Lezione di Urologia del 27/2/2015 (1)

Sbobinatatore: Brocoli Giacomo. Revisore: Pokem Soking Modeste.

Argomento: .
Professore: Cerruto.

La prof si raccomanda che seguiamo le lezioni perch la materia complessa in quanto sia medica
che chirurgica specialistica. Lurologia si interfaccia con loncologia, neurologia, ginecologia.

La prof spiega che la lezione verr svolta senza slides

Il 98% della nostra vita spesa nel raccogliere urine nella nostra vescica che momento per
momento vengono prodotte dai reni e (la restante parte della nostra vita 2%) deputata
allespulsione delle urine raccolte nellambiente esterno.

Le patologie urinarie possono ridurre questo 98%.

Lapparato urinario costituito dal rene, dai calici, dalla pelvi, dalluretere, dalla vescica e
dalluretra.

Le basse vie urinarie sono linsieme di vescica, collo vescicale, uretra, pavimento pelvico.

LA VESCICA

La vescica viene definita come un organo cavo muscolo membranoso sacciforme deputato a due
funzioni: raccolta ed espulsione delle urine. Dal lume verso lesterno costituito da uno strato
epiteliale che si chiama urotelio, da uno strato sottomucoso che si chiama il corion, da una
componente muscolare che il detrusore, da una truttura avventiziale esterna che nella porzione
della cupola va a prendere contatti con la membrana peritoneale.

Lurotelio un epitelio di transizione. Il detrusore un muscolo liscio che costituito da tre strati
muscolari: strato esterno, interno e spiraliforme intermedio. Questultimo mi aiuta a svuotare
completamente la vescica altrimenti ci sarebbero delle aree di ristagno. Tra di loro le fibre
muscolari hanno un rapporto di tipo sinciziale: una cellula d limpulso alle altre di modo tale che si
contraggano contemporaneamente ma anche nel momento in cui ci sia unalterazione (si ripercuote
sul sincizio ndr)

Domanda: le fibre hanno rapporti sinciziali solo nello strato intermedio?

Risposta: in tutti e tre gli strati.

Il collo della vescica non unentit anatomica ma funzionale. Esso costituisce il meccanismo
intrinseco della continenza urinaria. Quando le fibre muscolari lisce dello strato interno e
intermedio si vanno a sfiocchettare lungo luretra per continuare in essa, a livello del collo vanno
a strutturarsi in modo circolare creando uno sfintere. Questo sfintere innervato dalla componente
autonoma e quindi non sotto il nostro controllo come anche la contrazione della vescica ovvero il
detrusore.

Ci sono fibre in afferenza sensitive e in efferenza motorie. Momento per momento mentre la vescica
si riempie di urina ci sono dei tensocettori che mandano degli impulsi a livello alto prima spinale
poi pontino poi corticale dove c la mia percezione. Infatti io riesco a percepire il riempimento
della mia vescica.

Esistono degli input inibitori che evitano che la vescica che sarebbe sempre in ipercontrazione si
contragga . ( la prof spiega pi avanti altre componenti del controllo nervoso ndr)

Il meccanismo estrinseco della continenza urinaria costituito dallo sfintere uretrale esterno e da
componenti striate accessorie ovvero i muscoli del pavimento pelvico ( muscolo elevatore
dellano). Fra le due componenti la pi importante quella uretrale per la componente
dellelevatore dellano gioca un ruolo quando voglio migliorare la continenza in presenza di un
deficit parziale dello sfintere. Se non voglio ricorrere ad una terapia chirurgica ma conservativa essa
sar diretta proprio ai muscoli del pavimento pelvico.

CICLO MINZIONALE E CONTROLLO NERVOSO

La maggior parte della nostra vita deputata alla raccolta delle urine ovvero in fase di
riempimento.

Se noi decerebriamo un animale dunque noi lo deafferentiamo la vescica sar sempre contratta. Se
noi abbiamo un uomo affetto da una patologia che va a colpire i centri superiori telencefalici
corticali potremmo avere un quadro di ipereccitazione vescicale che prende il nome di iperattivit
detrusoriale neurogena.

Normalmente i centri telencefalici durante la fase di riempimento inibiscono la nostra vescica

essendo connessi al centro pontino della minzione. Prima di poter effettuare la minzione occorre
aspettare fino a che non ci sia lo stimolo adeguato, il momento adeguato e il luogo adeguato e le
condizioni igienico sanitarie e sociali lo permettano. In realt esistono 2 aree a livello pontino di cui
una attiva e una inibita durante il riempimento: larea M ( che sta per mediale) che attiverebbe il
detrusore e inibirebbe gli sfinteri, deputata alla minzione e quindi inibita e larea L (laterale) non
inibita che mantiene attivi gli sfinteri in modo tonico e quindi garantisce la continenza.

Quando abbiamo il desiderio di urinare vengono rilasciati gli sfinteri striati e si attivano dei riflessi
che disinibiscono il centro M.

Ci sono altri centri che controllano la minzione: i nuclei di controllo somatico e autonomo dei
nostri sfinteri e della vescica.

Essi sono:
1) il nucleo del nervo pudendo che il nervo deputato allinnervazione della componente striata
sia dellelevatore dellano sia dello sfintere uretrale esterno.

2)il parasimpatico sacrale (metameri S2-S4 che sono i medesimi del nucleo del pudendo) che vede
come nervo di riferimento il pelvico.

3)il simpatico toraco lombare (metameri T10-L2) che vede come nervo di riferimento il nervo
ipogastrico.

-Il simpatico innerva lo sfintere uretrale interno e la vescica e nel momento in cui attivato
abbiamo la contrazione dello sfintere interno attraverso i recettori alfa adrenergici e il rilassamento
della vescica attraverso i beta adrenergici (esistono in commercio ora dei farmaci beta3 agonisti che
servono a facilitare il rilassamento della vescica durante la fase di riempimento).

-Il parasimpatico presiede al controllo del detrusore e quando attivo stimola attraverso i recettori
muscarinici colinergici la sua contrazione ma (cio si verifica ndr) in fase di svuotamento. Durante la
fase di riempimento inibito.

La componente somatica ovvero il nervo pudendo durante la fase di riempimento attiva

volontariamente, almeno dopo lacquisizione del controllo degli sfinteri. Diventa quindi un
meccanismo automatico.

Nellalternarsi di fasi di riempimento e di svuotamento abbiamo bisogno che entrino in gioco

diversi mediatori sia facilitatori che inibitori: acetilcolina, adrenalina, vanilloidi, serotonina,
dopamina, VIP, GABA.

Nel soggetto parkinsoniano la bradicinesia che troviamo nella sua deambulazione la ritroviamo
uguale nella minzione. I pazienti avranno difficolt ad iniziare la minzione, a svuotare ma nel
contempo lamentano che devono andare spesso.

SINDROMI SINTOMATOLOGICHE

Se ho delle alterazioni neurologiche o anatomiche o funzionai di una delle componenti delle basse
vie urinarie avr un soggetto che manifesta dei sintomi urinari.

I sintomi in medicina sono degli indicatori soggettivi di un cambiamento di condizione espressi dal
paziente o riferiti dai parenti. Da soli non sono sufficienti per la diagnosi eccetto che per le
sindromi sintomatologiche. Una sindrome un insieme di segni e sintomi che non sono
patognomonici di ununica patologia.

La sindrome sintomatologica un insieme di sintomi suggestivi di disfunzione una volta che si

esclusa ogni altra patologia organica ( malformazione, tumore, infezione).

In urologia le sindromi sintomatologiche sono due, una per la fase di riempimento e una per la fase
di svuotamento.
In inglese questi sintomi si indicano come Lower urinary tract symptoms (LUTZ). Se ho un
sintomo non necessariamente mi trover nellambito di queste sindromi sintomatologiche . Ad
esempio nel caso del dolore questo pu rientrare nelle sindromi dolorose o nelle neoplasie o nelle
infezioni. La stranguria una minzione dolorosa e quindi rientra sempre nel capitolo del dolore.

SINTOMI A CARICO DELLA FASE DI RIEMPIMENTO

I sintomi che mi portano a sospettare che il soggetto abbia una disfunzione nella fase di
riempimento sono:

1) aumentata frequenza minzionale pu essere sia diurna che notturna e si chiama anche
pollachiuria. Il soggetto la percepisce rispetto a un suo standard di normalit. Un tempo venivano
usati dei cut off numerici che ora non vengono pi usati perch in realt limportante il problema
che il sintomo causa al paziente.

2) Incontinenza urinaria definita come ogni perdita involontaria di urina. Essa deve essere
corredata durante lanamnesi dellimpatto sulla qualit di vita, la gravit, il tipo di incontinenza,
limpatto sociale, limpatto sulligiene.

Esistono diversi tipi di incontinenza :

-da sforzo =perdita involontaria di urina accompagnata da uno sforzo fisico come tosse, starnuto,
cambiamento di postura, corsa, sollevare pesi;

-da urgenza =perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da un

episodio di urgenza. Lurgenza il desiderio improvviso, impellente e non procrastinabile di
urinare. Esso non si correla al riempimento vescicale. (Nella letteratura anglosassone sarebbe
lurgencye che diverso dal desiderio minzonale che insorge quando ho un riempimento vescicale
eccessivo);

-mista;

-continua;

-aspecifica = il paziente non riesce a capire quando perde;

situazionali ad esempio lincontinenza irrisoria che tipica delle giovani donne quando ridono.

3) Alterata sensibilit vescicale ovvero assenza di stimolo o eccessiva sensibilit allo

stimolo
Lenuresi notturna una perdita involontaria di urina durante il sonno. Pu essere primaria o
secondaria a seconda che il soggetto abbia o meno acquisito il controllo degli sfinteri. I pazienti
bagnano il letto.

Linsieme dellurgenza, della pollachiuria diurna o notturna con o senza incontinenza urinaria da
urgenza mi definisce la sindrome della vescica iperattiva che una delle due sindromi
sintomatologiche. Altri sinonimi di questa sindrome sono la sindrome da urgenza o la sindrome
urgenza-fequenza. In inglese overactive bladder che pu essere dry owet, asciutta o bagnata.

Domanda: lurgenza minzionale pu essere interpretata come unalterata sensibilit vescicale?

Risposta: sono distinte perch lurgenza si verifica solo in un dato momento e sono differenziabili
grazie a una valutazione urodinamica cio indagando le pressioni in vescica e del detrusore.

SINTOMI A CARICO DELLA FASE DI SVUOTAMENTO

Il termine disurico significa alterata minzione ma molto aspecifico e quindi non dovrebbe essere
usato.

1)attesa minzionele cio allinizio della minzione il getto non parte. Ovviamente devo descrivere in
che fase minzionale sono. Il paziente non riuscendo a iniziare la minzione impiega il torchio
addominale.

2)alterazione del flusso urinario che pu essere lento (getto ipovalido), non continuo, sdoppiato, a
ventaglio. Il getto normale un getto continuo con un profilo a campana leggermente eccentrica
quindi che ha vertice spostato sullasse delle ordinate verso sinistra sul tracciato. In inglese spraying
cio a ventaglio o spliting se si sdoppia. Se il getto si sdoppia opportuno andare ad approfondire
con un esame di secondo livello di imaging se quel soggetto abbia un restringimento delluretra tale
che modifichi il flusso laminare dellurina.

3)sgocciolamento terminale che quando il flusso una volta terminato cosi lento che diventa
sgocciolio che si differenzia da un mitto intermittente (alternanza di fasi di flusso e fasi di non
flusso nel corso dello svuotamento).

SINTOMI POSTMINZIONALI

Nel breve momento che precede il riempimento ed immediatamente successivo alla fase di
svuotamento.
1. sgocciolamento postminzionale.

Il paziente, convinto di aver finito la minzione si allontana dal bagno ma sgocciola ancora. Nella
donna, avendo luretra pi breve quasi immediato e pu essere dato da unalterazione anatomica
cio presente un diverticolo uretrale che mi determina una raccolta oppure pu essere dato da
unalterazione del meccanismo intrinseco della continenza urinaria. Quando ancora lo sfintere
striato aperto il completo stato di continenza non viene garantito. Nelluomo possibile che ci sia
unalterata clearance delluretra per cui delle gocce rimangono lungo il lume uretrale. Questi
soggetti vengono invitati a fare una spremitura meccanica delluretra, una sorta di massaggio
prossimo-distale o li si indirizza a una fisiochinesiterapia del pavimento pelvico per facilitare
lespulsione di queste gocce.

Risposta a una domanda : il tenesmo una sensazione di peso sovrapubico da

distensione(definizione trovata su wikipedia: sensazione di bisogno costante e fastidioso di urinare
o defecare,anche nel caso in cui la vescica o il retto siano gi stati svuotati)

2 sensazione di incompleto svuotamento vescicale

Linsieme dei disturbi a carico della fase di svuotamento e postminzionale nei pazienti di genere
maschile che si ipotizza abbiano unostruzione cervico uretrale da ipertrofia prostatica prende il
nome di sindrome dellostruzione cervico uretrale. In questo caso va approfondita la diagnostica
concentrandosi sulla prostata. In inglese distinguiamo la bladder outlet obstruction (BOO) che
lostruzione al deflusso urinario dalla benign prostate enlargment (BPE) che lipertrofia prostatica
e dalla (iperplasia prostatica benigna)(BPH:benign prostatic hyperplasia). La distinzione fra BOO e
BPE la faccio con unesplorazione rettale.

SEGNI E ESAMI STRUMENTALI

I segni sono degli indicatori oggettivi che il sanitario utilizza per oggettivare il sintomo espresso dal
paziente.

Per prima cosa importante lesame obbiettivo.

Unaumentata frequenza minzionale, unincontinenza o unurgenza possono essere dimostrate

utilizzando uno strumento diagnostico che prende il nome di diario minzionale. In realt sono a
nostra disposizione tre tipologie di carte minzionali:

-la carta minzioni che la pi semplice e consiste nel numero delle minzioni per almeno 24 ore;

-le carte frequenza-volume in cui viene segnato il numero delle minzioni e il volume urinato per
singola minzione nelle 24 ore;
-il diario minzionale propriamente detto che fornisce informazioni su quando e quanto urino, se
ho episodi di urgenza, se ho episodi di incontinenza, che tipo di incontinenza , quanto bevo, quanta
frutta e verdura ingerisco, quanti pannolini cambio, quante volte mi alzo durante la notte. lo
strumento pi completo, giornaliero ed auspicabile che il paziente lo faccia per almeno 3 giorni
consecutivi.

Altri strumenti sono i questionari sintomatologici e di qualit di vita che mi danno uno score.

Per andare a studiare in maniera approfondita le basse vie urinarie posso sottoporre il paziente
allesame urodinamico. La valutazione urodinamica implica lesecuzione di diversi possibili studi
urodinamici che possono essere pi o meno complessi e pi o meno invasivi.

La pi semplice valutazione urodinamica non invasiva costituita dalla uroflussometria che studia
la velocit del flusso urinario espressa come ml/s. Normalmente la curva flussometrica di un
soggetto che ha una normale funzione minzionale a campana con il vertice che costituito dalla
velocit di flusso massimo, il ventre costituito dal volume di svuotamento, le pause tra un ventre e
il successivo delle varie onde sono il volume di flusso, gli intervalli sono il tempo di non flusso
durante lo svuotamento.

Pi tempi di flusso possono essere sommati in un tempo di flusso complessivo. Luroflussometria

fornisce informazioni su come urina quel paziente e in base a dei nomogrammi codificati io posso
dire come urina quel paziente anche se non posso fare diagnosi di patologia anche in presenza di un
tracciato anormale.

Io ho soltanto la velocit di flusso che leffetto e non posso risalire a dove sia il problema sia esso
un problema vescicale, unostruzione cervico-uretrale, unostruzione uretrale o entrambe.

La velocit di flusso pu essere influenzata dalle resistenze periferiche, dal volume di riempimento,
dalle pressioni endovescicali oltre a una serie di artefatti tecnici.

Una volta che io rilevo unalterazione allesame uroflussometrico posso solo fare delle ipotesi sulla
base dellet del soggetto e dellesame obbiettivo.

Domanda: esiste un tracciato patognomonico di disfunzione?

Risposta: patognomonico no ma pu essere suggestivo . Ad esempio un tracciato a plateau pu

essere suggestivo di una stenosi delluretra.

Si valuta il VOID (penso si scriva cos ma visto che non ha dato slides consiglio di controllare sul
libro) : il primo numero il flusso massimo, il secondo numero il volume vuotato, il terzo numero
il volume urinario residuo.

Possiamo associare alluroflussometria lecografia per valutare quanta urina rimane in vescica dopo
la minzione quindi il residuo vescicale post minzionale.

Se ho la necessit di approfondire il quadro fisiopatologico far eseguire al paziente lesame

urodinamico propriamente detto che consiste nellindagare le pressioni che vigono in addome,
nella vescica e come si comporta la vescica, laddome e luretra in fase di riempimento e in fase di
svuotamento utilizzando dei cateteri in associazione a degli elettrodi ad ago o di superficie quindi
associando lelettromiografia sfinterica o del pavimento pelvico. In questo modo potr conoscere se
ci sono delle alterazioni a carico della fase di riempimento, della sensibilit e della contrazione
detrusoriale. Si pu sapere se la vescica ipersensibile, iposensibile o normosensibile e se il
detrusore in fase di riempimento o di svuotamento iperattivo, ipoattivo o normoattivo. Si pu
anche vedere se ho un ipertono degli sfinteri liscio e striato.

Lezione di Urologia del 6/3/2015 (1)

Sbobinatatore: Simonetto Chiara. Revisore: Sartorelli Marianna.

Argomento: il cateterismo in urologia.
Professore: prof.ssa Cerruto.

CATETERISMO IN UROLOGIA

Negli ultimi anni l'argomento sta assumendo sempre pi rilevanza (ed per questo che viene
trattato a lezione): un medico dovrebbe essere in grado di posizionare un catetere senza bisogno del
consulto dell'urologo, o l'aiuto degli infermieri.

Cosa si intende in medicina con cateterismo?

E' una qualunque strumentazione che viene impiegata per esplorare un canale all'interno del corpo.

Nell'accezione pi comune, rappresenta tutto ci che viene inserito a livello di strutture tubulari
(vasi), o pi comunemente, ci si riferisce ad una manovra di pertinenza urologica. In quest'ultimo
caso, i pazienti vengono cateterizzati perch impossibilitati ad urinare: "per uretram" o "extra
uretram", si deriva attraverso un canale del liquido che presente all'interno del nostro corpo.

"Per uretram" si intende che il tubucino viene fatto passare all'interno dell'uretra e serve dunque a
drenare il liquido dalla vescica, organo muscolo-membranoso sacciforme che sappiamo essere
adibito alla raccolta delle urine prodotte dai reni.

La storia del cateterismo molto lunga:

Gli Egizi hanno iniziato a fabbricare i primi cateteri con materiali metallici, che erano in
rame o stagno;
Gli Ind utilizzarono canule di oro, ferro, legno;
I Cinesi la buccia di cipolla, pi compliante sicuramente con l'uretra;
I Romani anch'essi sonde di tipo metallico;
Fu necessario aspettare fino all'800 per avere materiali pi compatibili con l'organismo: nel
1844 Goodyear realizz i primi cateteri in gomma vulcanizzata;
 Nelaton utilizz il caucci, in seguito anche Tiemann e Mercier (le diverse tipologie di
catetere utilizzate oggi nei reparti prendono il nome dai rispettivi inventori);

Ne esistono anche altre tipologie: la Pezzer (la cui estremit sembra presentare un piccolo "cappello
allungato"che presenta tanti fori oblunghi: tutto ci facilita il drenaggio) e la Malecot. Quest'ultima
viene utilizzata in pazienti che abbiano subito una cistectomia radicale e presentino quindi una
urostomia, che ha dentro un tubicino che appunto la sonda Malecot: questa ha all'estremit
prossimale una sorta di slargo con dei rebbi che servono per fissarla senza utilizzare il palloncino.

A Foley si deve invece il merito del primo catetere autostatico con palloncino, che ha rivoluzionato
la storia del cateterismo, ed il pi frequentemente utilizzato. Ad un'estremit contiene un
palloncino che pu essere gonfiato, e ci permette alle sonde di poter essere mantenute pi a lungo
in vescica (cateterismo a permanenza con catetere autostatico).

Scopi del cateterismo:

1. Diagnostico: per la diagnosi durante studi funzionali di uretra e vescica. Questi tipi di
cateteri possono contenere dei rilevatori pressori, avendo una doppia funzione, sia infusiva e
drenante che di rilevamento della pressione.
2. Terapeutico: si utilizza il catetere per infondere delle terapie nelle alte o basse vie urinarie,
ad esempio chemioterapici o immunoterapici nel caso di trattamento di neoplasie uroteliali
non muscolo invasive.

1. Evacuativo: si posiziona catetere per drenare un liquido (le urine).

In alcuni casi si verifica l'impossibilit da parte dell'operatore di poter accedere alla vescica
attraverso le vie naturali, in questo caso rappresentate dall'uretra. Se la vescica inaccessibile
tramite questa via, si ricorre all' EPICISTOSTOMIA (o CISTOSTOMIA SOVRAPUBICA DI
MINIMA) che pu essere eseguita tramite 2 tecniche: la puntura diretta o la cosiddetta tecnica di
Seldinger.

Come si differenziano i vari cateteri? In base alle seguenti caratteristiche:

-Calibro: la cui unit di misura espressa in French o Charriere. Essi si equivalgono (perch
nell'800 Charriere invent questa classificazione che gli inglesi chiamarono French Scale).
1Charriere (ch) =1/3 mm. Il calibro va dai 6 fino ai 30 Ch, i pi comunemente utilizzati sono quelli
da 8-10, fino ai 24 Ch. Per facilitare il loro utilizzo, ogni catetere di calibro preciso associato ad
un colore stabilito a livello internazionale: ad esempio quello da 16 arancione, il 18 rosso, il 20
giallo, il 22 blu e il 24 celeste (in assoluto quelli pi utilizzati sono dal 16 fino al 22-24 Ch).

- Materiale: consente una maggiore adattabilit e permanenza del catetere posizionato a livello
delle basse e alte vie urinarie. Possono essere in lattice (attenzione alle allergie), in caucci (non si
usa pi), raramente in poliuretano, pi spesso in polivinilcloruro, e in silicone. Il materiale
determina anche il tempo di permanenza del catetere nelle vie urinarie, prima che debba essere
sostituito.

- Consistenza: esistono cateteri rigidi (sono sonde compatte, sintetiche, ad uso molto limitato),
semi-rigidi (in gomma o plastica, spesso siliconati), o molli . Questi ultimi sono usati pi di
frequente, sono in lattice, in silicone, o in silastick: si devono preferire in quei pazienti candidati ad
un cateterismo a permanenza, il che implica che non sia possibile un' altra terapia al fine di
"svezzare" quel paziente dal catatere. Questo rappresenta un fallimento terapeutico, significa che
per quel paziente non esiste una terapia ad intento curativo e che il catetere risulta uno strumento
palliativo.

Esistono poi i cateteri autolubrificanti, i PVC, che si utilizzano nel cateterismo ad intermittenza:
questo rappresenta una terapia che si utilizza nel caso in cui non si abbiano altre armi, un
trattamento terapeutico/palliativo che si pu utilizzare in alcuni pazienti, ad esempio quelli
neurologici.

-Numero di vie utilizzate:

1 via (i cateteri qui sono definiti sonde) per il drenaggio o infusione di sostanze, la via la
stessa.
2 vie: una per il deflusso dell'urina e un' altra dotata di valvola che permette la distensione di
un palloncino all'interno della vescica per il posizionamento stabile del catetere.
Quest'ultima appunto la via del palloncino (si ricordi che il catetere a palloncino fu
un'invenzione di Foley: il catetere autostatico= che sta fermo da solo, grazie appunto al
palloncino) attraverso la quale si pu infondere il mezzo (soluzione fisiologica, aria o mezzo
di contrasto, non etere perch bucherebbe il palloncino) che va a gonfiare il palloncino
stesso.
3 vie: le due di prima pi una terza che la via di irrigazione, impiegata in pazienti con
ematuria (cateteri da ematuria): consentono di effettuare un lavaggio vescicale in continuo,
ossia una CISTOCLISI (si mantiene lavato il meso, ad esempio in pazienti dopo resezione
endoscopica di prostata o appunto con ematuria, e si evita la formazione di coaguli).

[mostra immagini di cateteri: il classico Foley dotato di un'estremit prossimale caratterizzata

dalla presenza di un palloncino sgonfio, che in seguito all'infusione del mezzo si gonfia, e
all'estremit distale si osservano la via di drenaggio e la via della valvola. Altre immagini di
cateteri a 2 vie, nei quali ci che cambia il materiale e la punta: di quest'ultima si osservano
particolari morfologie e il numero e il tipo di fori di cui dotata].

- Estremit prossimale del catetere (punta): in base alle tipologie di quest'ultima, i cateteri
possiedono i nomi di coloro che le hanno inventate:

Nelaton: catetere a punta retta, con l'estremit tonda e chiusa, e con il foro di drenaggio
posto lateralmente e distalmente alla punta del catatere bombato. E' una sonda (1 via).
Mercier: punta angolata (30 - 45) che serve nel cateterismo maschile per vincere la
resistenza nelluretra prostatica, quando questa compie il suo percorso a S italica, dove
sarebbe difficoltoso inserire un catetere retto senza punta angolata. Risulta quindi il pi
compliante possibile con l'uretra, soprattutto quando questa passa dalla sua porzione bulbare
a quella membranosa (= prostatica) e poi quando si deve far progredire il catetere in vescica,
e il collo vescicale risulti sollevato verso l'alto per la presenza di un lobo medio prostatico
(ipertrofico). La punta chiusa e tonda, e il drenaggio laterale anche in questo caso. E' un
catetere a sonda oppure pu essere anche autostatico (quindi con palloncino).
Couvelaire: catetere retto, non angolato, con punta tagliata a becco di flauto e foro di
drenaggio superiore, e poi inferiormente un altro foro un po' pi distale rispetto alla punta.
Questo catetere drena maggiormente rispetto agli altri, ed a 3 vie per l'ematuria
(autostatico con palloncino).
Tiemann: catetere utile nel caso di ostacoli (stenosi o substenosi) ed tranciante (bisogna
stare attenti) perch possiede un'olivetta alla punta (quest'ultima, all' estremit prossimale,
 prima si assottiglia e poi si allarga a formare come un tondino, che appunto l'oliva). una
punta angolata con foro di drenaggio alla base dell'angolazione ( quindi un foro superiore e
non laterale). E' un catetere a sonda o a palloncino.
Foley: catetere retto che ha una punta tonda, chiusa, e un foro di drenaggio laterale che a
tutto spessore va da dx a sx. E' un catetere a palloncino.
Dufour: catetere molto simile al Mercier, ma ha diversi fori di drenaggio e quello principale
quello pi prossimale ed spostato pi verso la punta piuttosto che verso il 1/3 medio del
catetere [da internet: semirigido, autostatico, a tre vie (anchesso dotato di un
palloncino di ancoraggio e la terza via serve per il lavaggio continuo). Ha la punta con una
curvatura di 30 , a becco di flauto con due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in
caso di ematuria importante, per vesciche tamponate].
Pezzer e Malecot: gi trattati precedentemente. Non ha il palloncino ma un'estremit
autostatica. Il Pezzer veniva utilizzato un tempo nel cateterismo nelle donne prima che Foley
inventasse il suo catetere a palloncino (era traumatico perch il meato uretrale esterno
veniva ultra dilatato), ora non si usa pi.

Domanda sul significato di "tranciante" riferito al catetere di Tiemann: se si in presenza di

stenosi l'olivetta della punta riesce a tranciarle e superarle perch essendo una punta stretta con
oliva, supera la fibrosi e apre il varco (cosa che non sarebbe possibile con un Nelaton).
Ovviamente deve essere utilizzato da un opertore esperto . L'olivetta lo rende tranciante ma non
cos traumatico come farebbe invece uno stiletto.

Esistono anche cateteri armati: significa che all'interno hanno un'anima metallica, utilizzabili solo
da mani esperte ad esempio al termine di una resezione endoscopica prostatica dove si modella il
catetere sul mandrino (catetere mandrinato) e si fa scorrere il catetere lungo tutta l'uretra superando
agevolmente la loggia prostatica per farlo giungere in vescica. Questi cateteri o vengono armati
dall'operatore, o sono gi armati con una guida dentro che per non metallica. Si vedono anche in
pediatria (dai 10 Ch in gi), sono molto sottili e l'anima all'interno serve a renderli un po' pi rigidi
e ad agevolarne il posizionamento.

N.B. Excursus sui cateteri autostatici: oltre a quelli che sfruttano il palloncino per mantenersi in
sede, esistono anche dei cateteri autostatici che utilizzano dei "riccioli". Ad esempio dei cateterini
ureterali (=stent) con all'estremit un ricciolo (sono a "pig tale") che serve per mantenerli in sede.
Possono avere un solo ricciolo, che normalmente situato all'estremit prossimale e viene adagiato
a livello della pelvi renale per derivare l'asse escretore e l'alta via urinaria, mentre l'estremit distale
viene legata ad un catetere a palloncino a livello vescicale. Invece, gli stent ureterali a doppio
ricciolo (definiti a Doppio J ), hanno un ricciolo all'estremit prossimale da adagiarsi possibilmente
in pelvi renale e il ricciolo distale si adagia in vescica: sono autostatici perch i riccioli impediscono
al catetere di scendere nel 90% dei casi.

CATETERISMO FEMMINILE

L'uretra nell'uomo molto pi lunga e indaginosa rispetto a quella nella donna, che pi breve e
rende quindi il cateterismo di quest'ultima molto pi semplice rispetto a quello maschile. L'unico
problema che si deve evitare nel cateterismo femminile il rischio di inserire il catetere nell'orifizio
vaginale, soprattutto nelle donne con meato uretrale esterno ipospadico (ossia il meato fuoriesce
verso la parete anteriore della vagina) che non ben visibile.

La prima cosa da fare sempre identificare bene il meato uretrale esterno!

In ogni caso il cateterismo femminile molto agevole, salvo in una donna con patologia vulvo-
vaginale (ad esempio le neoplasie nelle pazienti anziane nelle quali non si vede il meato uretrale
esterno, e bisogna ricorrere all' epicistostomia). Chiaramente risulta meno agevole anche in caso di
auto-cateterismo: necessario insegnare bene alla paziente le manovre da effettuare.

CATETERISMO MASCHILE E PROCEDURA

Si gi accennato al fatto che nell'uomo il cateterismo sia pi indaginoso rispetto a quello nella
donna.

Esiste una procedura ben stabilita, che chiaramente risulta leggermente diversa se si tratta di un
cateterismo in elezione oppure di un cateterismo da eseguirsi nel caso di complicanze, in
quest'ultimo verranno meno alcuni passaggi, semplicemente perch si tratta di un paziente
complicato e quindi gi contaminato o contaminabile. Verr in seguito preso in considerazione il
cateterismo in elezione.

Indicazioni: diagnostiche, terapeutiche, di drenaggio (=evacuative).

Pi comunemente i pazienti che necessitano di cateterismo sono pazienti anziani con ritenzione
urinaria, oppure pazienti nei quali la procedura ha il fine di monitorare la diuresi.

KIT DA CATETERISMO VESCICALE (si trova in tutti i reparti tranne in urologia: lo creano al
momento in base al numero e al tipo di cateteri di cui necessita il paziente) consta di:

un telino
un doppio guanto sterile: ne servono due perch il kit viene aperto, ci si infila il primo paio e
dopodich bisogna creare il campo sterile. In seguito necessario disinfettare il campo
operatorio (meato uretrale esterno e glande) e si risulta quindi contaminati. Sempre con lo
stesso paio di guanti si inserisce il lubrificante all'interno dell'uretra (MAI METTERE IL
LUBRIFICANTE SOLO NEL CATETERE: deve esser messo nell'uretra e nel meato). E'
stato osservato tramite degli studi clinici che il posizionamento del lubrificante solo nel
catetere in comparazione con il posizionamento endouretrale aumenta il rischio di infezioni
da trascinamento. Si riduce anche maggiormente l'attrito dello strumento sull'uretra,
ricordando che il cateterismo una delle principali cause di stenosi dell'uretra. Nei Paesi
Occidentali proprio la strumentazione uretrale la prima causa di stenosi, e con questa si
intende il cateterismo ma anche, principalmente, tecniche endoscopiche urologiche, mentre
nei Paesi in via di Sviluppo sono le uretriti (processi infettivo-infiammatori).
una pinzetta
delle garze sterili e dei batuffolini
una siringa con gel e una siringa con soluzione fisiologica
un sacchettino

PROCEDURA:

1. Lavarsi le mani e disinfettarsi bene con l'antisettico, si apre il kit in modo asettico, si indossa
il primo paio di guanti e si apre il telino visionando tutti gli strumenti a disposizione: in
alcuni kit incluso il catetere, in altri no e quindi bisogna chiederlo al personale
infermieristico (caso pi frequente). Di norma il catetere dovrebbe essere provvisto della sua
sacca di raccolta esterna delle urine per garantire che si mantenga un circuito chiuso, il pi
asettico possibile con le vie urinarie; altrimenti la sacca viene posizionata non appena
inserito il catetere. Da notare che pi frequentemente il paziente complicato, contaminato
 o con ematuria e quindi non si seguono proprio tutti questi passaggi perch il paziente risulta
gi contaminato di per s (non si utilizza il circuito chiuso asettico ma magari necessario
fare prima dei lavaggi tramite il catetere).
2. Procedura di antisepsi con antisettico: si effettua con una singola manovra circolare
iniziando a livello del meato esterno fino alla base del glande, utilizzando una singola garza
per volta (altrimenti si portano i germi nei vari distretti).
3. Si indossa il secondo paio di guanti e si inserisce il gel ( Glisser) all'interno del meato
uretrale esterno e non a livello del catetere (espone ad infezioni conseguenti a traumatismi).
Si utilizzano da 1 a 2 confezioni di gel per lubrificare ampiamente l'uretra e ridurre al
minimo i traumi.
4. E' poi necessario stirare l'uretra peniena posizionando il pene in posizione pi
perpendicolare possibile all'addome. Quindi, far percorrere al catetere il percorso dell'uretra
peniena, bulbare, prostatica, il collo vescicale e la vescica. Il profilo ad S italica, ma se si
compie la rettilineizzazione il tragitto dall'uretra pendula fino a quella bulbare viene a
distendersi. Nell'area di uretra membranosa-prostatica l'andamento si inverte e da rettilineo
si fa curvo per poi ascendere verso la vescica: per questo che Tiemann e Mercier hanno
inventato l'angolatura, ossia proprio per vincere il cambiamento di topografia dell'uretra.
5. Una volta inserito il catetere, non si deve gonfiare il palloncino: un grave e frequente errore
l'idea di essere giunti in vescica e procedere quindi al gonfiaggio di questo prima di avere
visto ucire urina. NON SI GONFIA IL PALLONCINO SE NON SI VEDE USCIRE
URINA DALL'ESTREMITA' DISTALE DEL CATETERE. Questo perch i cateteri,
soprattutto quelli morbidi, possono arrotolarsi a livello dell'uretra prostatica sotto il collo. Il
fatto che il catetere sia completamente inserito non significa quindi che sia in vescica e se si
gonfia il palloncino questo causa un forte dolore al paziente (a meno che questo non sia
anestetizzato, in tal caso durante l'intervento ci si accorge semplicemente che il catetere non
ha drenato nulla).

Cosa fare se l'urina non esce dal catetere? Non lo si sfila n si stacca la sacca e si aspira
perch si deve evitare la contaminazione, ma si procede a delle manovre di massaggiamento
e tapering in sede sovrapubica. Pu accadere che la grande quantit di gel utilizzato vada a
tappare il catetere, in tal caso si prova a far tossire il paziente. Alla fine se si in vescica
l'urina uscir.

Si ricordi di posizionare la sacca di raccolta delle urine ai piedi del letto nell'apposito
supporto se il paziente allettato, oppure legata alla gamba se il paziente deambula.
Esistono anche degli accorgimenti per svuotare sterilmente le sacche con delle sacche
satelliti, che per non tutti i reparti possiedono.

Cosa fare se durante la manovra di introduzione del catetere si avverte una resistenza? Si ritira
leggermente il catetere, ruotandolo appena su se stesso per angolare meglio la punta e si riprova la
manovra cercarlo di farlo avanzare ma senza MAI FORZARE! Altrimenti si rischia di creare lesioni
dell'uretra con formazione di stenosi data da sclerosi e fibrosi (l'uretra molto delicata e non
bisogna farla sanguinare) che viene trattata con procedure terapeutiche insoddisfacenti: la stenosi
dell'uretra rappresenta la "tomba" dell'urologo. Rispettare dunque uretra, vescica e uretere: sono
tutti organi tubulari delicati che se lesionati possono ripararsi con stenosi.

Solo nel caso in cui proprio non esca urina dal catetere si utilizza una sonda ecografica e si valuta
se effettivamente sia presente del liquido in vescica: il paziente potrebbe infatti essere anurico (in
questo modo si valuta anche se il catetere in vescica). Solo in casi eccezionali si stacca la sacca
dal catetere e si effettua un lavaggio, dopo il quale per si contaminati.

CATETERISMO DIFFICILE

E' una procedura dove il posizionamento del catetere risulta diffcile [mostra da qui in poi una serie
di immagini con relativi esempi].

-Pu accadere nella donna, dove si ricorre all'utilizzo dello speculum per visualizzare meglio il
meato uretrale esterno nella faccia anteriore della vagina.

-I cateteri mandrinati, che, come detto in precedenza, sono dotati di un'armatura interna per renderli
pi rigidi.

-Stenosi a livello dell'uretra peniena: si utilizzano sonde pi sottili, oppure la Tiemann (tranciante) o
la Mercier, oppure nel caso in cui il catetere "si impunti" onde evitare di creare false strade si
attuano delle manovre combinate. In queste si utilizza prima un catetere di calibro ridotto che non
passa attraverso la stenosi, quindi questo viene lasciato in sede laddove si sappia che ha impegnato
la stada sbagliata, e si utilizzano via via un secondo o terzo catetere per cercare di cogliere la via
giusta.

-Talora attraverso le stenosi non riescono a passare i cateteri normali autostatici, quindi si utilizzano
delle sonde non autostatiche di materiali rigidi (tipo Mercier) che riescono a passare e vengono
lasciate in sede temporaneamente, venendo fissate alla base del glande con dei cerottini in modo
atraumatico.

-Esempio di stenosi del meato uretrale esterno: spesso sono anziani che curano poco la loro igiene
personale e ancora pi spesso diabetici, che vanno incontro a balanopostiti ricorrenti con infezioni
del glande e restringimenti del meato uretrale esterno, oppure a sclerosi del prepuzio con
restringimento progressivo dello stesso e necessit di una successiva circoncisione. Le balanopostiti
ricorrenti che determinano sclerosi del prepuzio nei pazienti diabetici causano bruciore e fastidio
alla punta del pene e sono dovute ad un'eccessiva quantit di glucosio nelle urine, che costituisce un
ottimo papulum per i batteri. Questi pazienti sono inoltre affetti da cistiti ricorrenti e hanno sintomi
urinari sia nella fase di riempimento che di svuotamento dovuti alla malattia stessa (cistopatia
diabetica).

-Esempio di fratture multiple del bacino post-traumatiche con contestuale lesione dell'uretra. Se non
si riesce ad impegnare l'uretra per cateterizzare il paziente, soprattutto se questi ha una lesione
dell'uretra, si opera una cistostomia sovrapubica. La cistostomia si pu fare per puntura diretta
immediatamente sopra la sinfisi pubica perpendicolarmente con uno stiletto grande animato
(animato significa che una volta tolta l'anima interna rimane un buco attraverso il quale pu poi
essere inserito il catetere) attraversando gli strati della cute, della fascia e giungendo in vescica:
appena zampilla l'urina si posiziona il catetere e si toglie il tubo metallico che ne ha permesso
l'inserimento. Questa procedura deve essere effettuata solo da mani esperte.

Risulta invece pi semplice per chi alle prime armi la tecnica di Seldinger: si punge la vescica
con un ago lungo, si osserva l'uscita dell'urina, si punge poi con un ago animato (si sfila e si mette
un mandrino) e si toglie la prima siringa, si fa un'incisione cutanea arrivando fino alla fascia che
viene appena aperta. Progressivamente su questa guida si mettono dei dilatatori fino al calibro
giusto, per poi mettere il catetere che rimarr in sede. Questa tecnica pi sicura, meno traumatica e
consente di posizionare in tranquillit la cistostomia sovrapubica. Si pu svolgere la stessa manovra
sotto guida ecografica, ovviamente il tutto a vescica piena (se fosse vuota sarebbe adagiata a livello
del piccolo bacino, quando piena invece diventa un organo endoaddominale oltre che
endopelvico).

Attenzione alla possibile lesione degli organi adiacenti, soprattutto delle anse intestinali, perch lo
stiletto potrebbe danneggiarli, essendo una puntura diretta.

Domanda: Come e quando si toglie il catetere da cistostomia? Ne esistono di 2 tipologie: quelli

autostatici con palloncino, nei quali nel momento in cui si desidera rimuovere il catetere basta
sgonfiare il palloncino e sfilarlo senza bisogno di cucire perch a livello cutaneo la piccola lesione
guarisce da sola per seconda intenzione (anche a livello della vescica, una lesione
extraperitoneale). Non necessario fare nulla.

[non parla della seconda tipologia]

N.B. In generale, le lesioni vescicali extraperitoneali non vanno trattate, basta inserire un catetere e
la ferita guarisce da s. In quelle intraperitoneali, anche se minime, bisogna aprire il paziente e
suturare.

Nei pazienti traumatizzati prima di rimuovere il catetere da cistostomia bisogna aspettare che sia
ripresa la minzione per uretram (le tempistiche di rimozione dipendono dal motivo per il quale
abbiamo eseguito la cistostomia).

Nei soggetti neurologici invece, quando questi vengano candidati a cateterismo a dimora perch non
idonei a quello ad intermittenza, si preferisce la cistostomia sovrapubica al cateterismo trans
uretrale (soprattutto se in sedia a rotelle, quindi paraparetici o paraplegici). Questo per 2 motivi: il
primo rappresentato dal fatto che si allontana il catetere vescicale dal distretto posteriore,
rappresentato dalla zona perianale e dalla vagina, che grazie allo "stoiling" potrebbero contaminare
il catetere; si ottiene una miglior pulizia. Il secondo motivo dipende dal fatto che lasciare il catetere
a dimora per tempi molto lunghi, soprattutto nei pazienti anziani, determina un'apertura cosiddetta a
libro dell'uretra, con erosione della stessa. E' quindi preferibile la cistostomia sovrapubica nei
pazienti neurologici, giovani, che abbiano una lunga aspettativa di vita.

Domanda sul kit e il calibro del catetere: questo non fisso, si sceglie in base alle necessit.
Normalmente si posiziona un 16 o un 18 Ch; negli autocateterismi in estemporanea per svuotare
invece si utilizzano di norma cateteri pi piccoli di 10-12 massimo 14 Ch.

Domanda sulla ginnastica vescicale: del tutto inutile, non ha senso. E' meglio piuttosto rimuovere
il cateterismo a permanenza e passare all'autocateterismo intermittente, e trattare alla base la
disfunzione organiza o funzioanle del paziente.

Cateterismo ad intermittenza:

Utilizzato in caso di ampie ritenzioni urinarie dove si abbiano alti volumi di riempimento, al fine di
cercare di ridurre l'elevata capacit vescicale (ci non si pu fare con il catetere a dimora). Il
catetere a dimora pur sempre un corpo estraneo all'interno dell'organismo e superati gli 8-10 anni
di permanenza aumenta il rischio di carcinoma squamocellulare della vescica. Ecco perch a lungo
termine non va bene (crea irritazione e metaplasia squamosa dell'epitelio, proprio come fa la
Schistosomiasi endemica nel Bacino del Mediterraneo ).

Lezione di Urologia del 13/3/2015 (1)

Sbobinatatore: Colombini Manuel. Revisore: Romano' Giorgia.

Argomento: PROSTATA ED IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA.
Professore: Artibani.

La Prostata - Morfologia

Dal punto di vista della prevalenza le malattie prostatiche sono estremamente diffuse ed quindi
sicuramente importante averne una conoscenza.

La prostata un organo profondo, nascosto all'interno del piccolo bacino maschile, situata al di
sotto della vescica a cavallo dell'uretra, essa parte dal collo della vescica (punto di congiunzione
della vescica e dell'uretra) ed attraversata dall'uretra, che in quel tratto assume il nome di "uretra
prostatica". Uretra che poi attraversa il pavimento pelvico, (o perineale o membrana urogenitale)
dove assume il nome di "uretra membranosa", per poi decorrere lungo l'asta peniena, ove si chiama
"uretra peniena", con una componente che si chiama "uretra bulbare" perch si trova a livello del
bulbo. Prima di descrivere la prostata abbiamo descritto l'uretra nelle sue componenti che sono
essenzialmente due anteriore e posteriore. La componente anteriore tutta quella che sta al di sotto
del diaframma urogenitale (composta principalmente dai muscoli elevatori dell'ano) ed composta
da due parti, bulbare e peniena. A livello del glande si trova il meato uretrale esterno, prima del
quale si situa una zona leggermente dilata, la cosiddetta fossetta navicolare.

La componente posteriore anch'essa composta di due segmenti: membranoso e prostatico. A

livello dell'uretra prostatica c' una congiunzione tra la via urinaria e la via genitale, questa si trova
a livello dell'apice della prostata dove situato il collicolo seminale o "verum montanum" , ed a
questo livello che troviamo lo sbocco dei due canali deferenti che riversano in uretra il liquido
contenuto nelle due vescichette seminali (che si trovano dietro prostata e vescica). Si parla quindi di
una struttura ad Y, una congiunzione delle due vie all'interno della prostata.

(mostra alcune immagini e schemi raffiguranti la prostata)

La prostata presenta una forma a castagna, con due lobi laterali, all'interno dell'uretra si possono
osservare a livello del verum montanum due fori, sbocco dei dotti deferenti. A questo livello viene
immesso lo sperma al momento della prima fase dell'eiaculazione. Poi abbiamo l'attraversamento
della membrana urogenitale con lo sfintere urinario esterno (che assicura la continenza primaria sia
attiva che passiva) seguita poi dall'uretra bulbare, leggermente dilatata, a livello della quale sono
presenti altri due fori che corrispondono allo sbocco delle due ghiandole bulbo-uretrali o di Cowper.
Queste contribuiscono in parte alla produzione del liquido seminale. Ci sono anche minuscole
ghiandole che si trovano lungo l'uretra peniena e sono numerosissime: queste si chiamano ghiandole
di Littr ed anch'esse contribuiscono a dare viscosit al liquido seminale. Esse producono inoltre
una secrezione che spesso si attiva ancora prima dell'eiaculazione, fenomeno che in alcune persone
porta ad una secrezione uretrale vera e propria durante la fase dell'eccitamento sessuale ancora
prima dell'eiaculazione.
Eseguendo un taglio sagittale mediano sulla prostata non si nota la struttura ad Y costituita dalla
congiunzione tra uretra prostatica e via seminale a livello del vero montanum, perch con un taglio
centrale i due dotti deferenti si trovano a destra e sinistra , lateralmente.

La prostata sta quindi sotto la vescica, dietro al pube e davanti al retto. Essa possiede una complessa
vascolarizzazione, soprattutto dal punto di vista venoso perch attorno alla prostata situato un
enorme plesso vascolare venoso, pi fitto anteriormente, che prende il nome di plesso di Santorini.
Questo plesso rende particolarmente difficile l'accesso chirurgico alla prostata e nel passato ha reso
particolarmente sanguinolenti gli interventi alla prostata, la quale oltretutto si trova in un posto
profondo e difficile da raggiungere, appoggiata sul pavimento pelvico.

Scendendo nel dettaglio la prostata una ghiandola tubulo-alveolare, ci sono vari tipi di distinzione
settoriale di questa ghiandola, di cui il pi famoso stato ideato da Gil Vernet, un famoso urologo
spagnolo, in cui si distingue una parte di ghiandola craniale, una intermedia e una caudale. Queste
sono pi o meno suddivise dal percorso della via seminale che arriva al collicolo seminale. Questa
suddivisione topografica stata poi sostituita da una divisione che trova maggiore corrispondenza
con le varie tecniche di imaging (soprattutto l'RM che ad oggi molto utilizzata nell'ambito della
prostata), ed la classificazione di McNeal, nella quale si distingue una zona periferica, al di sotto
dell'ingresso della via seminale a livello dell'apice della prostata, una zona centrale ed una inferiore.
Questa zona periferica importante e topograficamente la zona in cui pi frequentemente si
annida un tumore della prostata. C' poi una zona inferiore o fibromuscolare, perch povera di
componenti ghiandolari. Ed infine c' una zona centrale o transizionale che corrisponde alla
zona peri uretrale ed la zona dove nasce l'ipertrofia prostatica benigna, cio l'adenoma prostatico.
In generale quindi c' una prostata centrale da cui si sviluppa l'ipertrofia prostatica benigna e una
prostata periferica dove nasce il cancro della prostata, sebbene talvolta il cancro della prostata si
possa trovare anche nella zona centrale, a differenza dell'adenoma che si sviluppa unicamente nella
zona centrale.

Controllo Endocrino

A livello istologico le ghiandole sono tubulo alveolari e possono essere ovviamente distinte in una
componente epiteliale ed una stromale, stroma a sua volta suddivisibile in una componente
connettivale e una componente di muscolatura liscia. Questi aspetti istologici sono importanti per le
possibili ricadute delle malattie della prostata, esistono infatti dei punti di attacco che sono di solito
sulla muscolatura liscia o sulla componente epiteliale delle ghiandole prostatiche. Teoricamente ci
sono delle distinzioni istologiche fra le ghiandole della zona centrale e di quella periferica, ma
queste non rivestono un grande significato pratico. Molto pi importante il controllo endogeno
della prostata, la quale si trova sotto l'influsso degli ormoni sessuali, sia androgeni sia estrogeni, e
quindi a sua volta influenzata indirettamente da ipotalamo e ipofisi grazie a LH, FSH, Prolattina,
androgeni ed estrogeni periferici i quali attraverso una serie di recettori e regolatori di crescita a
livello prostatico condizionano lo sviluppo della prostata con l'avanzare dell'et e il possibile
sviluppo di malattie della prostata. Questo lato endocrinologico della prostata tutt'oggi non del
tutto compreso, sicuramente si pu dire che vi siano delle fasi della vita in cui lo sbilanciamento
dell'equilibrio tra androgeni ed estrogeni pu causare patologie prostatiche, ma ancora oggi
quest'area risulta essere un po' nebulosa.

In generale gli androgeni hanno un'azione a livello dell'epitelio, la quale si esprime tramite alcuni
enzimi di cui il pi importante la 5-alfa-reduttasi. Questo enzima trasforma il testosterone, una
volta diviso dalla globulina che lo trasporta in circolo, in di-idro-testosterone che poi andr ad
attivare il recettore androgenico all'interno della cellula della ghiandola prostatica. La 5-alfa-
reduttasi riscontrabile in due forme, tipo 1 e 2, che permettono il passaggio da testosterone a di-
idro-testosterone e viceversa.

Una cosa simile si pu vedere per quanto riguarda il ruolo degli estrogeni anche questi si legano a
recettori specifici che per destano minore interesse nella terapia delle malattie prostatiche.

Innervazione

Essa si inserisce all'interno dell'innervazione del sistema vescico-uretrale. Ci significa che

abbiamo due componenti, orto e parasimpatico, che agiscono in tandem. La componente
parasimpatica, colinergica, quella che attiva il sistema ghiandolare e quindi promuove la
secrezione ghiandolare, mentre il sistema ortosimpatico, adrenergico (con recettori di tipo alfa1), ha
un'attivit sulla componente muscolare liscia della ghiandola prostatica. L'innervazione molto
importante e va tenuta in considerazione anche nella terapia medica dell'adenoma prostatico. Quindi
i recettori alfa1-adrenergici provocano una contrazione della componente muscolare liscia della
ghiandola prostatica, mentre la componente colinergica coinvolta nella secrezione delle ghiandole
prostatiche.

Funzione

La prostata ha la funzione di produrre un secreto che veicola e in qualche modo mantiene in buona
salute i milioni di spermatozoi che sono prodotti dai testicoli. Se gli spermatozoi sono prodotti dai
testicoli il liquido invece viene prodotto in diverse proporzioni dalle altre ghiandola coinvolte.
Troviamo le ghiandole di Cowper e di Littr, che abbiamo nominato prima, che producono un
volume minimo che va da 0,1 a 0,2 ml; la prostata un volume di circa 0,5 ml; le vescichette seminali
che producono la gran parte del liquido spermatico. In situazioni normali, quindi, durante
l'eiaculazione lo sperma raggiunge una quantit che oscilla tra i 3 e i 5 ml con ampie variazioni tra
individui diversi, rimanendo comunque nell'ambito di quantit piccole. La prostata quindi
contribuisce solo in parte a costituire lo sperma e alla veicolazione degli spermatozoi. Il secreto ha
il compito di fornire energia agli spermatozoi stessi, di facilitarne la diffusione all'interno del canale
vaginale e di svolgere un'azione battericida nei confronti della flora batterica vaginale. Tutto ci
viene approfondito nella branca medica che si occupa della fertilit di coppia.

Patologie

Le principali patologie della prostata sono rappresentate da ipertrofia prostatica benigna, cancro
della prostata e prostatiti (per lo pi batteriche).

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

L'ipertrofia prostatica benigna una patologia correlata con l'et, nel senso che con l'avanzare
dell'et l'80-90% dei maschi presenter una componente di ipertrofia prostatica.

A livello istologico l'ipertrofia prostatica viene definita Iperplasia FibroLeioMiomatosa il che

significa che abbiamo un aumento di quantit sia della componente stromale che della componente
ghiandolare, con un aumento della componente fibrotica e della muscolatura liscia. Normalmente
inizia con la formazione di noduli stromali microscopici attorno alle ghiandole peri-uretrali (quindi
nella zona centrale) ed inizia precocemente, attorno ai 35 anni. Questi noduli stromali microscopici
sono accompagnati da un'ipertrofia ghiandolare acinare con un'interazione tra stroma e ghiandole
che porta alla crescita dei noduli stessi. Quest'iperplasia fibroleiomiomatosa presente nel 50%
degli uomini a 60 anni (ricordiamo che nasce attorno ai 35 anni) e quasi nel 100% degli uomini di
80 anni. Vi ricordo inoltre che la vita media, soprattutto nei paesi ben sviluppati, si notevolmente
allungata e quindi risulta ora estremamente comune il riscontro di questa patologia.

Le lesioni istologiche portano ad un ingrossamento macroscopico della prostata, quindi l'ipertrofia

prostatica, non in tutti coloro che hanno l'iperplasia ma in circa il 50% dei pazienti. Quindi le lesioni
istologiche, raggiunta una determinata et, sono presenti praticamente in tutti, mentre l'ipertrofia
della prostata, cio il suo aumento di volume (che in inglese definito Benign Prostatic
Enlargment), c' nel 50% di coloro che presentano le lesioni istologiche. A sua volta il 50% di
questi pazienti presenteranno dei sintomi correlati causati dall'ostruzione che la prostata esercita
sullo svuotamento vescicale, fenomeno che viene definito Ostruzione Prostatica Benigna. Le linee
guida ora fanno distinzione tra 3 situazioni diverse: la cosiddetta BPI (che la Benign Prostatic
Iperplasia, quindi la sola lesione istologica), la BPE (Benign Prostatic Enlargment che l'ipertrofia
senza sintomi clinici) e inifine la BPO (Benign Prostatic Obstruction che l'ipertrofia associata a
sintomi ostruttivi). Questo significa che un paziente pu avere una prostata molto ingrossata pur
non presentando disturbi oppure pu avere una prostata di dimensioni intermedie ma con
significativi disturbi ostruttivi, non c' una correlazione necessaria tra volume della prostata e
disturbi ostruttivi. Ci significa che un fenomeno parafisiologico, cio il fatto che dopo i 35 anni
l'iperplasia si sviluppi in tutti i maschi, nel 50 % dei casi provocher un significativo ingrossamento
della ghiandola prostatica a causa di questi noduli adenomatosi e nella met di coloro che hanno
un'ipertrofia ci saranno dei disturbi nella fase di svuotamento e dei disturbi della fase di
riempimento della vescica.

Sviluppo della Prostata

La prostata alla nascita piccolissima e rimane tale sino alla pubert, in seguito alla quale a causa di
un alterazione del rapporto tra estrogeni ed androgeni, con aumento degli ultimi, si verifica una
rapida crescita della ghiandola, per cui verso i 20 anni il peso della prostata fra i 20 e i 25 grammi.
Si tratta quindi di una ghiandola relativamente piccola, delle dimensioni di una noce, che si sviluppa
soprattutto durante la pubert. Il peso generalmente rimane poi costante sino ai 50 anni per poi
spesso aumentare a causa dello sviluppo dell'adenoma prostatico. Quindi a 35 anni si ha la
comparsa delle lesioni microscopiche, tra i 35 e i 40 la formazione di noduli che poi aumentano di
numero e volume e che col tempo si uniscono tra loro sino a causare l'ipertrofia prostatica benigna.
Osservando il peso della prostata rimossa alla prostatetctomia, cio in pazienti che sono stati operati
per un problema di ipertrofia prostatica benigna si pu notare una parziale correlazione con
l'andamento delle alterazioni istologiche rispetto al vero e proprio adenoma prostatico, infatti
avevamo detto che pi o meno la met di colore che hanno iperplasia sviluppano un grosso
adenoma prostatico.

Per quanto riguarda l'eziopatogenesi ci sono alcuni punti fissi, ma essendo onesti i meccanismi
profondi di sviluppo dell'ipertrofia prostatica benigna ad oggi non sono completamente compresi.
Sappiamo che bisogna essere maschi ed avere testosterone: un eunuco, per esempio, non sviluppa
ipertrofia prostatica. Sappiamo inoltre che un ipogonadismo primitivo o secondario porta ad
un'involuzione della prostata e se vengono somministrati dei farmaci anti-androgeni (periferici o
centrali) si ha una significativa involuzione della prostata, quindi sicuramente sulla prostata c' un
controllo del testosterone. Nei cani ad esempio la somministrazione simultanea di androgeni ed
estrogeni induce un aumento volumetrico della prostata. Il cane in questo caso un modello
interessante perch uno dei pochi animali in cui presente come patologia primitiva
un'ipertrofia prostatica simile a quella che avviene nell'uomo, e quando c' ipertrofia prostatica se si
esegue una castrazione (sia chirurgica che farmacologica) si ottiene una franca riduzione del
volume prostatico. Evidentemente questo non un trattamento proponibile nell'uomo per gli
evidenti problemi che potrebbe causare. Sperimentalmente si possono somministrare androgeni ed
estrogeni per provocare ipertrofia prostatica o per ridurla nel cane.

Il testosterone si attiva a livello dell'epitelio ad opera di un enzima specifico, ma esistono anche altri
enzimi come le aromatasi che portano alla formazione di estrogeni, i quali sembrano avere funzione
sia sullo stroma che sull'epitelio, sebbene ad ora non sembrino esserci connessioni cliniche tra
l'ipertrofia prostatica e l'asse estrogenico. Gli androgeni a livello epiteliale stimolano la secrezione
ghiandolare, a livello stromale stimolano la proliferazione, mentre gli estrogeni possono avere un
ruolo indiretto aumentando i recettori per gli androgeni.

Esiste una teoria secondo la quale alla base della patologia ci sia uno sbilanciamento tra androgeni
ed estrogeni, anche se solo una teoria perch ancora non ci sono prove concrete a supporto.

Ipertrofia Prostatica Benigna

Ci sono varie possibilit di ipertrofia differente. La classica consta in un aumento dei noduli
adenomatosi all'interno della ghiandola in entrambi i lobi laterali, Ipertrofia Prostatica Bilobare,
nella quale ci saranno quindi due grossi lobi laterali della prostata che andranno a deformare l'uretra
prostatica e porteranno ad una deformazione caratteristica definita a sciabola, nel senso che
l'uretra prostatica viene in parte compressa e in parte stirata.

Ci pu essere anche uno sviluppo prevalentemente endovescicale, che viene chiamato terzo lobo
o lobo medio o intravescicale della prostata, un lobo che normalmente non esiste ma in questo
caso aumenta di dimensioni e provoca una vera e propria ostruzione meccanica con un meccanismo
di valvola a palla, che impedisce il normale e fisiologico svuotamento vescicale perch nella fase
minzionale questo lobo medio occlude il passaggio dell'urina. Lobo medio che pu arrivare a pesare
da solo anche 30-40g.

Ancora esiste una situazione nella quale possiamo avere simultaneamente due grossi lobi laterali e il
lobo medio, la cosiddetta Ipertrofia Prostatica Trilobare.

Eseguendo una sezione trasversa della prostata ipertrofica si vedr una zona centrale ricca di noduli
adenomatosi ghiandolari circondati dallo stroma con una deformazione a sciabola dell'uretra la
quale risulter stirata sia in senso verticale che in senso trasversale. La porzione periferica della
prostata invece non va incontro a fenomeni di iperplasia fibroleiomiomatosa ma viene
semplicemente compressa verso l'esterno. Ci fa capire come si agisce quando si fa
l'adenomectomia (che sia chirurgica, endoscopica o con altre modalit) nella quale l'obiettivo
rimuovere la componente adenomatosa lasciando integra la porzione periferica e la zona definita
capsula prostatica, la quale sebbene venga definita capsula in realt una zona stromale di
tessuto muscolare liscio che compressa e che forma una pseudo-capsula. Quindi
chirurgicamente si agir enucleando la zona centrale, mentre endoscopicamente verranno rimosse
fettine (o si brucer con il laser) dalla zona centrale adenomatosa.
Il meccanismo di ostruzione che provoca l'ipertrofia prostatica benigna suddiviso didatticamente
in due principali componenti: la componente dinamica e quella meccanica.

La componente meccanica dovuta alla presenza del lobo medio, e al meccanismo a valvola a cui
d vita, oppure per la presenza di enormi lobi laterali che comprimono l'uretra prostatica.

La componente dinamica invece legata allo stato di contrazione della muscolatura liscia che fa
parte dello stroma nell'ipertrofia prostatica benigna, pi lo stroma contratto maggiore sar
l'ostruzione.

Conseguenze

Una delle classiche complicazioni dell'ipertrofia prostatica benigna la ritenzione acuta dell'urina,
cio l'impossibilit improvvisa di urinare. Di solito questo accade in pazienti che hanno gi un
grosso adenoma prostatico con disturbi e ritenzione cronica dell'urina, per cui non riescono a
svuotare completamente la vescica che deve lottare contro l'ostacolo prostatico. Pu accadere che
questi pazienti mangino e bevano un po' pi del normale, escano al freddo (d'inverno) e si scateni
una scarica ortosimpatica, questa scarica ortosimpatica provocher la contrazione della componente
muscolare liscia aumentando ulteriormente l'ostruzione in modo acuto, in un momento in cui vi
sarebbe una diuresi accentuata a causa del pasto abbondante. Si tratta quindi di una risposta
combinata tra iperdiuresi e aumento improvviso dell'ostruzione, i quali provocano un'importante
ritenzione. Questi sono pazienti estremamente sofferenti, urlano dal dolore, con un lobo vescicale
che pu giungere in alto sino alla linea ombelicale trasversa, ma una volta che si risolve la
situazione tramite il posizionamento di un catetere il paziente guarisce edd immensamente
riconoscente.

Excursus: Nella minzione la fase minzionale una fase a controllo parasimpatico mentre la fase
contenitiva una fase a controllo ortosimpatico. Il fatto che vi sia un controllo parasimpatico
significa che la volont di orinare parte a livello del tronco ponto-mesencefalico che attiva il
sistema colinergico il quale provoca una contrazione del detrusore della vescica. Ci corrisponde
ad un momento di silenzio dell'ortosimpatico con rilassamento del sistema muscolare liscio in
modo sinergico alla vescica. Una volta che la vescica svuotata si ristabilisce la prevalenza
dell'ortosimpatico sul parasimpatico. Alla fine della minzione c' infatti un fenomeno classicamente
ortosimpatico che l'orripilazione.

Le conseguenze di un'ostruzione, meccanica o dinamica, a livello delle vie urinarie inferiori sono
svariate.

Innanzitutto il muscolo detrusore della vescica (unico muscolo detrusore del nostro corpo) deve fare
un lavoro maggiore del normale per svuotare completamente la vescica, perch deve superare delle
resistenze uretrali aumentate. Ci porta ad una ipertrofizzazione del muscolo detrusore, che si
ispessisce, ma ci che aumenta soprattutto la componente connettivale, piuttosto che quella
muscolare. Quindi la parete vescicale avr molto pi tessuto connettivo del normale. Inizialmente
questo potr migliorare la prestazione muscolare del detrusore ma alla lunga non far altro che
peggiorarla, fino a quando non si arriva alla scompensazione del detrusore, quando il muscolo non
riesce pi a svuotare completamente la vescica e quindi compare il residuo post-minzionario, che
in situazioni normali e fisiologiche non mai presente.
La presenza di questo residuo diminuisce la capacit funzionale della vescica e porta ad un aumento
della frequenza minzionaria (perch se una vescica contiene 400ml e si svuota solo al 50% significa
che per arrivare alla minzione successiva basteranno 200ml anzich 400ml come in situazioni
fisiologiche e ci comporta un raddoppiamento della frequenza di minzione). L'aumento del residuo
progressivo e si pu raggiungere un punto in cui il residuo pari alla capacit vescicale, quindi il
paziente riuscir a svuotare una quantit minima del 5-10% della capacit vescicale. In questa
situazione si svilupper anche una sovradistensione della vescica con un aumento volumetrico
molto importante, anche sino a contenere 1-1,5l di urina. La vescica diventer palpabile in addome
inferiore e sar percepita come un globo identificabile anche alla percussione. Questa situazione
viene definita ritenzione cronica di urina che potr essere completa o incompleta.Completa
quando il paziente non svuota praticamente nulla, incompleta quando c' ancora uno svuotamento
parziale.

Alla ritenzione cronica completa di urina associata la cosiddetta iscuria paradossa: questo un
fenomeno notturno di incontinenza da rigurgito in cui la vescica talmente piena e distesa che
l'urina esce spontaneamente forzando le resistenze uretrali, quindi non a causa di un difetto
sfinteriale, ma semplicemente per l'eccessiva distensione della vescica. Si tratta quindi di una
perdita di urina che non dipende da un difetto dello sfintere ma da una sovradistensione vescicale.
Quando la distensione vescicale avviene lentamente, in molti mesi o anni, non provoca il dolore che
troviamo invece in una ritenzione acuta di urina, nella quale c' un dolore lancinante a causa
dell'improvvisa distensione della vescica. Mancando il dolore la distensione pu essere
misconosciuta dal paziente, il quale pu accorgersi del problema a causa dell'insufficienza renale
cronica, quindi pazienti che potranno avere creatininemia elevata, essere assetati, pallidi con la
facies dell'insufficienza renale cronica. Ci accade perch la sovradistensione vescicale potr
andare ad ostacolare lo svuotamento degli ureteri nella vescica e progressivamente comportare una
dilatazione delle vie urinarie superiori (uretero-idronefrosi") che provoca di conseguenza una
insufficienza renale. In questo caso si parla di insufficienza renale post-renale ostruttiva, perch
causata da un mancato svuotamento cronico della vescica. Questo chiaramente un caso estremo
che pu essere raggiunto in caso di ipertrofia prostatica benigna. Questa tipologia di pazienti si pu
incontrare tutt'ora, pazienti con un enorme globo vescicale, insufficienza renale con uretero-
idronefrosi, e sono pazienti in cui per motivi noti, come il diabete, o per motivi ignoti c' un difetto
della sensibilit e della capacit di percepire lo stimolo vescicale. Questi pazienti non si rendono
conto di urinare male, della loro progressiva sovra distensione vescicale e del progredire della loro
malattia sino all'insufficienza renale.

Un altro aspetto che riguarda la fisiopatologia dell'ostruzione vescicale invece l'iperattivit

detrusoriale, nel momento in cui il detrusore si ipertrofizza la contrattilit diventa maggiore e molto
spesso compaiono delle contrazioni involontarie del muscolo che il paziente percepisce come
sensazione di minzione imminente, come la necessit di orinare immediatamente per non bagnarsi,
e che non riesce a dominare e bloccare volontariamente. Talvolta queste minzioni imperiose
comportano una perdita involontaria di urina. Questo dovuto alle variazioni di struttura della
parete vescicale e a variazioni del complesso sistema di controllo nervoso centrale e periferico della
minzione. Questo fa si che il paziente che ha un'ostruzione da ipertrofia prostatica si lamenti spesso,
non solo della difficolt ad orinare, ma anche di aumento della frequenza urinaria e della
improvvisa necessit di minzionare, da un punto di vista della qualit della vita molto pi
debilitante l'urgenza di minzionare (che porta alla necessit di correre frequentemente in bagno
interrompendo le attivit in corso o l'utilizzo di protezioni assorbenti) piuttosto che l'orinare male
(che semplicemente significa un aumento del tempo necessario ad orinare, che deve farlo da seduto
e che deve sforarsi di pi).
Sintomi

I sintomi sono:

aumento della frequenza minzionale notturna e diurna (spiegata dalla riduzione della
capacit funzionale dovuta all'aumento del residuo post minzionale);
urgenza minzionale (che quasi sempre sottende un'iperattivit destrusionale);
disturbi della fase di svuotamento (getto meno potente, getto cadente e rallentato, sgocciolio
terminale);
ritenzione acuta di urina;
ematuria macroscopica (perch l'adenoma prostatico fortemente vascolarizzato e spesso la
sua superficie solcata da un'importante componente venosa che pu portare a
sanguinamenti);
incontinenza paradossa;
ritenzione cronica completa;

Complicanze

Le complicanze sono varie:

infezioni urinarie febbrili, che possono portare a...

sepsi urinaria (facilmente riconoscibile perch il paziente presenta febbre molto elevata con
brividi scuotenti che va trattata con posizionamento del catetere e terapia antibiotica, con
successiva rimozione dell'ostruzione);
ritenzione acuta e cronica;
insufficienza renale cronica;
calcolosi vescicale (oggi meno incontrata perch sono meno frequenti le ritenzioni croniche
sufficientemente lunghe) con calcoli di diverse forme e dimensioni;
diverticolosi vescicale (all'interno di queste vesciche sovra distese si possono sviluppare dei
punti deboli all'interno della parete su cui si formano sfiancamenti attraverso il tessuto
muscolare con la formazione di veri e propri diverticoli).

(mostra un immagine del Netter con ipertrofia prostatica trilobare, ispessimento marcato del
detrusore e trabecolazione della parete vescicale con possibili diverticoli, vescica sovra distesa con
ritenzione, uretero-idronefrosi secondaria con dilatazione degli ureteri e dei calici e riduzione dello
spessore parenchimale renale con conseguente insufficienza renale cronica).

Spesso calcolosi vescicale ed infezioni delle vie urinarie sono correlate. Infezioni di batteri
particolari possono cambiare ph e concentrazioni di sostanze nelle urine e facilitare la formazione
dei calcoli. Oppure i calcoli si possono formare anche a partire dalle vie urinarie alte e scendere sino
alla vescica dove a causa dell'ostruzione e della ritenzione aumentano di dimensioni sino ad ostruire
la vescica. Dal punto di vista pratico si agisce con una litotrissia endoscopica in cui si frantumano i
calcoli (con vibrazioni, laser..) e si portano all'esterno.

Diagnosi ed Indagini Strumentali

La diagnosi si basa prevalentemente su anamnesi ed esami di laboratorio unite ad indagini
strumentali ed imaging. In anamnesi vanno ricercati i sintomi ed importante l'esplorazione rettale
per sentire direttamente la prostata, poich gran parte di essa palpabile attraverso la parete
anteriore del retto. Quindi, eccetto i pazienti che hanno fatto una Miles ed hanno un'amputazione
del retto, tutti i pazienti maschili andrebbero esplorati per palpare la prostata. Alla palpazione si
apprezzano dimensioni (con un po' di esperienza si pu discriminare facilmente tra una prostata
normale ed una ipertrofica), consistenza (perch una prostata normale o ipertrofica
parenchimatosa), la presenza di noduli o indurimenti, la simmetria dei due lobi laterali.

Sicuramente importante valutare la presenza di infezione urinaria e della funzione renale. Tra gli
esami eseguibili abbiamo la UROFLUSSOMETRIA (il corrispondente dell'ECG per la cardiologia
in urologia): questo esame si basa su una minzione eseguita all'interno di uno strumento che
fornisce un tracciato che esprime la quantit di urina emessa nell'unit di tempo, quindi si
esprimono valori in ml/s. Un tracciato fisiologico ha un andamento a campana e permette di
osservare alcuni parametri come il flusso massimo (al picco), la durata della minzione, il flusso
medio (facilmente calcolabile con un cronometro e un recipiente graduato). Un tracciato patologico
invece presenta un prolungamento della durata della minzione con un flusso minore, rallentato con
picco molto pi basso del normale ed una curva molto pi appiattita. Questo ultimo tipo di tracciato
viene definito come indicativo di ostruzione ma in realt non lo propriamente, esso indica che
c' un disturbo dello svuotamento, il quale pu avere due cause: la presenza di un ostacolo
(ostruzione) o l'incapacit della vescica a pompare le urine nella via urinaria. Esistono quindi delle
situazioni di ipocontrattilit vescicale in cui il tracciato o stesso dell'ostruzione. L'uroflussometria
in generale non patognomonica di nessuna patologia ostruttiva tranne nel caso in cui il tracciato
abbia un piccolo innalzamento seguito da un plateau continuo e lungo dopo il quale finisce la
minzione, questo caratteristico di una stenosi uretrale. Quando per qualsiasi motivo si ha un
restringimento del canale uretrale si ha questo tipo di tracciato dovuto al fatto che nel condotto
urinario c' un tratto in cui l'area trasversa ridotta in modo costante e non c' pi elasticit.

Si pu inoltre fare una VALUTAZIONE URODINAMICA, in alcuni casi particolari in quanto si

tratta di un'indagine invasiva: essa consta nel mettere due cateteri in vescica e un catetere in
ampolla rettale per poi mimare il ciclo minzionale riempiendo la vescica tramite uno dei due
cateteri (con fisiologica o mezzo di contrasto per avere anche le immagini del flusso e in questo
casso si parla di video-urodinamica) e poi si valuta cosa succede durante riempimento e
svuotamento. Nella fase di svuotamento si fa inoltre lo studio di pressione occlusa (???), col quale si
valuta la pressione che sviluppa la vescica durante la minzione (pressione di apertura, pressione
massima, pressione media...) e che fornisce dei parametri che identificano con sicurezza la presenza
e l'entit dell'ostruzione. Si sceglie di procedere con una valutazione urodinamica quando ci sono
delle situazioni dubbie, quando il paziente troppo giovane, per esempio un 45 enne con marcata
ipertrofia, quando c' una comorbilit associata soprattutto di tipo neurologico (es. ipertrofia
prostatica e morbo di Parkinson o pregresso ictus cerebrale o malattia demielinizzante) perch si
tratta di situazioni in cui la meccanica vescico-uretrale pu essere fortemente alterata dalla malattia
neurologica sottostante piuttosto che dall'ipertrofia prostatica.

L'ECOGRAFIA largamente utilizzata perch permette di valutare molto facilmente il ristagno

post-minzionale, lo spessore della parete vescicale, le dimensioni del lobo medio prostatico e la
possibile presenza di idronefrosi.

Ci sono inoltre UROGRAFIA e CISTOGRAFIA sebbene ai giorni nostri siano quasi completamente
abbandonate e sostituite dall'ecografia (mostra varie immagini di urografie, ecografie e cistografie).
Spesso si pu vedere un alterazione del decorso dell'uretere a livello della sua entrata in vescica con
una deformazione ad arco dovuta al fatto che il trigono vescicale sollevato dalla prostata provochi
una curvatura nell'uretere. Si possono vedere diverticoli vescicali ed evidenze di svuotamenti
incompleti. La cistografia minzionale pu evidenziare le situazioni di restringimento dell'uretra.

Terapia

Nell'ipertrofia prostatica benigna non sempre necessario attuare una terapia. Abbiamo infatti detto
che ci sono pazienti con la prostata grossa ma che non presentano alcun disturbo ed in questo caso
si consigliano solamente dei presidi igenico-dietetici come evitare cibi piccanti, evitare
raffreddamenti, evita grandi affaticamenti, pasti troppo abbondanti ecc...

Se invece risulta necessario intervenire con una terapia abbiamo dei farmaci, alla base dei quali c'
una motivazione razionale, che sono gli alfa-litici e gli inibitori della 5alfa-reduttasi.

Gli inibitori della 5alfa reduttasi sono essenzialmente due la finasteride e la dutasteride, la prima
blocca solo un'isoforma dell'enzima (tipo 1) mentre la dutasteride due isoforme (tipo 1 e 2), questi
farmaci bloccano la trasformazione del testosterone a di-idro-testosterone. L'assunzione cronica di
questi inibitori stata dimostrata essere in grado di ridurre il volume della prostata adenomatosa di
circa il 20% rispetto al volume iniziale. Si tratta quindi di una terapia cronica a lungo termine con la
finalit di ridurre il volume della prostata agendo soprattutto sulla componente ghiandolare
dell'adenoma prostatico. Questi farmaci non presentano effetti collaterali importanti, i principali si
verificano in circa il 10% di pazienti e sono una possibile diminuzione della libido e del volume
dello sperma.

Gli alfa-litici sono farmaci che bloccano i recettori ortosimpatici alfa (soprattutto tipo 1), tra questi
troviamo la tamsulosina, la silodosina, la doxazosina. Questi farmaci hanno il ruolo di rilassare la
componente muscolare liscia dell'ipertrofia prostatica benigna e per cui di andare ad agire sulla
componente dinamica dell'ostruzione. La terapia medica migliore attualmente la combinazione a
lungo termine (4-5 anni o pi) di questi due farmaci. Combinando questi farmaci c' una riduzione
del volume della prostata che porta alla diminuzione dell'ostruzione e quindi dopo alcuni anni si
interrompono gli alfa-litici e si prosegue con gli inibitori della 5-alfa-reduttasi.

Esistono anche dei fitoterapici che sono di ampio utilizzo ma che non sono supportati da una
spiegazione razionale ma che vengono spesso comunque utilizzati come il palmetto e la serenoa
repens i quali hanno un effetto decongestionante, in parte placebo e rappresentano per lo pi
farmaci di supporto.

Quando nonostante la terapia medica permangono ostruzione e disturbi si arriva eventualmente alla
necessita di proseguire con una disostruzione che pu essere endoscopica o chirurgica. Il limite alla
disostruzione endoscopica soprattutto volumetrico ed intorno ai 100g, si possono resecare anche
120-130g ma in questi casi diventa un intervento lungo e complesso. Ad oggi si procede con la
resezione trans-uretrale della prostata bipolare (TURP), cio utilizzando delle correnti elettriche
bipolari che hanno il vantaggio di non rendere necessario l'utilizzo di liquidi di lavaggio particolari
ed evitare il riassorbimento di acqua che un tempo portava alla cosiddetta sindrome da resezione
endoscopica che si verificava in passato. L'alternativa alla resezione endoscopica della prostata
l'utilizzo di vari tipi di laser (al tullio o all'olmio) con tecniche di vaporizzazione della prostata, la
quale ha lo svantaggio di non fornire materiale su cui eseguire un esame istologico, o di
enucleazione laser della prostata, nella quale endoscopicamente si enuclea la prostata rimuovendo
l'adenoma che viene spinto all'interno della vescica e poi ridotto a fettine e rimosso con il
morcellatore.
Infine c' la tecnica classica di adenomectomia, cio un intervento chirurgico in cui si incide la
vescica o la capsula prostatica e viene enucleato e rimosso l'adenoma, procedimento che viene
tutt'ora usato in prostate particolarmente grandi (150-200g).

In seguito alla risoluzione di una ritenzione acuta di urina tramite cateterismo non sempre
necessario intervenire anche con un intervento endoscopico o chirurgico perch la ritenzione acuta
pu essere stata scatenata anche da eventi particolari e la situazione urinaria pu essere ben
compensata in situazioni normali, quindi questi pazienti possono rispondere bene ad una terapia
medica e non necessariamente devo andare in contro ad un intervento di disostruzione.

importante anche sapere quali sono le conseguenze degli interventi sulla prostata, sopratutto
nell'ambito della sfera sessuale. Questi interventi, con qualche eccezione non prevedibile,
comportano il fenomeno della eiaculazione retrograda (o retrospermia) il che significa che al
momento dell'emissione dello sperma in uretra prostatica lo sperma trova una via di minore
resistenza verso la vescica per cui finisce in vescica e poi viene emesso con la prima minzione dopo
l'attivit sessuale. Il paziente avr quindi un orgasmo secco, senza getto di sperma. sempre
importante informare di questa evenienza i pazienti prima dell'intervento. Dal punto di vista del
riflesso orgasmico e della funzione erettiva non c' alcuna ripercussione.

Lezione di Urologia del 27/3/2015 (1)

Sbobinatatore: Paiola Elena. Revisore: Bombieri Sara.

Argomento: SCROTO ACUTO.
Professore: Dott.ssa Cerruto.

SCROTO ACUTO

Definizione: lo scroto acuto (come laddome acuto) unemergenza chirurgica-urologica

caratterizzata dalla presenza di una patologia ad insorgenza acuta a livello dello scroto o delle
strutture che lo contengono (credo sia un errore, la slide dice: dello scroto o del suo contenuto,
NdR).

Il sintomo cardine di uno scroto acuto (come nelladdome acuto) il dolore, una algia a livello
scrotale.

Perch importante conoscere questa problematica?

Perch a prescindere, che voi siate o non siate urologi, lo scroto acuto rappresenta unemergenza
chirurgica e medica, perch sia che diventiate medici di pronto soccorso sia MMG, pu capitare alla
vostra osservazione un soggetto, soprattutto di fascia di et giovanile o pediatrica, che pu avere
una patologia che si manifesta dal punto di vista semeiologico come uno scroto acuto, e che se non
trattata prontamente porta alla perdita della gonade da parte del soggetto interessato, e diventa un
problema medico-legale.

Quali sono le cause che possono scatenare uno scroto acuto?

Le pi frequenti:

1. Torsione del funicolo spermatico: la pi importante. Il dolore da torsione del funicolo

spermatico violento, acuto, vascolare, un po come il dolore anginoso; un forte, intenso
dolore che non sedabile con i comuni antiinfiammatori e analgesici.
2. Torsione dellidatide del Morgagni: d anchessa dolore ma non mette a rischio lintegrit
della gonade.
3. Orchiepididimite (orchiti, epididimiti, orchiepididimiti).
4. Ascesso testicolare (o un ascesso scrotale in senso lato).

Meno frequentemente:

1. Emorragia intratumorale, nel caso in cui il soggetto abbia un tumore testicolare.

2. Infarto testicolare, molto raramente.
3. Traumi, ma comunque dallanamnesi sappiamo che il soggetto stato vittima di un
traumatismo, quindi di facile diagnosi differenziale.
4. Compressione funicolare, per esempio da linfoadenopatie, o da lesioni espansive a carico del
funicolo stesso, per esempio delle formazioni vascolari come gli angiomi cavernosi delle
componenti vascolari del funicolo spermatico che possono andare a comprimere il funicolo
stesso, a creare ingorgo e quindi dolore a livello dellemiscroto di riferimento.

Vediamoli singolarmente cercando di fare diagnosi differenziale.

1.TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO

E la principale causa di scroto acuto con unet di insorgenza variabile < 25-30 anni, dopo i 30
anni raro (ma la settimana prima ne hanno operato uno di 38 anni). E quindi pi frequente nella
fascia di et adolescenziale-giovanile, e poi nella fascia pediatrica.
Dal punto di vista topografico la torsione pu essere:

sopravaginale: tipica dellet neonatale, costituisce il 6-12% di tutte le torsioni, ed nella

gran parte dei casi dovuta allanomala discesa del testicolo dal retroperitoneo dove nasce
nella sacca scrotale con mancata fissazione a livello della base dello scroto da parte del
gubernaculum testis che in questi pazienti molto lasso, quindi consente che ci possa essere
una mobilit del testicolo con una possibile torsione sopravaginale, non allinterno ma
allesterno, perch la tonaca vaginale non va a fissarsi bene a livello della base dello scroto.
intravaginale: tipica di et pi mature, comunque sempre adolescenti giovani adulti, non
pi let neonatale pediatrica, ed dovuta a:
eccessiva motilit del testicolo, che vede le sue cause in:
o Inserzione alta della tonaca vaginale
o Diastasi (allontanamento) didimo-epididimaria
o Disposizione anomala dellepididimo
contrazione intensa del cremastere, questi pazienti spesso giungono in PS nella notte, perch
in un soggetto predisposto possibile che lo strofinio della faccia interna della coscia
(strofinando nel letto le gambe tra di loro) eliciti il riflesso cremasterico e possa quindi
creare una contrazione delle fibre che porta a una torsione del funicolo spermatico stesso. Il
freddo pu essere unaltra causa, sempre in soggetti predisposti, oltre ovviamente ai
traumatismi.

Immagini con testicolo necrotico, tutto nero.

Fisiopatologia

Anche dal punto di vista semeiologico abbiamo un dolore di tipo vascolare, le varie tappe infatti
sono:

Occlusione venosa parziale

Occlusione venosa completa
Occlusione arteriosa
Infarcimento emorragico
Atrofia testicolare, una volta che si instaurata la fase ischemica, non nellimmediato.

Fattori scatenanti

Esercizio fisico
Tosse
Incrociare le gambe
 Traumi contusivi
Freddo
Rapporti sessuali
Durante il sonno

Tutto ci che pu andare a sollecitare la sacca scrotale e a determinare una contrazione cremasterica
o la possibilit che questo funicolo spermatico lasso possa andare a torcersi intorno al suo asse,
facendo cambiare o meno posizione al testicolo stesso.

Segni e sintomi (importanti da evidenziare per fare diagnosi differenziale con le orchiepididimiti)

Esordio drammatico e improvviso.

Dolore vascolare, violento a livello dellemiscroto interessato.
Irradiazione a livello della regione inguinale omolaterale.
Accompagnato da altri sintomi, che sono di pertinenza della sfera del sistema nervoso
autonomo, quindi nausea e vomito.
Inizialmente, nelle fasi acute, apiressia; la febbre compare qualora si dovesse associare (in
caso di mancata diagnosi, non nellimmediato) una sovrainfezione allinfarto emorragico,
con processi flogistico-infettivi.
Assenza di disturbi minzionali.

Come si presenta lo scroto allesame obiettivo :

Cute scrotale normale, non iperemica nelle fasi iniziali (mancano i segni della flogosi, c
solamente il dolor ma non dovuto allinfiammazione, un dolore vascolare).
Testicolo non in sede naturale, normale, pu essere risalito alla radice dello scroto; ma pu
anche non esserlo, perch se si torce lungo lasse e non viene ad essere trazionato verso
lanello inguinale esterno noi possiamo trovarlo nella stessa sede e anche lasse pu
rimanere lo stesso, senza che si orizzontalizzi, ma il paziente ha comunque una torsione del
funicolo.
Possibile tumefazione scrotale, inizia a gonfiarsi, inizia ad esserci un aumento della
volumetria dellemiscroto interessato.
Testicolo notevolmente dolente sia spontaneamente sia allesame obiettivo.
Dimensioni e consistenza aumentate, anche se spesso difficile fare un adeguato esame
obiettivo perch il paziente ha veramente male, e non si riesce a toccarlo.
Epididimo mal orientato rispetto al testicolo.
Cordone spermatico congesto.
Segno di Prehn negativo.
Riflesso cremasterico assente.
Domanda : Cos il segno di Prehn?

Risposta : il segno di Prehn un segno che va fatto durante lesame obiettivo e che pone in diagnosi
differenziale la torsione del funicolo spermatico vs lorchiepididimite. In un soggetto con orchi
epididimite, se noi solleviamo lo scroto e il glande abbiamo un miglioramento del quadro doloroso
del paziente, il dolore a livello scrotale si attenua fino a scomparire; in caso di torsione del funicolo
spermatico questo non accade, anzi talvolta, sollevando lo scroto, abbiamo addirittura un
peggioramento, perch possiamo torcerlo di pi.

Iter diagnostico

Esame obiettivo.
Esame delle urine e sedimento urinario, che risulta negativo (in pazienti con patologia
urologica andrebbe sempre fatto).
Eco-color Doppler del funicolo spermatico, per studiare la vascolarizzazione del testicolo.
Oscheotomia esplorativa: andare ad aprire lo scroto per andare a vedere effettivamente che
cosa successo.

Se arriva un paziente nel nostro ospedale (che ha tutti gli specialisti e la radiologia a disposizione)
ovviamente possiamo permetterci di seguire tutto liter, di chiedere entro certi limiti temporali tutte
le indagini che ci interessano, per cercare di essere quanto pi affidabili possibile nella diagnosi
differenziale.

Se fossimo invece in un ospedale di provincia, dove non c la radiologia, e lospedale pi grande di

riferimento a 6 ore di distanza, cosa faccio? Sono tenuta a bypassare il doppler (perch non si pu
fare) e nessuno mi pu dire che sbaglio a portare il malato al letto operatorio per fare lesplorazione
chirurgica ed effettivamente constatare se il mio sospetto clinico di torsione del funicolo spermatico
sia confermata o meno.

Ricordatevi che soprattutto nelle fasi iniziali anche leco color Doppler pu essere ingannevole e
dirmi che quel testicolo irrorato, perch inizialmente abbiamo unocclusione venosa parziale, poi
completa, ma ancora non abbiamo locclusione arteriosa, che via via si va a manifestare col passare
del tempo.

Dipende anche da quanti giri di torsione fa quel testicolo attorno al suo asse: pi giri ci sono pi
soffre quel testicolo, e meno tempo noi abbiamo per recuperarne la funzione.

Timing, cut-off temporale

4-6 ore, diciamo 6 ore. Se aspettiamo troppo e andiamo oltre questo timing, abbiamo seri problemi.
Prima lo portiamo al letto operatorio e facciamo una detorsione, meglio .

Abbiamo un soggetto di 15 anni (abbiamo detto che in et adolescenziale frequente), che giunge
alla vostra osservazione alle 3.30 del mattino, lamentando improvvisamente nella notte un dolore
allemiscroto di sinistra dalle 2 di notte. Voi lo visitate, avete il sospetto che abbia una torsione del
funicolo spermatico, siete in questo nosocomio; avete un timing, quindi c unurgenza, preparate la
sala (perch non si sa mai), mandate il paziente a fare leco Doppler, c la conferma che c questo
testicolo torto, ma quando rientra improvvisamente il dolore passato; oppure siamo cos bravi che
nella rivalutazione preoperatoria con una manovra che la manovra di detorsione manuale, che si
fa con un movimento in senso medio-laterale, come se si stesse aprendo lo scroto a libro, o aprendo
una finestra, nei confronti del testicolo torto il testicolo si detorce.

Cosa fate?

Risposta studente: cerchiamo la causa per vedere se si pu verificare di nuovo.

Prof: le cause le sappiamo, la maggior parte sono su base congenita, quindi pu ripetersi e
dobbiamo evitarlo.

Non mandiamo a casa il paziente, tanto abbiamo gi allestito la sala operatoria, e secondo le linee
guida pi recenti (una volta si faceva in elezione), si va a fissare il testicolo. E se il soggetto di et
pediatrica (o comunque sotto i 18 anni), sarebbe auspicabile anche fissare il controlaterale, cos
siamo sicuri che la condizione non comprometter anche laltra gonade.

Non va fatto in elezione, sarebbe auspicabile farlo subito, perch non sappiamo quando possa
ritornare il problema, e il punto che se non agiamo tempisticamente in quelle 6 ore quel soggetto
perde un testicolo (per atrofia testicolare, lultimo step) con il rischio poi che si possano andare ad
innescare processi autoimmuni, per cui possa, anche in un secondo momento, avere delle
problematiche anche a quello superstite. Quindi meglio agire in fretta e tempestivamente anche se
c la detorsione manuale o spontanea.

Unaltra situazione che pu capitare che allinduzione dellanestesia, quando il cremastere si

rilassa come gli altri muscoli, il testicolo possa ritornare nella sua posizione di normalit. Ma anche
in questa circostanza, al pari della detorsione manuale, si deve operare il fissaggio del testicolo
stesso.

Terapia
In ogni caso bisogna andare a fare loscheotomia esplorativa, si analizzano le componenti
endofunicolari, si esplorano didimo ed epididimo, e poi si va a derotare e fissare con eversione
vaginale il testicolo qualora siamo nei tempi delle 6 ore; pi il tempo passa pi possiamo tentare la
detorsione vedere cosa succede, ma passate le 6 ore, 12, 24, ecc, quel testicolo in 3-6 mesi diventa
atrofico, e a quel punto si deve fare lorchiectomia e si deve posizionare (a seconda che il paziente
voglia o meno) una protesi.

Per cui se sono passate troppe ore e c gi un infarcimento o in necrosi (di solito dopo 8-12-24
ore) si effettua subito lorchiectomia pi protesi.

importante quindi che coloro che sono di genere maschile lo sappiano, che lo sappiano i genitori,
perch una problematica comune nelladolescente: quando c un dolore al testicolo , si va in
pronto soccorso.

Domanda: Nel caso in cui il paziente arrivi in PS riferendo il dolore acuto, ma che si risolto prima
di arrivare o mentre aspettava?

Risposta: Possiamo osservare una ipermobilit del testicolo. Se tutto negativo e non ci sono
elementi semeiologici che possano farmi propendere per una torsione del funicolo ma piuttosto per
una patologia di tipo infiammatorio-flogistico a carico delle strutture endoscrotali, poich non lho
visto ma presumo che abbia avuto pregresse subtorsioni del funicolo, lo metto in lista, in elezione
ma con sollecitudine, per una oscheotomia esplorativa con fissazione del testicolo.

Non c lurgenza immediata perch non lo vedo, ma se nellanamnesi viene riferito un dolore acuto
e violento che poi passato e obiettivamente presente un testicolo ipermobile, si programma
lintervento in elezione.

Daltra parte, quello che una volta veniva chiamato il testicolo in ascensore, cio lipermobilit
testicolare, di per s non unindicazione a fare il fissaggio del testicolo. Se per c gi stato un
evento di subtorsione, allora si opera, soprattutto se oltre i 35 anni; il testicolo in ascensore isolato
quindi solo da tenere sotto controllo.

Domanda: in cosa consiste esattamente dal punto di vista chirurgico il fissaggio del testicolo?

Risposta: Successivamente vi far vedere gli step, perch la stessa tecnica che si utilizza per
trattare lidrocele. Facciamo uneversione della tunica vaginale; nella torsione extravaginale
andiamo anche in basso a fare un fissaggio, nellintravaginale possiamo anche non farlo perch nel
momento in cui everti la tonica vaginale, il testicolo viene fissato e non si sposta pi: si crea un
tuttuno anatomico.

Nel bambino si tende a fissarlo perch la patogenesi diversa e c il gubernaculum testis lasso.

(La prof comunque avverte che nel corso della lezione vedremo meglio i passaggi dellintervento,
documentati con varie fotografie. NdR).
Lunica differenza con lintervento per lidrocele che, in questultimo caso, la tunica vaginale
tesa perch c molto liquido tra la tunica albuginea e quella vaginale; mentre nella torsione
dobbiamo aprirla per vedere il colore del testicolo e detorcere il funicolo.

Complicanze

Danno irreversibile a carico della gonade:

durata torsione > 4-6 ore.
grado torsione > 3 rotazioni.

Pi rotazioni ci sono, meno tempo abbiamo per recuperare e creare meno complicanze tardive;
normalmente si dice 4-6 ore (nei libri di testo troviamo 6 ore NdR): meno tempo possibile, meglio
!

Ridotta fertilit (variabile dal 40 all80% dopo levento):

possibile alterazione del liquido seminale a carico della gonade superstite con possibile presenza di
anticorpi antispermatozoo proprio per gli eventi di necrosi che si creano nel testicolo vittima della
torsione con formazione di eventi autoimmuni che possono essere deleteri per il testicolo
controlaterale.

Domanda: Quante volte si tenta la manovra di detorsione?

Risposta: il paziente avverte dolore, quindi normalmente si prova una volta. Inoltre la manovra
riesce bene quando la torsione non arriva a un giro completo, con pi giri diventa difficile. Si fa una
volta e funziona quando sono pochi giri.

2.TORSIONE DELLIDATIDE DI MORGAGNI

Lidatide di Morgagni un residuo embrionale del dotto paramesonefrico; unappendice

testicolare che normalmente si trova al polo superiore del testicolo.

di piccole dimensioni, normalmente unica (possono essere pi di una ma raro, normalmente i

residui embrionali sono minimi).

munita di un piccolo peduncolo vascolare che se si torce crea dolore; stesso meccanismo della
torsione del testicolo, ma normalmente non arriva a determinare le stesse complicanze.
Sembra facile da diagnosticare, ma il paziente ha molto dolore ed difficile differenziarla da una
torsione del funicolo. Mentre nel bambino spesso visibile il classico segno del blue dot (punto
blu), rappresentante lidatide che sta andando in necrosi, in un soggetto pi grande, con
lispessimento della cute scrotale diventa di difficile osservazione, con conseguenti maggiori
difficolt nella diagnosi differenziale.

Segni e sintomi

Esordio improvviso, ma lievemente pi graduale rispetto alla torsione del funicolo

spermatico.
Dolore violento allemiscroto di riferimento.
Irradiazione alla regione inguinale.
Segni di accompagnamento per lattivazione del SNA, cio nausea e vomito.
Assenza di febbre.
Assenza di disturbi minzionali.

Quindi semeiologicamente le due condizioni (torsione dellidatide di morgagni VS torsione

funicolo spermatico) sono sovrapponibili.

Esame obiettivo

La cute non infiammata, non iperemica.

Pu essere presente una tumefazione al polo superiore del testicolo, ma sempre inferiore
rispetto a quella della torsione del funicolo spermatico.
Un segno caratteristico che potrebbe essere presente (soprattutto nei bambini) la presenza
di una piccola macchia bluastra, detta BLUE DOT SIGN. Non semplice da identificare.

3.ORCHIEPIDIDIMITE

Molto probabilmente capiter, nella nostra comune pratica clinica, di dover fare diagnosi
differenziale tra torsione del funicolo spermatico e orchiepididimite.
Segni e sintomi

Et > 20 anni. Normalmente insorge in soggetti che hanno gi iniziato lattivit sessuale, nei
giovani adulti (non pi picco adolescenziale quindi).
Lesordio non improvviso ed graduale;
Dolore acuto allemiscroto, ma meno violento rispetto alla torsione del funicolo.
Iperpiressia in associazione (ma non sempre) a disturbi minzionali e presenza di leucocituria
e batteriuria.

Perch non sempre? Perch il testicolo un organo sequestrato, quindi non detto che
unorchiepididimite si accompagni a urine infette. Comunque, quando presente, lassociazione pu
aiutarci nelliter diagnostico differenziale.

Esame obiettivo

La cute intensamente iperemica. Il soggetto ha uninfezione, saranno quindi presenti i

classici segni di infiammazione: rubor, dolor, calor, tumor. Anche gli indici laboratoristici di
flogosi saranno aumentati.
Tumefazione scrotale con ingrossamento dellemiscroto.
Il testicolo dolente.
Epididimo dolente e tumefatto (ingrossato con consistenza alterata).
Dimensioni e consistenza aumentate.
Segno di Prehn positivo, ci significa che possiamo dare sollievo al paziente dalla
sintomatologia algica mettendo lo scroto in posizione di scarico, cio antideclive, sollevato.
Riflesso cremasterico presente (non c motivo per cui debba essere assente, anche perch
non c una contrazione fissa del cremastere).

Digressione su un paziente presente in questi giorni in reparto con unorchiepididimite. un

soggetto di una certa et, quindi non giovane, giunto allosservazione per: febbre e aumento
notevole degli indici di flogosi (PCR, non stata fatta la PCT, segno di sepsi, perch quando gi gli
aspetti semeiologici ce lo indicano si possono evitare esami inutili).

La cute dellemiscroto di destra risulta iperemica, anche lasta peniena risulta edematosa; la cute
ispessita e ha una marcata imbibizione dei tessuti molli scrotali e un idrocele infiammatorio a
destra.

Pi che unorchiepididimite ha unepididimite (pi frequenti di orchiepididimiti e orchiti).

Pi spesso unepididimite che diventa orchiepididimite per contiguit.

Terapia
 antibiotici;
antinfiammatorio e antipiretico;
uso del sospensorio;
impacchi con soluzione fisiologica freddi;
riposo (che la prima cosa da fare in realt).

Domanda: Quali sono i patogeni pi frequentemente coinvolti?

Risposta: Nella gran parte dei casi, come per le infezioni delle vie urinarie, coinvolto E. Coli.

Le percentuali, per, purtroppo, si stanno spostando a favore di altri germi sempre pi antibiotico-
resistenti, in primis le Klebsielle e poi Pseudomonas, raramente la Serratia.

Digressione sulle resistenze antibiotiche: purtroppo il bacino del Mediterraneo diventato

resistente a diversi antibiotici, per es i Fluorochinolonici che rappresenterebbero il farmaco di
prima scelta in molte delle infezioni urinarie (a cui si associano quelle uretrali e orchiepididimali).

Quindi non sempre in tutte le realt geografiche sono applicabili le linee guida internazionali,
perch ogni realt ha la propria nicchia e bacino di germi che possono essere pi o meno sensibili
a determinati antibiotici.

Fino a poco tempo fa nel bacino del mediterraneo si doveva fare attenzione a dare il bactrim
(trimetoprim-sulfametossazolo); adesso tornato perch dopo circa 15 anni di astensione i batteri
sono tornati sensibili e sono i chinolonici che non si possono pi usare per le resistenze.

Dipende tutto dalluso-abuso degli antibiotici da parte dei sanitari. Tutte le terapie antibiotiche di
profilassi hanno senso se si segue un preciso protocollo senza andare oltre, perch si rischiano di
creare resistenze e multi resistenze; attualmente si osservano E. Coli, klebsielle e anche qualche
altra enterobatteriacea multiresistente.

In PS molte delle patologie sono urologiche e molte sono infezioni urinarie: finch sono infezioni
alle basse vie, si gestiscono i sintomi urinari; se sono coinvolti le alte vie, quindi con
sintomatologia febbrile, diventa primario non farlo andare in sepsi e i farmaci che possiamo usare
sono importanti, ad uso quasi esclusivamente ospedaliero.

Il messaggio quindi di dare antibiotici solo per validi motivi. Spesso pensiamo di tutelarci
prescrivendo un antibiotico, invece alla fine creiamo solo danni.

4.ASCESSO SCROTALE
Evento infettivo importante; una nicchia in cui pullulano i germi e si creata una formazione
ascessuale.

Non frequente ed tipico delladulto e dellanziano.

Segni e sintomi

Esordio acuto.
Bisogna fare attenzione perch spesso il paziente va in sepsi.

I latini dicevano ubi pus est, evacua, quindi dove c pus bisogna drenare per evitare che vada in
circolo. Bisogna quindi sempre far maturare lascesso, poi incidere e drenare. Questo per evitare
che lascesso diventi un flemmone, cio da un ascesso organizzato in un posto si allarghi e vada in
circolo. Dobbiamo cercare di identificarlo e trattarlo prontamente per evitare una sepsi grave che
sempre foriera di grande pericolo per la vita del paziente.

Dolore acuto.
La sepsi porta a iperpiressia (con valori di temperatura alti, 39-40 C). Attenzione per che i
pazienti anziani possono essere settici ma anergici (e non presentare quindi febbre).

Esame obiettivo

Cute infiammata, iperemica.

Ingrossamento dello scroto.
Testicolo dolente.
Epididimo spesso pu non dissociarsi dal didimo.
Aspetto flemmonoso dello scroto.
Pu essere presente deferentite (infiammazione del dotto deferente).
Possibile fistolizzazione spontanea con la cute che permette il drenaggio del pus.

Terapia

antibiotici ad ampio spettro;

antinfiammatori e antipiretici;
impacchi CALDI, con un unico scopo: far maturare lascesso. Non serve a curare lascesso,
ma per permettere il drenaggio chirurgico che non possibile se presente solo laspetto
flemmonoso. In questo caso copro il paziente con lantibiotico-terapia e per far maturare,
colliquare il quadro infettivo uso gli impacchi caldi. Infatti se c solo il flemmone non
organizzato, incido e non trovo niente; non posso quindi eseguire alcun atto chirurgico
 risolutivo e mi devo fidare solo dellantibiotico-terapia, in associazione con la terapia
antinfiammatoria e antipiretica, per cercare di alleviare le sofferenze del paziente.

Domanda: in caso di torsione dellidatide, qual la terapia?

Risposta: di solito nellarco di 8-10 ore, se una torsione di idatide, il dolore scompare. Ma sul
momento io non lo so, quindi si esegue unoscheotomia esplorativa e quando vedo che presente
una torsione dellappendice testicolare con un piccolo bisturi si va a bruciarla.

Se durante unoscheotomia esplorativa con fissazione del testicolo per una torsione del funicolo o
per unaltra patologia benigna a carico dello scroto, si trova lidatide, si brucia comunque, in modo
da evitare eventuali future torsioni.

Lezione di Urologia del 27/3/2015 (2)

Sbobinatatore: Serafin Angela. Revisore: Faccioli Luca.

Argomento: Idrocele, traumi e neoplasie testicolari e del tratto urinario.
Professore: Cerruto.

TRAUMI DEL TESTICOLO

Sono un'altra causa di scroto acuto.

Vengono distinti in traumi contusivi e penetranti, cosa che vale in generale per tutte le
classificazioni dei traumi.

TRAUMI CHIUSI CONTUSIVI che sono la maggior parte dei traumi genito-urinari (85-
90%) e comprendono la lesione sportiva, lesione da calcio, incidenti motociclistici e
ciclistici, incidenti automobilistici.
TRAUMI PENETRANTI (10-15%) come la ferita da punta e taglio e la ferita da arma da
fuoco. L'incremento dei traumi penetranti dipende dalla criminalit e dalla presenza di
guerre nel territorio considerato. La percentuale diversa anche se si considera una zona
rurale o urbana.

Caso clinico ( di relativa utilit per lo svolgimento della lezione questo ma l'ho riportato per
completezza, ndr) di pz recatosi al Trauma Center di Borgo Trento: maschio,60 anni, agricoltore.

Era finito sotto la sua motozappa che gli aveva causato la lacerazione dello scroto di destra. Per sua
fortuna, le lame hanno lesionato superficialmente la cute dell'area crurale della coscia sinistra, senza
toccare vasi vitali come la femorale; controlateralmente, a destra, si presentava una lesione lacero
contusa tangenziale dell'emiscroto che sollevava cute e fascia di Dartos senza ledere alcun organo
endoscrotale. L'unico problema era che la motozappa gli aveva maciullato il polpaccio di destra.

I traumi del testicolo hanno qualche aspetto positivo: (fattori che tendono a limitare l'area di danno
e a proteggere l'organo, ndr)

hanno una ridotta superficie di esposizione;

ci sono meccanismi di difesa per proteggere le gonadi come la mobilit dell'organo, il
riflesso cremasterico nato proprio per tutelare l'organo (non per favorire la torsione nei
soggetti predisposti, NdR);
c'e la presenza di una robusta tonaca albuginea.

La meccanica del trauma contusivo a livello testicolare la compressione del testicolo tra sinfisi
pubica e radice delle cosce.

Tipi di lesione:

contusione (dove non si percepisce nemmeno la soffusione emorragica) o ematoma

parenchimale
rotture del testicolo
esplosione del testicolo

Questi stessi step di gravit del trauma li ritroviamo anche a livello renale.

Complicanze:

infezione dell'epididimo
infezione del testicolo
atrofia parenchimale.

CASO CLINICO

Maschio, 35 anni, riferisce lieve dolore all'emiscroto destro dopo che, giocando con il figlio di 3
anni, aveva ricevuto un calcio.

E.O.: lieve soffusione a livello dello scroto e dolore presente, ma non troppo importante.

ECOGRAFIA: la soffusione riguarda i tessuti molli superficiali, non coinvolgendo didimo ed

epididimo; una semplice contusione.

Per il paziente ha comunque una sintomatologia algica, come bisogna intervenire?

Con una terapia antiflogistica e antidolorifica per alcuni giorni. Inoltre importante dare copertura
antibiotica perch il trauma espone la gonade e la rende sensibile alle infezioni, altrimenti il
paziente pu rientrare dopo 24-48 ore con febbre per una orchiepididimite post-traumatica.
In alternativa possibile non dargli nulla, ma avvertirlo della possibile insorgenza di febbre entro
24-48 ore; in quel caso il paziente dovr iniziare l'antibiotico.

TERAPIA:

-non chirurgica:

- allettamento del paziente

- applicazione sospensorio del testicolo

- applicazione borsa del ghiaccio ( da fare per qualsiasi trauma perch blocca almeno inizialmente
l'emorragia e il freddo un antinfiammatorio di tipo fisico)

- terapia antiflogistica, analgesica e antibiotica

-chirurgica:

- drenaggio dell'ematoma scrotale

- riparazione delle lesioni testicolari o epididimarie

- orchiectomia nel caso di rottura massiva o esplosione del testicolo

IDROCELE

una causa di massa e tumefazione scrotale.

[tumefazione: incremento volumetrico di una determinata regione corporea. Nel caso del testicolo
questo sar aumentato di volume ma di consistenza normale.

Massa: formazione che va a crescere in una determinata sede corporea, una formazione espansiva.
Se ho una massa testicolare oltre a essere (o non essere) aumentato di volume ho una formazione
espansiva che cresce in quel punto]

Generalmente l'idrocele una tumefazione non dolente, quindi non rientra nello scroto acuto.
 una raccolta di liquido sieroso nella tunica vaginale del testicolo, dovuto ad uno squilibrio tra
produzione ed assorbimento del liquido a livello della tunica vaginale stessa. come se ci fosse un
versamento ascitico o pleurico, in questo caso un versamento sierico nel contesto della tunica
vaginale.

Se ho un paziente con ascite, questo potr anche avere un idrocele secondario, perch la tunica
vaginale deriva dal peritoneo dal punto di vista embriogenetico. Quindi se ho uno squilibrio per
alterazioni proteiche che mi determinano una raccolta di liquido a livello peritoneale non mi
stupisce, ad esempio in un cirrotico, ritrovare anche l'idrocele; in questo caso non sar un idrocele
idiopatico come accade generalmente, ma sar dovuto a problematica sistemica nota, come appunto
la cirrosi. (o per esempio anche per problematiche come disproteinemia o per filariasi).

In questi casi se tratto l'idrocele potr tornare, poich la causa sistemica, per trattarlo devo agire
sulla patologia a monte.

Il liquido sierico un trasudato, mentre nelle cause di idrocele post-infiammatorie, post-infettive o

raramente tumorale un liquido corpuscolato, quindi un essudato.

CLASSIFICAZIONE IDROCELE

CONGENITO:

da perviet del dotto peritoneo vaginale che normalmente si chiude attorno all'anno di vita.
Quando persiste pervio possiamo avere il liquido peritoneale che va ad impegnare la sacca
scrotale a livello endovaginale. In questi soggetti caratteristico che in clinostatismo
scompare l'idrocele, ricompare in ortostatismo. Si interviene chiudendo il dotto peritoneo-
vaginale rimasto pervio.

ACQUISITO:

Idiopatico (dove non riusciamo a risalirne alla causa)

post-traumatico
flogistico
neoplastico
da ostruzione del sistema linfatico (ad es filariasi)

La filariasi una malattia causata da vermi della famiglia delle filarie, Nematodi che appartengono
a loro volta alla famiglia Onchocercidae. Viene trasmessa da zanzare e insetti.

Le manifestazioni cliniche sono variabili, da quadri asintomatici, a forme con febbre alta e grave
coinvolgimento dei vasi linfatici degli arti inferiori e dei vasi genitali esterni che causano elefantiasi
e idrocele.

(Approfondire su slides che la prof. lascer al termine del corso)

PRESENTAZIONE CLINICA IDROCELE

Si presenta come tumefazione scrotale teso-elastica (che sottintende la presenza di un liquido) senza
caratteri flogistici.

All'E.O. si fa diagnosi con la transilluminazione: si spegne la luce e si prende una torcia, che si
mette alla base dello scroto; il fascio di luce passa attraverso un liquido, quindi una massa che
contiene un liquido transilluminabile. Se invece la stessa massa non transilluminabile significa
che non un idrocele, ma una massa densa.

L'idrocele irriducibile e il testicolo non palpabile perch posteriorizzato schiacciato in dietro

nello scroto dal liquido (nello spermatocele c' la sensazione dei 3 testicoli).

DIAGNOSI STRUMENTALE

Ecografia scrotale per escludere che la causa sia un tumore del testicolo.

TRATTAMENTO: l'idrocele non dolente, ma da fastidio. Indicazioni al trattamento:

tumefazione molto voluminosa che reca fastidio e discomfort per il paziente;

se l'idrocele ha un rapido aumento di volume;
se presenta dolore gravativo;
se per il paziente riveste problema estetico.

TERAPIA: aspirazione del liquido ed eversione della tunica vaginale. In realt bisognerebbe parlare
di drenaggio perch non corretto prendere un ago e aspirare il liquido per via transcrotale. Per
principio non si viola lo scroto perch potrebbe esporre lo stesso a infiammazione, infezione e
fibrosi. Si deve trattare in modo definitivo altrimenti si riforma.

D:L'idrocele pu causare problemi di fertilit?

R: No. Pu rappresentare un evento compressivo con alterazione delle temperatura, ma sotto

l'aspetto della fertilit pi problematico il varicocele. Inoltre raro trovare l'idrocele nel
bambino, pi comune nell'adulto. Esiste anche quello congenito, ma di piccola entit, quando
uno se ne accorge generalmente c' anche l'ernia congenita e quindi si tratta tutto insieme.

STEP DEL TRATTAMENTO

L'idrocele si presenta con una tumefazione teso-elastica, come quando gonfiate un pallone e avete
la sensazione che stia per scoppiare.
Si fa l'anestesia paramediana rispetto al rafe, nell'emiscroto dalla parte dove si trova l'idrocele.

Segue incisione con lama fredda; i successivi tessuti sottocutanei che troviamo si incidono con
elettrobisturi. (non si incide la cute con l'elettrobisturi! Si causerebbe un'ustione con problema nella
successiva rimarginazione).

Si intravedono fibre dartoiche e la tunica albuginea. Si divaricano le fibre cremasteriche, si

identifica la tunica vaginale e via via si scollano tutti i tessuti molli scrotali. Digitalmente si cerca di
estroflettere la tunica vaginale piena di liquido entro la quale c' anche il testicolo.

A questo punti si apre la tunica vaginale, si incide appena e si inserisce l'aspiratore e si drena il
liquido. Rimane un sacco vuoto, la tunica vaginale esuberante, quindi la si incide per ridurla.
Segue eversione della tunica (viene girata dietro al testicolo) e con punti di sutura non riassorbibili
si chiude e si sutura dietro. Questa procedura chiamata eversione delle tunica vaginale.

A questo punto si riposizione la gonade nel sacco scrotale e si chiudono tutti gli strati.

TUMEFAZIONI CISTICHE DELL'EPIDIDIMO

Le tumefazioni cistiche dll'epididimo comprendono:

SPERMATOCELE: dilatazione cistica dei dotti efferenti della rete testis, fatta di liquido
lattiginoso, contenente spermatozoi, per questo si chiama spermatocele.
CISTI DELL'EPIDIDIMO PROPRIAMENTE DETTA: dilatazione cistica dei tubuli
epididimali , contiene liquido sieroso come nell'idrocele.

Mostra immagini di esempi di cisti dell'epididimo. Si cerca sempre di eliminare la cisti in toto senza
romperla; si everte la tunica albuginea, si rimuove la cisti ( in questo caso erano cisti plurime
concamerate) e poi si richiude.

NEOPLASIE DEL TESTICOLO

EPIDEMIOLOGIA

I tumori del testicolo rappresentano circa l'1% di tutti i tumori, mentre rappresentano il 3-10% dei
tumori dell'apparato urogenitale maschile. Il tumore pi frequente in assoluto nel genere maschile
il tumore della prostata.

I tre tumori pi frequenti nel genere maschile sono: prostata, polmone e colon .
L'incidenza del tumore testicolare varia da 1,5 a 9 nuovi casi ogni 100000 abitanti l'anno.

In Italia sono l'1-2% di tutti i tumori primitivi; sono descritti 500-600 nuovi casi l'anno, ma questi
dati sono sempre pi in crescita perch, purtroppo, siamo una generazione sottoposta a rischio di
impatto ambientale, quindi la maggior parte dei tumori crescono di incidenza negli anni.

Rappresenta la patologia maligna pi comune nei maschi tra i 15 e i 35 anni, infatti la principale
causa di morte per tumore in questa fascia di et.

FATTORI DI RISCHIO

Criptorchidismo, il rischio 10 volte superiore rispetto alla popolazione generale e inoltre

c' una probabilit di neoplasia nel testicolo controlaterale del 5-10%;
traumi o atrofia del testicolo;
ernia inguinale infantile;
esposizione materna agli estrogeni;
influenza genetica/familiarit;
correlazione con HIV che aumenta il rischio di questa e altre neoplasie;
differenze tra etnie e regioni geografiche ( bassa incidenza nella razza nera; maggiore
incidenza nelle classi socio-economiche pi alte).

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

NEOPLASIE GERMINALI (90% dei tumori testicolari)

seminomatosi (classico, anaplastico e spermatocitico)

non seminomatosi (carcinoma embrionale, teratoma, coriocarcinoma, tumore del sacco
vitellino, tumori misti).

Tra i non seminomatosi, il carcinoma embrionale rappresenta il 3% dei tumori germinali puri e fino
al 25% di quelli misti; il teratoma pu essere maturo o immaturo e rappresenta il 5-10% dei non
seminomatosi; il coriocarcinoma meno dell'1%; il tumore del sacco vitellino pi frequente
nell'et pediatrica, il 2% dei tumori germinali puri, il 25% di quelli misti (i misti hanno una
componente percentuale variabile di istologie tumorali).

NEOPLASIE NON GERMINALI (10%)

stromale;
gonadoblastoma;
tumore degli annessi e paratesticolare;
altri, compresi i tumori secondari (metastasi testicolari da altra origine).
SINTOMATOLOGIA

Raramente il tumore del testicolo si presenta con dolore, generalmente l'esordio pi comune una
tumefazione scrotale non dolente, quindi anche nell'uomo importante l'autopalpazione.

Nel 10% dei casi si presenta invece con segni e sintomi legati alle metastasi, ad esempio a livello di
polmone, ossa, cervello.

Quindi la presentazione clinica con tumefazione nel 70% dei casi, dolore nel 10-20%, metastasi
nel 10%, ginecomastia nel 5%, idrocele 5%, infertilit 5%.

Il segno e il sintomo pi frequente la tumefazione a livello di un testicolo o di un emiscroto.

ITER DIAGNOSTICO quello per la D.D. delle masse testicolari.

anamnesi ed E.O.
Ecografia
dosaggio markers tumorali
inguinotomia esplorativa che diagnostica e terapeutica
indagini radiologiche di stadiazione, la prima delle quali la TC toraco-addominale, cio
una TC stadiante oncologica per valutare il coinvolgimento dei linfonodi retroperitoneali e
del polmone, permettendo di fare anche una classificazione prognostica.

Mostra tabella con linee guida europee per stadiazione e diagnosi del carcinoma del testicolo.

Si vedono indagini da proporre al paziente con raccomandazione di grado B e C, che significa che
non ci sono fortissime raccomandazioni dettate da metanalisi, o si fanno studi diagnostici con
metanalisi o tutti gli studi diagnostici non sono di certo studi randomizzati quindi non possono
avere n livelli di evidenza n grado di raccomandazione A.

Indagini secondo linee guida:

dosaggio marcatori tumorali: -fetoproteina, HCG e LDH (questa per tumori in stadio pi
avanzato);
tutti i pz dovrebbero fare almeno una TC addominopelvica;
RX torace nel seminoma, mentre una TC nei non seminomi (ma a questo punto si pu fare
una TC per entrambi);
ecografia del testicolo per confermare la diagnosi clinica e per valutare eventuali
problematiche nel testicolo controlaterale;
RM quando la TC non dirimente;
PET scan nel follow-up per masse residue nel seminoma.

Nei soggetti giovani fare almeno una volta la stadiazione oncologica.

Nell'anamnesi, in caso di tumefazione scrotale, importante indagare: et, epoca di comparsa

tumefazione, velocit di crescita, valutare se c' un precedente anamnestico che possa far sospettare
un fattore di rischio per insorgenza di neoplasia come criptorchidismo o torsione del funicolo
spermatico che predispone all'atrofia e quindi alla degenerazione neoplastica, precedente chirurgia
inguino-scrotale (c' un associazione significativa di questa con l'ernia nel bambino), trauma
(importante escluderlo), sintomi urinari associati, presenza di iperpiressia (indicativa ad esempio di
orchiepididimite).

All'E.O., per fare D.D., indagare:

dolorabilit alla palpazione,

delimitabilit rispetto alle strutture endoscrotali,
consistenza della tumefazione (teso-elastica, dura, lignea),
transilluminabilit (non possibile in caso di massa solida),
segni di flogosi scrotale,
dolorabilit della prostata all'esplorazione rettale (l'orchiepididimite si pu associare a
prostatite),
linfoadenopatia inguinale (potrebbe avere un fatto scrotale superficiale, non una neoplasia
perch i linfonodi inguinali non sono quelli di riferimento per il testicolo) o laterocervicale
(espressione di malattia avanzata o di altro tipo di malattia quando ritroviamo
coinvolgimento dei linfonodi sia inguinali che laterocervicali, ad esempio una malattia
ematologica).

Mostra immagini ecografiche di tumore testicolare: si vede la presenza di calcificazioni che spesso
danno il sospetto di un iniziale evento neoplastico.

MARCATORI TUMORALI

feto proteina con emivita 5-7 giorni e HCG con emivita 24-36 ore.

Normalmente i marcatori si valutano nel preoperatorio per fare la classificazione clinica e nel post-
operatorio per valutare il dimezzamento dei markers. Generalmente fatti dopo 2-7 giorni cos si
valutano entrambi.

I marcatori sono presenti in circa 2/3 delle neoplasie germinali. Sono utili per la diagnosi (anche di
istotipo), per il monitoraggio terapeutico e per il follow-up (un incremento del livello dei marcatori
indicativo di recidiva di malattia).

Per quanto riguarda l'incidenza di espressione, nel seminoma troviamo la HCG (7%) la AFP non
presente nel seminoma puro, nel teratoma HCG (25%) e AFP(38%), nel teratocarcinoma HCG
(57%) e AFP (64%), nel carcinoembrionario nel 60-70% dei casi presenta sia HCG che AFP, nel
coriocarcinoma pu presentare solo HCG (100%).

In conclusione la maggior parte li pu presentare entrambi, il seminoma puro solo HCG altrimenti
una forma mista, il coriocarcinoma quasi esclusivamente HCG, il carcinoembrionario li pu
presentare entrambi, ma generalmente un po' pi la AFP.
STORIA NATURALE DI MALATTIA (=come evolve da sola la malattia in assenza di
trattamento)

In un primo momento metastatizza per via linfatica ai linfonodi regionali, cio retroperitoneali;
tardivamente metastatizza per via ematica, quindi al polmone, al fegato, ai visceri addominali, al
cervello e all'osso.

Quando facciamo una linfoadenectomia, se il tumore a destra si rimuovono i linfonodi

interaortosottoilari e paracavali destri, se il tumore a sinistra i periaortici di sinistra. Questo serve
anche quando, dopo inguinotomia esplorativa e dopo orchifunicolectomia, si fa ad esempio la
radioterapia (questo per il seminoma anche se adesso si tende a fare di pi la chemioterapia).

STADIAZIONE CLINICA include l'esame fisico del paziente, la determinazione dei marcatori
sierici (si chiama stadiazione S), radiografia-TC del torace e dell'addome.

Anche nel tumore del testicolo si usa il TNM:

Tx: tumore primitivo non valutabile, non lo trovo

T0: assenza di neoplasia

Tis: tumore intratubulare

T1: tumore limitato al testicolo, compresa la rete testis

T2: invasione tunica vaginale o, nel contesto dell'epididimo, un'invasione vascolare o linfatica

T3: invasione funicolo spermatico

T4: tumore localmente avanzato

Nx: linfonodi non valutabili

N0: assenza di metastasi linfonodali

N1: metastasi di un solo linfonodo <2cm

N2: un linfonodo compreso fra 2 e 5 cm o pi linfonodi dei quali nessuno di diametro >5cm

N3: almeno un linfonodo >5cm

Mx: metastasi non valutabili

M0: assenza di metastasi

M1: metastasi a distanza

Altro sistema di stadiazione:

STADIO 1:malattia confinata al testicolo

STADIO 2 (a,b,c): malattia limitata ai linfonodi retroperitoneali

STADIO 3: malattia estesa sopra al diaframma (metastatica).

Come si presentano i tumori del testicolo?

I seminomi nel 70% sono in stadio 1, raro che si presentino in forma avanzata. Secondo la
classificazione prognostica i seminomi hanno una prognosi a rischio buono o intermedio.

I non seminomatosi nel 40% si presentano allo stadio 1, nel 40% allo stadio 2, nel 20% allo stadio3,
con un rischio buono, intermedio o scarso. Quindi i non seminomi, soprattutto il tumore del sacco
vitellino, il carcinoembrionario e coriocarcinoma, sono quelli peggiori come aggressivit. I non
seminomatosi si possono trovare in tutti i tre stadi, anche se prevalentemente in stadio 1 e 2.

FATTORI DI RISCHIO PROGNOSTICI

Seminomi: dimensioni della neoplasia (se maggiore o uguale a 4cm un fattore prognostico
negativo) e invasione o meno della rete testis.

Non seminomatosi: invasione vascolare/linfatica peritumorale.

Avendo una storia naturale differente hanno quindi fattori prognostici differenti.

TERAPIA CHIRURGICA Inguinotomia esplorativa e orchifunicolectomia inguinale. Non si fa

l'ostiotomia (NON sono assolutamente sicuro di questa parola, di quelle dopo s invece, ndr), come
nel caso dell'idrocele e della torsione del funicolo, perch la sede fisiologica di riferimento del
drenaggio linfatico del testicolo sono i linfonodi retroperitoneali (fintantoch lo scroto integro); al
contrario nel momento in cui vado a violare la sacca scrotale, automaticamente vado a cambiare il
drenaggio linfatico della neoplasia, cio cambio la possibilit di metastatizzazione della massa
tumorale, dandole la possibilit anche in stadi iniziali di metastatizzare ai linfonodi inguinali
(sarebbe possibile solo in stadi avanzati del tumore). Potenzialmente, altero la stadiazione: da stadio
1 diventa subito uno stadio 2 perch espongo il paziente ad una ulteriore disseminazione neoplastica
locale.
Per questo non si viola la sacca scrotale, e come accesso si usa l'area inguinale, che la zona che ha
consentito la discesa del testicolo a livello scrotale nel periodo embriogenetico, quindi si impegna la
medesima via che il testicolo aveva impegnato in passato per arrivare nella sua sede definitiva.

STEP CHIRURGICI INGUINOTOMIA ESPLORATIVA

Bisogna clampare per evitare disseminazione neoplastica e nella gran parte dei casi, durante
l'inguinotomia, si va ad esplorare la gonade ed il funicolo digitalmente con estroflessione della
gonade stessa per vedere se veramente un quadro neoplastico o se c' la necessit di una biopsia,
quindi di un criostato. Magari ci si rende conto che non un tumore o comunque che non un
tumore del testicolo ma delle strutture annessiali e quindi non sempre necessario sacrificare
l'intera gonade.

Per oggi sempre pi raramente si fa una valutazione istologica estemporanea della neoplasia.

Segue una carrellata di immagini relativa agli step chirurgici, la prof non si sofferma, guardare le
slides appena disponibili, ndr

In questi tipi di tumori in prima linea si fa l'orchifunicolectomia, poi si valuta in base al tumore
come proseguire.

Nei seminomi si associa radio o chemioterapia, nei non seminomi si associa la chemioterapia (non
sono radiosensibili) e se necessario la linfoadnectomia retroperitoneale.

La prof mostra flow chart per stabilire a chi e quando fare chemioterapia o la linfoadenectomia o
limitarsi alla sorveglianza, ndr.

Segue discorso incompleto, in conclusione la prof dice che nei tumori del testicolo servono controlli
molto stretti, ndr.

Opzioni terapeutiche in base alla stadio clinico di malattia considerando anche la positivit o meno
ai marcatori tumorali:

paziente a basso stadio, se decidiamo di metterlo in sorveglianza, i controlli saranno molto

stretti, anche 4 volte l'anno con E.O., marcatori tumorali, l'rx 2 volte l'anno.
Per i seminomi quando faccio radio o chemioterapia i controlli si allentano un pochino, circa
3 volte l'anno.

In conclusione bisogna ricordarsi che il tumore del testicolo prevede uno stretto follow-up.
La sopravvivenza elevata: la sopravvivenza a lungo termine per la malattia locoregionale del 95-
98% (a 5 anni, ma % simili anche a 10 anni); per la malattia avanzata del 60-85% a 5anni.

D: L'orchipessi si fa insieme all'eversione della tunica?

R: L'eversione gi di per se una pessia, nell'et pediatrica si tende a mettere anche un punto di
sutura alla base dello scroto perch in pediatria i pazienti hanno due tipologie di torsione
differenti, una extravaginale e una intravaginale. Nella extravaginale si fissa col punto perch il
problema non la tunica, quindi anche se comunque si fa l'eversione, qui serve anche l'orchipessi.

D: Nel caso della torsione testicolare il dolore percepito solo a livello dell'emiscroto interessato o
il paziente pu anche avere dolori riferiti in altre sedi?

R: Ha anche dolori riferiti. Il dolore solitamente riferito a regione inguinale omolaterale, talvolta
per il paziente lamenta dolore ai quadranti inferiori dell'addome, e a volte non riesce proprio a
localizzarlo, talvolta quindi non facile nel caso della torsione fare diagnosi tempestiva.

TRAUMI DELL'APPARATO URINARIO

I traumi dell'apparato urinario si possono trovare in modo isolato, quindi il trauma di solo uno
degli organi urinari, o associato, che colpisce generalmente le vittime di incidenti stradali o sul
lavoro, sono dei politraumi, associati quindi a traumi endoaddominali.

I traumi dell'apparato genito-urinario rappresentano circa il 10-25% dei traumi addominali.

Il 52% dei traumi a livello dell'apparato genito urinario a carico del rene (l'organo pi esposto nel
tratto genito-urinario ai traumi). Come percentuale di incidenza fanno seguito i traumi dei genitali
esterni, della vescica, dell'uretra e per ultimo i traumi dell'uretere perch in una posizione protetta,
nel retroperitoneo, raramente viene danneggiato da traumi esterni. Quell'1% dei danni all'uretere
per causato per la maggior parte dei casi da traumi iatrogeni ( causati da urologi, chirurghi,
ginecologi).

TIPOLOGIA DI LESIONE

traumi penetranti
 traumi chiusi
traumi iatrogeni

TRAUMI ASSOCIATI

Se in PS arriva un pz con politrauma, bisogna valutare l'apparato respiratorio, cardiovascolare,

nervoso, la cavit addominale e se ci sono lesioni a livello delle estremit superiori ed inferiori.

Valutare, inoltre, le condizioni generali del paziente, possono essere buone o critiche; in
quest'ultimo caso, se i parametri vitali del soggetto sono instabili c' la necessita di una chirurgia
esplorativa in urgenza. Questo accade in genere nei politraumi.

TRAUMI PENETRANTI

Sono traumi secondari all'azione di oggetti taglienti (punta e taglio), e proiettili di arma da fuoco.
Questi richiedono SEMPRE l'esplorazione perch per esempio non conosciamo la traiettoria del
proiettile, perch non sappiamo cosa ha causato all'interno.

TRAUMI CHIUSI

Dovuti alla compressione da parte di corpi non taglienti contro il nostro corpo oppure a bruschi
movimenti di accelerazione e improvvisa decelerazione (come nelle brusche frenate o nelle
precipitazioni da altezza elevata).

Sono di intensit variabile, gestite da una semplice osservazione fino alla esplorazione chirurgica
d'urgenza.

TRAUMI IATROGENI

Dovuti a interventi di tipo urologico, ginecologico o di chirurgia generale.

Possono essere interventi a cielo aperto, endoscopici, laparoscopici, manovre strumentali

(cateterismi fatti male possono causare a livello dell'uretra una stenosi).

Intesit variabile, gestite da una semplice osservazione fino alla esplorazione chirurgica, la quale
pu essere immediata, se si scopre subito il danno causato, o differita se non ci si accorge
immediatamente del danno e quindi si interviene tardivamente per riparare la lesione.

Di tutte queste bisogna fare massima attenzione alle complicanze ostetrico-ginecologiche.

Importante conoscere l'anatomia dell'uretere e soprattutto sapere che ha una sottile e diffusa
vascolarizzazione lungo tutto il suo decorso; nel momento in cui si decide di scleretizzarlo si rischia
di renderlo privo di nutrimento con sua conseguente atrofia.
Anche durante interventi sugli annessi, si pu danneggiare l'uretere, tagliarlo, mettere una clip, un
punto creando lesione, ma anche fistole.

Durante l'intervento ostetrico, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, pu accedere che le donne,
per mancanza di assistenza, vadano incontro a lesioni uretrali, vescicali e ureterali da traumi
ostetrici che poi sono forieri di complicanze gravi, dalle fistole vescico-uretro-vaginali alle fistole
coinvolgenti anche il distretto posteriore, cio con complicanze anche a livello rettale.

Nello specifico, i traumi del rene sono:

TRAUMI CHIUSI (80-90%) :

incidenti stradali
incidenti sul luogo di lavoro
cadute accidentali
traumi in competizioni sportive

In realt anche qui, come per i traumi del testicolo, l'incidenza dipende dall'area geografica, in
Europa i traumi chiusi sono il 97%, in Canada il 93%, negli Stati Uniti 82-95%, in Sud Africa 25-
84%, in Turchia e nel bacino del Mediterraneo sud-orientale 31%. In base all'area considerata posso
prevalere i traumi penetranti (a causa di maggior presenza di criminalit etc, ndr).

PENETRANTI (10-20%)

da arma da fuoco
da oggetti taglienti

I traumi penetranti possono prevedere lesioni uniche o multiple, centrali o periferiche per quanto
riguarda il parenchima renale. Inoltre le lesioni possono interessare, oltre al parenchima renale,
anche le vie escretrici (calici e pelvi) e il peduncolo vascolare.

I traumi chiusi sono generalmente secondari a schiacciamento del rene contro la colonna vertebrale
e possono associarsi anche a delle fratture, oppure sono causati da decelerazione (per esempio da
caduta) con stiramento del peduncolo vascolare e possibile rottura a tutto spessore del vaso o rottura
dell'intima con conseguente trombosi vascolare. importante conoscere nell'anamnesi la dinamica
di come il paziente ha subito il trauma.

CLASSIFICAZIONE TRAUMI

TRAUMI MINORI (70%): contusione, lacerazione superficiale, ematoma sottocapsulare;

TRAUMI MAGGIORI (30%): In questi casi l'obiettivo preservare il rene, anche se nel
98% dei casi si costretti a sacrificarlo (principalmente perch sanguina). Si possono avere
una lacerazione profonda, lacerazioni multiple fino allo scoppio del rene, lesione della via
 escretrice e del peduncolo vascolare. Generalmente si attendisti finch non si ha un
ematoma montante, cio finch non si ha un sanguinamento attivo. Poi, se possibile, si
sceglie un intervento mini-invasivo come l'embolizzazione del vaso sanguinante; invece, se
la lesione coinvolge anche il peduncolo, necessaria l'esplorazione chirurgica. Nel caso
della lesione della via escretrice, questa deve essere riparata ed possibile farlo, evitando un
intervento a cielo aperto, con una derivazione interna.

PRESENTAZIONE CLINICA

Se il paziente cosciente, valutare:

dolore, che pu essere gravativo o di tipo colico a causa di un coagulo che impegna la via
urinaria;
ematuria, macroscopica o microscopica. Non si correla con la gravit del trauma perch in
realt pu anche mancare. Se ho lesione del peduncolo non ho lacerato il rene, quindi non
avr ematuria, ma una massiva emorragia interna.
Tumefazione lombare;
difesa della parete addominale, che insieme alla tumefazione lombare una dimostrazione
di sanguinamento in atto;
se esce urina dalla ferita, quindi se si creata una fistola;
shock.

DIAGNOSI

Mostra slide ma non si sofferma, ndr.

Aggiunge solo:

L'RX ormai non si utilizza pi, in base alla lesione si fa un'ecografia o direttamente una TC.

Con l'angiografia si pu rilevare ad esempio un ematoma coinvolgente il settore vascolare del rene.

TERAPIA

Nel paziente con POLITRAUMA, innanzitutto valutare le condizioni generali del paziente:

se indicative di emorragia in atto, si fa un intervento chirurgico in urgenza. Si cerca di

riparare la lesione con preservazione del rene, se non possibile segue nefrectomia.
Se sono buone, si prosegue con una valutazione clinica e strumentale (con TC) della lesione.
In caso di lesione lieve sar necessario riposo, un'osservazione stretta e applicazione di
ghiaccio (come per il testicolo); in caso di lesione grave potrebbe servire l'intervento
chirurgico per ripararla o, eventualmente, una nefrectomia. Nell'intervento si utilizza un
accesso anteriore perch nel politrauma probabile la lesione di altri organi, quindi una
volta che lo si apre bene ispezionare anche l'addome.
CASI CLINICI (segue una carrellata di casi clinici riportati per completezza, ndr)

1. maschio, 28 anni, con trauma sportivo al fianco destro.

Fa ecografia addome in urgenza che identifica a livello dello spazio perirenale di destra una falda di
versamento liquido con dilatazione delle cavit calico pieliche e della pelvi omolaterale. Non si
vedono ematomi.

Ripete ecografia a distanza di 10giorni perch ha dolore, la falda di versamento non pi visibile,
per la pelvi renale destra ha uno sviluppo exstrasinusale compatibile con sindrome del giunto.

stato riportato questo caso clinico per far vedere come un trauma pu mettere in evidenza una
anomalia congenita; si parla di trauma rivelatore. Le lesioni congenite posso predisporre
maggiormente a lesioni traumatiche del rene.

A causa della patologia ostruente, il paziente successivamente stato sottoposto a PUP

(plicoureteroplastica).

1. uomo, 35 anni, trauma sportivo al fianco di sinistra (pallonata).

Alla TC si vede ematoma perirenale con rottura dei calici inferiori e spandimento di urina
all'esterno della via escretrice. Si vede, sempre alla TC, un ricciolino, dimostrazione che non
bisogna sempre intervenire a cielo aperto; in questo caso si usata una tecnica mini-invasiva di
derivazione (monoJ) con lo scopo di drenare le urine e favorire la risoluzione dello spandimento
urinario.

Si scelto di trattare il paziente conservativamente, con atteggiamento attendista , riposo a letto,

ghiaccio, stretto follow-up. Ovviamente il paziente sempre ricoverato perch ha un ematoma e una
via escretrice lesionata, deve rimanere sotto osservazione.

Dopo qualche settimana dal posizionamento del monoJ stato fatto un nuovo esame.

Il mono J vede un'estremit, il ricciolino, che nella pelvi renale, mentre l'estremit distale esce dal
meato uretrale esterno e viene fermato nel catetere vescicale. Attraverso il mono J si pu mettere
del mezzo di contrasto e si pu fare una pielografia ascendente.

Ed quello che stato fatto a questo paziente; la pielografia non mostrava pi la lesione a livello
della via escretrice, cio non c'era pi lo spandimento del mezzo di contrasto.

La derivazione interna ha dato l'effetto desiderato ed quindi stato rimosso il mono J.

 1. maschio, 42anni, trauma della strada.

Alla TC evidente frattura renale al polo superiore e in mesorene nei settori posteriori, con
estensione della raccolta pararenale lungo il muscolo psoas fino in piccolo bacino. Quindi ha un
importantissimo ematoma. Il parenchima renale stato lacerato ampiamente dal trauma stradale.

In quel momento non c'erano apparenti foci di sanguinamento, ma una lesione della via escretrice;
dopo 10 giorni stato posizionato un catetere uretrale tipo mono J, allo scopo di drenare la via
escretrice superiore, e un catetere vescicale.

Dopo ulteriori 10giorni, nuova TC di controllo (oltre all'emocromo fatto quotidianamente come
monitoraggio) che evidenzia uno spandimento di urina radiopaca a livello dei gruppi caliceali
superiori nel contesto della raccolta pararenale posteriore.

Il problema non stato risolto, inoltre con una nuova TC si vede che dalla frattura della rima renale
c' del sanguinamento. Si rende necessario l'intervento che per riesce a conservare il rene, viene
resecato solo il polo superiore.

1. 47anni, vittima di un politrauma della strada.

C' un sanguinamento attivo, si opta inizialmente per l'embolizzazione dei segmenti periferici polari
inferiori dove c'era il sanguinamento. Sfortunatamente l'embolizzazione non andata bene
nonostante fosse stata anche ripetuta; alla fine si rese necessaria la nefrectomiain quanto non si
riuscivano a fermare i molti foci emorragici.

D: a livello laboratoristico si vede la sofferenza renale, cio c' un aumento della creatinina?

R: quando il paziente ha un mono rene o il danno colpisce il rene pi funzionante s, altrimenti non
un dato dirimente.

Il laboratorio importante per ottenere i dati dell'emocromo.

Altra cosa fondamentale in questi pazienti il controllo della diuresi, se contratta significa che il
paziente sta perdendo e quindi sequestra liquidi per proteggere l'organismo dall'ipovolemia. La
contrazione della diuresi si vede cronologicamente prima rispetto a alterazioni dell'emocromo per
svelare perdite ad esempio emorragiche occulte.

Note/Correzioni

La parola che non si capiva bene oscheotomia :)

Lezione di Urologia del 10/4/2015 (1)

Sbobinatatore: Invernizzi Erica. Revisore: Lovato Maria.
Argomento: IPB, carcinoma prostatico, neoplasia della vescica.
Professore: Cerruto.

Essendo lultima lezione la professoressa cercher di trattare vari argomenti soprattutto

riguardanti laspetto oncologico in modo da trattare le patologie pi frequenti quali carcinoma di
vescica, prostata e rene e ipertrofia prostatica.

Su richiesta di alcuni studenti consiglia i seguenti libri:

Clinical Manual of Urology di M. Hanno, in inglese, un manuale non troppo grande;

laltro testo in italiano Malattie del rene e delle vie urinarie, lultima edizione della
McGraw-Hill, dove c sia laspetto nefrologico che urologico.

Ci invita a tener presente che ogni libro nel momento in cui viene pubblicato non gi pi
aggiornato, quindi consiglia di far sempre revisione della letteratura, di andar a cercare sulle banche
dati pi importanti e far riferimento alle riviste scientifiche ad hoc per specifico settore scientifico.

IPERTROFIA PROSTATICA

Il termine ipertrofia prostatica significa ingrandimento volumetrico a livello della ghiandola

prostatica.

Epidemiologia e genesi: Per quanto riguarda epidemiologia e genesi della patologia, una
patologia di genere infatti colpisce solo il genere maschile. Ha un esordio intorno ai 35 anni, ma
un esordio di tipo anatomo-patologico, non clinico, con la formazione di noduli stromali
microscopici a livello delle ghiandole periuretrali, con iniziale incremento del numero delle cellule,
quindi iperplasia ghiandolare acinare, intorno a questi noduli stromali, che sono costituiti
prevalentemente da elementi ghiandolari, fibro-muscolari o misti.

Capiter di vedere un esame istologico di reperti anatomo-patologici relativi a interventi di

resezione di prostata, eseguibile tramite procedura endoscopica detta TURP, o dopo adenomectomia
prostatica, quindi rimozione di prostata per via laparotomia, laparoscopica o robotica, per patologia
benigna di tale ghiandola e il referto riporter : iperplasia adeno-fibro-leiomuscolare il che
significa che c un incremento di componenti stromali, ma anche di cellule ghiandolari e di
muscolatura liscia.

Pertanto quando parliamo di ipertrofia iperplasia prostatica benigna intendiamo un incremento

volumetrico della ghiandola prostatica sotteso da un incremento di numero di cellule nel contesto
ghiandolare che identificano una condizione progressiva benigna (non ci sono foci neoplastici)
caratterizzata da un ingrandimento della ghiandola che si accompagna da un punto di vista clinico
ad una sintomatologia a carico delle basse vie urinarie, ovvero i LUTS, di cui si parlato nella
prima lezione.

(La professoressa riprende brevemente dei concetti gi esposti precedentemente: quando si

parlato di terminologia si parlato di condizione e tra le condizioni cerano ingrandimento
prostatico, iperplasia, ipertrofia, e aveva accennato allesistenza di acronimi come:

-BOO: bladder outlet obstruction

-BPE: benign prostatic enlargment

-BPH: benign prostatic hyperplasia).

Per far diagnosi di ipertrofia prostatica benigna lapproccio clinico, per far diagnosi di iperplasia
lapproccio anatomo-patologico,tramite esame istologico: allesame clinico vedo un aumento
volumetrico ma non so se suo nel contesto ci sia un incremento del numero delle cellule,
automaticamente se non ho fatto un esame istologico non so se nel contesto di quella ghiandola ci
sono uno o pi foci eventualmente di patologia neoplastica.

Dal punto di vista epidemiologico ha una prevalenza che si colloca al 4 posto dopo le malattie
cardiovascolari, liperlipidemia, lipertensione e il diabete mellito non insulino-dipendente, quindi
abbastanza frequente e tende ad aumentare con let.

Presentazione clinica: Parallelamente con let aumentano anche i sintomi delle basse vie
urinarie,che possono essere a carico della fase di riempimento e di svuotamento. Nella maggior
parte dei casi sono a carico della fase di svuotamento, con il paziente che lamenta:

mitto ipovalido;
attesa minzionale;
mitto filiforme;
impiego del torchio addominale.

Ad essi si possono associare tutta una serie di disturbi a carico della fase di riempimento quali:

pollachiuria diurna;
pollachiuria notturna;
urgenza : espressione di un quadro di alterazione a livello della parete vescicale,quindi del
detrusore che a causa di unostruzione periferica va incontro a processi di ipoperfusione fino
a microischemie detrusoriali , che vanno a scatenare una iperattivit del detrusore. Si ricorda
infatti che la microstruttura del detrusore di di tipo sinciziale, c una sorta di pace-
maker intrinseco nel detrusore, perci quando una fibra si contrae si contraggono tutte le
altre, ma nel momento in cui ci sono aree di ischemia cui consegue una rigenerazione
automaticamente si perdono i contatti con le altre (fibre ndr), quindi ci sono delle aree, delle
isole di iperattivit detrusoriale per cui il paziente pu avere sintomi anche a carico della
fase di riempimento.

Talora, nonostante il nostro intervento per il trattamento dellipertrofia e iperplasia prostatica, pu

perdurare questo disturbo mentre migliorano i sintomi a carico della fase di svuotamento proprio
perch la cicatrice si andata a delineare e la disfunzione diventata permanente.

Quindi sempre pi facile andare a rimuovere i sintomi a carico della fase di svuotamento,
rimuovendo lostruzione, mentre se la problematica ostruttiva permane per lungo tempo sempre
pi difficile risolvere definitivamente i sintomi che ne conseguono a carico della fase di
riempimento.

Anatomia patologica: Per quanto riguarda laspetto anatomo-patologico, lipertrofia prostatica

nasce dalle ghiandole peri-uretrali e dalla zona di transizione, che aumenta di volume per la
presenza delle nodulazioni stromali e ghiandolari.

Per cui ha origine dalla zona di transizione, va a schiacciare larea periferica e coinvolge larea peri-
uretrale. Questo progressivo ingrandimento prostatico crea delle turbe alle basse vie urinarie, con
ostruzione e conseguentemente disturbi e sintomi delle basse vie urinarie (descritti sopra) in
associazione ad una vescica che sempre pi in sofferenza (quindi disturbi della fase di
riempimento).

Fisiopatologia: Dal punto di vista fisiopatologico possiamo delineare a grandi linee una
componente dinamica e una componente statica.

La componente dinamica data dal tono della muscolatura liscia a livello cervico-uretrale
(giunzione cervico-uretrale, il collo, la muscolatura liscia che presente anche a livello del
tessuto prostatico)
La componente statica: ostruzione meccanica dovuta al progressivo aumento volumetrico
della ghiandola.

In realt il processo che porta alla formazione di una ipertrofia/iperplasia prostatica

multifattoriale. I fattori coinvolti sono:

fattori ereditari;
et: incremento dei noduli dai 35 anni in su, con progressiva associazione di una
componente clinica (disturbi minzionali;
processi infiammatori immunitari nel contesto ghiandolare : un ipotesi molto in voga
negli ultimi anni il loro ruolo nella genesi di questa condizione.

(Ricordate che emergente che la componente infiammatoria-immunitaria presente anche nella

genesi tumorale. Lipertrofia prostatica non una condizione pre-neoplastica, ma un processo
infiammatorio lo si pu trovare in entrambe le condizioni; stata trovata correlazione tra
linsorgenza di tumori, linsorgenza dellinfiammazione e linsorgenza di atrofia ghiandolare).

ipertono muscolare della componente liscia: dato da una ipereccitabilit dell innervazione
adrenergica a livello della ghiandola prostatica;
alterazione della proliferazione cellulare: per inibizione dei meccanismi apoptotici;
fattori di crescita: linfiammazione stimola la produzione di fattori di crescita, quindi si
scatena un circolo vizioso;
controllo ormonale : noi abbiamo delle armi che sfruttano la componente ormonale, che
servono per ridurre il volume della prostata utilizzando le vie endocrino-metaboliche per il
trattamento ormonale sia nel caso che si tratti di patologia benigna, sia nel caso di tumore
della prostata essendo questo un tumore ormono-sensibile. Il primo step di trattamento
oncologico, nel caso in cui le terapie curative chirurgiche o radioterapiche non funzionino,
sempre di tipo ormonale, mentre le seconde linee di trattamento sono chemioterapiche.

Quindi volendo fare una schematizzazione dei processi patogenetici che sono alla base
dellinsorgenza di ipertrofia prostatica abbiamo:

Sindromi dismetaboliche
Alterazioni ormonali
Infiammazioni
Rimodellamento tissutale

Tutti questi aspetti contribuiscono al perpetuarsi e al progressivo automantenersi dellIPB

(ipertrofia prostatica benigna).
 Alla base di tutto c una sregolazione dellaspetto ormonale, con unalterazione a livello prostatico
del diidrotestosterone e con uno sbilanciamento a vantaggio dellincremento delle cellule con
riduzione della morte cellulare programmata (apoptosi).

Se vero che la componente infiammatoria gioca un ruolo, altrettanto vero che nel corso
dellinfiammazione si va a determinare la proliferazione di fattori di crescita, che contribuiscono a
loro volta allinibizione dellapoptosi e al perpetuarsi della proliferazione cellulare.

(La prof. consiglia di leggere un articolo pubblicato nel 2007 nel Journal of pathology nel quale
sintetizzato tutto il ciclo eziologico che porta alla differenziazione cellulare e al perpetuarsi
dellipertrofia prostatica. In ogni caso la prof. consegner ai rappresentanti un pdf contenente
questo articolo e anche argomenti non trattati a lezione in modo da aver una traccia per lo studio).

possibile rilevare una rappresentanza di cellule T sia della componente CD4 che CD8 e della
componente B nel contesto di una ghiandola che con let va a incrementarsi di volume per
lincremento della proliferazione cellulare e per una riduzione dei processi apoptotici dovuti anche a
una componente infiammatoria.

La presenza di una sregolazione con il contributo di fattori di crescita e di citochine

dellinfiammazione contribuisce alla crescita fibromuscolare (quindi non tanto della componente
ghiandolare quanto della componente stromale), e il tutto garantisce il perpetuarsi e la progressione
delladenoma.

Quindi i messaggi chiave riguardanti la fisiopatologia dellIPB sono che sicuramente una
patologia multifattoriale in pazienti con problematiche sistemiche; in particolare la sindrome
dismetabolica pu avere tra le possibili conseguenze lIPB, ovviamente contestualmente a una
disregolazione ormonale; va ricordato che la sindrome dismetabolica implicata anche nella genesi
di altre patologie urologiche, come limpotenza erettile (quindi le disfunzioni erettive), soprattutto
con il crescere dellet. Tutte le alterazioni neurologiche, vascolari ed endocrine vanno ad impattare
negativamente sulle vie urinarie e in genere sulla funzione genito-urinaria, in questo caso maschile.

I vari fattori implicati, di cui lultimo emergente costituito dalla componente infiammatoria, hanno
un ruolo sinergico nella regolazione e sregolazione ormonale, e, conseguentemente, nella
stimolazione alla produzione endogena di fattori di crescita che non fanno altro che determinare
lautomantenersi delladenoma prostatico via via che procede con let.

Approccio terapeutico: Se vero che c alla base di tutto una componente infiammatoria, allora
bisogna agire con farmaci antinfiammatori ad hoc per la prostata, che non sono in FANS che sono
ad ampio spettro, ma alcuni farmaci che mi servono per andare a interrompere il meccanismo
infiammatorio che si scatenato nel contesto ghiandolare.

Per esempio la Serenoa reperns: un estratto del palmetto. un fitoterapico che deriva da
un estratto vegetale ma un vero e proprio farmaco, non un integratore. Ci sono solo pochi
farmaci fitoterapici testati in letteratura. Dati in letteratura sostengono che esso abbia una
forte potenzialit nel migliorare il quadro infiammatorio a livello ghiandolare e nel
migliorare i sintomi delle basse vie urinarie secondari allipertrofia/iperplasia prostatica,
dovuti appunto al meccanismo di proliferazione cellulare endoghiandolare.

(Divagazione: Fino al 2006 una Cochrane review affermava il ruolo della Serenoa Repens nel
migliorare i disturbi minzionali sottesi dallIPB .Successivamente un update della stessa Cochrane
review ha smentito i lavori precedenti, ma ci non significa che la Serenoa Repens non serve pi: se
si va a leggere attentamente la letteratura sono stati inseriti articoli nei quali la Serenoa Repens non
stata utilizzata come farmaco, quindi con una adeguata e controllata titolazione, bens sono stati
messi in campo tutta una serie di studi che sfruttavano la Serenoa Repens come integratore
alimentare.

Qual il problema dellintegratore? Vale per tutti gli integratori alimentari, ed la mancanza di
certezza di cosa c dentro, non se ne conosce la titolazione n la corretta concentrazione perch le
vie di controllo sono differenti da quelle del farmaco. Quindi fino al 2006 erano stati inclusi nelle
revisioni solo lavori che utilizzavano il farmaco, successivamente andando a fare la revisione su
tutti i lavori i risultati cambiano completamente. Se si tornano a estrapolare solo i dati riguardanti
lutilizzo del farmaco, il vantaggio terapeutico ritorna.

In ogni caso bisogna fare sempre attenzione quando si leggono articoli scientifici a sceglierne di
validi, con una buona qualit. Talvolta i dati possono essere quali-quantitativamente scarsi per
lerrata metodologia seguita e automaticamente lautore trae delle deduzioni che lasciano sempre il
beneficio del dubbio).

Al di l del fitoterapico, bisogna trattare il sintomo a carico della fase di svuotamento. Per
far ci bisogna occuparsi della componente dinamica, quindi del tono muscolare a livello
uretrale e del collo (della zona cervico-uretrale) e la si tratta con farmaci alfa-litici, che
riducono lipertono adrenergico dello sfintere, che uno dei fattori in gioco nel perpetuarsi
dellIPB. Quindi lalfa-litico uno dei capostipite del trattamento sintomatologico dellIPB.
Se invece si vuole trattare la componente meccanica, quindi lostruzione, il target
farmacologico sar il diidrotestosterone: si impedisce al testosterone di diventare forma
attiva, quindi viene bloccata una parte di quel circolo che determinava un incremento
delliperplasia cellulare. Per far ci ci sono degli inibitori della 5-alfa-reduttasi.
Ma c anche il problema di trattare i sintomi a carico della fase di riempimento (paziente va
spesso in bagno, ha urgenza etc): si pu quindi associare un farmaco che inibisce lattivit
del detrusore, quindi inibisce la contrazione involontaria del detrusore durante la fase di
riempimento, che rappresentato dal farmaco anti-muscarinico.

Ci sono tutta una serie di studi che stanno andando a vedere le possibili combinazioni di questi
farmaci. bene per tener a mente che da un punto di vista fisiopatologico andando ad agire in fase
di riempimento non si dovrebbe con lanti-muscarinico intaccare la fase di svuotamento. Eppure
nella pratica clinica succede che questi pazienti vadano in ritenzione, quindi far attenzione al
residuo vescicale post-minzionale.

Gli anti-muscarinici pi o meno selettivi possono dare anche sintomi a livello sistemico: alcuni di
essi creano problematiche dellinibizione muscarinica a livello centrale, causano secchezza della
bocca, secchezza oculare; non possono essere impiegati in pazienti affetti da glaucoma, soprattutto
se ad angolo stretto, infatti esso una controindicazione allantimuscarinico; attenzione alla motilit
intestinale perch , bloccandola, possono causare stitichezza; attenzione anche ai pazienti con
problemi cardiologici in quanto a livello di ECG possono dare allungamento del tratto QT.

Ma se ho un paziente con glaucoma, con iperattivit del detrusore e quindi sintomi della fase di
riempimento che non si risolvono con il trattamento della componente dinamica tramite alfa-litico,
nemmeno con linibitore della 5-alfa-reduttasi (abbiamo infatti detto che si ipertendono perch c
la cicatrice ischemica conseguente allostruzione) e neanche dopo che porto il paziente al letto
operatorio per lintervento endoscopico/chirurgico ( ammesso che ci siano le indicazioni), che cosa
faccio?
 Da circa un anno e mezzo c in commercio un farmaco che invece che inibire la
contrazione facilita il rilasciamento del detrusore. Esso va a potenziare il tono beta-
adrenergico a livello vescicale, quindi un beta-3-agonista.

Bisogna far attenzione ai pazienti con problematiche cardiovascolari perch, anche se non in modo
significativo, da quanto si evince dalla letteratura, sembra che possa causare un minimo aumento
della frequenza cardiaca; non si deve somministrare in particolare a pazienti con ipertensione
arteriosa non stabilizzata, con una pressione sistolica maggiore o uguale a 160 mmHg e diastolica
superiore a 90.

CARCINOMA PROSTATICO

Epidemiologia: la neoplasia urologica pi frequente. Negli ultimi ventanni lapproccio

terapeutico al carcinoma prostatico si evoluto in maniera drastica di pari passo con il
cambiamento dellapproccio clinico-diagnostico. Quindi c una continua evoluzione poich ha un
alto impatto sociale vista la sua alta incidenza.

A differenza dellIPB, che origina dalla zona di transizione, normalmente la neoplasia della prostata
origina nella sua porzione periferica, anche se ci sono casi, che non superano il 5 % in cui la sede di
origine diversa.

Al pari di altre patologie neoplastiche e sociali, ad es. la calcolosi urinaria (nefrolitiasi), il

carcinoma prostatico pi frequente negli Stati Uniti, Canada e Scandinavia, cio in paesi con un
alto tenore di vita, mentre lincidenza bassa nei paesi asiatici, per motivi genetici e per motivi
legati allalimentazione.

Rappresenta la terza causa pi comune di morte per neoplasia negli uomini dopo il tumore al
polmone e del colon retto. la seconda nel mondo dopo il tumore al polmone, quindi molto
frequente.

Diagnosi: cambiato molto lapproccio diagnostico-terapeutico del tumore con lavvento del PSA
nel 1988. Con il suo avvento cambiato totalmente il modo di approcciarsi alla patologia, tenendo
sempre in conto che questa neoplasia ha una lunga storia naturale, per questo molto difficile
andare in modo significativo a conoscere come le nuove strategie terapeutiche impattino sulla
sopravvivenza a lungo termine del paziente , perch quando iniziano gli studi epidemiologici prima
di avere un risultato significativo passano almeno 12 anni, e a quel punto sono gi cambiati gli
strumenti terapeutici e gli approcci diagnostici, e quello che 12 anni prima sembrava
uninnovazione 12 anni dopo anche dal punto di vista dellapproccio metodologico alla costruzione
dello studio osservazionale diventa obsoleto. Questo un grande limite. Molti di questi studi
nascono gi vecchi allorigine perch hanno una storia naturale, perch a prescindere soltanto una
percentuale ridotta di pazienti ha una neoplasia ad impatto fulminante, tutte le altre hanno una loro
storia clinica a lenta progressione per cui diventa difficile trarre conclusioni definitive dal punto di
vista epidemiologico e della storia naturale.

una neoplasia tipica dellanziano, anche se recentemente la si sta intravedendo anche in soggetti
di et pi giovane.

La sua prevalenza aumenta di quattro volte nei soggetti di et superiore ai 65 anni, per noi
sappiamo che se ha una prevalenza nella popolazione che nel 2000 era del 12,4%, probabilmente
nel 2030 arriver al 20%.
Diagnosi e trattamento: Il problema della patologia prostatica come gi detto legato alla sua
lunga storia naturale. Noi abbiamo in mano un grande strumento diagnostico laboratoristico che
rappresentato dal PSA, entrato in commercio nel 1988, che ha permesso di identificare dei tumori
che clinicamente non si evidenziavano prima, quindi neoplasie classificate secondo il TNM come
T1C, ma uno strumento che non ha fatto ridurre significativamente la mortalit per carcinoma
della prostata.

Questo perch il PSA pu essere alterato come conseguenza di varie patologie prostatiche, un
marcatore ghiandola-specifico, non patologia specifico: pu aumentare per IPB, per prostatite, per
eventi intercorrenti anche meccanici che vanno a influenzare la produzione ghiandolare di PSA.

Sicuramente pu aumentare in caso di neoplasia prostatica e ha anche una sensibilit e specificit

uguale o maggiore di una mammografia. Per la mammografia viene consigliata a livello
ministeriale dopo i 40 anni ogni due anni assieme allecografia come screening di popolazione,
mentre dal punto di vista urologico lo screening col PSA non di popolazione ma rimane
opportunistico, quindi deve essere ad hoc per il singolo paziente.

Questo perch il PSA da solo mi va ad identificare possibilmente delle neoplasie che talora possono
essere clinicamente non significative, ed espongono il paziente, nel momento in cui c incremento
del PSA, e si porta il paziente in assenza di sintomatologia a far un determinato iter diagnostico, a
scoprire delle neoplasie che talvolta sono tali che potrebbero rimanere silenti per tutta la vita e il
paziente potrebbe morire di altro e non di neoplasia prostatica.

Il problema quindi che si fa diagnosi senza aver in mano un trattamento adeguato a garantire
unadeguata quantit e qualit della vita senza esporre il paziente un overtreatment, quindi ad un
trattamento che pu esporre a complicanze riguardanti lincontinenza, limpotenza sessuale ed
eventualmente ad altri disturbi riguardanti organi vicini nel caso io decida di optare per una terapia
curativa di tipo radiologico invece che chirurgico.

C quindi una fetta di popolazione per la quale possibile decidere di seguire il percorso della
sorveglianza attiva: viene rinvenuto il tumore a seguito del rilevamento di un PSA elevato, esso
risulta essere piccolo, non significativo; si procede quindi allosservazione della neoplasia nel
tempo, monitorando il paziente, e solo nel momento in cui la malattia diventa significativa viene
trattato il paziente.

Ma chi pu essere messo in sorveglianza attiva? Ultimamente stanno emergendo dei protocolli di
ricerca che cercano di stabilire chi vada messo in sorveglianza attiva, ma non si sa cosa accadr
considerando che i dati di sopravvivenza arriveranno dopo 12 anni e saranno gi vecchi prima di
esser pubblicati.

Mentre una volta si diceva che limaging non importante per la patologia prostatica, si valutava il
PSA e si inviava subito il paziente al letto bioptico per vedere se avesse o meno una neoplasia
prostatica, e dato che limaging, in questo caso lecografia, non mi fa vedere dove si trova il
focolaio neoplastico, a causa del suo scarso potere di risoluzione e perch la neoplasia prostatica
pu essere ipo-iso-iperecogena, serve solo per indirizzare lago verso la prostata ancora ad oggi
nelle pi importanti linee guida europee del 2015, si indica la necessit di una biopsia mapping
random eco-guidata; oggi sta sempre pi emergendo il ruolo della RMN multiparametrica a livello
prostatico che permette di identificare in relazione al metabolismo ghiandolare delle aree sospette
per neoplasia, e si stanno via via sviluppando tecniche ( compaiono gi dal 2012 lavori in tal senso
in letteratura) che prevedono una combinazione, cognitiva o di fusione, tra ecografia e risonanza, in
modo tale da andare a colpire con lago bioptico direttamente la zona che si ritiene pi sospetta.
In futuro, con laffinarsi delle tecniche ecografiche e di RMN, si arriver sempre di pi a fare una
terapia focale nel punto considerato a rischio: nellipotesi che, per leggi probabilistiche, si abbia
unalta percentuale di probabilit che il tumore sia solo in quella zona, si tratter solo quellarea
risparmiando al paziente tanta sofferenza. Diventa una terapia iperselettiva che permette di non
togliere tutta la ghiandola. Ancora non siamo arrivati a questo punto, ma uno scenario facile da
immaginare per il futuro. Sono quindi approcci diagnostici con una valenza terapeutica.

Trattamento: Uno degli approcci in auge per il trattamento della neoplasia prostatica
lasportazione della prostata con lausilio del robot: si parla di prostatectomia radicale robot-
assistita. un approccio laparoscopico che sfrutta la tecnologia robotica per andare a magnificare
il letto operatorio e per cercare di essere il pi radicali possibile dal punto di vista oncologico ma
nel contempo di preservare il pi possibile la funzionalit del letto vascolare, nervoso e della
componente muscolare al fine di garantire un precoce recupero della continenza e della potenza
sessuale in questi soggetti.

Iter diagnostico per neoplasia prostatica: Spesso il paziente arriva allosservazione dellurologo
perch stato invitato dal proprio medico curante a fare un dosaggio del PSA. Spesso e volentieri il
soggetto non ha sintomi urinari, i quali sono spesso secondari allIPB.

Da notare che il PSA strettamente correlato ad un aumento volumetrico della prostata. uno dei
fattori predittivi che porta a dire, in presenza di sintomi delle basse vie urinarie, se il paziente ha
anche una prostata aumentata di volume e se potenzialmente pu andare incontro ad un episodio di
ritenzione urinaria. quindi un marker prostato-specifico, fortemente correlato allIPB.

Si consideri un paziente, con pi di 50 anni, che giunge per vari motivi dallurologo con un PSA
aumentato. A questo punto si apre un grandissimo mondo: come procedere? Si pu ricorrere
allausilio di derivati del PSA che mi possano far propendere verso una componente di ipertrofia
piuttosto che una componente infiammatoria atrofica o di neoplasia.

Ad esempio un rapporto libero/ totale, cio il rapporto tra frazione libera e totale del PSA, superiore
a 20- 25% con un volume ghiandolare importante mi fa pensare che il paziente abbia un incremento
del PSA correlato allaumento volumetrico della prostata, e quindi ad un quadro di IPB associata. Il
paziente deve quindi esser seguito nel tempo.

Se il PSA sempre elevato, ma in una zona grigia, compresa tra i 4 e i 10 ng/ml e ha un rapporto
libero/totale inferiore a 18%, si pu pensare che possa avere a una patologia o infiammatorio-
atrofica o neoplastica, quindi si consiglia al paziente di eseguire una biopsia prostatica soprattutto se
la prostata ha un volume ridotto.

Questo a grandi linee. Ci che importante il valore di PSA nel tempo. Come va seguito?
Dipende dal valore iniziale del PSA:

se il PSA per screening opportunistico in un paziente asintomatico inferiore a 1 ng/ml, il

paziente pu eseguire il controllo successivo dopo 4-8 anni
se il PSA tra 1 e 2 ng/ml il controllo va eseguito dopo 2 anni
se maggiore di 3 si fa tornare il paziente dopo un anno
se maggiore di 4-5 si valuta, attraverso dei derivati e un attento esame obiettivo, se sia il
caso di portarlo al letto bioptico
Tutto ci per quanto riguarda il paziente asintomatico. Se invece il paziente sintomatico
tratteremo anche lIPB, quindi ci indirizzeremo anche verso questa condizione morbosa del
paziente.

Quindi la diagnosi di neoplasia prostatica ad oggi esclusivamente bioptica. Con lesame obiettivo
si pu andare a documentare com questa ghiandola prostatica, come sono i margini, se sono
definiti o meno, com la superficie, se liscia o bozzuta o nodulare, se c la presenza di
nodulazioni, che possono essere di consistenza aumentata, se presente un solco interlobare che mi
va a definire i due lobi laterali, se c un appianamento del lobo. Ma lesplorazione rettale, a meno
che la neoplasia non sia gi importante e extracapsulare, poco dirimente.

Il paziente per pu avere anche una prostatite: in questo caso allesame obiettivo si riscontrerebbe
una ghiandola di consistenza soffice, dolente, soprattutto da un lato o da ambo i lati. Lincremento
del PSA potrebbe esser quindi dovuto ad un processo infiammatorio infettivo. Il paziente va di
conseguenza trattato opportunamente e rivalutato.

La prof invita ad andar a visualizzare il sito della Socit Internationale dUrologie, che ha
dedicato al genere maschile alcuni capitoli concernenti le patologie maschili soprattutto per
quanto riguarda la sfera psichiatrica, e per quanto riguarda la parte urologica tratta soprattutto di
tumore alla prostata e testicolo. Nella sezione sulla prostata ci sono documenti in inglese che ci
inviterebbe a leggere riguardanti il modo di approcciare lo screening opportunistico del PSA
dando dei consigli al paziente, al mmg e allurologo; comunque gli stessi argomenti vengono
riportati in italiano nelle slides.

Terapia: Come agire nel momento in cui il paziente ha la diagnosi di carcinoma della prostata?

Si pu decidere in base a quanti focolai di tumore vengono trovati (in caso di micro
focolaio, inferiore a due foci, con una percentuale di neoplasia inferiore al 10%, con
Gleason score bioptico inferiore a 6, con un PSA inferiore a 10), sempre in accordo col
paziente, di non procedere e iniziare un programma di sorveglianza attiva, essendo invasive
tutte le terapie in atto per il tumore prostatico e presentando esse delle complicanze. Il
paziente candidabile per la sorveglianza attiva deve per essere disposto ad accettare lo
stress di essere a conoscenza di aver una neoplasia e di non trattarla. Questo molto difficile
infatti spesso rivolgendosi ad un secondo urologo si vedono proporre lintervento e scelgono
di percorrere quella strada. Ci sono invece pazienti che non vogliono esser operati perch
hanno timore delle complicanze.
Se il paziente non possa esser messo in sorveglianza attiva perch ha una neoplasia che non
soddisfa i criteri scritti sopra, oppure perch non vuole condividere con se stesso lo stress di
sapere di avere un tumore e di non trattarlo (non far niente per quel paziente non terapia,
mentre per i medici rappresenta un tipo di terapia, soprattutto considerando la lunga storia
naturale della neoplasia e la mancanza di conoscenza su quali saranno i pazienti che
moriranno CON un tumore prostatico ma non DI tumore prostatico) si tratter il paziente
con percorsi terapeutici a scopo curativo, quindi con prostatectomia radicale e/o
radioterapia. Anche in questo caso la prof. Ci invita a consultare le ultime linee guida (2015)
europee di urologia.
Se invece il paziente ha una malattia metastatica bisogna considerare che anche per la
malattia localmente avanzata sta emergendo sempre pi il ruolo curativo. Fino a ventanni fa
quando cera una neoplasia localmente avanzata con coinvolgimento linfonodale si eseguiva
prima una linfadenectomia, se cera positivit dei linfonodi il paziente veniva chiuso, non si
eseguiva pi la prostatectomia radicale e si invitava il paziente a sottoporsi a ormonoterapia.
Ora lapproccio cambiato: adesso si dice che, come per altre neoplasie, pi debulking si fa
 pi aumenta la sopravvivenza del paziente, quindi si cerca di aver una linfoadenectomia pi
estesa possibile, poi si sfrutta il PSA come presidio laboratoristico di follow-up per rilevare
una ripresa precoce biochimica della malattia. In un secondo momento si pu associare una
radioterapia adiuvante e eventualmente una ormono-terapia. Laltro approccio terapeutico,
sempre con intento curativo, la radioterapia. Mentre per quanto riguarda la chirurgia, essa
mi deve garantire un azzeramento del PSA, la radioterapia ha un cut-off differente, perch la
ghiandola ancora presente. Quindi si deve controllare il dosaggio nadir, il minimo
dosaggio possibile e poi seguirlo nel tempo. Per cui la definizione di ripresa biochimica
differente a seconda che ci sia stata fatta radioterapia o chirurgia.

Non ci sono al momento, ma ci saranno tra qualche tempo, degli studi di confronto randomizzato tra
radioterapia e chirurgia. Quindi alla domanda su quale sia la migliore terapia non ancora possibile
dare risposta. Quello che si pu dire che al momento lo studio pubblicato pi importante di
confronto tra la terapia di watchful waiting (non si fa nulla e nel momento in cui la neoplasia
dovesse progredire propongo al paziente terapie palliative), che non la sorveglianza attiva (non si
fa inizialmente nulla ma nel momento in cui la patologia progredisce si segue un percorso
terapeutico curativo), e prostatectomia radicale che ha evidenziato che dopo 12,5 anni c un
miglioramento della sopravvivenza nel braccio del trattamento attivo, quindi della prostatectomia
radicale. Ci sono per molti bias, es. di reclutamento: uno studio del 2009, che veniva per da 12
anni prima, e cerano ancora pazienti che venivano gestiti senza il dosaggio del PSA, quindi sono
informazioni incomplete per i giorni nostri.

Quello che si pu comunque dire che a distanza di tempo la prostatectomia radicale garantisce,
soprattutto negli stadi clinici T2, quindi pazienti con reperto rettale positivo, che erano quelli pi
frequenti (il PSA stato introdotto nel1988 e non a tutti veniva dosato, e cera solo il 12 % di
questa popolazione che aveva il PSA aumentato, quindi il T1C clinico, quindi non si sa di tutti
quelli chi ha tratto beneficio dalla prostatectomia radicale), un beneficio significativo rispetto a non
fare nulla.

Ora ci sono studi anche sulla sorveglianza attiva che comunque un approccio terapeutico
importante.

Consiglia di leggere anche le diapositive, che sono pi specifiche rispetto alle sue spiegazioni, ma
sottolinea che nelle slides non sono presenti le informazioni che ha dato a lezione.

NEOPLASIA DELLA VESCICA

Epidemiologia: una neoplasia molto importante e molto frequente. I pazienti con una neoplasia
vescicale vengono seguiti con attento follow-up in endoscopia per il controllo della malattia.
Quando la malattia sfugge al controllo locale di preservazione dellorgano vescica (ossia non pi
trattabile con chirurgia conservativa) va trattata con terapia radicale.

Anatomia patologica: Il 95% delle neoplasie vescicali sono di tipo transazionale, TCC,
transitional cell carcinoma. Per il restante 5% sono spinocellulari, adenocarcinomi, oppure tumori
della componente stromale, quindi sarcomi, raramente linfomi; comunque il 95% urotelioma. In
quanto urotelioma pu coinvolgere tutto lurotelio, quindi dalle cavit escretrici alte fino alluretra,
ma nel 90% dei casi si va a localizzare a livello vescicale, nel restante 7% in uretra, nel 3% dei casi
nelle alte vie urinarie, ma un tumore che ha come sede di insorgenza iniziale le alte vie urinarie, nel
50% dei casi successivamente si potr riscontrare in vescica.
 una neoplasia policronotopica, cio nel tempo pu presentarsi in diverse sedi dellurotelio, quindi
multipla nel tempo in pi sedi. Da qui la necessit di seguirla strettamente nel tempo.

Possiamo dividere queste neoplasie in due grandi categorie: tumori transizionali NON muscolo-
invasivi e muscolo-invasivi. Si dividono in due grandi capitoli perch lapproccio terapeutico
differente.

I TCC NON muscolo-invasivi fino a pochi anni fa venivano detti tumori superficiali non
infiltranti, ma si incorreva in una contraddizione terminologica, da qui la necessit di rinominarli.
Infatti in essi rientravano:

tumore papillare in stadio Ta: tumore papillare con asse vascolare che protrude nel contesto
del lume vescicale e che non supera la membrana basale
CIS (Tis): carcinoma in situ, da un punto di vista istologico costituito da cellule
anaplastiche, quindi molto aggressivo, a sviluppo piatto, quindi un flat tumor, che non
supera la membrana basale
T1: tumori uroteliali infiltranti la membrana basale e la lamina propria ma che non
coinvolgono la muscolatura. Quindi infiltrano il corion ma non la muscolare. Quindi in
teoria sono infiltranti, la definizione di non infiltranti creava confusione.

Nessuno dei tre per invade la muscolare, quindi il muscolo detrusore, da cui non-muscolo-
invasivi.

Prima li si classificava in questo modo semplicemente perch il trattamento iniziale il medesimo,

ovvero la resezione endoscopica della neoformazione vescicale, cui segue una terapia topica
adiuvante al fine di prevenire recidive e progressione di malattia.

Nel momento vi sia un CIS plurirecidivante o un T1 G3 recidivo nonostante la terapia che serve a
evitare recidive e progressione, che il Bacillo di Calmette Guerin, si manda il paziente a fare una
cistectomia radicale. La terapia radicale chirurgica (cistectomia totale) il gold standard terapeutico
per il tumore transizionale muscolo-invasivo, quindi dal T2 in poi.

Iter diagnostico: Normalmente il paziente si presenta allosservazione dellurologo perch presenta

ematuria. La comparsa di macroematuria totale monosintomatica deve far pensare a una neoplasia o
della vescica o delle alte vie urinarie, o del rene.

Domanda: Penso alla neoplasia solo per pazienti con et avanzata o a prescindere dallet?

Risposta: Dipende dal riferito anamnestico. Se un paziente riferisce ematuria e non ha sintomi, avr
comunque una causa che lo porta a sanguinare che va indagata a prescindere dallet (attualmente,
prima si consideravano solo gli over 60). Bisogna quindi valutare se:

una lavoratore esposto a gomme, coloranti? stato nei balcani? stato a contatto con
cancerogeni per lurotelio? Questo a prescindere dallet
fuma? Il fumo uno dei pi importanti fattori di rischio per linsorgenza del carcinoma
uroteliale.

Una volta era lanziano a preoccupare, attualmente una macroematuria totale monosintomatica deve
comunque far percorrere al paziente liter diagnostico per escludere la presenza di neoplasia, infatti
in assenza di sintomatologia o ha una malformazione artero-venosa, per cui il paziente inizia a
sanguinare ma non ha alcun disturbo, o c qualcosa che lo fa sanguinare, quindi effettivamente ha
una neoplasia, o raramente, se ha una microematuria, potrebbe essere di pertinenza renale e non
post-renale. Banalmente per vedere se queste emazie che io riscontro solo a livello microscopico
siano distorte o meno dal filtro renale posso far una contrastografia, un esame microscopico a
contrasto di fase per vedere se c una distorsione dei globuli rossi e capire se una microematuria
di origine renale. Effettivamente non si vedono altre cause in diagnosi differenziale per lematuria;
raramente c lematuria dello sportivo, cio esiste la macroematuria da sforzo ma rara. In tutti gli
altri casi devo escludere che vi sia una neoplasia.

Cambia il tutto se il paziente sintomatico: se lo e ha dolore e bruciore si deve escludere che

abbia uninfezione, una colica renale, si deve valutare attraverso una accurata anamnesi che il
paziente non abbia avuto traumatismi, magari che non vengono inizialmente riferiti perch
misconosciuti, a cui non aveva pensato.

possibile, se il paziente di genere maschile, che non si tratti di ematuria ma di emospermia,

quindi bisogna valutare che non abbia avuto un processo prostatitico o un quadro di tipo infettivo a
livello delle vie seminali prostatiche.

Nella donna (pi raro nelluomo) pu esserci una cistite emorragica, ma in questo caso c una
sintomatologia che viene riferita dalla paziente.

Quando lematuria monosintomatica, c cio solo quella, obbligatorio escludere la neoplasia,

soprattutto dal punto di vista legale, essendo la neoplasia determinante per la quantit di vita del
paziente.

Si parla di ematuria totale quando lurina rossa per tutta la durata della minzione. una dizione
storica. Una volta si distinguevano:

ematuria iniziale: di pi probabile pertinenza uretrale

ematuria terminale: ma anche la totale potrebbero esser legate alla vescica, il primo tratto
della minzione pulito, poi inizia a comparire il sangue
ematuria totale: di pi probabile pertinenza renale, lurina rossa gi dalla sua produzione,
quindi arriva in vescica gi rossa e tutta la minzione lo di conseguenza.

In realt ad oggi si ritiene liniziale uretrale, mentre tutte le altre sono vescicali o renali.

Normalmente per definizione si dice che una macroematuria totale monosintomatica pu derivare
da una neoplasie delle vie urinarie, o talvolta del rene. Quindi come prima cosa si esegue un
imaging tramite ecografia, dopo di che si procede con un esame citologico delle urine e poi si
esegue una uretro-cistoscopia, che pu essere sia diagnostica che terapeutica. Se non viene trovato
nulla a livello di vescica o uretra ma quel paziente porta un esame citologico delle urine positivo
bisogna pensare che lematuria possa provenire dallalto e che ci possa essere una neoformazione a
livello della cavit escretrice. Si prescrive quindi al paziente una uro-TC, quindi una TC addome
completo senza o con mezzo di contrasto con studio tardivo delle vie urinarie (la componente
urografica della TC, si chiama uro-TC), e se non dirimente o se viene trovata una neoplasia nel
contesto dellasse escretore si candida il paziente ad un approccio endo-urologico per andare a
trattare la neoplasia.

Terapia: Lapproccio terapeutico dipende anche da dove si trova la neoplasia: lapproccio endo-
urologico pu esporre ad una disseminazione delle cellule, per dato che sempre meglio aver due
reni che non averne o che averne uno solo, in pazienti selezionati si cerca di esser conservativi come
lo si con la vescica: si va a fare lasportazione della neoplasia dallasse della via escretrice, si
esegue una accurata diatermocoagulazione, si valuta listologico e in base a questo si decide cosa
fare.

Se si ha una neoplasia dellalta via escretrice, della pelvi renale o del tratto lombare
prossimale delluretere lintervento la nefro-ureterectomia con asportazione di pasticca
vescicale.
Se invece la neoplasia (parliamo comunque di neoplasie che coinvolgono a tutto spessore
luretere o la parete della pelvi renale) si trova nelluretere distale si pu optare per
unureterectomia terminale, e quindi preservare lasse escretore con reimpianto.

Questi pazienti devono poi essere candidati a controlli perch nel 50% dei casi pu successivamente
svilupparsi una neoplasia vescicale, che la sede pi frequente degli ureteliomi.

Se la neoplasia della vescica la neoplasia va resecata ampiamente, cercando di dare nel

pezzo endoscopico per lanalisi anatomo-patologica anche la componente muscolare, in
modo da permettere di escludere che la neoplasia sia muscolo-invasiva, altrimenti la terapia
gold standard la cistectomia radicale.

Una volta che si sicuri della radicalit dellapproccio endoscopico si aspetta lesame istologico:

Se il risultato dellistologico di basso grado: la neoplasia di basso grado e rischio di

recidive e progressione; si segue nel tempo con un follow-up endoscopico e citologie
urinarie e imaging normalmente ultrasonico
Se di alto grado: bisogna fare attenzione; il follow-up sar sempre pi ridotto in termini
temporali. Se non si certi della radicalit endoscopica entro 4-6 settimane dalla prima
endoscopia si vede ripetere la procedura.

Si effettuano poi le instillazioni endovescicali neoadiuvanti che possono consistere o in

immunoterapico, quindi Bacillo di Calmette Guerin, o chemioterapico quindi mitomicina C o
farmorubicina. Mentre la mitomicina C e la farmorubicina agiscono nella prevenzione delle recidive
(allungano il tempo libero da malattia), il BCG ha un ruolo anche nel ridurre la progressione di
malattia per i tumori di alto grado e rischio.

Quando ci non possibile e il paziente ha recidive o progressione di malattia in alto grado si porta
il paziente al letto chirurgico per la cistectomia radicale open o tramite robotica. Una volta tolte nel
caso delluomo vescica, prostata e vescichette seminali, quindi cisto-prostatectomia radicale con
linfadenectomia pelvica estesa, e eseguita nel caso della donna lexenteratio pelvica anteriore, in
cui viene resecata la vescica ma anche utero e annessi, bisogna confezionare una derivazione
urinaria per permettere al paziente di eliminare nellambiente esterno lurina prodotta dai reni.

Si pu quindi fare un abboccamento degli ureteri direttamente alla cute uretero-cutaneo-

stomia, procedura meno usata ma indicata in pazienti defedati che non possono tollerare un
intervento chirurgico o nei quali non possibile andare ad interrompere la continuit
intestinale per andare a prendere un pezzettino di intestino. Normalmente questa stomia
bilaterale, con un sacchettino a destra e uno a sinistra.
normalmente invece, quando il paziente non candidabile a una neovescica ortotopica (cio
alla ricostruzione della vescica nella stessa sede in cui cera quella precedente nativa) si fa
luretero-ileo-cutaneo-stomia o condotto ileale (sono sinonimi): si prende un tratto di
intestino tenue (ileo), lo si abbocca sulla cute e a livello prossimale ci sar lanastomosi tra il
tratto di ileo e due ureteri. Il paziente deve esser conscio del fatto che si risveglier e dovr
convivere per tutta la sua vita con una sacca di raccolta esterna per lurina.
 Sempre di pi negli ultimi 20-30 anni (gli studi sono emersi negli anni 80 ma si sono
perfezionati negli anni 90) emersa la tecnica della vescica ileale padovana, del 1992,
la tecnica che viene utilizzata a Verona ( una dei tanti tipi di neovescica ortotopica presenti
in letteratura); essa consente al paziente di aver una nuova vescica, quindi esteticamente non
ha il sacchettino. Il problema che non la vescica nativa: lo stimolo differente, si deve
spiegare al paziente che ha una nuova vescica che deve imparare a gestire, deve imparare a
conoscere quando e come si riempie e imparare a svuotarla. paradossalmente pi semplice
gestire il sacchettino che la neovescica, ma pi i pazienti sono giovani pi preferiscono
avere una neovescica.

Dagli studi sulla qualit di vita emerso che globalmente ci sarebbe un vantaggio marginale ma
significativo della vescica ileale ortotopica rispetto al condotto ileale, soprattutto nei soggetti
giovani e fit, cio soggetti che al di l della neoplasia vescicale non hanno nullaltro. Pi si va
avanti con let pi cambiano le aspettative di vita e cambia anche lapproccio del paziente al tipo
di derivazione. Si tenga conto che si tanto dibattuto sul fatto che una neovescica va a impattare
meno negativamente sullimmagine corporea, ma in realt dal punto di vista poi statistico la
differenza tra chi ha il condotto e chi ha la neovescica, per questo dominio della qualit di vita, non
cos emergente.

Il punto come ciascun paziente si relaziona con il suo nuovo modo di urinare e il tempo la
chiave del successo di una derivazione urinaria: pi ci si allontana dallevento cistectomia radicale e
pi si prende confidenza con il tipo di derivazione, migliore sar la qualit di vita del soggetto.

Nel primo anno la maggior parte dei pazienti, sia che abbiano il condotto ileale sia che abbiano la
neo-vescica, riferiscono una buona qualit di vita perch il paziente vede che sta meglio ed
convinto di essersi salvato da una neoplasia.

Dopo il secondo terzo anno inizia a dimenticarsi di aver avuto la neoplasia e pensa che non torner
pi come prima sia che abbia il condotto, sia che abbia la neovescica (la neovescica che sia colica o
ileale, una riconfigurazione dellintestino, e lo stimolo minzionale sar quindi differente, le
sensazioni sono differenti). I punti chiave del peggioramento sono quindi il 3-5 anno, soprattutto
se va tutto bene dal punto di vista del follow-up oncologico, perch il paziente sta ancora imparando
a convivere con la sua nuova realt.

Dopo i 7 anni ritorna a star bene, la qualit della vita migliora nuovamente e rimane buona perch il
paziente impara a convivere e a gestire la nuova realt.

Quindi ad impattare fortemente sulla qualit di vita del paziente il suo modo di relazionarsi con la
sua derivazione, con il suo modo attuale di urinare.

Parlando di genere, statisticamente la qualit della vita risulta peggiore nelle donne, soprattutto per
quanto riguarda la neo-vescica e le spiegazioni sono varie: innanzitutto la neo-vescica femminile
nata dopo, per difficolt di tecnica anatomica (luretra corta e bisognava cercare di mantenere la
continenza urinaria, mentre nelluomo essendo lunga luretra era pi facile mantenere la
continenza), inoltre si visto che, per quanto riguarda i domini cognitivi e le prospettive future la
donna se la prende tanto, troppo, molto pi delluomo, questi aspetti cognitivi e prospettici la
turbano molto, quindi a prescindere dal tipo di derivazione sembra che ci sia un impatto pi
negativo nella donna. C per da considerare anche laspetto della numerosit del campione: sono
coinvolti pi gli uomini che le donne, quindi quanto detto sino ad ora deve esser riletto alla luce
della scarsa numerosit campionaria, dato che il rapporto di incidenza uomini- donne 3:1, e gli
studi dedicati alla qualit della vita femminile sono molto pochi. Ma andando a fare una metanalisi
degli studi comparativi in tal senso il genere femminile impatta significativamente sulla qualit
della vita in senso negativo.

Le stesse considerazioni si possono fare per let: pi giovani sono meglio tollerano la neovescica e
peggio tollerano il condotto ileale.

La prof fornir il programma completo in pdf. Lesame sar scritto e orale.

MedicinaVerona.it/lezioni - 24/06/2015, 20:52