FAC SIMILE

ISTANZA DI RATEIZZAZIONE
(ai sensi degli artt. 91 e 88 della L.R. n. 10/2003
e del d.d.u.o. n. 466 del 17 gennaio 2020 )

Atto numero: 738087269104

Nome e Cognome MAHA KAMAL AHMED IBRAHIM

Residenza NOVA MILANESE Prov MONZA E DELLA BRIANZA CAP 20834
Via VIA biondi n. 10
CF BRHMKM85M64Z336L tel 3881447717
e-mail [email protected] PEC

in qualità di [ X ] Proprietario/titolare [ ] Locatario

[ ] Erede di: [ ] Legale rappresentante di:

Nome e Cognome / Ragione o denominazione sociale n.d.

Residenza/Sede legale n.d. Prov n.d. CAP n.d.
Via n.d. n. n.d.
CF/PIVA n.d. tel n.d.
e-mail n.d. PEC n.d.

DICHIARA

1. di riconoscere il debito accertato con l’atto di cui sopra relativo al tributo TASSA AUTO;
2. di rinunciare all’impugnazione dell’atto in oggetto o alla prosecuzione dell’attività contenziosa in
essere con la Regione Lombardia relativamente alla medesima posizione tributaria e di impegnarsi a
presentare tale rinuncia alla competente Commissione Tributaria, se già adita;
3. di non essere soggetto a procedure concorsuali;
4. di essere a conoscenza delle disposizioni contenute negli artt. 91 e 88 della l.r. 10/2003 e del d.d.u.o.
n. 466 del 17 gennaio 2020;

5. di conferire all'Ente creditore mandato di autorizzazione all'addebito in conto corrente (codice

mandato 1000000000000000046517482 );

6. di essere a conoscenza che circa 7 giorni prima dell'addebito sarà inviato promemoria digitale di
pagamento sulla casella di posta elettronica indicata in fase di adesione;
 7. di essere a conoscenza che in corrispondenza della data di scadenza di ciascuna rata, verrà
addebitato l'importo dovuto, maggiorato di 1.00 € di commissione;

8. di essere consapevole che il mancato pagamento di due rate anche non consecutive determina la
decadenza dal beneficio della rateizzazione con conseguente recupero coattivo della somma
ancora dovuta;

9. di essere consapevole che il tasso di interesse da applicare all’importo rateizzabile è pari a quello
previsto dall’articolo 21 del d.p.r. 602/1973 e ss.mm. (cfr. art. 91, commi 2 e 5, l.r.10/2003);

10. di essere a conoscenza delle previsioni di cui agli artt. 48, 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
in merito alle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, nonché della decadenza
dai benefici conseguenti ai provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere.

CHIEDE

di poter rateizzare, in n. 5 rate mensili, la somma complessivamente dovuta, pari a € 281.95, risultante
dall’atto n. 738087269104.

Monza e Brianza, 03/04/2023

Firma del richiedente *

___________________________________

Firma del titolare del conto corrente *

(solo se diverso dal richiedente)

_____________________________________

(*) La firma autografa è obbligatoria nel caso di presentazione dell'istanza presso gli Uffici Territoriali Regionali
(UTR). In caso di presentazione online, con autenticazione forte, il modulo si intende sottoscritto con firma
dispositiva remota.
 MANDATO DI AUTORIZZAZIONE ALL'ADDEBITO DIRETTO TASSA AUTO
(SEPA DIRECT DEBIT CORE)

Riferimento Mandato 1000000000000000046517482

DATI DELL’ENTE CREDITORE

Ragione Sociale Regione Lombardia – U.O. Tutela delle Entrate Tributarie Regionali
Codice Identificativo IT16TAD0000080050050154
Sede Legale Piazza Città di Lombardia, 1
C.A.P. 20124 Località Milano
Provincia MI Paese Italia

DATI DEL VEICOLO

Tipologia veicolo A Piano rate 23PR00000202380

Targa veicolo CM359RH Rilievo 738087269104

DATI DEL DEBITORE

(Persona Fisica Proprietaria o Locataria del veicolo )
Codice Fiscale (*) BRHMKM85M64Z336L

Cognome IBRAHIM Nome MAHA KAMAL AHMED

Indirizzo VIA biondi N° civico 10

C.A.P. 20834 Comune NOVA MILANESE

MONZA E DELLA
Provincia Paese Cellulare (*) 3881447717
BRIANZA
E-mail/PEC (*) [email protected]

DATI DEL CONTO CORRENTE

IBAN (*) IT94P0306933640100000006261

Codice SWIFT(*) (solo per conto estero) BCITITMMXXX

istituto di credito INTESA SAN PAOLO

.

DATI DEL TITOLARE DEL CONTO CORRENTE

Da compilare solo se diverso dal proprietario / locatario
L’intestatario del conto corrente deve essere persona fisica
Codice Fiscale (*) BRHMKM85M64Z336L Cellulare (*) 3881447717

Cognome (*) IBRAHIM Nome (*) MAHA KAMAL AHMED

E-mail/PEC (*) [email protected]

Il sottoscritto titolare del conto corrente autorizza:

• l’Ente Creditore ad addebitare sul conto corrente sopra indicato gli importi dovuti con riferimento alla tassa automobilistica, fino alla revoca
del presente mandato;
• l'istituto di credito ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dall'Ente Creditore.

Il rapporto con l'istituto di credito è regolato dal contratto stipulato tra il titolare del conto corrente e l’istituto stesso. Il titolare del c/c ha facoltà di
richiedere all'istituto di credito il rimborso dell'importo addebitato. La richiesta di rimborso deve essere presentata entro e non oltre 8 settimane a
decorrere dalla data di addebito in conto.
In caso di mancata o errata compilazione dei dati obbligatori (contrassegnati con * ), la richiesta di domiciliazione bancaria non sarà
accolta.
Regione Lombardia, titolare del trattamento dei dati personali, informa che utilizza e gestisce i dati che La riguardano, inclusi quelli da Lei forniti, e
garantisce l'esercizio dei diritti che Le sono riconosciuti, ai sensi del Regolamento Generale sulla protezione dei dati (GDPR) dell'Unione Europea UE
2016/679 e dal D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 c.d. “Codice Privacy”.
I Suoi dati personali sono trattati da Regione Lombardia esclusivamente per le finalità istituzionali relative alla gestione dei tributi regionali, come
disciplinati dalla l.r. 14 luglio 2003, n. 10, per fornire servizi o espletare funzioni direttamente connesse a tali finalità o per garantire il rispetto di
obblighi di legge.
Le informazioni di dettaglio sul trattamento dei dati personali e sulle modalità di esercizio dei diritti sono consultabili sulla pagina
http://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-informazioni/cittadini/tributi-e-canoni/informativa-privacy
oppure, in formato cartaceo, presso le sedi degli Uffici Territoriali di Regione Lombardia.
Letta la presente informativa, il/la sottoscritto/a presta il consenso al trattamento dei propri dati personali.
Monza e Brianza 03/04/2023
__________________________________________________ , ___________________ ______________________________________________
Luogo Data Firma del proprietario / locatario

______________________________________________
Firma del titolare del conto corrente
(solo se diverso dal proprietario / locatario del veicolo)
 INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
PER PROCEDERE ALLA RATEIZZAZIONE DEL DEBITO TRIBUTARIO

In armonia con quanto previsto dal Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali 2016/679 e dal
D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 c.d. Codice Privacy, il cui obiettivo è quello di proteggere i diritti e le libertà fon -
damentali delle persone fisiche, in particolare il diritto alla protezione dei dati personali, è necessario che Lei
prenda visione di una serie di informazioni che La possono aiutare a comprendere le motivazioni per le quali
verranno trattati i Suoi dati personali, spiegandoLe quali sono i Suoi diritti e come li potrà esercitare.
Finalità del trattamento dei dati personali
I Suoi dati personali (dati anagrafici e codice fiscale) sono trattati ai fini di procedere alle elaborazioni neces -
sarie per il rilascio del piano di rateizzazione, come previsto dagli artt. 91 e 88 della l.r. n. 10 del 14 luglio 2003
e dalla d.g.r. n. 6239 del 6 marzo 2017.
Modalità del trattamento dei dati
Il trattamento è effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e trasmessi attraverso
reti telematiche e/o con modalità cartacea e utilizza standard di sicurezza elevati e conformi alla normativa
vigente in materia di protezione dei dati personali. Il Titolare adotta misure tecniche e organizzative adegua-
te a garantire un livello di sicurezza idoneo rispetto alla tipologia di dati trattati.
Titolare del Trattamento
Titolare del trattamento dei Suoi dati è la Giunta regionale della Lombardia nella persona del suo Presidente
pro tempore - Piazza Città di Lombardia, 1 - 20124 Milano.
Responsabile della Protezione dei dati
Il Responsabile della Protezione dei dati (RPD) è contattabile al seguente indirizzo [email protected]
Comunicazione e diffusione dei dati personali
I Suoi dati potranno essere comunicati/trasferiti, a soggetti esterni a cui Regione, ai sensi di legge, affida alcu -
ne attività o con cui collabora per la gestione e la riscossione dei tributi regionali. Fra i soggetti esterni, il cui
elenco è disponibile presso la sede del Titolare, rientra Lombardia Informatica SpA, con sede in Via Taramelli,
26 - 20124 Milano, nella persona del suo Legale Rappresentante, la cui nomina è stata prevista dalla Conven-
zione n. 19098 del 20 gennaio 2016.
Tempi di conservazione dei dati
I dati forniti saranno trattenuti per le finalità sopra descritte per un periodo di tempo correlato alla conserva-
zione degli atti tributari che non può eccedere il termine di 10 anni dalla adozione degli atti e documenti fi -
scali al fine di garantire l’espletamento delle funzioni istituzionali dell’Ente, di cui all’art. 94 della l.r. n.10 del
2003.
Diritti dell'interessato
Lei potrà esercitare i diritti di cui agli artt. da 15 a 22 del Regolamento UE 679/2016, ove applicabili con parti-
colare riferimento all’art. 13 comma 2 lettera B) che prevede il diritto di accesso ai dati personali, la rettifica,
la cancellazione, la limitazione del trattamento, l’opposizione e la portabilità dei dati. Le richieste per l’eserci-
zio dei propri diritti dovranno essere inviate all’indirizzo di posta elettronica certificata: [email protected]
ne.lombardia.it oppure a mezzo posta raccomandata a: Regione Lombardia P.zza Città di Lombardia, 1
all'attenzione del Direttore pro tempore della Direzione Centrale Bilancio e Finanza – UO Tutela delle Entrate
Tributarie Regionali. Lei ha, inoltre, diritto di proporre reclamo ad un’Autorità di Controllo.