DOMANDA DI FORNITURA SERVIZI ACQUEDOTTO E FOGNATURA

Preparazione Allacciamento Nuovo Allaccio Subentro / Riattivazione

Voltura Voltura Mortis Causa (gratuita) Altro _______________________

SPAZIO RISERVATO AL GESTORE

Domanda n° _____________________del _______/_______/_________
Codice Anagrafico (voltura/subentro) ______________________________ Codice Cliente (voltura/subentro) _______________________
Il Sig. / La Sig.ra / Ditta / Società / Ente ___________________________________________________________________________
Legale rappresentante con poteri di firma __________________________________________________________________________
Luogo di nascita_________________________________________________________ Data di nascita_________________________
Codice Fiscale ________________________________ Partita IVA _______________________________
Contatti: (DATI OBBLIGATORI): Telefono ___________________ Cellulare _________________________ Fax _____________________

MODALITÀ SCELTA PER PREAVVISO LETTURA CONTATORE:

E-mail ___________________________________ Cellulare per SMS __________________________ Telefono_________________
RESIDENZA ANAGRAFICA (per le persone fisiche) o SEDE LEGALE (per le persone giuridiche):

Comune_____________________________ CAP ________ Prov. __ Via/P.za/Corso _______________________________n°_____

ISCRIZIONE al Registro delle Imprese tenuto dalla CCIAA (se persona giuridica) di :_______________ _____ __
come da visura camerale allegata, dalla quale risulta quanto segue:
Legale rappresentante con poteri di firma: _________________________________________________________________________
Esercente l’attività di ________________________________________________ N° di personale addetto: _____________________
DATI per la Fatturazione Elettronica (per persona giuridica): Indirizzo Pec: ________________________________________________
Codice univoco SDI (se in possesso): ________________________________
RECAPITO PRINCIPALE:
Il Sig. / La Sig.ra / Ditta / Società / Ente ____________________________________________________________________________
Comune_____________________________ CAP ________ Prov. __ Via/P.za/Corso _______________________________n°_____

RECAPITO ULTIMA BOLLETTA (da indicare in caso di Voltura/Subentro):

Il Sig. / La Sig.ra / Ditta / Società / Ente____________________________________________________________________________
Comune__________________________________________________________CAP___________________________Prov._______
Via / P.za / Corso_________________________________________________N°___________Telef.___________________________

UBICAZIONE FORNITURA
Comune_____________________________ CAP ________ Prov. __ Via/P.za/Corso _______________________________n°_____
Matricola contatore n°_______________________ Lettura mc. ____________________________ Data _______________________
Posizione contatore ____________________________________________ Accessibile □
Parz. Accessibile □
Non accessibile □
N° di prese richieste ________ (da compilare solo per richieste di nuovo allaccio) PRESENZA AUTOCLAVE sì no □ □
TIPOLOGIA D’UTENZA: Totale unità immobiliari collegate al contatore _________ di cui:

□ DOMESTICO RESIDENTE n° _____ Componenti nucleo familiare n° _____ □ DOMESTICO NON RESIDENTE n° _____
□ NON DOMESTICO n° _____ □ ALTRO n° ____________________________________ FOGNATURA: □ SI □ NO
ALLACCIAMENTO FOGNATURA (da compilare solo per richieste di nuovo allaccio): Pubblica fognatura di :
Comune_____________________________ CAP ________ Prov. __ Via/P.za/Corso _______________________________N°_____
N° condotti da allacciare :_______ (da indicare sull’allegata planimetria dell’insediamento e su cui andrà evidenziata anche la quota rispetto al piano
stradale e la rete interna al lotto (acque bianche e nere).
Eventuale diverso recapito acque bianche :______________________________________________________________________________________

Sede Legale e Operativa

ACQUA NOVARA.VCO.S.P.A. - Via Triggiani n.9, 28100 Novara - tel. 0321 413111 fax 0321 458729
mail: [email protected] - posta elettronica certificata: [email protected]
Capitale Sociale 7.839.567,00 i.v. Iscrizione al Registro Imprese di Novara: NO-214204, numero di C.F. e P.Iva 02078000037
 RICHIEDE LA FORNITURA DEI SERVIZI SOPRA INDICATI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il sottoscritto, _________________________________________________ ,sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni
comminabili ai sensi del Codice Penale in caso di dichiarazioni mendaci o uso di atti falsi e consapevole che in caso di dichiarazioni false o incomplete
decadrà dai benefici ottenuti (Art. 75 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000), per la somministrazione del SERVIZIO IDRICO INTEGRATO:

DICHIARA
che al Nuovo Catasto Territoriale Edilizio Urbano (NCTEU) di NOVARA l’ immobile posto nel Comune di ________________________
Pv. ( ____ ) ha foglio n. _________________ mappale / particella __________________ Subalterno ________________________
DICHIARA
□ Di essere proprietario dell’immobile suddetto;
□ Di essere comproprietario dell’immobile suddetto come da delega / he allegata/e;
□ Di essere erede / coerede convivente, al momento del decesso del Sig. _______________________________ come da delega/he allegata/e;
□ Di essere conduttore/comodatario dell’immobile suddetto di proprietà del Sig./Ditta________________________________________________,
residente / con sede in_________________________, Via/P.za/Corso _________________________________, n. _______ come da delega/he
del proprietario dell’immobile e da contratto regolarmente registrato allegati; (solo in caso di comodato d'uso NON registrato fornire dichiarazione
sostitutiva di atto notorio completa di delega del proprietario).
□ Di essere promittente l’acquisto dell’immobile suddetto come da compromesso immobiliare di vendita (allegato) con il Sig./ Ditta _____________
________________________________________con nuova residenza / sede in _____________________________________________________
Via/P.za/Corso _______________________________________________________________________, n.____________ (promissario-venditore);
□ Di essere titolare del seguente diritto reale di godimento (abitazione, uso, usufrutto) ______________________________________ in qualità di
(coniuge, convivente) __________________________ del Sig._________________________________ come da delega/he allegata/e residente in
_______________________________, Via / P.za / Corso __________________________________________________________, n. ________ ;
□ Di essere amministratore pro tempore del suddetto condominio come da delibera di assemblea condominiale allegata del _________________;

DICHIARA

□ Che è stato autorizzato un Piano Edilizio Convenzionato nell’area di richiesta della fornitura;
□ Che è stata rilasciata Concessione Edilizia / Permesso a costruire / Edilizia in Sanatoria n.______________________________ da parte del
Comune di ____________________________ in data ________________ a nome di_________________________________________________;
□ Che è stato richiesta Concessione Edilizia in Sanatoria in data _______________________ Prot. n. ___________________________, a nome
di _______________________________________________ (si allegano copia della richiesta e ricevute di versamento a titolo di oblazione);

□ Che è stato richiesto Permesso di Costruire al Comune ________________________________in data _______________ Prot. n. .___________
a nome di ____________________________________________________________________________________________________________ ;
□ Che è stata depositata D.I.A./S.C.I.A. presso il Comune di __________________________ Prot. n._______________ in data________________;
□ Che l’edificio é stato costruito in data anteriore al 30/01/1977 e che ad oggi non ha subito modifiche;
Informativa legge ai fini del Reg EU 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per
tale scopo.

Informativa ai sensi dell’art. 38 comma 3, T.U. 445/00:

Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della somministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici
servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica, non
autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore (…). Le istanze e la copia fotostatica del documento possono essere inviate per via telematica
/ fax .

I dati contenuti nel presente documento possono essere trasmessi all’Anagrafe Tributaria per quanto previsto dalle vigenti norme.

IL / LA RICHIEDENTE DICHIARANTE
_________________________________
Data presentazione domanda _______________________

Sede Legale e Operativa

ACQUA NOVARA.VCO.S.P.A. - Via Triggiani n.9, 28100 Novara - tel. 0321 413111 fax 0321 458729
mail: [email protected] - posta elettronica certificata: [email protected]
Capitale Sociale 7.839.567,00 i.v. Iscrizione al Registro Imprese di Novara: NO-214204, numero di C.F. e P.Iva 02078000037