UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL - UEMS UNIDADE DE DOURADOS CURSO DE ENFERMAGEM

Ac: Alexandre Rodrigues Mendona RGM: 13811 ESTUDO DE CASO NEONATOLOGIA

HISTRICO DE ENFERMAGEM Anamnese I. Identificao: J.B.O., nascido no dia 29/06/2008, sexo feminino, tipo sangneo O +, natural de Dourados /MS, filho da me C.B.O., 16 anos, de tipo sangneo A +, solteira, estudante do Ensino fundamental, no fazendo referncia paterna. II. Condies Scio econmicas: famlia composta por 4 pessoas (Me, av e Av + Rn), com renda familiar de 2 salrios mnimos. Ambos avs aposentados.

17/07/2008

III. Gestao: gravidez com durao de +/- 30 semanas pelo ultra-som (7 meses), realizada 4 consultas pr-natais. No dia 17/07/2008 apresentou IG pelo mtodo de capurro somtico de 38 semanas e 3 dias; e 39 semanas e 3 dias pelo capurro neurolgico.

IV. Parto: cesria, com assistncia hospitalar, no Hospital da Mulher, pesando o RN ao nascer 1.290g, com altura de 32 cm, Apgar 1 6 e 5 8, nasceu com dificuldades respiratrias e dficit nutricional.

V. Antecedentes pessoais do RN: no foi imunizado devido ao baixo peso, hospitalizado devido a prematuridade, mantido 17 dias na UTI neonatal transferido dia 16/07/2008 para unidade intermediria. Dieta: leite artificial ( alfar ) via sonda orogstrica. No apresentou nenhum tipo de alergias. No dia 29/06/2008, logo aps a cirurgia foi submetido a um cateterismo umbilical.

VI. Hbitos do RN: Aos cuidados do Pediatra Dr. Mrio Piscinine. Alimentao com leite, de 3 em 3 horas, com uma quantidade atual de 32 ml; eliminaes intestinais em mdia de 6 vezes ao dia, de cor amarelada de consistncia pastosa. Diurese em mdia 8 vezes ao dia, em fralda, cor amarelada e com odor caracterstico Sono e repouso tranqilos.

VII. Vida afetiva e social: gravidez no planejada, recebe pouca visita da me e de familiares. Me recusa a ordenhar leite materno para a dieta e participar dos cuidados do Rn. 4. Exame Fsico

4.1. Dados antropomtricos:

Peso: 1.575g Altura: 37cm

P.C.: 30 cm P.T.: 28 cm

P.A: 27 cm

4.2. Dados vitais:

Temp.: 37,2 C

F.C.: 148 bpm

F.R.: 63 rpm

4.3. Aspectos gerais: RN dispneico e sonolento aps banho no bero e dieta via SOG. - Pele: macia, hidratada fina, hipercorada +, turgor presente e discreta descamao superficial, apresentando lanugem.

4.4. Cabea - Couro cabeludo higienizado e ntegro; orelhas maleveis e achatadas; cabea arredondada, simtrica com fontanelas planas e bem demarcadas. - Olhos simtricos, higienizados, conjuntivas coradas, pupilas isocricas e fotorreagentes. - Nariz simtrico, higienizado, com integridade da mucosa e septo preservado. - Boca e garganta: mucosa oral corada e hidratada, gengivas normocorada e hidratada, e lbios corados, faringe e amgdalas sem anormalidades, mantendo sondagem O.G. - Ouvidos ntegros e simtricos, com higiene dos pavilhes e condutos preservados e reagente a estimulo auditivo.

4.5. Sistema linftico Ausncia de gnglios palpveis em regio cervical, occipital, retroauricular, submandibular e inguinal.

4.6. Trax

Simtrico, ausncia de tumefao mamria, pulmes livres, Murmrios vesiculares fisiolgicos preservados, presena de movimentos diafragmticos. Corao: Batimentos arrtmicos ( presena de extra sstoles espaadas ) e fonticos. .

4.7. Abdome Abdome simtrico, semi-globoso, com cicatriz umbilical protusa higienizada e ntegra, RHA presentes, ausncia de massas abdominais palpveis e sinais de algia. Respirao abdominal e diafragmtica.

4.8. Genitlia Pbis, grandes lbios, pequenos lbios, clitris, meato urinrio sem anormalidades, perneo sem anormalidade, nus prveo.

4.9 Membros e quadril Movimento dos membros simtricos e pouco geis, mos e ps simtricos, com dedos em quantidade normal.

4.10. Desenvolvimento neuropsicomotor Presena de reflexo de Moro, Babinsky, preenso palmar e plantar, suco e perioral .

5. FISIOPATOLOGIA

5.1.PREMATURIDADE Conceituamos o recm-nascido prematuro ou pr-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas de gestao (BRASIL, 2001). Conceituamos o recm-nascido de baixo peso ao nascer como aquele que nasce com 2.500g ou menos. (BRASIL, 2001). O Rn prematuro no teve a oportunidade de se desenvolver completamente no tero materno e fisiologicamente diferente do Rn a termo ( 37 a 42 semanas de gestao ). Sendo assim esses prematuros apresentam uma srie de problemas durante o perodo neonatal. O que vai influenciar nesses problemas ser o grau de prematuridade (IG ao nascer), ambiente intrauterino (oligodrmio ou polihidrmio), trauma relacionado ao nascimento ou a rgos imaturos e estressados. Um dos maiores problemas tpicos dos prematuros o risco nutricional devido escassez de reserva energtica, imaturidade das funes metablicas, alm de patologias que podem acometer o Rn nessa situao levando a retardo do crescimento

e desenvolvimento fisiolgico-neurolgico, posto que a maioria das reservas de nutrientes depositada durante o ultimo trimestre da gestao ( MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). A principal forma de combater a prematuridade fornecer a esse Rn um aporte nutricional e condies ambientais para que ele possa se desenvolver e ganhar peso de forma semelhante ao tero materno. Sendo assim os principais cuidados devem ser dependidos ao Rn prematuro devem ser em relao a temperatura ambiente e corporal, aporte energtico atravez de nutrio enteral ou parenteral e conforto ( MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).

5.2.RISCOS. Temperatura: As modificaes no metabolismo basal (aumentado) e conseqente maior consumo de energia de uma criana em resposta ao aquecimento ou ao resfriamento levam geralmente de 12 a 14 horas. Em um Rn a termo, a queda de 2C na temperatura ambiente suficiente para provocar o consumo dobrado de oxignio e energia, e considerando que um Rn prematuro j no possui reserva energtica, a hipotermia se torna uma grande vil no tratamento da prematuridade (ALMEIDA; ALMEIDA;FORTI, 2007).

Mtodo Me Canguru: O Mtodo Me Canguru (MMC) foi elaborado, em 1978, pelos neonatologistas Edgar Rey Sanabria e Hctor Martinez Gmez, mdicos do Instituto Mdico Infantil de Bogot, Colmbia. Preocupados com o excesso de Rn, que, por necessidade, permaneciam juntos na mesma incubadora, acarretando elevado percentual de morbidade e mortalidade neonatal. Os autores aps observaram que o canguru nasce prematuro e permanece na bolsa da me at completar o tempo de gestao. Observaram tambm a forma como as ndias colombianas carregavam seus bebs e resolveram adapta-la para a assistncia neonatal. Quando no havia incubadora, comearam a colocar os prematuros em contato pele a pele com a me. No Brasil o Ministrio da Sade resolveu normatizar o Mtodo criando Normas de Ateno Humanizada do Recm-Nascido de Baixo Peso. Assim, para o modelo brasileiro, o Mtodo no um substituto da incubadora, mas uma nova forma de assistncia neonatal disposio nos berrios e UTI, permitindo uma participao maior dos pais no cuidado ao RN. Esse mtodo tem como vantagens aumentar o vnculo me-filho; evitar longos perodos sem estimulao sensorial por reduzir o

tempo de separao me--filho; estimular o aleitamento materno, o que favorece maior freqncia, precocidade e durao; melhorar o controle trmico, devido a maior rotatividade de leitos; reduzir o nmero de RN em unidades de cuidados intermedirios; reduzir o ndice de infeco hospitalar e possibilitar menor permanncia no hospital (ALMEIDA; ALMEIDA; FORTI, 2007).

Conforto: As crianas nascidas prematuramente so hospitalizadas em unidade de terapia intensiva neonatal e so expostas a mltiplos estmulos nocivos prejudiciais ao tecido, e variadas fontes de dor e estresse como parte dos procedimentos teraputicos e diagnsticos (BASTOS; BRUNELLI, 2007). A dor freqente e prolongada pode ser prejudicial para o desenvolvimento do sistema nervoso e pode ameaar a estabilidade fisiolgica de crianas prematuras e doentes. Aps um estmulo doloroso, o neonato apresenta variaes da freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso intracraniana e saturao de oxignio, alm de diminuio das trocas gasosas e aumento da sudorese palmar. Tais respostas dor, denominadas de "fisiolgicas", so acompanhadas de uma reao endocrinometablica de estresse, com liberao, entre outros hormnios, de adrenalina, noradrenalina e cortisol e/ou seus precursores, resultando em hiperglicemia e catabolismo protico e lipdico. Pode-se depreender, portanto, que a resposta do recm-nascido ao estmulo doloroso interfere no equilbrio homeosttico, por vezes j precrio, que mantm o Rn vivo (BASTOS; BRUNELLI, 2007).

Aporte Energtico: difcil fornecer uma nutrio adequada durante os primeiros dias de vida de um Rn pr-termo devido a sua imaturidade dos sistemas orgnicos e patologias associadas. Quando uma ingesto diettica adequada no puder ser estabelecida, e as poucas reservas de gordura e glicognio forem esgotadas, o Rn comea a catabolisar tecido protico corporal, entrando no chamado estado de inanio, estando altamente em risco de morte (MAHAN; ESCOTTSTUMP, 2005). A estimativa de sobrevivncia de prematuros subnutridos muito curta, pois aumentam os riscos de infeco, prolongam enfermidades (crnificao), e afeta desfavoravelmente o crescimento e funes cerebrais. Logo nos primeiros dias de vida os Rn prematuros no conseguem progredir para dietas enterais por no possurem o trato gastrintestinal maduro, ento indicado o suporte nutricional parenteral (NP), porm cabe

ressaltar que de extrema importncia instalar a alimentao enteral o mais arapido possvel, pois estimulam o desenvolvimento e as atividades enzimticas, promovem o fluxo biliar (diminuindo ictercia) e aumentam o crescimento de vilosidades no intestino delgado. A nutrio enteral tem como objetivo proporcionar ao beb um crescimento similar ao do feto na mesma idade gestacional, atentando para toxicidade de nutrientes (MAHAN; ESCOTTSTUMP, 2005). As necessidades energticas de um prematuro para manuteno de suas funes biolgicas so de 50Kcal/kg/dia, somado a 105 a 130 kcal/kg/dia para o crescimento e desenvolvimento, porm esse aporte pode ser aumentado devido a fatores que alteram as necessidades energticas como manuteno da temperatura, estresse, enfermidades etc. (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). 5.3 ARRITIMIA CARDIACA EXTRA SSTOLE

As extra sstoles so despolarizaes cardacas prematuras, podendo se originar em qualquer outro local do corao. So ditas supraventriculares quando originadas nos trios ou na juno atrioventricular. As extra sstoles supraventriculares so, na maioria dos casos, benignas, no necessitando de tratamento, a no ser que sejam acompanhadas de sintomas limitantes, ou quando sejam fatores desencadeantes de arritmias supraventriculares sustentadas (CASSIOLATO,2008; FILHO, 2008; EYE, 2008).

Porm no se pode valorizar pouco ou em excesso uma alterao. Aconselha-se uma avaliao de um cardiologista, posto que at dez eventos por minuto na maioria das vezes no indicam doena cardaca. importante citar ainda que no caso do Rn, a arritmia extra sstole pode estar ligada ao uso do medicamento Aminofilina (broncodilatador) que traz como reao adversa hipotrenso, , palpitaes, e arritmiaas extra sstole (CASSIOLATO,2008; FILHO, 2008; EYE, 2008)

6. DISCUSSO DA CONDUTA TERAPUTICA

O RN em estudo nasceu dia 29/06/2008, parto casria, prematuro, pesando 1.290 g, baixo peso ao nascer, com idade gestacional de +/- 30 semanas pelo ultra-som. Por esse mtodo de estimativa de IG, o beb na relao peso/ idade gestacional, nasceu adequado para idade gestacional (AIG). Hoje, 18 dia aps nascimento o Rn est com 1.575g, e quando aplicado o mtodo de Capurro o Rn apresenta 36 semanas no somtico e 37 semanas no neurolgico, e essa IG quando relacionada ao peso, classifica o Rn como Pequeno para idade gestacional. Aps o nascimento, passando de apgar 6 no primeiro minuto, para 8 no quinto, o Rn foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva, em incubadora aquecida, mantendo O2 por caixa de Hood,. Foi prescrito sondagem orogstrica, controle de Sat O2, glicemia capilar 12/12h, gasometria arterial, balano hdrico, e alimentao com leite materno (1 ml) de 3/3h. porm a me no colaborou com a ordenha do leite materno, sendo prescrito leite artificial. Em hemograma realizado no primeiro dia de vida, detectou hemoglobina abaixo dos parmetros recomendados ( 14,5 g/dl), acometendo risco para anemia ferropriva (FISCHBACH, 2002) Foram realizados hemogramas nos dias 03, 06 e 10 do 07, para acompanhamento do efeito da prescrio de cido flico e sulfato ferroso. O primeiro ir agir diviso em relao a diviso celular e transmisso de traos hereditrios, formao e maturao dos eritrcitos e leuccitos, alm de ajudar a combater a anemia e a prevenir doenas cardiovasculares; o segundo atua como fornecedor de ferro elementar, este utilizado como parte integrante da hemoglobina, e de diversas enzimas (AME, 2006) Rn foi tranferido no dia 16/07/2008 no Unidade intermediria por obteno de melhora do quadro clnico. Mantendo SOG e atualmente alimentado com frmula Lctea alfar, prescrito 32ml de 3/3 horas. Levando em considerao que a composio do leite de 7,7g de hidratos de carbono, 3,6g de lipdios e 2,1g de protenas a cada 100 ml de leite preparado conforme tabela de composio nutricional da marca, o aporte energtico ingerindo a cada dieta de 22,9 kcal, totalizando um aporte calrico dirio de 183,232 kcal. Tendo por referencia o Krause, o aporte calrico deveria ser de 50kcal x 1,575 (Kg) = 78,75kcal, referente as necessidades de manuteno das funes fisiolgicas, somado a +/- 130kcal x 1,575 = 204,75 referente a crescimento e maturao fisiolgica diariamente. Porm com se v h uma inadequao do aporte calrico que no condiz com um dos propsitos da terapia em

Unidade Intermediria que o ganho de peso e recuperao da sade do Rn. Porm importante ressaltar que a quantidade de leite a ser administrada por SOG foi aumentando no decorrer dos dias (1, 5, 10 e 32 ml) demonstrando o aumento da tolerncia (capacidade) gstrica. A alimentao do prematuro dificultada pela pequena tolerncia do trato alimentar; pela debilidade ou reflexo de suco e deglutio; porm acompanhadas por uma pequena capacidade gstrica, explicando assim o aporte energtico menor que as necessidades. (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005; ZIEGEL; CRANLEY, 1986). Ao analisar todas as prescries mdicas, nota-se que a glicemia capilar foi realizada durante 17 dias de UTI, por que o RN prematuro pode desenvolver hipoglicemia horas ou dias aps o nascimento como conseqncia de baixos estoques hepticos de glicognio por ocasio do parto prematuro e por causa das maiores demandas metablicas aps o nascimento (ZIEGEL; CRANLEY, 1986). O Rn apresentou quadros de apnia durante a internao do 1 dia na UI, em conseqncia do aparelho respiratrio estar imaturo, sendo instalado oxigenoterapia, sob observao de um cuidador, para que esse faa estimulao ttil, caso apresente recidiva, ainda sendo prescrito monitorizao por oxmetro de pulso, porm a unidade no dispe do aparelho para medir saturao de O2. A me dificilmente acompanha os cuidados de seu filho, dificultando a interao me/beb. Aps vrias tentativas , no dia 17/07/2008, ela foi encamnhada a unidade de coleta de leite humano cru, para posterior alimentao de seu Rn, porm sem sucesso na drenagem.

7. MEDICAES No dia 17/07/2008, estava prescrito Protovit (12 gotas) 1 x ao dia,. Protovit uma associao das mais importantes vitaminas lipossolveis e hidrossolveis (palmitato de retinol (Vitamina A), cloridrato de tiamina (Vitamina B1), 5-fosfato sdico de riboflavina (Vitamina B2), nicotinamida (Vitamina PP), cloridrato de piridoxina (Vitamina B6), dexpantenol (Vitamina B5), biotina (Vitamina H), cido ascrbico (Vitamina C), ergocalciferol (Vitamina D2), acetato de tocoferol (Vitamina E)). Estas substncias so responsveis pela manuteno das funes fisiolgicas do organismo. Protovit est indicado principalmente para o recmnascido, prematuros e crianas em geral, de acordo com as necessidades individuais. Pode ser tomado com um pouco de lquido, gua ou suco ou ainda, de acordo com orientao mdica. Um aporte equilibrado de vitaminas a condio necessria para o desenvolvimento normal

dos diferentes processos metablicos. Um aporte insuficiente de vitaminas leva ao aparecimento dos sintomas de carncia (ROCHE, 2003). A prescrio segue com sulfato ferroso, 12 gotas, 1 x ao dia. O Sulfato Ferroso o sal hidratado, FeSO4.7H2O, que possui 20% de ferro elementar. Administrado por via oral, a preparao de ferro de menor custo, constitui o tratamento de escolha da deficincia do ferro. Atua como fornecedor de ferro elementar, este utilizado como parte integrante da hemoglobina, e de diversas enzimas. O depsito total de ferro no corpo cerca de 4g, e 70% dessa quantidade se encontra nas hemoglobinas e mioglobinas; o resto armazenado sob forma de ferritina e hemossiderina. Para Rn, a necessidade diria de ingesto de ferro de 0,27 mg/dia, porm a ingesto deve ser 10 vezes maior devido a difcil absoro do micronutriente nos intestinos (absorve apenas 10% da ingesto) ( AME, 2006) o tratamento de escolha para prevenir e corrigir tanto as deficincias do ferro, como as anemias ferroprivas de qualquer natureza etiolgica ou idioptica ou ainda carncia nutritiva (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Est prescrito tambm 4 gotas de cido flico, 1 x ao dia. ir agir em relao a diviso celular e transmisso de traos hereditrios, formao e maturao dos eritrcitos e leuccitos e plaquetas alm de ajudar a combater a anemia e a prevenir doenas cardiovasculares. Restaura e mantm a hematopoiese normal do organismo (AME, 2006) O pediatra ainda prescreve ao Rn, Aminofilina, 1ml diludo em 10 de gua. A droga um broncodilatador, que aumenta a capacidade de expanso broquica-pulmonar, melhorando a respirao do paciente. Porm pode trazer episdios de palpitaes, taquicardia, hipotenso, agravo de arritmias preexistente ainda a extra sstole identificada no RN na ausculta pulmonar ( AME, 2006)

8. PROBLEMAS 1 Rn dispnico, podendo prejudicar a perfuso tecidual perifrica de O2. 2 Rn com arritmia extra sstole, podendo no ser efeito adverso da droga broncodilatadora. 3 ingesto diettica menos que a necessidade para a idade, no atingindo o objetivo de ganho de peso, almejada pela UI. 4 aps 18 dias de internao o Rn ainda faz uso de leite artificial como dieta, no recebendo fator bfido (defesa pronta contra microorganismos), e outros micronutrientes (trao) na dienta em quantidade adequada.

5 No estimula a musculatura perioral, podendo perder o reflexo de suco ainda presente, podendo a tambm levar dificuldade de alimentao aps alta. 6 Me no mantm relao de afeto com Rn, sendo raras as visitas e participao nos cuidados.

9. Diagnstico de enfermagem

1 - Funo respiratria ineficaz, relacionado ao sistema respiratrio imaturo, imobilidade. 2 Troca de gases prejudicada devido a hemoglobina alterada e dispinia. 3 Risco de infeco relacionado ao procedimento invasivo (SOG), imunocomprometimento devido a no imunizao, baixo-peso e prematuridade. 4 Nutrio alterada, menor que as necessidades corporais, devido a intolerncia gstrica por maior volume, e por dieta no conter aporte de macro nutrientes necessrio ao seu desenvolvimento adequado. 5 Risco para controle ineficaz do regime teraputico relacionado ao dficit de conhecimento da me sobre a patologia e cuidados despendidos ao Rn. 6 Risco para dficit de volume de lquidos devido a ingesto da dieta menor que a necessidade corporais, regurgitaes. 7 Alto risco para aspirao traqueobrnquica relacionada a posicionamento no leito e Sondagem orogstrica. 8 risco para integridade da pele prejudicada relacionado a restries de movimentao no bero.

(CARPENITO-MOYET, 2006)

10. Assistncia de enfermagem

1 - Realizar mudana de decbito, no deixando em ventral para prevenir aspirao. 2 Monitorar SSVV, colorao da pele, e analisar hemograma quando solicitado. 3 promover a higiene oral do Rn aps administrar dieta. 4 contactar nutricionista/ mdico para avaliao da dieta no Rn e possvel adequao. 5 promover educao continuada, explicando a me a importncia da interao me/beb, amamentao, cuidados com o Rn. 6 realizar balano hdrico e avaliar integridade da pele para sinais de desidratao.

7 aps administrar dieta, posicionar Rn, para promover a eructao.

(CARPENITO-MOYET, 2006)

11. ORIENTAO PS-ALTA 1 Ensinar a me a higienizar a mama no banho e cuidados quanto a hidratao para prevenir mastite ou infeco. 2 - Orientar sobre as necessidades nutricionais do Rn na dieta caseira.( aleitamento materno exclusivo at 6 meses de idade). 3 orientar a me a procurar uma Unidade Bsica de Sade mais prxima para completar o carto de vacina do Rn. 4 alertar a me sobre sinais de perigo sade da sua filha ( febre alta, abaulamento de fontanelas, vmito, diarria ) 5 Capacitar a me a realizar o banho no Rn com todas as precaues necessrias. 6 - orientar a me a fazer o acompanhamento do peso/estatura de sua filha na tabela do carto da criana.

12. CONCLUSO A prestao de atendimento de enfermagem de forma sistematizada uma forma de compreendermos de forma individualizada e humanizada o contexto paciente/doena/famlia. Fazer uso dos conhecimentos cientficos para aplicar aos procedimentos realizados faz aluso a qualidade da assistncia e faz com o assistencialista enxergue o paciente de forma holstica, atendendo todas as suas necessidades, com qualidade.

13. FONTES BIBLIOGRFICAS

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CASSIOLATO, Jos Luiz B. Extra-sstoles Supra-ventriculares. Disponvel em <http://www.cardios.com.br/publicacoes/Volume%20IV-Extra-sistoles%20 Supraventriculares.pdf> Acessado em 17 de Julho de 2008 CARPENITO-MOYET, L.J. et al. Planos de Cuidados de Enfermagem e documentao: Diagnsticos de Enfermagem e problemas colaborativos.4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

ZIEGEL, Erna. E. CRANLEY, Mecca . S. Enfermagem Obstetrcia. 8 ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 1985. DICIONRIO DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS NA ENFERMAGEM: 2007/2009 - AME. 5.ed. Rio de Janeiro: EPUD, 2006 EYE, Guenther von. Arritmias. 2001. Disponvel em <http://www.abcdasaude.com. br/artigo.php?32> Acessado em 17 de Julho de 2008

FILHO, Halim Cury. Servio de Arritmias e Marcapassos do Centro Diagnstico de Doenas Cardiovasculares. Disponvel em <http://www.geocities.com/rpaim/ extrasistoles.html> Acessado em 17 de Julho de 2008 FISCHBACH, Francs. Manual de Enfermagem: Exames laboratoriais e diagnsticos. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP,S. Krause. Alimentos e dietoterapia. 11.ed. So Paulo: Roca, 2005