Hipotireoidismo

Internas: Lea Cristina Miranda Trina Moreira Csar

ANATOMIA DA TIREOIDE

FISIOLOGIA DA TIREOIDE
Os principais hormnios: T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina). Se originam da adio de radicais de iodo a resduos de tirosina contidos em uma glicoprotena tireoglobulina (Tg), que secretada pelas cls foliculares e armazenada no interior do folculo tireoidiano.

 Captao forma ativa ptn NIS, presente na m.b. da cl folicular. Tireoperoxidase oxidao dos ions de iodo e sua ligao a tireoglobulina. T4 (100microg/dia) T3 (30) T3 e T4 circulam no plasma ligados a ptns carreadoras com TBG (globulina ligadora de tiroxina) 70% e albumina Forma livre 0,04% T4 e 0,4% T3
TGB- aumenta com estrognio, gravidez e hepatopatia diminui com andrgenos, glicocorticides e enfermidades

Aes dos hormnios tireoidianos

T3 hormnio biologicamente ativo. T4T3, 5-desiodase (presente quase todos os rgos e sistemas). O T3 liga-se a receptores nucleares (recep. Retinoides), junto ao DNA, o qual modula a transcrio de sequencias gnicas especificassntese protica (aes biolgicas)

Principais efeitos da ligao do T3 aos seus receptores especficos nos tecidos

rgo/Sistema Efeito do T3

Metabolismo
Sistema nervoso autnomo Sistema cardiovascular Gastrointestinal Medula ssea

-Aumento da tx. De metabolismo basal, Consumo de O e da termognese,

-Amplificao da sensibilidade dos receptores adrenrgicos -Aumento do tnus simptico -Amplifica o efeito das catecolaminas -estmulo ao cronotropismo e ao inotropismo -vasodilatao perifrica - Aumento da motilidade gastrointestinal - Estimulo direto hematopoese

Msculo
Fgado

- Aumento da velocidade de contrao e relaxamento

-Estimulo gliconeognese e glicogenlise - Aumento da captao e degradao do colesterol

Sistema nervoso central

-Estmulo ao desenvolvimento normal do crebro (fetal e neonatal) -Estmulo funo cortical

HIPOTIREOIDISMO
alterao mais frequente de funo da gl. Tireide resulta da secreo ou ao deficiente dos hormnios para suprir as necessidades normais do organismo.

Epidemiologia
90% casos Hipo Primria. BR=tireoidite auto imune. Prevalncia pop. geral= 0,5 1 % Adulto > 65anos = 2 5% Predomina em mulheres

Fisiopatologia
TRH (horm. Liberador de tireotropina) -produzido pelos neurnios hipotalmicos estimula a produo de TSH (horm. Estimulador da tireide) na hipfise anterior, pelas cls tireotrofos ou tireotrofcitos. O TSH estimula a tireide a produzir T4 e T3,por meio das cls foliculares. Protelise tireoglobulina libera T4 e T3, no sangue inibir a produo de TSH e TRH.

Classificao
Primrio tireidea diminui a produo e secreo do hormnio tireideo. Acompanhada por secreo aumentada de tireotropina (TSH). Secundrio central- hipotireotrpico da hipofisria deficincia de TSH Tercirio hipotalmica deficincia do TRH(TSH dimin. ou normal, TSH aument. imunorreativo (inativo biologicamente) Raro Resistncia generalizada ao hormnio tireideo

Etiologia
HIPOTIREOIDISMO PRIMRIO A) Tireoidite de Hashimoto Causa mais comum de HA primrio 15-20x mais frequente em mulheres. Prevalncia aumenta com a idade Mais comum em regies litorneas (iodo) (>200mcg/dia) Predisposio gentica com herana autossmica dominante Etiologia autoimune : Ac anti TPO ( 95%) e/ou anti Tg (60%) Associao do outras doenas autoimunes endcrinas ou no Formas: bociognica (90%), atrfica (10%)

 B) Outras tireoidites Subagudas: quadro tireotoxicose com liberao macia de T3 e T4, fase autolimitada de hipo durante a recuperao da gl. O retorno ao eutireoidismo Ps parto: auto Ac contra tireoide+ e hipo transitrio. C) Irradiao externa e ablao com iodo radioativo. (hipo em 70 a 80% em 10 anos)

 D) Tireoidectomias E) Drogas: amiodarona (contendo iodo) HIPOTIREOIDISMO CENTRAL 1% casos Qualquer processo neoplsico, infiltrativo, inflamatrio ou traumtico que acomete a hipfise e hipotlamo RESISTNCIA AO HORMNIO TIREOIDIANO Raro T3 normal ou aumentado no consegue exercer sua ao. Mutao no gene do receptor beta do T3.

QUADRO CLNICO
Os sintomas so atribudos a 2 eventos: 1) Reduo do metabolismo basal 2) Acmulo de subst. Glicoproteica (glicosaminoglicanos) no espao intersticial e gua sd. Edematosa generalizada.

Pele e Fneros
Fluxo sanguneo diminudo Pele fria e plida Sudorese diminuda Glndula sebceas seca e spera Cabelo fino, alopecia Unhas quebradias Vitiligo e hiperpigmentao (associada insuficincia adrenal)

Sistema cardiovascular
Diminuio da frequencia cardaca, com reduo do DC. Derrames pericrdicos

Gastrointestinal
Anorexia Diminuio da motilidade Constipao e distenso gasosa Macroglossia Ganho discreto de peso (acmulo de fludo)

Respiratrio
Apnia do sono Dispnia e fadiga Hipoventilao

Musculoesqueltica
Mialgias Cimbras Miopatia com aumento de enzimas musculares Perda da fora muscular Sind do tnel do carpo Diminuio do tunover sseo

Sistema Nervoso
Fraqueza em 90% Diminuio do metabolismo mitocondrial e da presena de receptores tireoidianos no tec cerebral Letargia, discurso lentificado, retardo dos reflexos profundos, perda da memria e sonolncia Voz rouca por edema na regio de cordas vocais.

Alteraes lipdicas e hidroeletrolticas

Dislipidemia, aumento do colesterol total e LDL, por menor captao heptica de colesterol. Hiponatremia dilucional Hiperuricemia e hipocalcemia

Hematolgica
Diminuio metablica produo reduzida de eritropoetina (anemia normo, normo) Anemia ferropriva mulheres menorragia Anemia megaloblstica gastrite autoimune

Endocrinolgicas e reprodutivas
Irregularidades menstruais (menorragia), anovulao e infertilidade. Globulina transport dos horm sexuais (SHBG) est diminuda no hipotireoidismo Hiperprolactinemia (30-40%) devido ao hiperestmulo do TRH secreo de TSH e prolactina pela hipfise A libido diminuda em ambos os sexos

Coma mixedematoso
Manifestao extrema do hipotireoidismo deficincia severa dos hormnios de longa durao e sem tratamento. Mortalidade (50 a 80%). 3 alteraes chaves: A) alterao do estado mental B) hipotermia ou distrbio da termorregulao C) Presena de fator precipitante

SINAIS

SINTOMAS
Fadiga e astenia Intolerncia ao frio Dispnia ao exerccio Dificuldade de perda peso Disfuno cognitiva Obstipao Hiporexia Pele seca Rouquido Edema Hipoacusia Mialgias Parestesias Depresso / psicose Artralgia Menorragia Infertilidade Anosmia Disfuno ertil Dficit crescimento Distrbios da puberdade

Bradicinesia Bradilalia Bradicardia Hiporreflexia Hipercarotenemia Pele spera, marmrea Alteraes fneros Fcies mixedematosa Edema periorbitrio, maleolar Macroglossia Hipertenso diastlica (PA convergente) Derrame pleural pericrdico Ascite ICC Demncia Galactorreia Apneia sono Anemia dislipidemia

Diagnstico

 Sintomas inespecficos => sempre aguardar confirmao laboratorial; Mtodo mais sensvel: dosagem de TSH;
Varia de forma logartmica em resposta variaes de T4;

Valores de referncia: 0,4 e 4,0 mU/L; Indivduos > de 80 anos podem apresentar valores de TSH mais elevados (7,5 mU/L);

 Screening populacional: sintomas sugestivos e grupos de risco:

Usurios de drogas que influem na funo tireoidiana; Portadores de outras doenas auto imunes; Histria familiar de tireopatia;

Hipotireoidismo primrio: TSH invariavelmente alto; Hipotireoidismo central: TSH reduzido ou normal com T4 baixo; Preferir a dosagem de T4 livre; Repetir o exame antes de iniciar teraputica;

Exames Laboratoriais
TSH elevado T4 baixo Hipotireoidismo Clnico

TSH elevado

T4 normal

Hipotireoidismo Subclnico

TSH normal

T4 baixo

Hipotireoidismo central

 Anti TPO e/ou anti Tg elevados: tireoidite de Hashimoto; USG: anormalidades estruturais ou dvida etiolgica; Outras alteraes:
Anti TPO: 90 a 95% dos casos; Anti Tg: 60%;

Outros Exames Laboratoriais

Bcio leve a moderado com hipoecogenicidade: tireoidite de Hashimoto; Hipercolesterolemia; Anemia; Hiperprolactinemia; transaminase, creatinina e cido rico

Tratamento

 Objetivo: manter o eutireoidismo clnico e bioqumico; Medicao de escolha: levotiroxina sdica (T4);

Dose mdia para adultos: 1,2 a 1,8 mcg/kg/dia; Dose plena para < 50 anos e sem evidncia de doena cardaca:
75 a 125 mcg/dia em mulheres, 100 a 150 mcg/dia em homens;

Maior estabilidade e meia vida em comparao liotironina (T3); Meia vida de 7 dias: dose nica diria;

 Pacientes > 60 anos ou com doena coronariana: 12,5 a 25 mcg/dia, com aumentos em intervalos de 1 ou 2 semanas; Apenas 70 a 80% da dose absorvida por VO;

Causas de reduo na absoro:

Uso em jejum, 30 a 60 minutos antes do caf;

Estados mal absortivos; Uso de outras medicaes: colestiramina, sulfato ferroso, omeprazol, e outros; Anticonvulsivantes e rifampicina: podem acelerar o metabolismo heptico da levotiroxina; Hiperestrogenismo: TBG => da dose;

 6 semanas de reposio: nova dosagem de TSH!

Alcanada a normalizao do TSH e a resoluo dos sintomas: consultas semestrais ou anuais; Doses maiores de 200mcg/dia ou 2mcg/Kg/dia, investigar:
Falta de adeso ao tratamento; Uso concomitante de outras drogas; Sndromes desabsortivas; Resistncia ao hormnio tireoidiano;

Ainda alto? Incrementos de 12,5 a 25 mcg; Avaliao laboratorial em tempo menor: dosar T4L;

 Hipotireoidismo central: parmetro T4L, que deve ser mantido no limite superior da normalidade; Crianas: doses maiores; idosos: doses menores;
Neonatos: at 15 mcg/Kg/dia; Escolares: 4 a 5 mcg/Kg/dia;

A reposio agudamente o clearance de cortisol: cuidado com insuficincia adrenal; Dose excessiva de T4: supresso do TSH => hipertireoidismo subclnico;
> risco de osteoporose e arritmias;

 Doena de Hashimoto: deficincia hormonal definitiva => reposio vitalcia; 10 a 25% podem ter regresso espontnea para eutireoidismo; Suspender T4 aps 6 a 12 meses para avaliar a necessidade de continuar a reposio em:
Histria de Hashimoto por menos de 2 anos; Tireoidite ps parto; Hipotireoidismo induzido por drogas; Pacientes que normalizam com doses muito baixas;

Tratamento do Coma Mixedematoso

 Baseado na reposio do hormnio tireoidiano e tratamento das complicaes associadas; Emergncia mdica! No necessrio esperar o resultado dos exames para comear o tratamento; Mortalidade altssima (30 a 60%); Administrar T4L por sonda nasogstrica, em altas doses: 500mcg inicial e 50 a 100 mcg/dia de manuteno; Tratar o fator precipitante; Unidade de Terapia Intensiva;

Hipotermia Hipoventilao

Aquecimento com cobertores Considerar ventilao mecnica

Hiponatremia

Salina hipertnica para manter Na > 120 mEq/L

Glicose a 5 ou 10% nos fluidos IV Fluidos / vasopressores Hidrocortisona 100 mg IV inicial e 50 a 100 mg IV, 8/8h T4: 300 a 600 mcg inicial, depois 100 mcg/ dia, VO T3: 10 mcg, 8/8h, at pct consciente

Hipoglicemia Hipotenso Corticodes

Terapia Hormonal

Hipotireoidismo Subclnico

 Nveis discretamente aumentados de TSH com T4 e T3 normais; Prevalncia: 5% na populao na geral; + comum em indivduos com outras doenas auto imunes; Estgio intermedirio entre o eutireoidismo e o hipotireoidismo franco;
Dosar anti TPO e anti Tg;

Diagnstico laboratorial; Maior risco de doena arterial coronariana e mortalidade cardiovascular (TSH>10);

 Sempre repetir os exames antes de decidir; O achado de anti TPO elevado ajuda na deciso teraputica; Levotiroxina em doses menores: 25 a 75 mcg/dia ou at 1 mcg/Kg/dia; A deciso de tratar ou no deve ser individualizada; Gestao: nica situao em que o tratamento obrigatrio

Indicaes
Tratar TSH > 10 mU/L; Gravidez ou desejo de engravidar; Presena de coronariopatia ou DCV significativa; Idade entre 65 e 79 anos com TSH > 7 Considerar Tratamento Mulheres > 60 anos; TSH aumentando com o tempo; Presena de bcio; Presena de anticorpos antitireoidianos; Sintomas sugestivos Hipercolesterolemia; Disfuno ovulatria e infertilidade feminina;

Sd do Eutireideo Doente

 Pcts graves ou em jejum prolongado a converso de T4 em T3 e aumentam a sntese de T3 reverso; Ajuste fisiolgico: do metabolismo basal; Painel bioqumico:
TSH normal; T4 normal; T3 baixo;

Reduo de TSH e T4 indicam mau prognstico; Regride aps reverso da doena; Vrias medicaes podem interferir nos resultados; Convalescncia: elevao transitria do TSH;

Hipotireoidismo Congnito

 Causa + comum de retardo mental prevenvel; Atinge 1 em cada 3.500 recm nascidos; Causas:
Defeitos do desenvolvimento embrionrio; Agenesia e hipoplasia; Defeitos enzimticos na sntese de T3 e T4; Sd de Pendred; Sobrecarga de iodo no periparto; Inibio da tireide fetal por autoanticorpos maternos;

 O hormnio tireoidiano desempenha papel crucial no desenvolvimento do SNC; Manifestaes:

Ictercia prolongada; Sonolncia; Constipao; Hrnia umbilical; Apatia; Rouquido; Dificuldade de amamentao; Falta de ganho ponderoestatural; Atraso da idade ssea;

 Triagem: teste do pezinho;

Dosagem do TSH: at 25 mU/L;

Exame alterado: repetir! Confirmado: repor T4 antes de completar o 1 ms de vida (10 a 15mcg/Kg/dia); Diagnstico e tratamento precoce: sequelas cognitivas significativas;

Referncias Bibliogrficas
TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA E CIRURGIA ENDCRINA; Victor Coronho, Andy Petroianu, Euclides de Matos e Santana, Luiz Gonzaga Pimenta; Guanabara e Koogan; 2001. Sociedade Brasileira de Encocrinologia e Metabologia; PROJETO DIRETRIZES; 2005.

Obrigada!!