusuk-tusuk menjalar : 456 ● Nafsu makan turun ● Malaise ● Diet TKTP 1900 kkal/hari
sampai ke punggung ● Perut membuncit ● Hepatomegali ● Inf. Comafusin hepar 500
belakang. Nyeri dirasakan Tanda-Tanda Vital ● Mudah lelah ● Penurunan berat badan ml/ 24 jam
sejak hari Jumat (4 hari TD: 118/83 mmHg (berbaring, ● Penurunan berat badan ● AFP meningkat ● Inf. NaCl 0.9% 250 ml
SMRS). Nyeri dirasakan lengan kanan) ● RIwayat Hepatitis B ● Inj. Ondansetron 3x8mg
terus menerus dengan skala HR: 90x/menit, teratur, kuat Pemeriksaan Fisik ● INR meningkat ● PO codein 3x10mg
nyeri VAS 10. Perut juga
semakin membesar 4 hari
angkat ● K/L: Anemia (+) ● PO Lactulose syr.
SMRS. Perut terasa semakin RR: 28x/menit, teratur ● Ekstremitas: edema ● Perut membesar
kencang di seluruh lapang Suhu: 37,1 C tungkai bawah (+) ● Shifting dullness (+) Ascites minimal PMx:
jika pasien makan sehingga SpO2 : 98% Free Air ● Shifting dullness (+) ● Monitoring TTV
pasien tidak bisa makan 2 ● Hepatomegali (+) ● Monitoring klinis
hari SMRS. Setiap masuk K/L : a+/i-/c-/d- Pemeriksaan Penunjang ● Albumin menurun Hipoalbumin ● Monitoring Lab (DL,
makanan sedikit pasien Thorax : retraksi (-). Simetris Laboratorium (Darah) ● Edema tungkai bawah LFT, RFT, SE, BGA,
langsung muntah. Muntah
berisi makanan. Pasien (+) ● Hb: 10.8 (menurun) Albumin, Bil. D, Bil. T
mengalami penurunan nafsu Pulmo : ves +/+, ronki -/-. ● Hct: 31.1 (menurun) ● Konjungtiva anemis evaluasi)
makan. Berat badan pasien wheezing-/- ● Neut% : 71,7 ● Hb menurun Anemia
turun > 5kg dalam 3 bulan Cor : S1 S2 tunggal reguler, (meningkat) PEd:
terakhir. BAB dan BAK murmur (-), gallop (-) ● SGOT : 127 (meningkat) ● Edukasi mengenai
pasien dalam batas normal. Abdomen : BU (+) N, shifting ● Albumin : 3,29 ● Penurunan nafsu makan Low intake penyakit, prognosis,
BAB terakhir tadi malam,
berwarna coklat dan tidak
dullness (+), hepatomegali (menurun) ● Malaise tatalaksana, dan
ada darah. Pasien juga (+) ● GDA: 69 ● Penurunan berat badan terapi
mengeluhkan mudah lelah Ekstremitas : Akral hangat ● CRP: 7.31 (meningkat)
saat berjalan, sesak kering merah, CRT < 2 detik, ● INR: 4.3 (meningkat)
disangkal. Keluhan lain edema pitting tungkai ● PCO2: 34 (menurun)
seperti batuk, demam, bawah (+) ● HCO3: 21.6 (menurun)
muntah darah ataupun
● BE: -3 (menurun)
muntah hitam disangkal.
 S O TPL PPL Assessment Planning

Pemeriksaan penunjang
Riwayat Penyakit
Laboratorium (Darah) ● HbsAg Positif
Dahulu: ● Hb: 10.8 (menurun) ● Anti HCV Negatif
● Bulan 12 mengalami ● Hct: 31.1 (menurun)
● AFP: 10.72
keluhan sakit perut ● Neut% : 71,7 (meningkat)
● SGOT : 127 (meningkat)
yang sama tetapi USG Abdomen (Upper/Lower
● Albumin : 3,29 (menurun)
tidak membesar. ● GDA: 69 ● Ukuran hepar membesar
Pasien di diagnosa ● CRP: 7.31 (meningkat) ● Tampak massa solid
dengan hepatitis di ● INR: 4.3 (meningkat)
RS Muhamadiyyah ● PCO2: 34 (menurun)
Lamongan. Pasien ● HCO3: 21.6 (menurun)
kontrol rutin ke rumah ● BE: -3 (menurun)
Lab RS Lamongan (desember
sakit. 3 bulan
2022)
kemudian perutnya
● HbsAg Positif
sedikit membesar.
● Anti HCV Negatif
Pada kontrol
● AFP: 10.72
keempat kemarin
(Jumat, 24 Maret CXR
2023) pasien merasa ● Tak tampak proses
perut sangat sakit metastasis pada paru dan
dan membesar. tulang-tulang yang
tervisualisasi
●HT (+) ● Cor tak tampak kelainan
●DM (-)
●Stroke (-) EKG
● Irama: Sinus
Riwayat Penyakit
● Rate: 90x/menit
Keluarga
●Ibu pasien memiliki ● Axis frontal: Normal
benjolan di epigastrium ● Axis horizontal: Normal
●DM (-) ● Kelainan koroner: -
●HT (-) ● Kelainan konduksi: -
●Stroke (-) ● Kelainan ruang: -
●Hepatitis (-)
 S O TPL PPL Assessment Planning

Riwayat MRS:
MRS di RS
Muhammadiyah
Lamongan (dengan
diagnosis hepatitis)
bulan desember
selama 4 hari

Riwayat Psikososial
●Riwayat rokok,
alkohol(-)
●Riwayat tattoo (-)
●Olahraga (-)
●Nafsu makan menurun,
terakhir makan 3 hari
yang lalu
TERIMA KASIH