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Resumo
Objetivo: Este artigo revisa aspectos relevantes da fobia social e os estgios de tratamento atravs da terapia cognitivo-comportamental
em crianas, adolescentes e adultos. Mtodo: A partir do banco de dados Medline, realizou-se reviso da literatura publicada a respeito
do tratamento da fobia social por meio da terapia cognitivo-comportamental. Resultados: Reviso da literatura sugere que a fobia social
uma condio prevalente e crnica, caracterizada por inibio social e timidez excessiva. Tanto o diagnstico como o tratamento desse
transtorno so comumente determinados pelo nvel de incmodo e pelo prejuzo funcional. Estudos populacionais indicam taxas de
prevalncia ao longo da vida para a fobia social entre 2,5 e 13,3%. As principais tcnicas utilizadas na terapia cognitivo-comportamental
para a fobia social so descritas e exemplificadas em um relato de caso. Concluses: H consenso geral na literatura de que a terapia
cognitivo-comportamental eficaz tanto para o tratamento de jovens como de adultos com fobia social. Uma vez que a fobia social
com freqncia tem incio precoce, a identificao de crianas com risco acentuado para o desenvolvimento de fobia social deve ser
priorizada em investigaes futuras.
Descritores: Fobia social; Terapia cognitiva comportamental; Timidez; Ansiedade; Reviso de literatura
Abstract
Objective: This article reviews relevant aspects of social phobia and the stages of treatment within cognitive-behavioral therapy in
children and adolescents, as well as in adults. Method: A review of the literature published on the treatment of social phobia using
cognitive-behavioral treatments was performed using the Medline database. Results: A review of the literature suggests that social
phobia is a chronic and prevalent condition, characterized by social inhibition and excessive shyness. Diagnosis and treatment of the
disorder are usually determined by distress level and functional impairment. Population studies indicate that lifetime prevalence rates for
social phobia range from 2.5 to 13.3%. The main techniques used in cognitive-behavioral therapy for social phobia are described and
exemplified in a case report. Conclusions: There is a general consensus in the literature that cognitive-behavioral therapy is efficacious
in the treatment of youth and adults with social phobia. Because of the early onset associated with social phobia, the identification of
children at high risk for the development of social phobia should be prioritized in future investigations.
Descriptors: Social phobia; Cognitive-behavioral therapy; Shyness; Anxiety; Literature review
Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil
Temple University, Filadlfia (PA), EUA
Correspondncia
Fernando R Asbahr
LIM-23 IPqHCFMUSP
R. Ovdio Pires de Campos, s/n
So Paulo, SP, Brazil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S96-101
Introduction
A fobia social (FS) representa um problema grave de sade
mental com caractersticas incapacitantes em suas diferentes
formas de apresentao. A mais comum o medo de ser humilhado
ou ridicularizado em situaes sociais por apresentar atitudes
inadequadas ou sintomas de ansiedade como tremor, rubor,
sudorese excessiva e desateno. A interao social torna-se mais
ameaadora se for associada a um descontrole motor observvel
em comportamentos como beber, comer ou escrever.
A FS pode ser caracterizada como generalizada ou circunscrita,
dependendo da quantidade ou diversidade das situaes sociais
temidas. Estima-se prevalncia entre 2,5 e 13,3% de ambos os tipos,
para toda a vida em estudos populacionais americanos.1,2 Em adultos,
mais freqente em mulheres e tem incio na adolescncia, embora
muitos adultos relatem sintomas desde a infncia. Em crianas, to
comum no sexo feminino quanto no masculino.3 Indivduos com FS,
independentemente da faixa etria, tm maior risco de apresentar outros
diagnsticos psiquitricos como transtorno de ansiedade generalizada,
depresso, fobia especfica e dependncia de substncias psicoativas
como lcool e tranqilizantes.3-5 Alm disso, muitos indivduos
apresentam caractersticas do transtorno evitativo de personalidade
(TEP), um padro duradouro de esquiva do contato interpessoal, que
considerado por alguns autores como a forma mais grave da FS,
com maior tempo de doena e de nmero e variedade de situaes
sociais temidas.6
Mltiplos so os possveis fatores relacionados etiologia da FS.
Estudos familiares demonstram um padro de agregao familiar de
FS, principalmente do subtipo generalizada. A maior incidncia de
FS em parentes de primeiro grau de indivduos acometidos sugere
que, pelo menos parcialmente, esse transtorno seja geneticamente
herdado.7 Estudos genticos mais recentes sugerem a possibilidade de
herana polignica, com genes candidatos em pesquisa.8 Em estudos
de neuroimagem funcional, realizados por meio de ressonncia
magntica (RMN) ou tomografia por emisso de psitrons (PET),
observa-se a hiperestimulao de estruturas temporais (amgdala,
crtex pr-frontal, hipocampo e ncleo estriado) em resposta a
imagens aleatrias de faces humanas o que sugere um sistema
lmbico hipersensvel no somente a estmulos nocivos, mas tambm
a estmulos considerados afetivamente neutros.8,9
Alm da vulnerabilidade biolgica citada em estudos genticos
e neurobiolgicos,10,11 uma rea muito estudada a relao entre
inibio comportamental (IC) que inclui introverso, timidez,
esquiva e medo de pessoas e objetos estranhos - em bebs e
crianas pequenas e FS na adolescncia ou incio de vida adulta.12
A IC um trao de temperamento definido como a tendncia do
indivduo a afastar-se frente a novidades. Quando presente, aumenta
em quatro a cinco vezes o risco de a criana ou o adolescente
desenvolver FS. No entanto, a presena de traos de temperamento
como timidez e IC no so suficientes para o desenvolvimento de FS,
pois nem todos os que apresentam tais caractersticas desenvolvem
o transtorno, o que reafirma a importncia da associao dos fatores
ambientais e biolgicos em sua etiologia.13 Alm disso, pesquisas
em desenvolvimento infantil correlacionam inibio social precoce
com respostas de proteo e controle exagerados dos pais. Estas,
por sua vez, reforam o retraimento da criana e conseqentemente
dificultam a exposio a situaes sociais, formando um ciclo
vicioso.14
Tratamento
As abordagens teraputicas empiricamente testadas e
reconhecidas como eficazes para a FS so a farmacoterapia e a
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4. Psicoeducao
fundamental que se inclua no incio da terapia uma sesso para
esclarecimento de todas as informaes que o paciente necessite
sobre seu transtorno e o tratamento. A necessidade de associao
com a terapia farmacolgica e a importncia da incluso da famlia
no tratamento devem ser aqui abordadas. A orientao familiar deve
incluir esclarecimentos sobre como proceder diante das dificuldades
na interao com o paciente.
5. Objetivos
Terapeuta e paciente determinam os objetivos da terapia. Os mais
comuns incluem a reduo da ansiedade antecipatria, sintomas
fisiolgicos prprios da ansiedade, das cognies negativas que
mantm as crenas disfuncionais, da esquiva fbica e melhora das
habilidades sociais. Esses objetivos devem ser reavaliados ao longo e
no final do tratamento. Particularmente em crianas e adolescentes,
alm de reduzir a ansiedade social, objetiva-se aumentar a autoestima, ajudando o jovem a ampliar sua confiana na comunicao
em situaes sociais. O foco do tratamento, cujas etapas contam
com participao ativa dos pais/responsveis, o aumento do
repertrio de exposio do jovem s diferentes situaes, com vrias
pessoas e atividades,17,18 levando a um aumento da sensao de
domnio em situaes sociais.
Tcnicas cognitivo-comportamentais
1. Treino de habilidades sociais (THS) e de assertividade (TA)
A meta essencial fornecer ao paciente um repertrio amplo e
variado de comportamentos sociais mais adaptados, diminuindo
a passividade e a sensao de impotncia ou raiva, considerando
as caractersticas do paciente e o grupo social em que ele est
inserido.
As principais dificuldades comumente descritas pelos pacientes
com FS a serem abordadas incluem: iniciar, estabelecer, manter
e finalizar uma conversa; manter o foco e o interesse no assunto;
tolerar silncios; eleger temas e saber discorrer sobre o mesmo;
mudar o assunto se necessrio, estabelecer e manter amizades.19
Essas dificuldades so abordadas durante o THS e o TA.
O treino deve ser iniciado primeiramente nas consultas e em
ambientes familiares, e depois no social mais amplo, como com
amigos e vizinhos.
2. Abordagem cognitiva
A reestruturao cognitiva envolve, a princpio, a deteco de
pensamentos distorcidos, de crenas condicionais e da crena
central do paciente, orientando assim o terapeuta na compreenso
sobre o funcionamento cognitivo do paciente.15
Um dirio deve ser utilizado para auxiliar o paciente a registrar
seus pensamentos automticos distorcidos e a respectiva ansiedade
em uma situao social. A seguir, o paciente orientado a observar
estes pensamentos com distncia e question-los, de modo
a perceber suas distores e corrigi-los de maneira a baixar a
ansiedade gerada por eles. O desafio dos pensamentos automticos
distorcidos feito atravs da tcnica de questionamento socrtico,
com a reviso de evidncias que confirmem ou no as hipteses
negativas do paciente.
Ao questionar os pensamentos possvel determinar os tipos de
erros lgicos associados. Os erros mais comuns na FS so: leitura
mental (ele me acha incompetente); adivinhao e catastrofizao
(se eu tiver que assinar o meu nome, no vou conseguir escrever);
e personalizao (eles no esto me dando ateno. Devo ter
falado besteira).20
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