Alimentacão e Nutricão Do Lactente
Alimentacão e Nutricão Do Lactente
Alimentacão e Nutricão Do Lactente
5
Setembro / Outubro 2012
Suplemento II
Alimentao e nutrio
do lactente
www.spp.pt
ISSN 0873-9781
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SXXI
ndice
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O aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Concluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Genricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S34
S34
S34
SXXIII
0873-9781/12/43-2/S17
Acta Peditrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Abstract
S17
consensualmente reconhecido que do ponto de vista da evoluo maturativa, o lactente normal de termo esteja preparado
para o incio da diversificao alimentar a partir dos 4 meses
de vida8.
Aos 4 meses o lactente ganha uma maior estabilidade maxilar e do pescoo e o padro primitivo de suco comea a
modificar-se9.
Entre os 5 e os 8 meses ocorre uma transio progressiva das
funes oromotoras com a passagem da suco para a mastigao10. A partir deste perodo o lactente desenvolve assim a
capacidade de mastigao devendo esse processo ser estimulado de modo a facilitar a integrao na alimentao familiar.
H um perodo crtico para a introduo de slidos na alimentao do lactente11. Se a sua introduo no ocorrer at
aos 10 meses, aumentar o risco de dificuldades na alimentao com impacto negativo nos hbitos dietticos em idades
posteriores11,12.
2. Aspectos nutricionais
A evidncia cientfica tem demonstrado benefcios para a
sade com o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida13. A partir desta idade o volume de
leite ingerido insuficiente, no sendo possvel suprir adequadamente as necessidades energtico-proteicas e em micro
nutrientes13,14.
assim necessrio diversificar a alimentao a partir dos 5
- 6 meses de vida tendo em conta aspectos nutricionais e de
desenvolvimento do lactente de modo a suprir adequadamente
em nutrientes o lactente e a permitir uma transio entre a alimentao lctea exclusiva e a alimentao familiar.
A limitada evidncia cientfica relativamente ao processo de
diversificao alimentar reflecte-se em considerveis diferenas entre as recomendaes alimentares nos diferentes pases.
Aspectos relacionados com culturas e tradies regionais justificam tambm essas diferenas.
3.A influncia precoce das preferncias alimentares
O aforismo ns somos aquilo que comemos frequentemente utilizado para sublinhar o papel relevante da alimentao no desenvolvimento e bem estar do ser humano.
Se efectivamente somos aquilo que comemos ento algo de
errado se passar com a nossa alimentao, j que a taxa
de excesso de peso e obesidade atinge cerca de um tero de
adolescentes e escolares nos pases de afluncia econmica
e comea a ser tambm uma preocupao nas economias em
transio, sobretudo nas regies urbanas. Apesar de preocupante em si mesma, o grande problema associado obesidade
a sua ntima correlao com a sndroma metablica, cuja
incidncia est tambm a aumentar na idade peditrica15,16.
Por outro lado, desde muito cedo nos habituamos a comer
aquilo que comemos, como o demonstra por exemplo o estudo
longitudinal de Skinner et al em que a concordncia de prefe-
Conhecendo estes mecanismos que a evoluo e seleo natural foi apurando pois mais apropriado dizer que ns atualmente comemos o que somos ou, mais precisamente, que
somos o que comemos h milhares de anos atrs.
Hoje j no a modificao gentica a principal causa da adaptao s mudanas ambientais. Essa adaptao resulta da modificao de comportamentos aprendidos pela divulgao de informao. Nas palavras de Richard Dawkins que criou esse conceito o
meme ento essa unidade auto-replicativa de informao34.
Para induzir a modificao do comportamento alimentar
(geneticamente determinado), os memes so hoje de primordial importncia: positivos quando encorajam a variedade;
negativos quando, por medos cientificamente pouco explicados (como por exemplo, o receio de alergias) afunilam a experincia alimentar e tornam ainda mais desajustado o nosso
patrimnio gentico ao ambiente em que ele se desenvolve.
Atentas a este facto, as ltimas recomendaes da American
Academy of Pediatrics (AAP) para a preveno da atopia e
da European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) para a diversificao alimentar recusam o fundamentalismo alergolgico e enfatizam
o valor do aleitamento materno e da experincia precoce da
variedade de sabores, descartando respectivamente dietas
hipoalergnicas nas grvidas ou mes lactantes (como inteis
ou mesmo perniciosas) e o atraso na introduo de alimentos
tradicionalmente considerados alergnicos, mesmo em famlias de risco35,36.
Como Pediatras, em que no estamos apenas a velar pela
sade da criana, mas muito principalmente pela da do adulto
em que se tornar, no devemos e no podemos estar alheios
a estes aspectos e devemos promover prticas conducentes ao
alargamento atempado da experincia alimentar.
A diversificao alimentar - quando
e como comear e como continuar
Como previamente referido, a partir dos 6 meses de idade
torna-se progressivamente mais difcil para os lactentes
atingirem as suas necessidades nutricionais atravs do aleitamento materno exclusivo, nomeadamente em energia,
protenas, ferro, zinco e algumas vitaminas lipossolveis
(A e D)37-39. Assim, quer por exigncias nutricionais quer
inerentes ao desenvolvimento neurosensorial, motor e social
do lactente, dever pelo menos desde ento proceder-se
introduo de alimentos que no o leite e de textura progressivamente menos homognea, at insero na dieta familiar,
que dever ocorrer a partir dos 12 meses de idade.
importante referir que a cronologia da introduo dos diferentes alimentos no pode ser rgida e deve ter em conside-
com alimentao parentrica total sem suplemento de selnio ou, seja em crianas com patologia. A sua carncia pode
aumentar a susceptibilidade s infeces. So bons fornecedores alimentares de selnio, os cereais integrais, alguns
peixes (salmo e bacalhau), os ovos e alguns produtos hortcolas como os brculos, o alho, o repolho e a cebola.
Alumnio: o seu consumo excessivo conduz a alteraes do
sistema nervoso central;
Boro: a sua deficincia conduz a anomalias da calcificao;
Crmio: a sua deficincia leva, em experimentao animal,
ocorrncia de diabetes;
Cobalto: a sua deficincia provoca carncia de vitamina B12
e hipotiroidismo. O seu excesso associa-se a cardiomiopatia;
Chumbo (Pb): O Pb em excesso provoca neuropatia. A intoxicao pelo chumbo foi um relevante problema de sade
pblica que determinou a proibio do uso de tintas com
chumbo dado que as crianas com pica comiam as tintas
que revestiam os edifcios com consequente neuropatia pelo
chumbo. O diagnstico diferencial entre anemia microctica
por intoxicao pelo chumbo e a mais frequente anemia por
deficincia de ferro deve ser tido em conta65.
Fluor (F): A suplementao com fluor deve ser de acordo
com a idade e com o teor em flor na gua de consumo
pblico onde a criana reside. O flor no deve ser dado em
suplemento no primeiro ano de vida.
Prebiticos na alimentao do lactente
Nas ltimas dcadas o paradigma da nutrio infantil tem
vindo a modificar-se. O aumento extraordinrio da prevalncia da obesidade e das doenas alrgicas e um melhor conhecimento do sistema imunitrio introduziu novos desafios
nutricionais. A alimentao infantil actual no deve limitar-se
ao suprimento de macro e de micro nutrientes em quantidades adequadas ao normal crescimento e desenvolvimento das
crianas. O nosso nvel de exigncia deve estar um patamar
acima: copiar o aleitamento materno e no apenas a nvel bioqumico, mas fundamentalmente a nvel biolgico e funcional
e nos seus efeitos a curto e a longo prazo.
Tal ambio hoje mais possvel, tirando partido do aprofundamento do conhecimento cientfico acerca do leite materno,
nomeadamente no que diz respeito sua componente funcional.
Neste contexto foi introduzido o conceito de alimentos funcionais, que so aqueles que proporcionam ao organismo efeitos
benficos para alm do seu contributo puramente nutricional. So
exemplo a maioria das vitaminas, minerais e oligoelementos, mas
tambm os nucletidos, os LC-PUFA, os prebiticos e os probiticos. As reas mais estudadas so, como seria de esperar, a imunidade, o neurodesenvolvimento e a programao metablica.
Microbiota intestinal - Os efeitos benficos associados ao
aleitamento materno so conhecidos e consensuais, tendo sido
alvo de reviso recente72 e englobam, entre outros, a proteco
em relao s infeces, ao desenvolvimento de alergia e de
conta a habitual diminuio da consistncia das fezes nos grupos que recebem os prebiticos, mas tambm aqui no foram
encontradas diferenas. No que diz respeito tolerncia digestiva, a grande maioria mostrou boa tolerncia, no se tendo
registado diferenas entre o grupo de interveno e os grupos
de controlo, com a excepo de um estudo89 que assinala uma
elevada taxa de abandono alegadamente por desconforto digestivo, tendo os lactentes sido aconselhados pelo seu mdico
assistente a mudar de frmula infantil. No entanto, deve chamar-se ateno que a mistura de prebiticos usada inclua
lactulose, conhecido laxante osmtico usado para tratamento
da obstipao e no fazendo parte da lista de substncias com
efeito prebitico presentes no leite materno. De acordo com
isso, foi exactamente o grupo que recebeu maior quantidade
da mistura prebitica (e consequentemente de lactulose) o que
evidenciou mais queixas e maior taxa de abandono.
Em relao segurana microbiolgica, os prebiticos no so
microrganismos vivos, so apenas fibras no digerveis e no
absorvidas, no servem de alimento flora patognica, pelo
que a sua segurana microbiolgica est partida assegurada.
Os estudos terminados at Maio de 2008 foram alvo de uma
reviso sistemtica por Rao e colaboradores90. Foram analisados
11 estudos, envolvendo cerca de 1500 crianas cujo desenho
do estudo inclua o incio de leites infantis suplementados com
prebiticos antes dos 28 dias de vida e continuados pelo menos
durante 2 semanas. Os autores concluem que os prebiticos so
de uma maneira geral bem tolerados (com a nica excepo do
estudo referido anteriormente89. Concluem tambm que modificam as caractersticas das fezes tornando-as mais parecidas
s dos lactentes alimentados com leite materno, conservando
um padro de crescimento semelhante aos grupos de controlo.
O Comit de Nutrio da ESPGHAN, numa reviso recente91,
aponta concluses semelhantes. Ambas as revises referem a
dificuldade de tirar concluses acerca da utilidade clnica dos
prebiticos, nomeadamente nos seus efeitos a longo prazo. Por
essa razo, o Comit de Nutrio da ESPGHAN no recomenda
o uso por rotina de frmulas suplementadas com prebiticos.
Em resumo, estamos a entrar numa nova era no desenvolvimento
das frmulas infantis, com o objectivo ltimo de mimetizar funcionalmente o leite materno. O reconhecimento da importncia
da flora intestinal saudvel na proteco de algumas doenas, a
curto e a longo prazo e a descoberta de alguns efeitos positivos
dos prebiticos parecem ser passos importantes nesse sentido.
Probiticos na alimentao do lactente
O uso dos probiticos na Indstria Alimentar tm vindo a despertar um interesse crescente como rea de investigao, nomeadamente nos produtos dietticos destinados aos lactentes.
Nos ltimos anos, evidncia cientfica tem vindo a ser compilada sobre o papel da flora intestinal, da barreira mucosa e
do sistema imunolgico intestinal na manuteno e equilbrio
da sade humana. Os probiticos, que parecem interagir com
estas trs vertentes, podero ser implicados na maturao desses sistemas, em fases precoces e determinantes do desenvolvimento humano.
O aleitamento tem sido associado a um efeito protector relativo ocorrncia de doena atpica (dermatite atpica, asma,
rinite alrgica e alergia alimentar)
volvimento de doena atpica. No entanto a maioria dos estudos so retrospectivos, no aleatrios ou observacionais e por
isso menos conclusivos59,135.
Todavia, a impossibilidade de randomizao de lactentes com
aleitamento materno (no seria de todo tico) ser sempre um
factor de enviesamento.
A Seco de Pediatria da European Academy of Allergology
and Clinical Immunology (EAACI) refere que na preveno
primria da doena alrgica, o aleitamento materno exclusivo
pelo menos por 4 a 6 meses altamente recomendado para
todos os lactentes independentemente da existncia ou no de
histria familiar de atopia136.
a) Dermatite atpica
Uma metanlise envolvendo 18 estudos prospectivos mostra um
efeito protector do aleitamento materno exclusivo por um perodo
superior a 3 meses em crianas com histria familiar de atopia137.
Kull e colaboradores registam uma reduo do risco de dermatite atpica associado ao aleitamento materno exclusivo com
uma durao superior a 4 meses em lactentes independentemente da existncia ou no de histria familiar de alergia138.
Todavia, Kramer no observa um efeito benfico do aleitamento
materno exclusivo por um perodo superior a 3 meses em lactentes de progenitores no seleccionados por risco de alergia139.
Dados do German Infant Nutritional Intervention Program
(GINI Study) registam uma reduo da incidncia de dermatite
atpica nos lactentes alimentados com leite materno140.
O efeito benfico do leite materno parece assim inquestionvel
nos lactentes com histria familiar de atopia no sendo evidente o efeito protector em lactentes sem histria familiar139.
b) Asma
mais controverso o efeito protector do aleitamento materno
sobre o desenvolvimento de asma. Uma metanlise envolvendo 12 estudos prospectivos registou que o aleitamento
materno exclusivo por um perodo mnimo de 3 meses se
revelou protector em lactentes avaliados entre os 2 e os 5 anos
(OR:0.70; 95% CI: 0.600.81). O efeito foi particularmente evidente quando a anlise incidiu apenas em crianas com histria
familiar de doena atpica (OR: 0.52; 95% CI: 0.350.79)141.
Na ltima reviso da Cochrane visando estimar o efeito da
ausncia alimentar da protena do leite de vaca sobre o desenvolvimento de asma ou de sibilncia na criana, conclui-se
que o aleitamento materno permanece o alimento de eleio
para todos os lactentes142.
Com base na evidncia actual, no possvel concluir que o
aleitamento materno exclusivo proteja a criana de risco do
desenvolvimento de asma a longo termo (> 6 anos)143. Todavia, o aleitamento materno parece diminuir os episdios de
sibilncia, muitas vezes associados a infeces respiratrias
em crianas com menos de 4 anos144,145.
S30
c) Alergia alimentar
mais frequente a ocorrncia de alergia alimentar (tal como
de dermatite atpica e de asma) em lactentes com histria
familiar de doena atpica.
Muraro e colaboradores concluram que em lactentes em risco de
desenvolverem doena atpica, o aleitamento materno exclusivo
por um perodo mnimo de 4 meses est associado a um menor
risco da ocorrncia da referida patologia at aos 18 meses 59.
Uma reviso da Cochrane conclui que o aleitamento materno
exclusivo por um perodo mnimo de 4 meses no protege
contra a ocorrncia de alergia alimentar aos 12 meses139.
Em resumo no possvel com a evidncia actual ter uma
firme concluso relativamente ao efeito benfico do leite
materno relativamente preveno ou idade de aparecimento de alergia alimentar.
3.3 Aleitamento com frmula infantil
Cerca de uma centena de estudos investigaram o papel de frmulas hidrolisadas no desenvolvimento de doena atpica.
Todavia so poucos os estudos randomizados ou quase randomizados que comparam em lactentes de termo o uso de frmulas parcialmente e extensamente hidrolisadas com o leite
materno e com frmulas standard para lactentes140,146-150.
No h qualquer evidncia de que a utilizao de frmulas
hidrolisadas sejam to ou mais eficazes na preveno da
doena atpica relativamente ao leite materno.
Em 2007 a reviso da Cochrane permitiu concluir que em
lactentes com pelo menos um familiar de primeiro grau com
atopia e na impossibilidade de aleitamento materno, uma frmula hidrolizada por um perodo mnimo de 4 meses associada a restries dietticas e a medidas ambientais poder
reduzir o risco de desenvolvimento de asma ou de sibilncia
no primeiro ano de vida142. Acrescente-se o facto de no haver
nenhuma evidncia que sugira algum benefcio com a utilizao de frmulas de soja com objectivos de preveno de
patologia alrgica35,142.
Um dos mais importantes estudos prospectivos procurando
investigar em 4 grupos de lactentes o efeito protector contra
doenas alrgicas (dermatite atpica, alergia alimentar, urticria alrgica, asma e febre dos fenos/rinite alrgica) de diferentes tipos de frmulas lcteas mostrou, relativamente aos lactentes alimentados com frmula standard, riscos relativos de
0,82 (IC a 95% 0,70-0,96) para frmulas parcialmente hidrolisadas de lacto-protenas do soro, 0,90 (IC a 95% 0,78-1,04) para
frmulas extensamente hidrolisadas de lacto-protenas do soro
e 0,80 (IC a 95%, 0,69-0,93) para frmula de casena extensamente hidrolisada151. Os resultados obtidos relativamente ao
eczema atpico foram respectivamente para os trs grupos de
frmulas, 0,79 (IC, 0,64-0,97), 0,92 (IC a 95%, 0,76-1,11) e
0,71 (IC a 95%, 0,58-0,88). Estes resultados parecem confirmar
o efeito preventivo at aos 6 anos de frmulas hidrolisadas relativamente a manifestaes alrgicas e eczema atpico151.
5. Doena celaca
7. Cries dentrias
No h evidncia de que a idade de introduo da diversificao alimentar condicione o risco de cries dentrias1.
provadas aces hormonais e no hormonais)188-190, desconhecendo-se os efeitos a longo prazo desta exposio precoce. De
referir ainda o menor valor biolgico da protena de soja, que
apresenta uma menor digestibilidade e um aminoacidograma
diferente (pobre em metionina entre outros).
Relativamente s orientaes nutricionais para lactentes filhos
de mes vegetarianas ou que pretendam que os seus filhos pratiquem uma dieta vegetariana podemos, de uma forma prtica,
dividir o 1 ano de vida em 2 perodos:
a) p erodo dos 0 6 meses: dever ser efectuado aleitamento materno exclusivo de acordo com as recomendaes genricas tendo em ateno que a dieta das
lactantes vegan deve ser rica em cobalamina (vitamina
B12) e caso haja dvida deve ser efectuada suplementao da amamentante ou, caso o recm-nascido
/ lactente efectue aleitamento materno exclusivo, este
deve ser suplementado com 0,4g / dia de cobalamina
191,192
. Um aporte deficiente em cobalamina representa
um risco elevado de comprometimento do crescimento
cerebral181,193,194 podendo ainda a carncia nesta vitamina manifestar-se por dfice estaturo-ponderal, anemia megaloblstica e sinais neurolgicos (regresso
psicomotora, hipotonia, neuropatia perifrica e mais
excepcionalmente microcefalia e atrofia cerebral). Em
relao ao clcio, e atendendo ao facto do seu nvel no
leite materno ser independente do padro alimentar da
amamentante178, apenas as mulheres vegetarianas com
ingesto em clcio comprometida devero receber um
suplemento neste mineral de forma a cobrir as suas
necessidades195. O leite materno (tanto de mes vegetarianas como omnvoras) contm uma quantidade em
zinco suficiente para o lactente at aproximadamente
ao 7 ms de vida, idade a partir da qual so necessrias
outras fontes alimentares deste micronutriente. J no
que respeita ao ferro, importante garantir lactante
um adequado suprimento de fontes alimentares ricas
neste mineral, devendo ser recomendada a suplementao em caso de aporte deficitrio. No existe necessidade de alterao das recomendaes relativamente
suplementao em vitamina D, mas a dieta dever
garantir adequado suprimento de alimentos ricos em
DHA (ovos, micro-algas) e cido alfa-linolnico, evitando excessos de cido linoleico e cidos gordos trans.
Como previamente referido, na ausncia de leite materno
dever ser privilegiado o uso de uma frmula standard
ou, em alternativa, uma frmula com protena de soja193.
b) p erodo a partir dos 6 meses: em alternativa ao leite
materno ou frmula lctea standard poder ser oferecida uma frmula infantil com protena de soja184
devendo ser realado que as bebidas de soja no devem
ser introduzidas antes dos 24 meses. De referir ainda
que, tal como a frmula infantil com protena de soja,
tambm todas estas bebidas devem ser enriquecidas em
ferro, vitamina D e zinco, apresentando pois contedos mais elevados que o leite de vaca mas com menor
biodisponibilidade196,197.
S33
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