Psicologia clínica hospitalar: Trauma e emergência

Parte I - Avaliação clínica

Na primeira parte deste livro, ao longo dos oito primeiros capítulos, abordarei os diferentes momentos da Avaliação Clínica.

O processo que envolve esse tipo de avaliação deve ser feito tendo como base um estilo e uma forma de raciocínio particulares. A essa forma de raciocínio chamo de Pensamento Clínico, que inclui a realização das entrevistas clínicas iniciais (com o objetivo de estruturar uma história de vida e o exame do estado mental), passando pela elaboração da hipótese diagnóstica, hipótese prognostica, definição de objetivos terapêuticos, finalizando com a estruturação de um plano terapêutico. Cada etapa serve de base e subsídio para a formulação da etapa posterior.

Em minha experiência clínica como psicólogo e psicoterapeu­ta não utilizo testes, meu trabalho é baseado na observação direta do paciente em diferentes contextos, seja na sala de emergência ou ao longo do período de internação. É por meio da entrevista clínica, assessorada pela avaliação das funções do ego e da estruturação da história de vida, que tento estruturar hipóteses diagnósticas no âmbito nosográfico da CID-10 e uma hipótese diagnóstica psicodinâmica da estrutura e funcionamento psíquico do paciente.

Uma exceção é aberta quando trabalho com crianças, por vezes utilizo alguns testes projetivos, tais como CAT, o desenho da família cinética ou o desenho da família imaginária, contudo não utilizo nenhum tipo de avaliação standard, apenas realizo a prática do desenho da família compondo com os demais itens de entrevista um entendimento dinâmico do paciente. Também utilizo muito o Jogo do Rabisco, de Winnicott, não apenas para avaliar, mas principalmente como uma forma de iniciar um vínculo. Essa prática clínica nos fala muito, já no início, dos aspectos saudáveis do ego dessa criança bem como de seus pontos de maior comprometimento.

Isso me lembra de que um primeiro detalhe fundamental do diagnóstico é que ele deve envolver os aspectos patológicos e sadios do paciente. Na grande maioria das vezes o que vemos nos estudos de caso clínico são as diversas explanações à cerca da doença, a incapacitação e o sofrimento infligidos, mas não encontramos o estudo dos traços saudáveis do paciente. Em minha opinião essa visão parcial do indivíduo que estamos avaliando é prejudicial ao processo terapêutico, pois compromete por completo a estruturação de um prognóstico mais condizente com as reais potencialidades do paciente e por conseqüência toda a elaboração do plano terapêutico.

Como sempre digo aos meus alunos, como profissionais de saúde mental não trabalhamos com a doença e sim com a saúde, não devemos jamais esquecer que será pela mobilização dos pontos saudáveis de sua personalidade que poderemos auxiliar nosso paciente a mobilizar-se para fazer frente à doença da qual padece, mudando o prognóstico por meio da estruturação de um plano terapêutico que deverá contar com sua ativa cooperação, sempre que possível. Sem isso, não acredito que possamos nos autorizar a falar em tratamento psicológico, psicoterapêutico ou psicanalítico.

A entrevista clínica

A entrevista é sem dúvida nenhuma o instrumento básico do psicólogo clínico e do psicoterapeuta. A partir da entrevista é possível a construção de um vínculo inicial de confiança mútua.

A entrevista, para o psicólogo clínico hospitalar, tem como primazia a questão avaliativa e terapêutica. Nenhum outro objetivo deve suplantá-los, sempre levando em consideração as questões éticas, humanas e profissionais envolvidas. Sendo assim, o que caracteriza a entrevista clínica psicológica no atendimento de pacientes internados em uma instituição hospitalar?

Inicio com a entrevista clínica diagnóstica. Ela deve ser o momento no qual começamos a fazer uma aliança com o paciente, além de nos fornecer dados importante para a elaboração diagnóstica. Considero sempre importante terminar a entrevista com a sensação de que o paciente não se sentiu expropriado, que o encontro de alguma forma lhe deixou algo que possa fazer alguma diferença.

A palavra entrevista isoladamente não contempla sua utilidade do ponto de vista clínico, pois ela pode servir como instrumento para outros objetivos, como o de pesquisa, por exemplo. Por essa razão, muitas vezes utilizo o termo atendimento como sinônimo de entrevista clínica, para enfatizar a diferença, pois além da coleta de dados e do estudo destes, no atendimento também temos o objetivo de sermos de alguma forma terapêuticos, por meio da empatia, do entendimento e da aceitação da pessoa do paciente como um todo, com suas dificuldades e potencialidades.

Essa idéia deve ser contextualizada na realidade do ambiente hospitalar, quando nunca sabemos ao certo se voltaremos a ver a pessoa que padece de algum tipo de patologia. Temos de potencializar o momento diagnóstico e terapêutico ao máximo, o timing é agora, mesmo que exista um planejamento inicial de outros encontros. A incerteza não joga a nosso favor, mas não podemos negá-la e sim trabalhar com esse dado que é inerente não apenas ao trabalho do psicólogo, mas à própria vida.

A arte de conhecer alguém é algo especial na psicologia, pelo fato de que jamais conheceremos alguém na sua totalidade, nem mesmo teremos certezas a respeito desse nosso suposto conhecimento. Ao se realizar uma anamnese, poderemos fazer hipóteses e conjecturas com os dados obtidos, que possibilitarão nos aproximar de quem essa pessoa realmente é. Contudo, esse grau de incerteza não deve desanimar o aprendiz, pelo contrário, deve instigá-lo, desafiá-lo, pois somente assim se faz arte, se faz ciência e algo poderá ser criado.

Antes de mais nada quero clarear alguns pontos da estruturação de uma anamnese. O primeiro é que, em geral, pode ser uma atividade muito enfadonha, sem atrativos, uma simples coleta de dados e informações obtidos de alguém ao longo de uma entrevista clínica ou da aplicação de um questionário. Normalmente, quando isso acontece, os sentimentos mais comuns do entrevistado é de que foi esvaziado, sugado, subtraído de informações e pouco ou nada de troca se estabelece com o entrevistador ou terapeuta. Acaba, dessa forma, constituindo-se em uma atividade burocrática, destituída de sentimentos que deveriam estar presentes. Não raro, acaba por se estruturar como uma atividade de rotina desagradável no processo de avaliação de um paciente. Acredito que esta é a forma mais equivocada que podemos atuar em nossa prática profissional, pois ao invés de nos aproximar dessa vida, dessa personalidade, desse psiquismo, em verdade nos afasta e nos impõe enormes barreiras que em muito podem comprometer nossa atividade clínica. Portanto, a realização da anamnese pode e deve ser uma atividade instigante e apaixonante, sem esquecer a objetividade que a caracteriza.

O segundo ponto é que talvez fosse preferível substituir a palavra anamnese por história de vida. O instrumento é o mesmo, a entrevista, mas os objetivos se alteram profundamente. Em vez de coletar dados, devemos estimular a estruturação de um laço de confiança para que se estabeleça um vínculo, pois o propósito é o de ajudar aquele que sofre. A elaboração de uma história de vida leva em consideração os mesmos índices da anamnese, as questões evolutivas, as linhas de desenvolvimento tomadas nas mais variadas direções. Contudo, inclui algo mais, como a tonalidade afetiva dessa vida, seu colorido, passionalidade, angústias, medos, alegrias, prazeres, enfim tudo o que possa nos aproximar dessa identidade única com a qual estamos nos relacionando.

Feitas essas considerações, penso que é hora de fazer algumas sugestões práticas. Inicialmente apresento um exemplo de instrumento de anamnese para crianças e adolescentes que utilizo na entrevista clínica com pais. Em seguida, trato das questões envolvidas na realização da entrevista com crianças, nas quais a abordagem normalmente se dá pelo uso de brinquedos, jogos e desenhos, de acordo com o grau de desenvolvimento psicomotor, cognitivo e afetivo de cada criança e do grau de incapacitação que a doença ou lesão que causou sua internação lhe permita. Já a abordagem com o adolescente se dá predominante pela via da palavra, suscitando outros pontos de dificuldade e também de abertura que também serão abordados. Por último, comento sobre a realização da entrevista clínica com adultos, observo que a elaboração da anamnese se dá também pela palavra, porém, com uma construção de sua história de vida qualitativa e quantitativamente distinta, apresento mais dados e um outro grau de dificuldade. Em geral, o relacionamento de pacientes internados adultos com seus familiares se dá numa base de dependência muito diferente da criança e do adolescente, em que pontos como a questão laboral e a doença ou trauma podem assumir amplitudes mais abrangentes e decisivos.

1. Sugestão de anamnese com pais de crianças e adolescentes

a) Pré-história familiar

Avós: sempre que possível é interessante saber um pouco sobre as origens da família. Pode ser muito útil saber quem eram os avós paternos e maternos, como eram essas personalidades, seus relacionamentos, suas identidades profissionais e afetivas. Se possível sondar sobre gerações anteriores a estas. Aqui tentamos começar a lançar algumas bases para um olhar transgeracional. É sempre útil pesquisar por eventos interessantes e significativos de vida desses personagens.

Demais familiares que possam ser importantes no imaginário desse grupo familiar, por exemplo, suicidas, transgressores, drogaditos, heróis, gênios, figuras idealizadas pela família, etc.

b) Pais

Questões interessantes que podem ser elaboradas: como se conheceram? Como iniciou o namoro e como evoluiu para o casamento?

Abordar como foi a gravidez do paciente, se planejada, ou não, se desejada ou não, bem como das respostas afetivas despertadas nos pais. Se houve a idéia de aborto, ou não, ou histórico de outras situações semelhantes entre os pais, onde esta hipótese foi aventada e/ou efetivada (em alguma outra gravidez).

Além disso, desenvolver um discurso sobre quem são, como reagem, seus estilos de personalidade, como se relacionam, situações de perdas, frustrações e gratificações. Igualmente detalhar o tipo de relação que mantém com o filho e vice-versa. Se já houve alguma separação, tentar saber por quanto tempo, como reagiu o filho e quais as razões. Pode-se ainda pedir para falarem sobre as questões profissionais de cada um.

c) Parto

Abordar sobre o que lembram do parto, se foi normal ou cesariana, qual o apgar, se foi difícil, se houve muito sofrimento envolvido, se esteve ou não em incubadora, se houve muita demora no reencontro mãe-filho, como foi a aproximação com o pai, se este assistiu, ou não, se permaneceu no hospital. Sondar sobre a ocorrência de depressão pós-parto, sobre mudanças na rotina familiar (em especial do casal), etc.

d) Amamentação

Algumas questões que podem ser abordadas para descrever esse item pode envolver as seguintes perguntas:

- Como era o ato (em especial, as lembranças da primeira mamada, quando, onde e como ocorreu)?

- A mãe estava com medo, deprimida, alegre, angustiada?

- O leite veio fácil na primeira tentativa de amamentação ou, pelo contrário, não conseguiu amamentar nesse momento?

- Foi ou não orientada sobre a amamentação?

- Eram comuns as mastites, ardência e sangramento seguidos de dor?

- Era um momento muito agradável?

- A amamentação era um momento ritualizado (em relação ao horário, à luz, aos sons e à calma no ambiente)?

- A mãe tinha um lugar especial em casa onde amamentava?

e) Desmame e alimentação

Neste item é importante saber como e quando ocorreu o desmame e quais as circunstâncias principais que definiram largar seio. Como foram inseridos outros alimentos (da mamadeira, até a inserção dos sólidos), com a descrição das respostas pela criança. Em relação ao desmame identificar como a mãe se sentiu afetivamente neste momento.

f) Aquisição da linguagem

Algumas perguntas interessantes nesse item são:

- Qual foi a primeira palavra emitida?

- Quando disse e em que circunstâncias? Como foi a situa­ção, com quem estava?

- Era uma criança muito falante ou, pelo contrário, era mais silenciosa?

- Alguma dificuldade, em especial, reconhecida?

- Quando queria alguma coisa solicitava verbalmente ou apontava?

- Como reagiam os pais nestes momentos?

- Fez tratamento fonoaudiológico?

g) Marcha

Na história do desenvolvimento motor é importante saber como foi o processo de aquisição da marcha, se engatinhou, em que idade começou a dar os primeiros passos, etc. Lembranças ligadas à situação de quando começou a andar, quem estava junto, em direção a quem andou, se caiu, se chorou. No histórico, saber se era uma criança que caía muito e se tinha por hábito levantar e tentar de novo, com ou sem estímulo. Descrever se foi usado o andador no processo, se ficava em chiqueirinho.

É também interessante averiguar se os pais descrevem o filho como uma criança motora ou mais hipoativa.

h) Controle dos esfíncteres

Perguntas comuns a esse item:

- Como e com que idade se efetivou o controle dos esfíncteres?

- Quem foi o responsável pelo treinamento e qual o método usado?

Descreva e tente sondar o grau de flexibilidade e rigidez dos pais em relação a isso, se medidas punitivas eram adotadas quando a criança não conseguia alcançar os objetivos propostos por eles. Comparação com outros irmãos em relação ao mesmo tópico pode ser interessante. Descrever também se houve episódios de descontrole esfincteriano ao longo do processo evolutivo.

i) Sono

Investigar desde a primeira infância como era o sono do paciente. Perguntas constantes ao tema:

- Chorava muito à noite?

- O sono era intermitente, intercalando períodos de choro e desconforto?

- Terror noturno?

- Pesadelos?

- Sonambulismo?

- Ranger dos dentes?

- Sono agitado ou sono tranqüilo?

- Pais dormiam toda à noite?

- Um sempre era o sacrificado em cuidar da criança à noite ou a responsabilidade era partilhada? Descreva, dê detalhes.

Descrever se dormia no quarto dos pais e até que idade; se tinha cama própria ou não.

j) Socialização

Nesse item deve-se elaborar uma descrição baseada nas seguintes questões:

- Como era a relação com outros irmãos e demais familiares?

- Era uma criança sociável? Ia tranqüilo com estranhos ou não?

- Apresentava muito medo do contato? Ficava grudado com os pais?

- Não conseguia explorar ambientes novos ou, pelo contrário esquecia os familiares e saía a explorar? Fugia dos pais?

- Demonstrava desinteresse social?

- Mantinha atividades mais solitárias, com dificuldades de interagir com crianças da mesma idade?

Descrever outras particularidades em relação a crianças maiores ou menores.

k) Escola

Perguntas comuns:

- Com que idade entrou na escola?

- Como foi o processo de adaptação?

- Apresentou angústia de separação?

- Quem era o responsável por levar e buscar na escola? Como eram os momentos de separação? Como reagiam a criança e os pais?

- Dificuldades na aprendizagem e desempenho escolar?

- Como era a relação com os colegas?

Descrever ainda o relacionamento com professores, atividades lúdicas, interesse ou desinteresse pela escola. Os dados obtidos devem abranger o passado e a atualidade em relação ao tema.

l) Objeto transicional

Neste item, com base no trabalho de Winnicott, tentar descrever se a criança tinha algum objeto que usava para se acalmar em momentos de maior ansiedade ou de dormir: pano, fralda, bico, cobertor, boneco, o próprio dedo, o seio ou outra parte do corpo da mãe, etc.? Em caso afirmativo descrever qual era, se havia um nome? Qual a razão dessa nomeação? Como largou (se foi retirado ou abandonado)? Qual a resposta diante da separação do objeto?

m) Atividade lúdica

Perguntas comuns a este item:

- Quais eram e quais são as brincadeiras favoritas?

- Prefere brincar sozinho ou com os outros?

- Faz uso de brinquedos coletivos ou individuais?

- Quais são os jogos favoritos?

- Passa muito tempo vendo TV? E computador? Como é a rotina do uso de videogame?

- Gosta de brincar com bonecos, carros, bonecas?

- Costuma brincar na rua?

- Faz algum esporte? Em caso afirmativo qual?

É interessante saber se a atividade lúdica é realizada com prazer, se é espontânea ou tem de ser estimulada. Segundo os pais é uma criança criativa ou apenas reproduz e copia as atividades.

n) Dia de vida comum

Descrever com alguns detalhes (despertar, café, escola, almoço, jantar, como são os encontros familiares nesses momentos, como é a hora de dormir, se sai muito ou se fica mais em casa e no quarto, etc.).

o) Fins de semana

Descrever com quem fica, o que faz, se fica em casa ou sai, se fica mais alegre ou triste, se aguarda com ansiedade esses dias ou se prefere que chegue logo a segunda-feira, etc.

p) Dia de aniversário

Descreva se é feita uma festa, como a criança se sente, se participa ativamente ou se isola. É capaz de curtir esse dia? E qual a participação dos pais?

Se possível relembrar os aniversários mais marcantes e a resposta do paciente.

q) Nome

Nesse item é sempre interessante saber os seguintes detalhes:

- Quem escolheu?

- Como foi a escolha?

- Qual a razão da escolha deste nome?

- Foi uma homenagem a alguém? Em caso afirmativo saber a quem?

Este item nos auxilia a entender um pouco mais sobre as bases subjetivas ligadas à identidade do sujeito.

r) Medos

Descrever medos e angústias especiais da criança, se mudaram ao longo do processo de crescimento. Detalhar alguma fobia em especial, se tiver apresentado alguma ao longo de sua vida.

s) Amigos imaginários

Em caso de haver história de criação de amigos imaginários pedir para os pais falarem sobre eles, nomes, sexo, histórias envolvidas. Até que idade permaneceram, ou se ainda permanecem.

t) Perdas

Descrever situações envolvendo mudanças ou perdas, como por exemplo de endereços, de estilo de vida, trabalho dos pais, mortes de familiares ou amigos próximos, de animais de estimação, traumas e doenças graves. Detalhar também história de internações hospitalares vivenciadas pela criança e como reagiu.

u) Situações prazerosas e especiais

Descrever momentos e eventos de muita alegria e satisfação envolvendo a criança e/ou família e como reagiu o filho.

v) História de doenças

Pedir aos pais que descrevam as doenças do filho ao longo de seu desenvolvimento e como reagia nessas