Planejamento Facial e Dentario para Ortodontistas e Cirurgides Js}b(qeyritb. eI OEL@L IK Arnett - McLaughlin f ve.Planejamento Facial e Dentario para Ortodontistas e Cirurgides Bucomaxilofaciais G. William Arnett 005 raco Girurgio Bucal e Maxilofacial Santa Bérbara, Califérnia Professor Assistente, Departamento de Cirurgia Bucal & Manilofacial, Universidade de Lome Linda, California Professor Cinico Assstente, Universidade do Sul da California, Los Angeles, Califérnia Conferencista Senior, Seco de Cirurgia Bucal & Maxilofacal, Universidade da California, Los Angeles, Califérnia Richard P. McLaughlin oos Ortodontista, San Diego, California Professor Clinico, Departamento de Ortodontia, Universidade do Sul da California, Faculdade de Odontologia, Los Angeles, California REVISAO CIENTIFICA Eduardo Sant’Ana Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru ~ USP Daniel Savatore de Frias Dr ee RO eto DIVISAO ODONTOLOGICA‘Taduido do orginal em inglés Facil andl Dental Panning or Orthodontists and Oral Surgeons MosBY {Uma publicaco da sever Limited 3004 Hurt Limited. Todos os dicitos reservados, ‘Plimeiraediio em 2004, {© 2008 by Btors Anes Médicas Lda para lingua portugues © dicta do Dr. G. Willan Arnett edo De Richard P- Melaaghlin de serem identieados como autores deste lief asseguado por ‘ex propio de acord com 08 Direiton Autor prevatos a Ll de Patents e Desenios de 1988. ‘Nenhuma pate desta publicaco pode er reproduzida, amazenada em sistemas de recupeaso ou tansmitida de qualquer forma ou por qusisquer meios, u se eleinicon mecinios fotos, gavacoes ou qualquer outo meio, stm aulotzacao previa dos eitores fu de icenca especial permitindo copasresritas para disibuicio no Reino Unido. expedia pela Copyright Licensing Ageney (ABENCA {de Licencamento de Diretos Astras, 90 Totenham Cour Road, Londres WET Lhe sutoneagbex podem ser abtigasdretsmente 0 Departamento de Duetos das Ciencias da Saude da Hievier, na adade de Fadel, EUA,tletone n° (+1) 215 238 786), fax (21) 215 238 2239 ou pelo email healthpermistons@ sever com. Os interessados podem tambem fazer seus Pedidos online, ataves da inomepage da sever Science (hp www elevier com), sleionando “Customer Suppor. em sepa. “Obtaining Permissions Ditetor Editorial: Milton Hecht Equipe de Producto CGeente de Prodcio: Fernanda Mats ‘Tadio: Adana Campos Passanezt Sant Ana ‘Composicio e Dagamagio: GraphexeCaran ‘Amex, Wiliam Planefamento fica e dentiro para onodontisase rugicesbacomasilotaiai) ‘G-Wiliam Arett Richard P- Mclaughlin [traducio]~ Sto Pao: Ares Médicas, 2008, “Tuo orignal: Facial and dental planning for orthodontics and orl surgeons. 4. Anulaco temporomandibular 2 ca - Ciruga-Planejamento 3. Face = irarga = planciamento 4, Oneonta EMlaughlin, Richard PTL Talo 04.3600 cpp 71.543, New 400 ‘rish Libeary Cataloguing in Publication Data Oeatloge dee lia pode ser obtido a Bets Libery Library of Congress Cataloging in Publication Data ( eatlogo deste vo pode Ser obigo na Library of Congress Aviso ‘Netra ser mético vem em onatanie mutaco, Consent a recat de segura standard dev set "Rgorosamente segues, cmbora media em qe nowas pes experiencias clinics forem amplanda esse abedal de ‘Snhecimentos, pode tomarsc neceasio,ov mesmo conventent,mudar 4 metodologs dos tratamentos ou da eaps Oe ‘edicamentos Recomenda ea todos os ketores que veriquem a infrmagoes mais aualieada sobre cada medicament 3 st ‘Mimlnisuado, formecdas pelos respecivosfabricantes para Confirmar a dosagem corte, o metodo e duracio da adminstaco € as ‘ontandicagde. Com hate er sa experiencia profsional ena informacoes uid sobre os pacientes. 0 cinico deve se ‘tsponsibiear plo ello dar dosagense pela melhor aterativa de tratamento aplisvel a cada ako expctico-O editor ¢ of 28%e% ‘nv asamem nena tesponsabilgade por lestes ou danos causados po esa publcaao, cm pesoos Ou em propiedad. OvrtoeDedicatoria Este livro € dedicado as nossas familias, que nos apoiaram nas longas horas de auséncia durante sua preparacio. Agradecemos as esposas, Sally € Dorene, ¢ aos filhos maravilhosos, Chad ¢ Katherine em Santa Barbara, e John, Cindy e Casey em San Diego. Amamos muito voces e expressamos nossos sinceros agradecimentos pela paciéncia e pela compreensio, ‘Alem disso, eu (GWA) gostaria de dedicar este livro ao finado John (Jack) S. Rathbone (1917- 2003). Minha jornada cirirgica ortognatica iniciou-se em 1975, ocasido em que conheci Jack em Santa Barbara, California, Ele havia encerrado recentemente seu mandato de presidente da ‘American Board of Orthodontics (Sociedade Americana de Ortodontia) e permanecia como figura ‘mpar em seu campo de atuacdo. O desejo incontido de Jack em methorar o tratamento 0 levou a cinurgia ortognatica e, ent3o, decidiu arriscar-se com um jovem e inexperiente cirurgiao de 28 anos de idade. Jack compartilhou comigo seu vastissimo conhecimento de ortodontia, melhorando sensivelmente o tratamento cirdrgico e, de outro lado, minha experiéncia em cirurgia ortognstica permitiu melhorar o tratamento ortoddntico. Jack e eu crescemos juntos nessa jornada, embora ele tenha sido sempre o motor que acionava a locomotiva do trem. Ele instilava em mim a crenca e 0 impeto em sempre melhorar o atendimento ao paciente, em nunca estar satisfeito com os resultados de hoje e sempre procurar uma alternativa melhor para o futuro. Este texto existe gracas a esse amigo maravilhoso ¢ ser humano incomparavel. Muito obrigado, JackPrefacio Huma necessidade cada vez mais premente de abordagens sistemicase objetivas do planejamento facial. Essa abordagens devem ter como foco principal o planejamento de tratamentos direcionados 20s objetvos, faciitando o trabalho dos ortodontisase dos crurpides. Isso certamente possibilitars a correcio de oclusées, deixando, 20 mesmo tempo, os dentes em uma posicio periodontal saudavel, a face em equilfbrio, as articulagdes estabilizadas e as vias respirarias otimizadas, As mudangas ‘ortodnticas ecinixgicas devem ser obtidas da maneira mais estavel possvele,além disso, 38, Principais ueixas dos pacientes dever ser considerados fatos da mais alta relevincia. Essas abordagens devem selecionar também a diferenca entre as faces humanas femininas ¢ masculinas. Elas se aplicam a todos os casos e em todos os nives de dficuldades. Finalmente, elas devem ter potencial para serem desenvolvidas e aplicadas em diferentes grupos étnicos e diferentes faxas evas. Este lvro descreve esse tipo de abordagem, ou seja, abordagens que, acreditamos, atendam plenamente esses requisites. Os métodos recomendados para a obtencio de regisros, diagndsticos ¢ planejamento dos tratamentos foram aplicados com sucesso em uma ampla faixa de pacientes durante mais de vinte anos, cujos resultados sio auto-explicativos ‘A beleza pode ser facilmente reconhecida, mas a definicdo objetiva de beleza ¢ extremamente Aifcl. A primeira vista o planejamento facial recomendado pode parecer complexo. Entretanto, nunca se deve esquecer que o rosto humano é complexo, e, consequentemente, apenas esse tipo de anilise completa permite obter harmonia e equilfbrio facial adequado no final do tratamento. interessante ressaltar que, se a harmonia e o equilfbrio facial forem atingidos com base em diagndsticos precisos e planos de tratamento adequados, certamente sero evitados eros como, recidiva da ma oclusio,lesdo periodontal e disfuncio da ATM, levando-se em consideracio que nio ‘ha movimentos “ortodonticos” excessivos. O objetivo deste livro nao € fornecer apenas um protocolo pritico para o diagndstico e para o planejamento do tratamento de casos rotineiros, mas ‘oferecer também métodos completos para avaliare vencer os grandes desafios dos casos difices. ‘A objetividade ¢ obscurecida pelas preferéncias pessoas, pelas tendénciasculturais pela crenca geral de que a beleza se apresenta de formas diferentes e com caracteristcas diferentes. Entretanto, a Objetividade & 0 conceito mais importante para ortodontisias e cirurgiées que estejam tentando maximizar a harmonia e 0 equilibrio da face. Portanto, a abordagem recomendada descreve métodos objetivo de analise ede planejamento de tatamentos, equilibrando, dessa mancira, ‘quaisquer inputs de avaliacdes subjetivas. ‘Atitima década presenciou avancos expressivos na tecnologia da informacioe, consegitentemente, os registros digitais passaram a ser 0 método preferido por muitas clinicas. De ‘outro lado, esse aprimoramento teenolégico possibilitou uma répida transiglo para os métodos computadorizados de anilise facial e de planejamento de trtamentos defendidos neste livro. E importante ressaltar que as mesmas técnicas de planejamento facial e de tratamentos podem ser incorporadas com bastante sucesso nos consultorios nao informatizados, sem perda de beneficios Entretanto, toda essa alta tecnologia perde seu efeito sem uma técnica metédica e padronizada de documentagio de casos. Iso ¢ essencial como ponto de apoio ao método comprovado de anilise facial do planejamento de tratamentos. Os cOndilos devem ser posicionados corretamente na fossa durante 0 processo de obtencio de regstros, comando se cuidados especinis de registrar com consisténciae precisio todas as caacteristcas importantes relacionadas a0s tecdos moles, tal como, por exemplo, a posigio dos labios em repouso. A posicdo natural da cabega também precisa ser documentada com a maior precisio possive. 0 livro incui, portanto, um protocolo exato para a documentacio de casos, além de oferecer orientacdes claras em eas importantes de obiencao de registtos e de andlise de casos, com foco no cexame dos pacientes. Aceditamos que, nos dias atuas, essa rea esteja merecendlo mais atengao queno passado, Ha também uma grande énfase na necessidade de estabelecer e de anotar as principais queixas dos pacientes desde o inicio, tendo em vista que o ortodontista e 0 cirurgido devem ter isso «em mente 20 longo do tratamento. © capitulo de abertura apresenta uma revisto do pensamento atual sobre os objetivos dos tratamentos. Além disso, faz uma apresentacio clara de tais objetivos, expondo as dificuldades histricas para decidir quais pacientes devem se submeter& cirurpia ortogndtica e quais podem ser tratados apenas por meios ortodénticos. © Capitulo 2 recomenda um protocolo, com base em formulatios, para registro de hist6ricos. O desenho do layout dos formulétios visa obter informagdes completas. O tema principal do Capitulo 2 deu origem ao terceito capitulo que ratifica 2 importancia do exame clinico, particularmente a visio frontal do exame facial, bem como a necessidade de fazer um exame cuidadoso das ATMS. (© Capitulo 4 descreve uma abordagem padronizada para a obtencio de registros. Esperamos que essa abordagem seja adotada por ortodontistas e cirurgides em todo o mundo, resultando em um método de documentacao de accitagao geral. De outro lado, isso pode se basear no sistema digital Dolphin™, cujos componentes foram aprovados pela American Board of Orthodontics e sio ideais para o planejamento facial © Capitulo 5, localizado no coracio do livro, apresenta as quatro principais reas do dliagndstco: as ATMs, a visio frontal da face, 0 perfil facial os dentes com as estruturas intrabucais. 0 planejamento facial somente pode ter prosseguimento e ser concluido depois de um diagnéstico cuidadoso dessas éreas © Capitulo 6 apresenta uma visio geral do planejamento de tratamentos das ATMs. Ese capitulo ‘mostra a visto de planejamento em um cenario no qual a remodelagem condilar recebe muito mais atencio do que no passado, tendo em vista que pode solapar mesmo os melhores planos € tratamentos. Os ortodontistase cirurgides de hoje precisam ter um alto nivel de consciéncia desse tpico, que esté se tomando cada vez mais importante ‘As informacdes preparatorias apresentadas nos capitulos anteriores culminam no Capitulo 7, provavelmente a seco mais importante do livro. Nesse capitulo, ¢ feta uma descricio bastante incligivel da dupla avaliagdo dos casos cinirgicos limitrofes dificeis. © planejamento facial de casos, «em todos os niveis de dificuldade, € explicado com riqueza de detalhes. Curiosamente, 0 capitulo final apresenta o planejamento dos tratamentos ortodonticos! Somente nesse estagio, depois de todas as outras consideracoes feitas nos capitulos anteriores, ¢ possvel concentrar 0 foco no que poderia acontecer aos dentes atris da face e dos incisivos. Provavelmente, no passado, cometeu-se 0 erro de colocar essas consideragdes proximas do topo da lista de prioridades. Acreditamos firmemente que a ordem de prioridade apresentada neste livro seja a mais comreta Depois de dois anos redigindo o livro, acreditamos que ele represente 0 ponto crucial no planejamento facial de casos ortodénticos e de cirurgia ortognatica, enfatizando a Linha Vertical Verdadeira,afastando-se, consequentemente, das medigSes tradicionais da base craniana, Temos a sensacio de que essa seja uma abordagem moderna e aprimorada, colocando as especialidades cortodonticas ¢ a cinurgia ortognatica em um patamar mais moderno ¢ melhor para o planejamento facial As proximas paginas apresentam uum resumo da estrutura do livro, com énfase nos conceitos principais. G. William Amett Richard P, McLaughlinVISAO GERAL DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO FACIAL I Coleta de informacées Obtencio de histéricos Exame do paciente Preparaco dos registros eee eas ae: ees a ome, Meme re, em getiese ree eres ht arewe, ay = meme cee, : II Identificacao de problemas ss areahes ni oven \ ) I . g 7 — eee : eas an siete Geiietionis mals em radiografias? face ext em harmonia ou em paciente tem dentes bons? ee crt csescue me tei tm —— ae de ee lasse 1 E necessirio methorar a harmonia? spetamerte, ehetames? 8 evar neice meee eee a fatand algun dee? Potencial de fusio? ‘Se nao estiver em harmonia, quais as Dentes nao irrompidos? aimee IR posicdo dos inisvos afeta ‘dversbmente a harmonia focal? ASIII Plano de tratamento Como solucionar os problemas existentes sem cri ( Ne Seas atlases oa sali atari dre ergata Dara manté-las assim. A meta € manter a posigdo dos dentes e das frcadas para que possam servr de apoio para as aticulagdes. novos problemas As articulacBes permanecem saudaveis. Ha alguma possibilidade de que tessa situagao Ganings inferiores aveixe Fig. 3.7. As inhas de referencia horizontal podem ser usadas para avaliaroutras estruturas. 0 “nivel ocusal superior” pode ser avaiado tracando-se uma linha ao longo {a ponta dos caninos superores diet e esquerdo. 0 “nivel octusa inferior” pode ser avaliado usando uma linha formada pelas pontas dos caninos inferior direito e ‘squerdo, A “linha mento-mandibula” & avaliads tacando-se uma linha superficie abaixo do mento, no contato maximo dos tacos. As linhas deve ser paraelas entre si. As linhas que no forem paaleas em relaio as linhas de referéncia horizontal s4o descritas como “inctinadas". penny ery L.Desvios mandibulares e inclina¢des oclusais (Os desvios mandibulares geralmente se caracterizam pela presenca, de inelinagSes dos planos oclusais superiores einferiores, associadas 3 inclinacdo linear do mento ¢ da mandibula (Fig. 3.8). ‘Todas as inclinacdes devem ser observadas, pois estas informagbes serio requisitadas para o planejamento do tratamento, J sins stare Canines inferiores Corpo mandibular eae Queso Fig. 3.8 Desvio mandibular para a direita com inclinacbes associadas dos planos ocusais 22 linha mento-mandibula. Mais tarde, seo plano do tratamento inlur ciurgia nas das arcadas, a inlinacdes serdo corrgidasrotineiramente na cirurga, Se o plano do trotamento incur somente ortodontia ou cirugia em apenas uma areaés, geralmente no € possvelcorigir a5 inclinagbes de planos..Avaliagao vertical - os tercos faciais Por razdes de exame, a face € dvidida em tergos. O tergo médio se 62-75 mm, Contririo & nocio popula, os tercos médio e inferior ‘estende do meio da sobrancelha até a regido subnasal € o terco raramente sio iguais. A proporcio dos tergos médio e inferior & inferior se estende da érea subnasal a0 tecido mole do mento (Fig. menos importante que as relacGes vertcais entre estruturas dentro 3.9). 0 tergo médio € 0 tergo inferior da face mostram variacio de do terco inferior da face. orm awa Meio de sobrancetha Submasal ‘ergo inferior Mento Fig. 3.9 A face pode ser dvidida em tercos médio« inferior por meio do desenho de linhas horizontais através da metage da sobranceha, da base do narize do tecido mole do mento. Raramente otergo médio € inferior sdo gua. a.Avaliacdo vertical do terco inferior da face © terco inferior da face & medido da base do natz até o tecida -Anecessade de manter 0s labios elaxados (pp.94, 106) ‘mote do mento. igual 3 soma do labio superior. espaco durante essas mensuragoes nao pode ser supervalorizada. A decisio interlabal e libio inferior. emt acomegio cinigica/orodéntca, ou apenas “corregao sa dren daandlise facial € extremamente importante para‘o__ortodntica”freqdentemente depend do resultado da andlise do diagnéstico €0 plano de tratamento das deformidades dento- texco inferior da face. faciais ‘Comprimento do {abio superior ‘Tex inferior spaco interabil Comprimento do \abio inferior Fig. 3.10 0 terco inferior da face @ igual a soma do comprimento do libio superior, do espago interiabial e do comprimento do labio inferior.Comprimento do labio superior Comprimento do labio inferior 05 labios sio medidos independentemente em posigio de © labio inferior ¢ medido da base superior do labio inferior a0 relaxamento (Fig. 3.11). O comprimento normal da base do nariz_tecido mole do mento e normalmente medida na faixa de ’ base inferior do labio superior € 19-22 mm, Individuos mais 42.48 mm. Esta medida aumenta com a idade considerando que a iddosos e homens estdo na maior extremidade da variacio. flacidee submentoniana comeca a se acumular. A proporgio normal do labio superior para o inferior € de 1:2,2. Labios proporcionais se harmonizam a despeito do comprimento. Espaco interlabial ‘Com labios relaxados e os dentes em contato, um espaco de 1/5 mm entre a base inferior do labio superior esta normalmente presente (Fig. 3.11). Mulheres mostram espago maior dentro da vvariagio normal. O espaco interlabial reduzido em homens esti relacionado labios mais longos. (.) 19-22 mm Comprimento do labio superior 15mm Espaco interabial Comprimento do 42.48 01m abio interior Fig. 3.12. Mantendo os abiosrlaxados, o tego inferior da face & subdivide tracando-se linhas através da regito subnasal, base Inferior do labio superior, base superior do Libio inferior e do tecido mole do mento. 0 libio superior &, noxmalmente, igeiramente menor que a metade do comprimento do inferior.ee ee i Comprimento da coroa do incisivo superior e sobremordida © comprimento normal da coroa do incisivo central superior € de 9,5-11,5 mm. A quantidade de sobreposicio (sobremordida) vertical dos incsivos superiores em relacio aos inferiores & repistrada. A quantidade de sobremordida normal é de 3 (Fig. 3.12). 9,5-11,5 mm comprimento da coroa 3 mm sobremardida Fig. 3.12 A sobremordida normal é de 3 mm.Exposicdo dos incisivos superiores - labios em repouso ‘A distancia vertical da base inferior do labio superior (com os labios superiores em repouso) a borda do incisivo superior & ‘medida para registrar a “exposicio do incisivo superior” (Fig. 3.13), A vatiaglo normal é de 1-5 mm. Rejuvenescimento facial € ‘melhor conseguido quando existe 3-5 mm de exposicio. Homens ‘mostram maior exposiclo de incisivos que mulheres devido 20 comprimento caracterstcamente maior do libio superior. ‘A exposicio dos incisivos superiores (com os labios relaxados) € ‘a medida chave quando houver mudancas verticals no —— = planejamento cinirgico com 0 objetivo de atingir uma faixa pds ‘indrgica de 3-5 mm. Devido & natureza critica das medidas com labios relaxados no planejamento vertical, essas medidas devem ser aferidas trés vezes para verificar a precisio. Sob o ponto de vista ‘ortodéntico, a probabilidade de alterar a exposigao incisiva superior pelo movimento vertical dos dentes ¢ menor. Entretanto, valores normais devem ser levados em consideragio na decisio entre tratamento citrgico e tatamento ortod6ntico no plano de '5 mm de exposicdo dos incsivos superires 1mm de exposiclo dos incsivos superires Fig. 3.13 A exposicio dos incisivossuperiores & importante. £ medido com os labios relaxados da base inferior do labio superior até a borda dos incisvos superiors. & faa hotmal € de 1-5 mm, Em média, homens mostram menos incisives que as mulheres. A texposigio dos incisivos @ maior em individuos mais jovens. 0 rejuvenescimento facial eoloca 0s incisvas a faa jovem de exposicso, ou se fete 35mm ODINTID W¥X bisODINTTD 3W¥x3_ ” Exposicao dos incisivos superiores e tecido gengival no sorriso Durante o exame do sorriso, pode-se observa elevacdes lai vertical, essas medidas devem ser feitas tres vezes, para verifcar a diferentes nos paddes esqueeticos normais e anormais, precisio. Além disso, deve-se observar o sorriso do paciente quando Idealmente, a exposicio deve permanecer na falxa de és quartos_ ce estverdistratdo, ou seja, quando 0 sortso for espontineo, nao do comprimento da coroa dos incsivos centrais (cerca de 8 mm) —_requisitado. Levando-se em consideragio sa importancia, 0 sortso até 2 mm do tecido gengival (Figs 3.14 & 3.15). Homens mostram _adiciona informacGes complementares ao planejamento do :menos exposicio de incisivos do que as mulheres devido a0 ‘ratamento vertical. 0 objetivo ¢ ating 3-5 mm de exposicio dos comprimento caracteristicamente mais longo do lébio superior. incisivos com 0s labios relaxados. A exposicio do “sortiso”| Por causa da natureza critica da medida do sorriso no planejamento influencia na exposicdo relaxada de 3-5 mm, sem alterar ess faxa Fig. 3.16 Figs. 3.14 € 3.15 A situaco ideal & que, no soso, a exposigdo deve permanecer na fala de tes quartos do comprimento da coroa dos incisivos conta (cerca de 8 mm) até 2 mm de gengiva Fig. 3.15Posicdo fechada dos labios CConforme discutido acima, a compreensio da posigio relaxada ‘equilibrio enti labios e comprimentos esqueléticos, os labios dos labios ¢ essencial. Entretanto, o conhecimento da posicio| ‘dever se fechar de maneira ideal, a partir de uma posigao relaxada fechada do lbio ¢ também util e pode dar suporte as decisoes ‘e separada, sem compressio provocada pelos proprios labios, pelo diagndstcas. A posigao fechada dos labios revela desarmonia entre mento ou pela base alar (Figs. 3.16 & 3.17). ‘0 comprimento esquelético e dos tecidos moles. Mantendo 0 Fig. 3.16 Fig. 3.17 Figs. 3.16 e 3.17 Com o equlitrio entre o lsbio eo comprimento e:quelético, os labios devem se fecharidealmente de uma poscio relaxada, separada sem compessio do labio, mento ou base do narz.Vermelhao do labio superior e inferior © comprimento normal dos vemelhses labia € de 6-9 mm para (labo superior ede 8-12 mm para o abi inferior (Figo 3.18 & 5.19). euro nomal ene os vermelhoes dos bios € atingdo quando o comprimento do vermelhao superior for de 2 a 5mm menor qi onfton, 69mm [nm Fig. 3.18 Fig. 3.19 Figs. 3.18 e 3.19 Vermelhio do libio.Resumo - exame facial frontal (Figs. 3.20-3.23 - Or. G. Wiliam Arnett) — ODINTTD 3X3 Arco ae \ bio superior Exposicio incisive carp Lio inferior ucixo ueixo Centro do queixo Fig. 3.20 Fig. 3.21 \G Wve pple \sikeoiarae —DitiNC 8 in hae ae os subpar, Zac Soa Base nasal ~~ _“ © Base nasal 6wo ODINTTD aW¥X3 64 Resumo - exame facial frontal (Figs. 3.20-3.23 - or. G. William Amett) Tergo nédio 62-15 Trespase vertial Sm ‘Altura do labio superior (a) 19-22mm_ Gap interlabial (b) 1-5mm_ Altura do labio inferior (c) 42-48mm Altura do tg inferior 62-Tomm | Expsigo incisva maxima (elanada) ism ‘xpsigdo mixina ds incisives (Gori) @ creas p/ 2 aengivas - EB Toque suave jandanca ‘eben sgéibtilaa? sem tenso de forga “ira via dos never 3,5-11,5mm Vermetiso superior 5mm Vermetiéo inferior 2mm +3, Linhas médias: Paciente Ponta do naie_| par ado det pea oleh edd Fito 2320 bo deo 70 oad eget asi 20 ad dio 1280 ese] Mancibula ro ade do 80 bo eee Mento perro ia dino ao ado 4, Wives facais Paciente thos oo tbo Esueropbt | Viuaarnclingies SN Caninos superiores | Oheto 9/ bso tigre bi | sain nctinagies SN Caninos infriores | bet 5/ bo Larabie | sun nctinagies_§_N vel do coe mandir | oreo p/ bo sar p/ ve | Visalia ineinagies SN Nivel do mento | bret p/ abo ‘art ie | Wsliorncinagies SN Paciente redondo | largo cstreito | longo | cut | normal Zigomitico 0 mtg © tage nal wets | cine ewe! ae iv nga midi | 0 mssinye sno samet__eito | ecieto some! anole ess 0 Corpo medio 2 mslipe ans romel__eveto | ebeto somal amie ean ne £ Queixo ine cond io ang Comp. da base Alar coronene bow Arm oni rt ator md ho Fig. 3.23 Resumo da visto Frontal.. EXAME CLINICO FACIAL - VISTA DE PERFIL perfil do paciente deve ser avaliado clinicamente na posigao natural da cabeca,relagdo céntrca, primeiro contato dentario com os labios rlaxados (pp. 94, 104). O paciente ¢ examinado ‘com o registro de mordida em cera em posigio (p. 97) para ‘Cada drea serd discutida detalhadamente nas proximas paginas. (0s estados normais apresentados neste paragrafo e no Capitulo 5 se aplicam caucasianos, Os estados normais diferentes se aplicam 2 etnias diferentes. preencher eses requisitos. A face pode ser dividida em tr partes para 0 exame do peril -terco superior, area maxila e rea ‘mandibular (Fig. 3.24). S\, ergo médio da face olho Area maxilat «Ares mandibular Fig, 3.26 Tres seas do perfil podem ser examinadas clinicamente e ‘ada una delas seré discutida com detales nas prbximas paginas.CUIN,D SHVAS 1 Exame clinico do perfil do terco superior da face £ possvel avaliar quatro areas de tecido mole do perfil superior da estruturas do tego superior sem influénda da precio nasal edo face (Fig. 3.25). labelarima orbital, comtoro do malare rea mento, ue podem altear a percepgao das estuturas do tego subpupilar podem ser lassifcadas como ‘achatadas", “normals” _ superior. O lado diseto do paciente deve ser examinado er fu “proeminentes”. Durante 6 exame do terco superior, uma folha _primeiro lugar. Em seguida, deve-se visualizar o paciente na de papel deve ser usada para esconder quaisquer estruturas abaixo _posicio frontal, para verificar se os lados direito e esquerdo da face da tegido subpupilat. Esse procedimento permite o exame das sejam de igual tamanho. 1» Tecido mole da Glabela 1/3 alto da face (2) ponte de tecido mole da rima orbitaria ° (2) tecido mote da maga do rosto (@) tecido mote da regiso subpupilar Fig. 3.25 & possvelavaliar quatro areas de tecido mole no terco superior de perf. Fsses Dots de referencia s30 descritos mais completamente no Capitulo 4 (pp. 110-112).Glabela Estudos? de analise cefalométrica dos tecidos moles (ACTM) _mostram que a proeminéncia da glabela ¢ razoavelmente consistent tanto em homens como em mulheres. Geralmente, © tecido mole da glabela se localiza aproximadamente 2 mm 2 frente do tecido mole do nésio (Fig. 3.26), Rima Orbital (© aspecto mais anterior do olho est normalmente posicionado 2-4 mm anteriormente ao tecido mole da rima orbital (Fig. 3.26). Esse posicionamento pode ser descrito no perfil dreito como “achatado’, “mole”, “normal” ou “proeminente”, A face é ent3o vista de frente, para verifiar seas rimas orbitais esquerda edireita so de igual tamanho. cnamabasomaae l... Tecido mole da glabela Tecido mole da parte maior Globo ocular Tecido mole da rma orbitria (1) Fig. 3.26 Geralmente o tecido mole da glabela se localiza aproximadamente 2 mm a frente do tecido mole do nasio. A projeo de Fima orbital € medida do aspecto 5 anterior do otho até o tecdo mole da rma orbital 0 tecido mole da rima orbital pode também ser descrto subjtivamente como “achatada’ “mole normal” ou “proeminente”‘OJINTTD SWVX3 at Osso malar © cosso malar pode ser descrito como “achatado", “mol normal” (convexo) ou “proeminente”. A d1ea do osso malar possui uma altura especifica de contomo. A “altura de contomno" ‘se localiza inferiormente e anteriormente ao canto externa dos ‘olhos, quando observada de peril. Quando vista frontalmente, a altura de contorno se localiza inferiormente ¢ lateralmente em Telagio ao canto externo dos othos. Apés a avaliagio do osso malar to, o paciente € observado de frente para verificar seas ddimensdes do osso malar direito eesquerdo sio iguais em tamanheo. | (2) ponto da rima orbitaria is A Area subpupilar Para localizar a posigio subpupilar, o paciente deve ser observado de frente. O ponto subpupilaresté localizado diretamente abaixo da pupila dos olhos. ea meio caminho entre a rima orbital e 0s Pontos da base nasal (Fig, 3.27). localizagao da base nasal seré escrita posteriormente na area de perfil maxilar. ApOs a localizagio do ponto, o paciente € visto de perfil e a area ‘subpupilar pode ser descrita como “achatada”, ‘mole’, “normal” (convexa) ou “proeminente”. As dreas do oss0 malar ¢ subpupilar convergem para formar uma linha convexa quando vista de perfil e frontalmente. No peril. a linha curva do osso malar tem inicio anteriormente a orelha, continua anteriormente e inferiormente através da altura do contorne do osso malar e, em seguida, funde- ‘se na drea subpupilar. A linha subpupilar, quando vista de perfil, € a continuacio do contorno do oss0 malar e termina na base nasal A igualdade entre os lados direto e esquerdo pode ser verificada observando-se o paciente de frente. (2) ponto da maca Fig. 3.27 0 contorno do “esto malar e da éreasubpupilar” & uma linha cure que (6) ponto da regido subpupilar es (4) base nasal ia imediatamente anterior & orlha, se estendendo para frente através da altura do contomo do osso malar e pelo ponto da rea subpupilar, terminando na base alar do nariz. Em padres esqueléticos normais,o contommo do “osso malar e da subpupila”€ uma linha curva suave. & situag2o ideal € que, quando vista de frente ou de perfil. essa linha deve ser uma cua continua definida, sem nenhuma interupcao. AS interupgBes podem ser observadas, em individuos portadores de deformidades esqueléticas subjacentes.Exame clinico do perfil da area maxilar E possivel examinar quatro dreas de tecido mole da maxila - base ‘nasal, proeminéncia do labio superior, suporte do labio superior € projecio nasal (Fig, 3.28). Durante o exame dessas reas, uma folha de papel € usada para esconder todas as estruturas abaixo do labio superior (Fig, 3.29) Esse procedimento permite avaliar as ‘estruturas maxilares sem a influencia relativa da posiio da ‘mandibula, que pode altear a verdadeira percepcio das estruturas smaxilares 1/3 alto da face es Base nasal [Atbase nasal pode ser descrta como “cOncava", “achatada’, “mole” fou “convexa”, A forma normal é a “convexa", ¢ idealmente a base nasal € uma linha curvada anteriormente (convexa), imediatamente atrés da base alar do nariz, Os lados dircito € cesquerdo devem ser examinados ¢ se um dos lados for maior que ‘outro deve ser notado, Qualquer movimento anterior planejado € registrado enquanto o paciente estiver sendo examinado, ¢geralmente em uma faixa de 2-6 mm. O movimento posterior da frea da base nasal nao ¢ indicado para pacientes a setem, submetidos a cirurga ortognitica. Se a base maxilar for movimentada posteriormente durante a crurgia cria sinais associados com o envelhecimento, tais como, retracie do labio superior, sulcos e rugas nasolabiais. Ponta nasal tom mace Base nasal Suporte do labio superior Parte anterior do libio superior ‘rea mandibular Fig. 3.28 £ possivel examinar quatro areas de tecdos moles da mila ~ base nasal, proeminéncia do labio superior, suport do labio superior e @ projegso nasa. =. 3.29 Durante o exame das quatro dreas de tecido mole da Svea uma folha de papel &usada para esconder todas as estruturas abaixo do lbio superior. ODINTD 3WWxXd besProeminéncia do ldbio superior (© libio superior (Fig. 330) pode ser descrito como “retruldo”, normal” ou “protrufdo” e esta caracteristica esté obviamente relacionada & posicao dos incisvos superiores ea espessura dos bios. 0 sulco maxilar pode ser descrito em relacio & proeminéncia do labio superior. De maneira geral, 0 suleo & ligeiramente curvo. O tratamento para produzir movimento posterior do libio superior nio ¢ indicado para pacientes de Cirurgia ortognatica, tendo em vista que isso cria uma aparencia reta ‘prematuramente envelhecida” do labio superior. Retruido Normal Suporte do labio superior (© suporte do labio superior pode ser considerado como “fraco”, “normal” ou “forte”. As fontes de apoio podem ser consideradas ‘como ausente (ar), dentes ou tecido gengival. Tendo em mente 0 ‘eventual tratamento, 0 movimento anterior desejado dos dentes deve ser registrado durante o exame do paciente, movimento este ‘que geralmente varia de 28 mm. Projecdo nasal (© nariz pode ser descrito como “longo", “normal” ou “curto”. A pponta do nariz pode ser descrita como “inclinada para cima’ ou inclinada para baixo” ea ponte nasal como “adunca” ou “em sea” iw Protruido labie superior Fig. 3.30 0 Libio superior pode ser descrito como “retruido”, “noimal” ou “protrulde”. Para mulheres, o labio superior se localiza geralmente 2,5-4,9 mm anteriormente 3 linha vertical verdadeira (LWW), Para homens, @ normal € 1,6-,0 mm,Exame clinico do perfil da area mandibular E possvel examina quatro areas de tecido mole na mandbula, proeminéncia do dbo inferior, proeminéncia do tecido mole do pogénio, Camprimentoe contorn da grgantae sobresaléncia (Pig 3.31). Fsses Pontos de referencia para mensuracdessio descitos com mais detahes no Capitulo 5. Tergo superior da face rea maxiar ‘Area mandibular Proeminéncia do ldbio inferior ‘Como para o labio superior (p. 70), 0 libio inferior pode ser classificado como “retruido”, “normal” ou “protrufdo”. No que diz: respeito a linha vertical verdadeira (LVV), as dimensdes normais, para mulheres variam de 0,5 a 3,3 mm, ¢ para os homens entre =1,2a32 mm. Deve-se observar se a posicio do labio inferior esta deflexionada pelo incisivo superior. Durante o exame do labio inferior, a prega labiomentoniana pode ser clasificada com ‘normal” ou ‘achatada’, Sobressaiéncia +} Tei moe do posnio Jungdo pescogo-garganta Fig. 3.31 € possivel examinar quatro areas de tecido mole no perfil da rea mandibular.ee Proeminéncia do tecido mole do pogénio © tecido mole do pogdnio pode ser cassificado como “retrutdo*, normal” ou “protrutdo” (Fig. 3.32). Em relacio a LVV, 0s valores ‘normais para mulheres variam de ~4,5 a -0,7 mm, e para homens de -5,3 a 1,7 mm. £ importante também avaliar 0 tecido mole do pogonio em relacio ao labia inferior. Contorno e comprimento da garganta AA distancia entre a jungio pescogo-garganta até 0 tecido mole do ‘mento deve ser repistrada (Fig. 3.33). Nao € necessitio fazer :mensuracdes milimétrcas do comprimento da garganta durante 0 cexame facial, embora elas facam parte da ACTM (pp. 153, 173), ssa distancia € descrita subjetivamente como “curta*, “normal” ou “longa” e ‘com caimento” ou “sem caimento” e “com linha Normal mentoniana” ou “sem linha mentoniana’, Se houver mudanga ciningca na posicio da mandibula, 0 comprimentoe o contorno dda garganta so afetados.E preciso cuidado especial nos procedimentos de recuo mandibular Trespasse horizontal (© trespasse horizontal faz parte do exame mandibular e descreve a relagio relativa entre 0s incisivos superiores e inferiores, embora indo revele caramente a fonte da anormalidade revelada pelo ‘exame facial da maxila e da mandfbula. O wespasse horizontal normal ¢ de 3 mm e pode ser medido durante 0 exame facial Pode ser também medido como parte do exame intrabucal (p. 77) edo exame cefalométrico (p. 152) Tecido mole do pogénio Fig, 3.32 0 tecido mole do pogdnio pode ser classficade como retrido, normal ou protrude. Stungdo pescogo- ‘arganta Tecido mole do mento Fig. 3.33 Durante o exame facial, a contorno e 0 comprimento da garganta s3o avaliadosResumo - exame facial frontal (Figs. 3.34 & 3.35 - Dr. 6, Wiliam Arnett) Glabela 2 QC aaa Ponto nasal Anterior de Libio superior Antarior de Labi inferior ecido mole do pogdnio do mole do mento 4. Projesio do 1/3 sup. da face Paciente lab retruida rormal_| proeminente sq. mator Rima orbitira | achatada | mole | normal _| proeminente 3g. maior ‘sso malar achatado | mole | normal _| proeminenta 59. mator Subpupilar achatada | mole | normal _| proeminente 59. msior 2,_Projegio maxilar Paciente Base nasal céncava [aca] mote | normal | proeminente | dir. maior_| esq. maior 5A em relagdo a LW retuido | normat__| _protrutda | sulco avila veto | labo: _grosso fino ‘Suporte do labo superior | fraco hnrmal forte | suporte:_ar__dentes __gengiva Projegio nasal longa ‘normal uta [pomta:p/cina p/tabl _dovso:_saiente _sela ‘Ortodontia 1 ‘dade ext HG elasicos RPE fa Ortodontia 2 ‘dade et HG elastcos RPE A 3. Projegio mandibular Paciente LiAem relagdo a LVY| _retruida | normal _| protruida | 11 defeccio _|prega labiomentoniana: acetua achtads Pogonio em ret. aLW| _retruida | normal_| protrufda | Poginio relativo ao lébio inferior: retruide _protruido Comp. da garganta | curto | normal longo linha do mento | caimento ‘Trespasse horizontal mm no indica fonte da maloclusio Fig. 3.35 Resumo da visio de perfil 4ODINTT) IWVX2 1 4 RESUMO DO EXAME FACIAL Nome aad Ortodontsta 2. Vertical Variacdo alent ‘eios possivels para normalizacho vertical Tergo Médio 62.75 mm Sobremordida 3mm LFL_| 058 | Alteracéo do comprimento da coroa iments Atura do abio superior (a) | 19:22 mm cecgeaaiads pagointerabial(D) 15mm conecio da | Mudanes da do lbio ‘Altura do lb inferior (6) | 42-48 mm 058 | scbremordida Pesta do labio_| osteotamia do queixo ~ ture do tego inferior | 62.75 mm : reona nineonins]_mudang de altura posi incsvo (edu) | 15 mm i Madan do, Modan de torqued coe comprimento da | Giugia Expsicb incisive wan | Senso Za: can | de contents | Genaivectomia Tewve meres | inachoe Creo da 4 lbio bios fechas mn 058 | sobremordida ‘Attu incisive superior | 95-1,5 mm % Mudanca do comprimento éacoroa_ | Gengivectomia YVermethio superior 63 nm ‘ - Procedimento de reconstruc do lsbio es a eto de reconstruc do ai 2, Planejamento vertical nc pln = bes lado [EponioYolnada sual = manga Gesjada = objeto (5-5) pro! name ane) tc plan ~ Liios srs: | xpesico no soso atual = mudanca desejada = objetivo (8 coroas para 2 gengvas ftano facia anterior: bn a We 1_a mun tno tin le et _ net __ct p l 3. Linas médias Padienta ‘Melos possivels para normalizar as Unhas médlas facals Ponta narie p/ Dieta p/ Esquerde | AFL =Septo encutato Septopasti sada ito / Dieta / Esquerda Linas médias dentrias medidas a0 fo 11 he p/ Dieta p/Esquerde | ut Ortodontia fa ma / Dieta / Esquerda = udanca da inctnagdo do canino oueice / Dieta B/ Esquerda Osteotomia do mento ives facia acinte wei possivets para normalizar os aves facais_| ots Dara bao para baixo [Waza incagio SW Nenhum canis Mx D para bao par baixo |Vswicw incinaso Su | UAtesquelétig |G. sss dentro coninos Dara bax para baixo_|Wsusizarincinagio SW et ero manus | para Baixo para baixo_[visuizaincingao sn | OSB esavelétiCa | enna be tl Nivel queeo D para baixo para baixo [vsuaizar incite § Osteotomia do queno 5. Contorno aciente ios possivels para normalizar o contorne facial cert tenet | terte | tome [ce | tems | un | ose [dete [Otsu sect [ Horan eee aes sens | “Ruampaton | ae arco aigomatico [pas np ome ret wiv[oone neal wp ni ge aes com Hh Ge ata condensate | _ Osteen de ecto Angulo Ma ema am ca : nett a] COI Tc corpo a msi oe oe tite nolan ms ne St [oem | eae | Whee bai | Upeconin oust ete Ane Aas cate Angi Creston de weno | omnia} vsti Lagu da base ala | gu be lr nme trata Sw a tn a Eetaners croace Fig, 3.36 Formulario do exame facial (©Amett Facial Reconstruction Courses Inc. 2003).RESUMO DO EXAME FACIAL (continuagao) 1. Proje do trp superior raciente [ Neos pre neratzar projec do tro alt da fcr label Tevuido | nome! | Pominente [0 mam bn [East la teoplsti [nina orhtal Fin [ rene | tomet_|rntese_[2 ms cma ra pu C0 malar Fs| es |~nomal| res —[O meg | ls lela Ge elo raze Siu Fou tase | soml[- psn [0 aa lige [eee el SU ancy ma apaa Telos para normalzara bare nal = 2. Projeto maslar Pactet ae Base nasal Conca [rm] roo] Comer | Proeninente [> mista] Eat | UEC ms ASW seule tome [ewer skowne Totem Ty muda ‘Suporte do labio superior} Fraco: Normal Forte ‘Suporte: ar dente gengiva ‘do torque Projet nasal Ee aa | Ortodontia 1 elo tics = pee Te | ates [eT Ce 3: Projeio mandibular my lade in wee ‘ALT para LW (Retruido | Normal | Protruido] Deflexio 11] ry ut-nenmnr naomi wate = era reeeh eager ane eae eaclal merece iol Fogorioa ww | Reto | Normal | Print Travis tawuldo [fc | tome | aay || 2 cuto | Normat | Longo | tens eqn prow] Caimento Ales ae. Sobresanl a Meissen ESP ae ose Fig. 3.36 Continuogdo. (CAmettFaciat Reconstruction Courses Ine. 2003)ace 4, EXAME INTRABUCAL Durante o exame intrabucal ¢ necessério examinar os tecidos moles as estruturas dento-alveolares Avaliagao dos tecidos moles intrabucais (© dentista que estiver encaminhando o paciente, geralmente teri avaliado tecidos moles da cavidade bucal e feito 6 tratamento de ‘eventuais problemas. Entretanto, € importante fazer os exames de rotina para verifcara presenca de lesbes de tecido mole, inflamagio ou recessio gengival, inserges anormais de fieios e ‘outras anomalias de tecido mole. Encaminhamentos adequados podem ser feitos quando necessério para cuidado dessas condicdes, se elas nlo estiverem dentio do ambito de tratamento do ortodontista ou do cirurgiso. Sucgéo do polegar ou dedo Para o ortodontista, € importante observar anotmalidades relacionadas & succao do polegar ou do dedo. Estes fatos sio ‘extremamente relevantes para o planejamento facial e seus efeitos slo bem documentados. Geralmente, 0s incsivos superiores esto protruides ¢ os inferiores retrudos devido a0 efeto causado pelo polegar ou pelo dedo. Nestes casos, € possivel obter mudancas favoriveis na harmonia facial depois que a crianca abandonar 0 habito e se submeter a corregdes ortodonticas. Atividade, posico e tamanho da lingua Durante o exame bucal, deve-se fazer uma avaliacio cuidadosa da lingua, E necessirio identifcar 0 tamanho e posicao habitual da lingua. Por exemplo, alguns casos Classe Il possuem lingua grande, que se mantém abaixada na boca. A presenca de identacoes nas bordas da lingua pode ser indicativa do habito de ranger os dentes ou de tamanho excessivo e deve ser notado tendo em vista que esse tipo de lingua pode prejudicar a estabilidade das correcdes oclusals. ‘A atividade da lingua durante a degluticio também precisa ser verifcada. Se houver anormalidades no padrio de deghutic3o ~ a ‘entio chamada “degluticio infantil” ~ isto deve ser reconstrutdo anotado. Ecaractetizada pelo habito de empurrar com forca a lingua para frente durante a degliticio, com contato lingua-20- libio. Tais indivfduos apresentam-se tipicamente com maloclusio do tipo mordida aberta anterior clase I/1 Atividade do mdsculo mentoniano A atividade excessiva do musculo mentoniano ¢ evidente em ‘pequeno numero de individuos e deve ser devidamente reconhecida e notada se presente. Essa hiperatividade resulta em. uum efeito “tipo cordio" no labio inferior e, nesse caso, 0 paciente ‘erdtipicamente incisivos inferiores retruidos. Avaliagao odontolégica (veja também Cap. 8) {As informagdes obtidas durante o exame intrabucal precisam ser confirmadas no exame do modelo de estudo (p. 175). Jmportante avaliar as condicdes gerals da dentigdo e veificar se esti faltando algum dente. A presenca de restauracies grandes, dentes catiados, coroas, pontes, implantes, obturacDes de canals radiculares, dentes anquilosados e de outras anormalidades| ‘odontoldgicas devem ser observados. Relagdes molares (© registro das relacdes molares, esquerdoe direito, deve ser feito com a mandibula em relagio céntrica. Na presenca dos segundos pré-molares, € importante observar sua relac3o, tendo em vista que a rotacio dos molares 3s vezes pode gerar confusio durante a avaliagio das relagoes dentarias, Relagdes dos caninos Em relacio cénarica, se a relagio dos caninos for muito diferente em relagio 3 dos molares, essas posigies devem ser regisradas, Linhas médias Aavaliagio das linhas médias deve ser feita como parte do exame facial (p. 52) e essas informacdes devem ser regstradas no formulitio de exame intrabucal. Geralmente, a origem dos desvios na linha média superior & dentaria. Ha trés fontes de discrepancias dda linha média inferior. fatores dentirios, assimettia esquelética ou deslocamento lateral. Durante o exame odontologico é importante Fig. 4.37RADIOGRAFIAS INTRABUCAIS © USO DE TOMOGRAMAS A visio panorimica nao € confidvel para detecco inicial de cities, sendo que, para isso, ¢ recomendada a uilizagio de radiograias interproximais. Essas imagens estio geralmente disponiveis com os ddemtistas que encaminharam 0 paciente. De acordo com os procedimentos odontologicos ¢ ortoddmticos normais, a8 ‘adiografias intrabucais sio também indicadas para auxiliar 0 Desordens temporomandibulares Maseulos mastigatorios, articulaglo temporomandibular, estruturas associadas Dores em estruturas associadas Ouvidos,olhos, narz, seios paranasais, garganta, nédulos linfaticos,glindulas salivares e pescogo bo I, desordens mentais Disturbios somatoférmicos Sindromes de dor de origem psicogenica Fig. 5.2DISTORBIOS TEMPOROMANDIBULARES (DTMS) Constituem-se em desordens dos muisculos e ariculagdes. Podem ser trtados por ortodontistase cirurgioes bucomasilofaciais (com excegao de algumas neoplasia). Sua causa primaia tem sido associada ao trauma eou habitos parafuncionais mas outros fatores podem ser considerados, conforme discutido abaixo, ‘A Academia Americana de Dores Orofacias classifica os "?, ortodontia*, ‘nica geral', desarranjos internos'*"", parafunio', ociusio instavel”™?,e trauma’, Quando qualquer tipo de tratamento oclusal deslocar a posigdo condilar, a forma do cOndilo e da fossa se alteram. Utilizando tomogramas, Pltola!” e Mongini"* descobritam que 0 equilibrio e © tratamento ortodéntico provocam mudancas condilares locais. ‘Ammett etal? demonstraram que a cirurgia ortognitica que gere torque nos cOndilos ou movimente-os posteriormente poderia, ‘ausar remodelacio local ot total. Demonstraram ainda, que deslocamento do cOndilo durante a cirurgia consistentemente levou a remodelacio condilartardia e recdiva a0 ponto “8” Parafuncio e desarranjos internos podem produzir remodelacio condilarisoladamente, mas podem ser particularmente destrutivas {quando combinadas com tratamento odontoldgico que desloca os céndilos, Em estudos em animais, onde oclusio instavel foi ciada com dliscrepincia entre a oclusio céntrca ea relagio cénttica (OC/RC), lteragbes histologicas € morfoldgicas consistentes foram sdemonstradas nas ATMs?" Essas alteracdes sio secundérias a compressao das ATMs quando os dentes estiverem em oclusio, esta serd instavel e as anticulagoes sofrerdo alteracdes morfoldgicas como observado em. testudos em animais © em humanos. Finalmente, o trauma mandibular pode ser fonte de compressio. Um golpe traumatico na mandibula foi cortelacionado a produgao de alteragdes de ATMS e, consequentemente, lento desenvolvimento para Cl sobressaliencia** #2»,Anatomia condilar - tipos estavel, instavel e imaturo Anatomia condilar estdvel £ caracterizada pela conicalizacio completa, ¢ por mudanga de Angulo entre o pescogo e a cabeca do cOndilo, tamanho condilar normal e aparénicia cata na tomografia (Fig 5.9). A anatomia| condilar estavel é menos propensa a remodelagio total quando tratamentos odontoldgicos produzirem compressio, Fig. 5.9 Tomogramas mostrando a: caractersticas de anatomia condilr estivel.COndilos bem formados como esses so menos propensos @ remodelagao total.Anatomia condilar instdvel ste tipo de anatomia se caracteriza pela reducio na corticacio pelo alinhamento reto do pesc 0 pequenos, com imagem tomogritica dlifusa e tem tendéncia a remodela 6 tratamento (Fig. 5.108) tal se deslocados durante ‘OSV 0 OONVILLSONS VIG Condilos imaturos de). Caracterizamse pela redugio no angulo cabeca/pescoco, tamanho normal, imagem tomogrifica distinta e sio propensos & remodelagio durante o tr corticalizacso. mento devido & auséncia de Fig. 5.108 Estagio intermediaro da remod: Fig. 5.108 Mudancas nics Tamanho dos céndilos mais importante que nfluencia a estabilidade dos cSndilos quando deslocados pel estavel para mudangas oclusais, Por exemplo, esto associados com varios easos de maloclusio de Classe Ile e alguns d Classe Il, Geralmente eles nao estio susceptiveis a remodelagdo totale sio menos sensiveis a compressdo. Este tipo de condi acomodacio justa da fossa, cOndilos € cpsula poio nao confidvel as alteragbes oclusaise estao frequentemente assodados com oclusdes Classe I. Sio susceptiveis 3 remodelacio total, sensiveis & compressio e facilmente deslociveis porque o ajuste do cOndilo, fossa e cApsula € frouxo. Deve-se notar que o tamanho menor pode indicar a presenga de fato adaptativos do hospedeire Drejudicado e fatores de compressio, condiar total quentemente, a8 articula 0 esquerdo dam em ‘oclusze pode permanecer inalteradaDIAGNOSTICO DA REMODELACAO CONDILAR Formulario do histérico e exame do paciente 0 dliagnéstico da remodelagio da ATM & baseado em respostas a perguntas especificas e em exames cuja intengio € identificar a antculacio instavel. 0 formulitio do histérico completo da ATM (p. 41) indica se houve alguma temodelacio (Fig. 5.11). As questdes sio formuladas para revelar se a mordida est sofrendo alteracdes, se fatores de compressio estdo presentes ¢ se problemas de capacidade adaptativa podem estar presentes. Em putas palavras, 0 formulério de histéria da ATM revela informacoes sobre a reabsorcdo condilar. Mais importante que mnordida esta se alternando, os dentes estao isso, indica se Ccluindo sem problemas ou se 0 queixo esti se movimentando para tris, Respostas positivas a essas questdes implicam no desenvolvimento de remodelacio condilar total (© formulério do exame de ATM dos pacientes (p. 149) & utilizado para revelar os sinais linicos mais comuns associados com remodelacio total, caracterizado por estalidos multiplos. O ‘exame facial pode revelar aspecto convexo,e, algumas vezes, longo da face, se houver alguma associagéo com mordida aberta, Fig. 5.11A As perguntas constantes do formulirio de histrico da ATM (p. 41) tém o objetivo revelar se a morgid esta sofrendo alteragdes Gevio & remodelacio condi.ur ‘OSV 0 OGNVILISONSVIG ‘ Imagens radiograficas As radiografias panoramicas si0 uma excelente ferramenta para idemtficar a remodelacio total, podendo indicar a necessidade de avaliagdes mais completa. A imagem do tamanho e da forma ‘mais verdadeira dos cOndilos € obtida com a tomografia (Fig, 5.11B). A tomografia é um excelente meio diagndstico para tevelar remodelacao total ~ cOndilos pequenos, com forma de dedo e sem claridade indicam a presenca de remodelacio. Outras radiograias, is como vistas panordmicas ou ‘métodos de imagens, como 0 IRM, fornecem menos informacoes (0s cefalogramas lateras geralmente revelam telagio dos incisivos de Classe Il, freqientemente (mas nem sempre) com mordida aberta anterior, que aumenta nas radiografiasseriais da cabea Fig. 5.118 A tomografia ¢ uma excelente ferramenta diagn LISTA DE PROBLEMAS DE ATM DO PACIENTE Se o paciente tiver algum problema de dor e/ou disfuncao de cabeca, pescoco e ATM, € necessiio elaborar uma lista priorizando 6s itens por ordem de importancia. Deve-se fazer uma nota sobre a ‘queixa principal do paciente e quais so suas expectativas em relagio ao tratamento, Para isso, pode-se utilizar o formulirio ‘exame da Aniculacio Temporomandibular (Fig. 5.12). 0 guia para o plano de trtamento das desordens temporomandibualares esti apresentado no Capit a para revelar remodelagio total, Lado esquerdo: Remodelagio total com perd do Angulo cabeca-pescoco, achatamento antero-superio, formacio de ico anterior, redugdo no volume da eabecae inicio do aumento no expaca da aticulario. Lado dieito: 0 mesmo que no lado esquerdo, adicionad “dies”. A remodelago avangada nao € mostrada caramente na tomografa, ‘aumento acentuado do espaco da aticulacdo e imagem muito esfumacada oueysnuopeHO pep Jengipuewosoduiay aurexaIES VENI vee ras OS DOIS COMPONENTES DA AVALIACAO FACIAL ‘As informacdes obtidas da hist6ria do paciente, exame clinico e registros sio utilizadas para avaliacio da face (Fig. 5.13), Desequiltbrios faciais podem ser revelados durante o exume clinco (. 74) ou na andlise cefalomeérica dos tecides moles (ACTM) 0 exame clinico ¢ extemamente importante e fornece informagies importantes nas vistas frontal e de perfil, Entretanto, trata-se de uma avaliagdo subjetiva, A vantagem da ACTM é a ‘apacidade de realizar mensuragSes objtivas das estruturas importantes e suas elacdes, Esta € uma forma de quantificar a ‘desarmonia facial identificar suas causas subjacentes, Exame clinico + Avaliagdo antero-posterior « Avaliagio vertical * Linhas médias «Wives facials ‘= Contomo facial, Analise cefalométrica dos tecidos moles (ACTM) Dentro de 1 0P Dentro de 2 DP Dentro de 3 OP Mais que 3 0P * Antero-posterior em relacio a Ww * Medidas verticals 0 exame clinico ¢ feito em tés plans e ajuda a revela formas ‘econtomos. A ACTM de dois planos, que avalia a vista de peril, € ‘excelente para medir as posigdes vertical e antero-posterior e a inter-relagdo entre as partes faciais. Os achados dos exames clinico € cefalométrico sio entio utilizados em conjunto para definir as, alteragbes faciais necessiias. Esta parte do capitulo discute os desequilibrios facais e os fatores etiologicos associados. Mostra a importincia da ACTM no. registro dos desequilforios faciais, e como ¢ indispensivel na Identificaglo das fontes de quaisquer problemas. Isso € importante ‘porque, como regra geral, uma melhor estética facial pode ser ‘obtida se os problemas subjacentes forem identificados e tatados Andlise facial tridimensional Fig. 5.13 Existem dois componentes de avaliacio facial -exame clinica andlise cefalométrica de tecidos moles.DESENVOLVIMENTO DA ANALISE CEFALOMETRICA DOS TECIDOS MOLES (ACTM) Em estudo publicado em 1999, Amett et al” descreveram uma nova forma de avaliar as radiografias cefalométricas laterals. Esse :método foi denominado “anslise cefalométrica dos tecidos moles” {ACIM). E apropriado discutir aqui seu contetido devido ao fato de que esta & uma parte essencial do diagndstico facial e 0 método do plano de tratamento descrito neste texto (Os dados cefalométricos utilizados na andlise consistiram de 4 pacientes caucasianos adultos, (20 homens ¢ 26 mulheres). Os ‘efalogramas foram digitalizados ¢ foram calculados valores médios, de desvio-padrio e de probabilidade. Todos os pacientes apresentavam oclusdes de Classe I nao tratada cujas faces foram ‘onsideradas razoavelmente equilibradas. Durante a selegio, foi feita uma distingio entre a qualidade das partes da face (cabelos, ‘olhos, pele, ete.) e posgao, Os citéios de inclusio se basearam no ‘equilrio das partes faciais, nao sendo consideradas as qualidades das partes, tais como olhos bonitos. Para iniciar a ACTM, 0s pacientes foram primeiramente avaliados clinicamente" na posicio natural da cabeca, condilos fassentados e com os labios em repouso, O posicionamento correto durante o exame clinico foi imperativo para assegurar confiabilidade da ACTM que se seguiu. A ACTM nao foi usada sem controle clinico, isto 6, foi necessiro fazer a avaliacao clinica facial para aumentar ¢ estudar os achados cefalométricos. O exame clinico da face foi uilizado conforme descrito por Amett € ergman®®, com énfase especial nas estruturas do tergo médio da face que ndo aparecem na andlisecefalométrica padrao (Cap. 3, pp. 51-71). Em particular, 0 contorno da tima orbitéria, subpupila «base alar foram observados para indicar a posicio A/P da maxila ‘Antes da tomada das radiografias cefalométrica, foram colocados matcadores metilicos no lado direito da face para marcar as estuturas-chave da face média (p. 110). Essas estruturas ‘essenciais da face média, embora normalmente perdidas nos cefalogramas tradicionais, foram indicadas com marcadores rmetalicos em cada cefalograma, tomando-se a pedra fundamental do diagndstico cefalométrico e tratamento do terco medio da face. (0 ponto pescoco-garganta foi localizado com um marcador rmetilico colocado naquela posicio. ‘Com a marcagio das estruturas da face média, foi posstvel obter ‘um cefalograma com o paciente na posicao natural da cabeca (pp. 195-96), com of cOndilos assentados e 0s labios em repouso. Lundstrom e Lundstrim” observaram que, a despeito das instrugbes culdadosas para o posicionamento natural da cabeca, alguns pacientes assumiram uma “posicio da cabeca ndo natural” Neste contesto, esses pacientes precisaram ser ajustados para uma “orientagdo natural” da cabeca por cinicos experientes. Conforme ‘observado por Lundstrém e Lundstsim=, alguns pacientes do ‘estudo assumiram posicoes da cabeca que obviamente nao eram a posigio natural da cabeca. De acordo com Lundstrm € Lndstrdm, essas radiografias da cabeca foram niveladas para orientagbes natura da cabega ‘A linha vertical verdadeira (LVV) pOde entio ser determinada (p. 159). Bssa linha foi tragada ao longo da érea subnasal, perpendicular & posicio natural da cabeca. Os pontos de referéncia dos tecidos moles foram marcados no cefalograma. Os pontos de referencia metalicos da face média também foram idemtificados como novos pontos de referéncia na radiografia da cabeca. Em seguida, foram identificados no cefalograma pontos de referencia importantes dos tecidos duros. Os pontos cefalomeétsicos de referencia dos tecidos mole e duro foram medidos nos 46 pacientes com equilibrio facial. A posicao horizontal ou vertical dos pontos de referencia dos tecidos mole e duro foi registrada com relagdo a posigdo natural da ‘abeca ou LVV. Foram calculados 0s valores e desvios padroes para homens e mulheres nas seguintes dreas (Tabela 5.1) 1. Fatores dentatios ¢ esqueléticos 2. Componentes do tecido mole 3. Comprimento e altura vertical da face 4. Projecoes da LWW 5. Harmonia facial [Na tabela 5.1 e na discussdo a seguir a ordem das 46 medidas foram ligeiramente modificadas do estudio originalmente publicado*, por razio de esclarecimento, mas os valores permanecem os mesmos. Também, virias medidas aparecem mais {que uma vez, pois sio titels na avaliacio de mais que uma categoria,Valores médios da ACTM para homens e mulheres Tabela 5.1 Valores médios, desvio-padrao e probabilidade para as 26 mulheres e os 20 homens da, amostra Média DP Média OP ~—_iferencas entre mutheres ¢ rmutheres ‘homens hhomens significante quando ‘menor que 0,05 1, Fatores dento-esqueléticos a Projegses Projecto do incisivo superiorem reacdo 31W 9.2422 0 12.1 41.8 1.0646-05 Inclinagio do incisvo superior (NKI-OPMK) 56.82 2.5 578 43.0 0.2585, Sobressaliencia 32206 30206 06371 Projegio do incsivo inferior em rlagdo 3.LW 12.4.8 2.2 15.4219 1312E-05 Incinagio do incisivo inferior (mdt-opmd) 64.3.2 32, 640240 07766 Alturas ou comprimentos Exposiglo mel com os lbios relaxados 47216 39212 0.0417 Sobremord 32407 32207 74st ‘Altura anterior da mandibula(ponta Md - Mi) 48.6 + 2.4 560430 8573601 ‘Altura posterior (OP Mx = Angulo LWW) 95.6 = 18 95.0414 o.r7ag 2. Espessura de tecdo mole Labi superior (LS interno ~ ALS) 126218 pravavs 3.388E-05 Lib inferior (Lt interno ~ ALI) 136214 iSae12 0.0006 PogGnio-mento (Pog-Pog’) users 135423 0.0086 Mento (Me a Me) T4216 aas13 o.0019 3. Alturas ou comprmentos facials 2. Tecido mole Comprimento do libio superior (SN-SL1) 210219 2h 225 1.026€-05 spagointertabal (ISS) 33213 hard oot Exp. do incisivo superior com os lbiosrelaxados 4.7 21.6 39412 0.07 Comprimento do libio inferior (SLU Me’) 46.92 23, 563224 2.188613 ‘Aitura do 1/3 inferior (Sn-Me') nis3s B11 47 ‘Ntura facial total (Name) 1266247 B77 £65 »b. Tecido duro ‘Altura malar (Sn-ponta Mx) 257224 284232 0.0026 Sobremordida 32207 32307 7681 ‘ture Mandibular (onta Md1-Me’) 486224 560230 8573611 ‘Altra posterior (OP ~ angulo LWV) 95.6218 95.0214 0.1789 4. Projegdes da nhs vertical 2. Projecdes do terco superior da face Glabeia (Gb-L¥V) 80425 0.5246 Tecido mole da rima orbtaria (OF ~ LWV) aha? 1.050€-05 (sso malar (OH-LW) Y 252340 7.405E-05 Subpupia (SP-LW) 48221 “184319 2.666E-07 be. Projecdes maxilares Projet nasal (NT-LW) 16.0416 4217 0.0082 Base nasal (BN-LW) 29211 -150417 6.054€-05 Ponto A de tecdo mole (LWW) 01210 03210 0.6629) Ponta do ineisvo superior (Nxi-LVY) “92422 203 1L.064E-05 “Anterior do labo superior (ALS-LVV) 37212 3341 0.3836 “Angulo do lbio superior (Mxl-LW) waesa 83254 oo197 Angulo naso-abal (columela ~ SN-Als) 103.5 4 68 106.6 £ 7.7 0.1937Valores médios da ACTM para homens e mulheres Tabela 5.1 Valores médios, desvios padrées e probabilidades para as 26 mulheres e 0s 20 homens da amostra (continuacso) Ponta Inclsivo inferior (Md1-LWV) Anterior do libio inferior (ALL-LWW) Ponto 8 de tecido mole (B-LVV) Pogéni tecido mote (Po'-LYV) Comprimento da garaganta (PPG-Pog) 5. Valores harmonicos 2. Harmonia facial total Angulo facial (Gb'Sn-Pog) Testa & maxila (Gb-A) Testa & mandibla (69-Poo’) »b, Borda orbital inferior de tecido mole em Relago & harmonia mandibular Maia (OR-A’) Mandibula (0”-Pog) Harmonia mavilar & mandibula Base nasal 30 mento (Sr-Pog}) Base Macbase md (AB) labio a labio (ALS ~ ALI) 4. Harmonia intramandibular Ponta do incisivo-mento (Md tip ~ Pog) “Anterior do labo inferior ao mento (ALI ~ Pog’) Contorno do mento ( B°- Pog) Glossiro para tabla 5.1 Mi ~ ponta do incisive central superior UV = linha vertical verdadero DF Mx - plano ectusal da maria Mai ~ponta do incisvo inferior (0 bg plano octusal mandibular ‘Me = fecido mole do mento 1S do superior [NS anterior do labo superior = lable inferior ALL anterior do abi inferior Pog ~tecido 60 do poginio Pog teldo mole do pogonio Ne ~ eco duro do meto Me = teido mole do mento Média + OP ‘mulheres 124222 19214 53415 26219 582259 169.3 23.4 Bae27 59223 185223 160226 32419 Média + DP ——_Diferencas entre mulheres homens ‘homens significante quando ‘menor que 0,05 154219 1312605 10222 0.1065 T1216 0.0006 3521 o.1294 614274 01213 169.4 23.2 0.9609 78228 0.4609 46222 o.ostt zas3 8.645E-05 189228 0.0008 40217 oais1 63215 0.0010 2312 0.1236 119228 0.0076 44225 801s 36213 oo Sn subnasat LS = inferior do io supevior ‘LL = superior ¢o lib inferior Ne -tecido mole do nisio Gt — tec mle da glabela (Of —tecido mole da rims orbital (OM ~ tec male do oss0 malar ‘SP —teido mole ds subpupia| PA ponta nasal “base nasal 'X ~ onto "A" de tecido mole PPG — ponte pescoco-garganta 1B ~ ponto “5” de tecige mole Note: 0s valores € denotam gitar & exquerda do ponto decimal, ou sea, 1.3126-05 = 0.00001312,AVALIACAO DE FATORES DENTARIOS E ESQUELETICOS COM A ACTM (0s fatores dentitios ¢ esqueletais exercem grande ingfluéncia no perfil da face (Figs. 5.144 e 5.148). Quando esses fatores estiverem ‘dentro da faixa normal, geralmente produzirio base nasal, labios, relagdes mentonianas e Pontos “A” “B” do tecido mole, hharmonicos e equilibrados. No final do tratamento, o perfil € {nfluenciado fortemente pela precisio com a qual o ortodontista ¢ © cirurgiao manipulam os componentes dento-esqueléticos. Os nove fatores esto demonstrados na Fig. 5.14 e podem ser listaclos como a seguir: Fatores dento-esqueléticos Projecoes Projegio Mx a LV Inclinagio Mel (Mx1 - OPMx) Sobressaliencia Projegao Mal a LWW Inclinagio Mat (Mdi ~ OPM) ‘Alturas ou comprimentos Exposi¢io Ms com 0s labios relaxados Sobremordida ‘Altura anterior md (Ponta Md1- Me’) Altura posterior (OPMx-ngulo LVV) Ccasionalmente, 6 plano oclusal¢ os incisivos superior © Inferior em relaglo 3 LW ficario em azul para produzir projecbes adequadas do perfil de tecido mole. Os incisivos superiores e inferiores esti localizados anteriormente & posicio normal nestas situagBes para produzir a protrusio necessiia do labio. ww Fig. 5.14A Componentes dentéros e esqueléticos da ACTH. Em grande part, esses componentes controlam os resuitados estticos.Fig. 5.148 Componentes dos fatores dentiros & ‘esquelétcos da ACT. AVALIACAO DA ESPESSURA DOS TECIDOS MOLES COM A ACTM Quatro espessuras de tecido mole sio importantes para a cstetica facial (Fig. 5.15) e esto listadas abaixo: ‘© Espessura do labio superior ‘© Espessura do labio inferior ‘© Espessura do pogdnio de tecido mole Espessura do mento de tecido mole A espessura dos tecidos moles e 0s nove fatores dentios © ‘esqueléticos (pp. 152, 154) controlam o equillbrio estético do terco inferior da face. Anterior do libio superior ner do bio superior Incrna o bio Interior ‘Jungéo vermethdo-cutanes 15 Espessura dos tecidos moles. 0 perfil é determinado por esasAVALIACAO DOS COMPRIMENTOS E DAS ALTURAS FACIAIS COM A ACTM (0s comprimentos e aluras facia (Figs. 5.16A e 5.168) incluem ‘um total de dez medidas de tecidos moles e dros. As anormalidades verticas sto avaliadas com base nesses dez fatores: ‘© Comprimentos ¢ alturas de tecidos moles © Tecido duro ‘Comprimento do labio superior + Altura/comprimento da maxila Espaco interlabial = Sobremordida Exposicio dos incisivos superiores, com o Labio superior + Altura da mandibula ~ ‘altura do mento” relaxado ~ Angulo do plano octusal maxilar em relaco 3 LV = Comprimento do labio inferior ssa € uma medida da altura posterior da maxila = Altura/comprimento do terco inferior da face + Altura/comprimento facial total TTecido mole do Nasio Ponta do incisive inferior Ponta do incisive superior Tecido mole do mento . . . : 6 Fig. 5.16A As dex medicdes dos comprimentos e das aturas faciais. A Gnica medigio de tecido duro contra tecido duro ¢ a sobremordida.Inferior do lébio superior Ponta do incisivo eS superior Inferior do labio superior jor do labio inferior Ponta do incisivo inferior w Subnasal Ponta do incisivo Ponta da cispide mesial superior do primeiro molar superior Fig. 5.168 As dez medidas dos comprimentos e das alturas fais.AVALIACAO DAS PROJECOES EM RELACAO A LVV COM A ACTM ‘As medidas LWV s80 medidas antero-posteriores de estruturas representam a soma de posigdes principais de tecido mole. El ‘dentarias ou esqueléticas mais a espessura do tecido mole subjacente (Fig. 5:17). Os componentes LVV caem em trés grupos ~ tetco superior, maxilar e mandibula. Elas estio listadas a seguir: ‘© Terco superior da face 2 LW Glabela = Tecido mole da rima orbital (Oso malar = Subpupila © Maxila = Projesio nasal Base nasal = Area subnasal Ponto “A” de tecido mole Anterior do labio superior = Angulo do labio superior = Angulo nasolabial © Mandsbula Incisivos inferiores em relacio & LVV = Anterior do labio inferior Ponto “B* de tecido mole Tecido mole do pogonio ‘Comprimento da garganta (PPG-Pog’) uw Tecido mote da glabela Tecido mote da rima orbital © —| Tecido mole do osso malar® —| Subpupila * Base nasal * ‘Subnasal Ponto A’ de tecido mole Ponta do incisivo inferior Ponta do incisive superior Anterior do labio inferior Ponto B’ de tecido mole Tecido do pogénio Ponto pescoco-garganta Fig. 5.17 As medidas em relagdo & LW representam a soma da posicho dentria fu esquelética mas a espesura do tecido mole sobrejacente.