Receituario

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Nome Completo do CD

Profissão + número do CRO


Mensagem adicional do cabeçalho

RECEITUÁRIO
Paciente: ________________________________________________________________________

Endereço: _____________________________Bairro: ____________________Tel: _____________

Via de administração

Nome genérico da droga (apresentação) ---------------------------------------------------------


quantidade

Dose, intervalo entre doses, duração do tratamento.


Recomendações pertinentes.

Cidade – Estado – Data

Assinatura do CD
Nome Completo do CD
Profissão + número do CRO

Endereço oficial completo


Telefone

Recebi o original em ___/___/___ às ___:hs, e fui orientado sobre a necessidade da


utilização correta da medicação na dose, via de administração e período. Qualquer
intercorrência ou dúvida deverei entrar em contato imediato com o
_________________________ (nome completo do CD).

Brasília, ___/___/___ às ___:hs

Assinatura do paciente

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