Glasgow Coma Scale: differenze tra le versioni
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==Storia==
La
L'uso della scala si diffuse negli anni '80, quando la prima edizione del Supporto Avanzato al Trauma e alla Vita raccomandò il suo utilizzo in tutti i pazienti traumatizzati. Inoltre, la Federazione Mondiale delle Società Neurochirurgiche (WFNS) lo utilizzò nella sua scala per la classificazione dei pazienti con emorragia subaracnoidea nel 1988,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=G. M.|cognome=Teasdale|nome2=C. G.|cognome2=Drake|nome3=W.|cognome3=Hunt|data=1988-11|titolo=A universal subarachnoid hemorrhage scale: report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies|rivista=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry|volume=51|numero=11|pp=1457|accesso=2023-08-25|doi=10.1136/jnnp.51.11.1457|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3236024/}}</ref> La scala ed il suo punteggio totale sono stati successivamente incorporati in numerose linee guida cliniche e sistemi di punteggio per le vittime di traumi o malattie critiche.<ref name=":0">{{Cita pubblicazione|nome=Graham|cognome=Teasdale|nome2=Andrew|cognome2=Maas|nome3=Fiona|cognome3=Lecky|data=2014-08|titolo=The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time|rivista=The Lancet. Neurology|volume=13|numero=8|pp=844–854|accesso=2023-08-25|doi=10.1016/S1474-4422(14)70120-6|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25030516/}}</ref> Questi riguardano pazienti di tutte le età, inclusi bambini in età preverbale.La valutazione tramite scala di Glasgow è un componente richiesto dagli Elementi Comuni dei Dati NIH per gli studi sulle lesioni cerebrali e dalla revisione dell'ICD 11 ed è utilizzato in più di 75 paesi.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Stacie T.|cognome=Grinnon|nome2=Kristy|cognome2=Miller|nome3=John R.|cognome3=Marler|data=2012-06|titolo=National Institute of Neurological Disorders and Stroke Common Data Element Project - approach and methods|rivista=Clinical Trials (London, England)|volume=9|numero=3|pp=322–329|accesso=2023-08-25|doi=10.1177/1740774512438980|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22371630/}}</ref><ref name=":0" /><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Dominic A.|cognome=Borgialli|nome2=Prashant|cognome2=Mahajan|nome3=John D.|cognome3=Hoyle|data=2016-08|titolo=Performance of the Pediatric Glasgow Coma Scale Score in the Evaluation of Children With Blunt Head Trauma|rivista=Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine|volume=23|numero=8|pp=878–884|accesso=2023-08-25|doi=10.1111/acem.13014|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27197686/}}</ref>
=== Versioni ===
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==Elementi della scala==
A ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS; in alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati. L'indice può andare da 3 (nel caso E1 V1 M1) a 15 (nel caso E4 V5 M6)<ref name="pmid4136544">{{cita pubblicazione|autore=Teasdale G, Jennett B|anno=1974|mese=luglio|titolo=Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale|rivista=Lancet|volume=2|numero=7872|pp=81–4|pmid=4136544}}</ref>.▼
Generalmente, le lesioni cerebrali sono classificate come<ref>Linee guida ATLS, ACS 1997.</ref>:▼
* Grave, con GCS ≤ 8▼
* Moderata, GCS 9-13▼
* Minore, GCS ≥ 14.▼
{| class="wikitable" style="text-align: center"
|+ Glasgow Coma Scale
|-
|
! 1 !! 2 !! 3 !! 4 !! 5 !! 6
|-
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| style="background:#F2F2F2;" | N/A
|-
! Risposta verbale<ref name=":1">In caso di paziente [[intubazione endotracheale|intubato]] la funzione verbale non può essere valutata e viene indicata con V1t.</ref>
| Nessun suono emesso
| Suoni incomprensibili
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|}
=== Utilizzo pediatrico ===
▲A ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS; in alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati. L'indice può andare da 3 (nel caso E1 V1 M1) a 15 (nel caso E4 V5 M6)<ref name="pmid4136544"/>.
ILa scala di Glasgow può essere utilizzata nei bambini di età superiore ai 5 anni senza modifiche. I bambini più piccoli e i neonati non sono in grado di fornire le risposte verbali necessarie affinché il professionista possa utilizzare la scala per valutare la loro orientamento o obbedire ai comandi per valutare la loro risposta motoria. Poiché un punteggio di Glasgow Pediatrico è stato descritto inizialmente ad Adelaide,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=A.|cognome=Westbrook|data=1997|titolo=The use of a paediatric coma scale for monitoring infants and young children with head injuries|rivista=Nursing in Critical Care|volume=2|numero=2|pp=72–75|accesso=2023-08-25|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9873305/}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|nome=P.|cognome=Reilly|nome2=D.|cognome2=Simpson|nome3=R.|cognome3=Sprod|data=1988|titolo=Assessing the conscious level in infants and young children: a paediatric version of the Glasgow Coma Scale|lingua=en|accesso=2023-08-25|doi=10.1007/BF00274080|url=https://digital.library.adelaide.edu.au/dspace/handle/2440/48732}}</ref> sono state apportate diverse modifiche senza che ne sia stata accettata universalmente una particolare.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=P. L.|cognome=Reilly|nome2=D. A.|cognome2=Simpson|nome3=R.|cognome3=Sprod|data=1988-02|titolo=Assessing the conscious level in infants and young children: a paediatric version of the Glasgow Coma Scale|rivista=Child's Nervous System: ChNS: Official Journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery|volume=4|numero=1|pp=30–33|accesso=2023-08-25|doi=10.1007/BF00274080|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3135935/}}</ref> Le versioni seguenti derivano da quelle di James e della Rete di Applicazione della Ricerca per le Cure di Emergenza Pediatriche.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=H. E.|cognome=James|data=1986-01|titolo=Neurologic evaluation and support in the child with an acute brain insult|rivista=Pediatric Annals|volume=15|numero=1|pp=16–22|accesso=2023-08-25|doi=10.3928/0090-4481-19860101-05|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3951884/}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Dominic A.|cognome=Borgialli|nome2=Prashant|cognome2=Mahajan|nome3=John D.|cognome3=Hoyle|data=2016-08|titolo=Performance of the Pediatric Glasgow Coma Scale Score in the Evaluation of Children With Blunt Head Trauma|rivista=Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine|volume=23|numero=8|pp=878–884|accesso=2023-08-25|doi=10.1111/acem.13014|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27197686/}}</ref>
{| class="wikitable" style="text-align: center"
|+ Glasgow Coma Scale Pediatrica
|-
|
! 1 !! 2 !! 3 !! 4 !! 5 !! 6
|-
! Apertura occhi
| Nessuna
| Allo stimolo doloroso
| Allo stimolo verbale
| Spontanea
| style="background:#F2F2F2;" | N/A
| style="background:#F2F2F2;" | N/A
|-
! Risposta verbale<ref name=":1" />
| Nessun suono emesso
| Gemiti allo stimolo doloroso
| Pianto allo stimolo doloroso
| Irritabile/Pianto
| Balbettio
| style="background:#F2F2F2;" | N/A
|-
! Risposta motoria
| Nessuna risposta
| Estensione allo stimolo doloroso
| Anormale flessione allo stimolo doloroso
| Flessione / Retrazione allo stimolo doloroso
| Flessione / Retrazione al tocco
| Movimento spontaneo ed autonomo
|}
==Rilevanza clinica==
▲Generalmente, le lesioni cerebrali sono classificate come<ref>Linee guida ATLS, ACS 1997.</ref>:
La valutazione della reattività tramite il punteggio totale è ampiamente utilizzata per guidare la gestione precoce dei pazienti con lesioni alla cranio o altre tipologie di lesioni cerebrali acute. Nelle condizioni di pazienti con compromissione più grave, le decisioni includono interventi urgenti come il controllo delle vie respiratorie e la triage per determinare il trasferimento del paziente. Nelle condizioni di pazienti con compromissione meno grave, le decisioni comprendono la necessità di esami di neuroimaging, l'ammissione per osservazione o la dimissione. Le valutazioni seriali del risultato sono altresì cruciali nel monitorare l'evoluzione clinica di un paziente e nell'orientare le modifiche nella gestione.
Le informazioni ottenute dai tre componenti della scala variano lungo lo spettro di reattività.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Florence C. M.|cognome=Reith|nome2=Hester F.|cognome2=Lingsma|nome3=Belinda J.|cognome3=Gabbe|data=2017-09|titolo=Differential effects of the Glasgow Coma Scale Score and its Components: An analysis of 54,069 patients with traumatic brain injury|rivista=Injury|volume=48|numero=9|pp=1932–1943|accesso=2023-08-25|doi=10.1016/j.injury.2017.05.038|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28602178/}}</ref> Le modifiche nella risposta motoria sono il fattore predominante nei pazienti con compromissione più grave, mentre la reazione degli occhi e la risposta verbale sono più utili nei gradi minori. Nei singoli pazienti, i risultati clinici nei tre componenti dovrebbero pertanto essere riportati separatamente. Il punteggio totale comunica un indice di riepilogo complessivo utile, ma con una certa perdita di informazioni.
▲* Grave, con GCS ≤ 8
▲* Moderata, GCS 9-13
Sia nei pazienti pediatrici preverbali che verbali, il punteggio totale rappresenta un indicatore accurato per le lesioni cerebrali traumatiche clinicamente rilevanti come ad esempio, lesioni che richiedono intervento neurochirurgico, intubazione per oltre 24 ore, ospedalizzazione per più di due notti o che causano il decesso.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Dominic A.|cognome=Borgialli|nome2=Prashant|cognome2=Mahajan|nome3=John D.|cognome3=Hoyle|data=2016-08|titolo=Performance of the Pediatric Glasgow Coma Scale Score in the Evaluation of Children With Blunt Head Trauma|rivista=Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine|volume=23|numero=8|pp=878–884|accesso=2023-08-25|doi=10.1111/acem.13014|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27197686/}}</ref>
▲* Minore, GCS ≥ 14.
Lo score di Glasgow è stato incorporato in numerose linee guida e punteggi di valutazione, tra questi sono inclusi le linee guida sul trauma, la Fondazione per le Lesioni Cerebrali, i sistemi di punteggio per le terapie intensive (APACHE II, SOFA) e il ACLS.
=== Relazione tra punteggio e outcomes ===
Una relazione tra le valutazioni del punteggio (tipicamente riportate come Punteggio GCS totale) e l'outcome del paziente è stata chiaramente dimostrata da Gennarelli et al.,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=T. A.|cognome=Gennarelli|nome2=H. R.|cognome2=Champion|nome3=W. S.|cognome3=Copes|data=1994-12|titolo=Comparison of mortality, morbidity, and severity of 59,713 head injured patients with 114,447 patients with extracranial injuries|rivista=The Journal of Trauma|volume=37|numero=6|pp=962–968|accesso=2023-08-25|doi=10.1097/00005373-199412000-00016|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7996612/}}</ref> che hanno mostrato l'esistenza di un'associazione continua e progressiva tra l'aumento della mortalità dopo una lesione alla testa e la diminuzione del punteggio GCS da 15 a 3. Questa associazione è stata riscontrata in molti altri studi successivi. Anche i risultati per le risposte oculari, verbali e motorie sono correlati all'esito, ma in modi distinti, in modo che la valutazione di ciascuno separatamente fornisca più informazioni rispetto al punteggio totale aggregato.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Florence C. M.|cognome=Reith|nome2=Hester F.|cognome2=Lingsma|nome3=Belinda J.|cognome3=Gabbe|data=2017-09|titolo=Differential effects of the Glasgow Coma Scale Score and its Components: An analysis of 54,069 patients with traumatic brain injury|rivista=Injury|volume=48|numero=9|pp=1932–1943|accesso=2023-08-25|doi=10.1016/j.injury.2017.05.038|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28602178/}}</ref>
Tuttavia, sebbene sia una delle caratteristiche prognostiche cliniche più potenti, né il punteggio GCS né alcuna singola caratteristica isolata dovrebbero essere utilizzati per prevedere l'esito di un singolo paziente. Ciò perché le implicazioni prognostiche del punteggio sono influenzate da diversi fattori. Questi includono la diagnosi e, nel caso di traumi, la causa e la presenza di lesioni extracraniche,<ref name=":2">{{Cita pubblicazione|nome=Ewout W.|cognome=Steyerberg|nome2=Nino|cognome2=Mushkudiani|nome3=Pablo|cognome3=Perel|data=2008-08-05|titolo=Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics|rivista=PLoS medicine|volume=5|numero=8|pp=e165; discussion e165|accesso=2023-08-25|doi=10.1371/journal.pmed.0050165|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18684008/}}</ref> fattori legati al paziente come l'età e altri indici clinici (come il malfunzionamento pupillare e le scoperte di imaging). Il punteggio GCS è un componente chiave di modelli multifattoriali per la previsione degli esiti, come negli studi IMPACT e CRASH.<ref name=":2" /><ref>{{Cita pubblicazione|cognome=MRC CRASH Trial Collaborators|nome2=Pablo|cognome2=Perel|nome3=Miguel|cognome3=Arango|data=2008-02-23|titolo=Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients|rivista=BMJ (Clinical research ed.)|volume=336|numero=7641|pp=425–429|accesso=2023-08-25|doi=10.1136/bmj.39461.643438.25|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18270239/}}</ref>
==Limiti e nuove proposte==
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