Programa Nacional Saude Infantil e Juvenil
Programa Nacional Saude Infantil e Juvenil
Programa Nacional Saude Infantil e Juvenil
ORTUGAL. Direo-Geral da Sade. Sade Infantil e Juvenil: Programa Nacional / Direo-Geral da Sade.
Sade Infantil / Adolescncia / Planos e Programas de Sade / Cuidados de Sade Crianas / Adolescentes / Jovens
Equipa Redatorial: Brbara Menezes; Leonor Sassetti; Vasco Prazeres (Coordenador). Com a colaborao: Ana Duarte; Ana Jorge; Ana Lea; Carolina Veloso(); Cristina Miranda; Dina Oliveira; Edite Branco; Eduarda Rodrigues; Emlia Nunes; Helena Jardim; Isabel Castelo; Lusa Maria Moreira; Maria Augusta Correia; Rita Margato. Grupo de trabalho sobre Desenvolvimento: Arlette Verhaeghe; Carla Mota; Ftima Bessa; Graa Andrada; Guiomar Oliveira; Helena Bea; Isabel Ferreira; Joana Monteiro; Jos Boavida Fernandes; Lus Borges; Lusa Rocha; Lusa Teles; Mnica Pinto; Olga Bonito; Paula Teles; Pedro Cabral; Teresa Folha; Virgnia Monteiro. Grupo de trabalho sobre Sade Oral: Maria Cristina Cdima; Mrio Rui Arajo; Rui Calado. Grupo de trabalho sobre Tenso Arterial: Raquel Maia; Rosrio Stone; Rui Anjos. Grupo de trabalho sobre Dislipidmias: Ana Gaspar; Isabel Gaspar; Mafalda Bourbon; Renata Rossi. Grupo de trabalho sobre Curvas de Crescimento: Antnio Guerra; Daniel Virella; Lus Pereira da Silva; Manuel Salgado. Grupo de trabalho sobre Sade dos Adolescentes: Alice Gonalves; Maria de So Jos Tavares. Grupo de trabalho sobre Sade Escolar: ngela Menezes; Carlos Andr; Fernanda Pinto; Fernando Nogueira; Joo Diegues; Lina Guarda; Lcia Marques; Lus Hermenegildo; Rosa Mansilha. Participao de: Ana Lcia Freire; MCEESIP-OE; CRSMCA-ARSLVT; Carlos Moniz; Elsa Rocha; ESEB; ESEC; ESSCVP; ESEL; ESEP; ESS-IPG; ESS-IPVC; FCM-UNL; Isabel Malheiro; Joana Saldanha; Lisa Vicente; Margarida Bonana; Margarida Santos; Maria Constantina Silva; Maria do Carmo Vale; Maria do Carmo Velez; Oflia Lopes; Paolo Casella; Pedro Ribeiro da Silva; Siborro de Azevedo; Seco de Medicina do Adolescente-SPP; Seco de Pneumologia Peditrica-SPP; Teresa Caldas de Almeida; ULSAM; e outros peritos em consulta. Nota: o contedo do presente documento pode no refletir, na ntegra, as opinies de cada um dos elementos que contribuiram para a sua elaborao.
NDICE
I. Introduo II. Objetivos dos Exames de Sade III. Periodicidade IV. Contedos V. Crianas e Jovens em Risco ou com Necessidades Especiais VI. Perturbaes Emocionais e do Comportamento VII. Bibliografia Anexos
Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3
4 7 9 10 29 31 33
Curvas de crescimento 38 Regras para o transporte de crianas desde a alta 48 da maternidade Idades timas para cirurgias 50
Textos de apoio
Texto de apoio 1 Texto de apoio 2 Texto de apoio 3 Texto de apoio 4 Texto de apoio 5 Avaliao do desenvolvimento 51 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral 88 aplicao em sade infantil e juvenil Rastreio de dislipidmias (em construo) 92 Avaliao da tenso arterial 94 Puberdade 103
A ACES AL ATL AVC BSIJ CAS CNSM Cons. CSP CT DGS GRISI HDL HTA IPSS LDL M M-CHAT MGF MS OMS PMG PNV SNIPI TA TG VMF WHO
I. INTRODUO
s ganhos em sade da populao residente em Portugal tm vindo a adquirir relevo ao longo dos ltimos anos, nomeadamente os que se referem s duas primeiras dcadas do ciclo de vida.
No que respeita a indicadores como a mortalidade infantil, e outros, os valores atingidos so, j, dos melhores a nvel mundial, pese embora as desigualdades em sade que subsistem, quando considerados diferentes grupos sociais. Os determinantes ligados ao contexto de vida, tais como os fatores de ordem cultural, poltica, socioeconmica, gnero e recursos comunitrios, ao ambiente fsico e s dimenses individuais de cariz gentico e comportamental, o acesso aos servios de sade e a cuidados de qualidade constituram elemento basilar para que tal evoluo acontecesse. Nesta matria, incontornvel o impacte positivo do Programa-tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil, criado em 1992, atravs da Circular Normativa 9/DSI, de 6 de Outubro, da ento Direo-Geral dos Cuidados de Sade Primrios, bem como pelas atualizaes sofridas ao longo do tempo, tendo a ltima ocorrido em 2005. A aplicao sistemtica deste programa de vigilncia de sade tem vindo a revelar-se, nos diferentes tipos de instituies em que ocorre, um garante de cuidados de sade adequados e eficazes, com a contribuio e o empenho de todos os que nela participam. Ao longo dos anos, as modificaes ocorridas neste documento orientador tm surgido em resposta, por um lado, necessidade de melhoria dos padres de qualidade, harmonizando os contedos das aes de sade com as novas evidncias cientficas e com novas morbilidades e, por outro, a uma maior relevncia de problemas de sade preexistentes. nesse processo continuado de adequao que se insere o presente texto, agora designado Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil, no qual, mantendo a estrutura preexistente, so introduzidas diversas modificaes de contedo relativamente verso de 2005, das quais se salientam: Alterao na cronologia das consultas referentes a idades-chave da vigilncia1; Adoo das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS); Novo enfoque nas questes relacionadas com o desenvolvimento infantil, as perturbaes do comportamento e os maus tratos. So aspetos prioritrios a deteo e o apoio s crianas que apresentam necessidades especiais, em situao de risco ou especialmente vulnerveis, a
1
Salienta-se a introduo das seguintes consultas: aos 5 anos, com o objectivo de avaliar da existncia de competncias para o incio da aprendizagem; aos 6/7 anos, para deteco precoce de dificuldades especficas de aprendizagem; aos 10 anos, para preparar o incio da puberdade e a entrada para o 5. ano de escolaridade.
reduo das desigualdades no acesso aos servios de sade, assim como o reconhecimento e a capacitao dos pais e outros adultos de referncia, enquanto primeiros prestadores de cuidados. O aumento do nvel de conhecimentos e de motivao das famlias, a par da reduo do analfabetismo e da melhoria das condies de vida, favorecem o desenvolvimento do exerccio da parentalidade e tornam possvel que os pais e as famlias o assumam, como direito e dever, competindo aos profissionais facilit-lo e promov-lo. Genericamente, o Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil obedece s seguintes linhas-mestras: Calendarizao das consultas para idades-chave, correspondentes a acontecimentos importantes na vida do beb, da criana ou do adolescente, tais como as etapas do desenvolvimento fsico, psicomotor, socializao, alimentao e escolaridade; Harmonizao destas consultas com o esquema cronolgico preconizado no novo Programa Nacional de Vacinao (PNV), de modo a reduzir o nmero de deslocaes aos servios de sade; Valorizao dos cuidados antecipatrios como fator de promoo da sade e de preveno da doena, nomeadamente facultando aos pais e outros cuidadores os conhecimentos necessrios ao melhor desempenho no que respeita promoo e proteo dos direitos da criana e ao exerccio da parentalidade, em particular no domnio dos novos desafios da sade; Neste mbito, e face aos movimentos antivacinais emergentes, o reincentivo ao cumprimento do PNV, preservando o adequado estado vacinal das crianas, jovens e populao em geral, afigura-se crucial; Tambm o investimento na preveno das perturbaes emocionais e do comportamento constitui uma prioridade no mesmo domnio; Deteo precoce, acompanhamento e encaminhamento de situaes que possam afetar negativamente a sade da criana e que sejam passveis de correo; Apoio responsabilizao progressiva e autodeterminao em questes de sade das crianas e dos jovens; Trabalho em equipa, como forma de responder complexidade dos atuais problemas e das necessidades em sade que requerem, de modo crescente, atuaes multiprofissionais e interdisciplinares; Articulao efetiva entre estruturas, programas e projetos, dentro e fora do setor da Sade, que contribuam para o bem-estar, crescimento e desenvolvimento das crianas e jovens. As carncias e assimetrias de distribuio de profissionais nos Cuidados de Sade Primrios manifestam-se na diversidade de recursos humanos afetos ao desempenho destas atividades. O fundamental que estas sejam realizadas por profissionais disponveis, motivados e competentes. Neste contexto, de particular importncia desenvolver os meios que possibilitem a visitao domiciliria, elemento fundamental na vigilncia e promoo da sade, em particular nos dias seguintes alta da maternidade, nas situaes de doena prolongada ou crnica e nos casos de crianas, famlias ou situaes identificadas como de risco. 5
O trabalho em equipa necessita de ser incrementado tambm na comunidade e nas estruturas que do apoio criana e ao adolescente (creche, jardim de infncia, escola, atividades de tempos livres (ATL), coletividades desportivas ou associativas, servios da segurana social, autarquias, etc.), enquanto entidades com competncia em matria de infncia e juventude e, por isso, com responsabilidade na promoo da sade, nestas idades. As crianas, de acordo com a Conveno sobre os Direitos da Criana, ratificada pelo Estado Portugus em 1990, entendidas como todo o ser humano menor de 18 anos, constituem um grupo prioritrio e justificam o maior empenhamento e disponibilidade por parte dos profissionais e especial ateno dos gestores dos servios de sade. A aplicao deste Programa pode representar, no contexto da crise global que se atravessa, um instrumento de apoio sade integral infantil e juvenil que concorra para a igualdade de oportunidades de desenvolvimento para todas as crianas e jovens, independentemente dos contextos socioeconmicos das famlias e comunidades.
o decurso da vigilncia em sade infantil e juvenil so efetuadas intervenes que visam a concretizao de um conjunto vasto de objetivos, tendo em vista a obteno contnua de ganhos em sade nesta populao. Assim, pretende-se: 1. Avaliar o crescimento e desenvolvimento e registar os dados obtidos, nos suportes prprios, nomeadamente no Boletim de Sade Infantil e Juvenil (BSIJ); 2. Estimular a opo, sempre que possvel, por comportamentos promotores de sade, entre os quais os relacionados com: A nutrio, adequada s diferentes idades e s necessidades individuais, promovendo comportamentos alimentares equilibrados; A prtica regular de exerccio fsico; o brincar, e outras atividades de lazer em espaos livres e ambientes despoludos; a gesto do stress; A preveno de consumos nocivos; A adoo de medidas de segurana, reduzindo o risco de acidentes. 3. Promover: A imunizao contra doenas transmissveis, conforme o Programa Nacional de Vacinao; A sade oral; A preveno das perturbaes emocionais e do comportamento; A preveno dos acidentes e intoxicaes; A preveno dos maus tratos; A preveno dos riscos decorrentes da exposio solar inadequada; O aleitamento materno. 4. Detetar precocemente e encaminhar situaes que possam comprometer a vida ou afetar a qualidade de vida da criana e do adolescente, tais como: malformaes congnitas - doena luxante da anca, cardiopatias congnitas, testculo(s) no descido(s) -, perturbaes da viso, audio e linguagem, perturbaes do desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor, problemas dentrios, alteraes neurolgicas, alteraes do comportamento e do foro emocional e relacional. 5. Prevenir, identificar e saber como abordar as doenas comuns nas vrias idades, nomeadamente reforando o papel dos pais e outros cuidadores, alertando para os sinais e sintomas que justificam o recurso aos diversos servios de sade. 6. Sinalizar e proporcionar apoio continuado s crianas com doena crnica/deficincia e s suas famlias, bem como promover a eficaz articulao com os vrios intervenientes na prestao de cuidados a estas crianas.
7. Assegurar a realizao do aconselhamento gentico, sempre que tal esteja indicado, quer para os progenitores, quer para os adolescentes, se necessrio, atravs da referenciao para servios especializados. 8. Identificar, apoiar e orientar as crianas e famlias vtimas de maus tratos e de violncia, tais como: negligncia, maus tratos fsicos, psicolgicos, abuso sexual, bullyng, prticas tradicionais lesivas, nomeadamente a mutilao genital feminina. 9. Promover o desenvolvimento pessoal e social e a autodeterminao das crianas e dos jovens, com progressiva responsabilizao pelas escolhas relativas sade, prevenindo situaes disruptivas ou de risco acrescido e promovendo a equidade de gnero. 10. Apoiar e estimular o exerccio adequado das responsabilidades parentais e promover o bem estar familiar e em outros ambientes especficos. A concretizao destes objetivos implica a otimizao dos recursos disponveis. Assim, de molde a potenciar o trabalho em equipa, h que, em cada situao, aplicar os princpios deontolgicos e as competncias tcnicas atribudas pelas entidades prprias dos diferentes profissionais de sade. Pretende-se rentabilizar a ao dos profissionais e desenvolver sinergias nas diferentes equipas (intra e interinstitucionalmente), com as famlias e a prpria comunidade, no sentido de assegurar e otimizar a vigilncia adequada da sade das crianas e jovens.
III. PERIODICIDADE
PRIMEIRO ANO DE VIDA 1. semana de vida 1 ms 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 1 -3 ANOS 12 meses 15 meses 18 meses 2 anos 3 anos 4-9 ANOS 4 anos 5 anos exame global de sade 6 ou 7 anos (final 1 ano de escolaridade) 8 anos 10-18 ANOS 10 anos (ano do incio do 2 ciclo do ensino bsico) 12 /13 anos exame global de sade 15 /18 anos
IV. CONTEDOS
s aes e os exames adiante mencionados devem pautar-se pelas normas, orientaes e informaes da Direo-Geral da Sade (DGS), que incluem a metodologia de execuo destas atividades, bem como pelas particularidades relativas a cada idade, criana/jovem e famlia. Em todas as consultas deve avaliar-se: Preocupaes dos pais, ou do prprio, no que diz respeito sade; Intercorrncias desde a consulta anterior, frequncia de outras consultas e medicao em curso; Frequncia e adaptao ao infantrio, ama, ATL e escola; Hbitos alimentares, prtica de atividades desportivas ou culturais e ocupao de tempos livres; Dinmica do crescimento e desenvolvimento, comentando a evoluo das curvas de crescimento e os aspetos do desenvolvimento psicossocial; Cumprimento do calendrio vacinal, de acordo com o Programa Nacional de Vacinao. Sem prejuzo da observao completa da criana/jovem, so referidas, para cada consulta, as aes a efetuar tendo em vista a caracterizao dos aspetos relacionais e a deteo precoce de situaes rastreveis, incluindo perturbaes emocionais e do comportamento. Relativamente aos cuidados antecipatrios, os temas sugeridos podero ser abordados individualmente ou em grupo, em diferentes contextos, nomeadamente nas atividades a desenvolver, por exemplo, na sala de espera - distribuio de material informativo - e em sesses de informao /educao para a sade dirigidas aos pais ou outros prestadores de cuidados. Algumas destas aes podero ser dinamizadas pela Sade Escolar, envolvendo ativamente as crianas, jovens e famlias. A avaliao da dinmica familiar e da rede de suporte sociofamiliar deve fazer parte das preocupaes de toda a equipa de sade, sempre que se contacta com a criana/jovem/famlia. No primeiro ano de vida h que prestar uma especial ateno ao estado emocional da me (pelo risco de depresso ps parto) ou do principal cuidador, encaminhando precocemente os casos identificados que podero interferir no desenvolvimento da criana. Nas consultas dos adolescentes, h que facilitar a acessibilidade e assegurar a privacidade e confidencialidade, permitindo, aos que o desejem, o atendimento a ss. Sempre que haja necessidade de recorrer a outros servios ou nvel de cuidados, h que encaminhar a criana em colaborao estreita com o servio de referncia. Apresentam-se de seguida os quadros orientadores dos parmetros a avaliar e dos cuidados antecipatrios referentes a cada idade e de acordo com a periodicidade estabelecida no captulo anterior, mencionando-se aspetos particulares. 10
1 MS
2 MESES
4 MESES
6 MESES
9 MESES
16
16
1 2 3 4 5
1, 7
1, 8 13
17
17 18, 20 21
8 9 5, 10
11 9 12
14 9 15
18 9 18, 19
22 9 23
*IMC=Peso/Comprimento (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento **Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia - Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf, e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan modificada. ***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 2 Avaliao do desenvolvimento). ****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens - Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0
1.
2. 3. 4. 5.
6. 7.
Anamnese e interrogatrio dirigidos; exame objetivo: plpebras e exame ocular externo, meios transparentes e observao do reflexo do fundo ocular e avaliao da capacidade visual. Verificar se fez rastreio auditivo neonatal; assusta-se com som forte. Presena de reflexos primitivos (ver figuras Texto de apoio 2). Verificar a realizao das Vacinas Hepatite B e BCG e rastreio de doenas metablicas. Satisfao do principal cuidador com o seu beb (enamoramento). Adaptao da famlia s novas rotinas e reaces dos irmos se existirem. Sinal de alerta falta de interesse no beb, desespero, ideao suicida. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos e de lazer. Teste dos reflexos de fixao e perseguio.
11
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
22. 23.
Sinal de alerta ausncia de tentativa de controlo da cabea na posio sentada; no fixa a face humana. Verificar sempre o estado vacinal da criana e actualiza-lo de acordo com o PNV. Sensibilidade e consequente resposta do principal cuidador s manifestaes do beb. Aplicar os itens Mary Sheridan para 4-6 semanas (ver figuras Texto de apoio 2). Sinal de alerta beb inconsolvel/ beb aptico sem perodos de comunicao. Observar ou perguntar ao principal cuidador se reage a voz familiar. Sinal de alerta no segue objeto com os olhos, mos sempre fechadas. Sinal de alerta no acalma preferencialmente com a figura do cuidador/ ausncia de prazer interativo (interao desadaptada). Verificar o estado da erupo dentria. Determinao da capacidade visual, movimentos oculares, viso binocular (Cover teste - estrabismo anormal, manifesto e constante). Sinais de alerta - no olha, nem pega em objetos; no reage a sons, no vocaliza; revela assimetrias. Sinal de alerta cuidador NO responde aos sinais do beb. Reage ao som da voz, roca, chvena e colher. Confirmar a presena de testculos nas bolsas e, em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina (MGF) - Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF www.saudereprodutiva.dgs.pt Sinais de alerta no tem equilbrio sentado; sem preenso palmar; no leva objetos boca; no reage a sons. Sinal de alerta no faz gracinhas e no procura preferencialmente a proximidade do cuidador principal.
otas:
12
4 4
4 4
4 4
5 10
10
10
11
11
15, 16 4
15, 16 4, 17
15 4, 18, 19
*Vitamina D - 400 UI uma vez por dia, durante o primeiro ano de vida. **Atividades promotoras do desenvolvimento - ver Texto de apoio 2 Avaliao do desenvolvimento.
1.
Promover a manuteno do aleitamento materno at (pelo menos) aos 6 meses Orientaes da DGS em http://www.saudereprodutiva.dgs.pt e manual de aleitamento materno do Comit Portugus para a UNICEF - Comisso Nacional http://www.unicif.pt/docs/manual_aleitamento.pdf . 2. Decbito dorsal. 3. Posio quando acordado - decbito ventral/colo. 4. Ler com os pais as informaes que esto no BSIJ entre a atual e a prxima consulta. 5. Sintomas ou sinais que justificam recorrer aos servios de sade (recusa alimentar, gemido, ictercia generalizada, prostrao, febre, cor acinzentada, entre outros). 6. Averiguar dificuldades do principal cuidador na relao com o seu beb e nas interaes familiares. 7. Ritmo circadiano (dia/noite). 8. O ritual de adormecimento deve ser proporcionado pelo cuidador e no deve depender de elementos externos, como televiso e automvel. 9. Esclarecimento: obstipao e clicas. 10. Conduta face a sinais e sintomas comuns (choro, obstruo nasal, tosse, diarreia, obstipao, febre).
13
11. Consultar as actividades promotoras do desenvolvimento do Texto de Apoio 2 Avaliao do desenvolvimento 12. Idealmente, a diversificao alimentar deve ocorrer at aos 6 meses; manter leite materno e no caso de impedimento, leite para lactentes at aos 12 meses. 13. No ritual de adormecimento deve ir -se diminuindo, progressivamente, o colo (contacto fsico) por outras modalidades interativas como o toque e a voz. 14. Orientar a conciliao do aleitamento materno com actividade profissional. 15. Vida (hbitos e rotinas dirios) na creche, ama ou outros cuidadores. 16. Escolha de brinquedos que promovam a manipulao e interao com pais/cuidadores. 17. Reao ao estranho. 18. Cama e quarto prprios. 19. Estimular a compreenso da linguagem associao da mesma palavra a objetos ou conceitos simples (ex: onde est luz?)
otas:
14
1- 3 ANOS
PARMETROS A AVALIAR
12 MESES Peso Comprimento/Altura IMC* Tenso Arterial (TA) Permetro Ceflico Dentio Anca/Marcha Viso ** Audio *** Exame Fsico**** Desenvolvimento *** Linguagem *** Vacinao Relao emocional/comportamento (perturbaes) Rastreio de dislipidmias Risco de Maus Tratos***** Segurana do ambiente
2 2
15 MESES
18 MESES
2 ANOS
3 ANOS
17 1 1 7 7 2 3 8 4 5 4 9 4 11 10, 11 13 14 4 15 18 19 4 20 1 1 12 1 12
16 6 6 6 6 6
*IMC=Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento **Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia - Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan modificada. ***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 2) e seguir Recomendaes do Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil (GRISI) http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_GRISI_38%28 5%29.pdf ****Em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina (MGF) - Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF www.saudereprodutiva.dgs.pt *****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens - Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.
1.
2. 3. 4.
Verificar o estado dentrio - Se for detetado algum dente com crie dentria, a situao considerada de alto risco, justificando interveno e encaminhamento adequado (ver Texto de apoio 3, ponto 2 Sade Oral). Confirmar presena de testculos nas bolsas (na ausncia, referenciar). Sinal de alerta no pega nos brinquedos ou f-lo s com uma mo; no brinca; no responde voz; no estabelece contacto. Verificar sempre o estado vacinal da criana e actualiza-lo de acordo com o PNV.
15
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Sinal de alerta - dificuldade do beb em estabelecer relaes diferenciadas e em explorar. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos, rodovirios e de lazer. Verificar a consolidao das aquisies dos 12 meses de idade. Comunica os seus desejos ou necessidades apontando ou vocalizando. Procura o cuidador como base estvel quando algo o perturba. Sinal de alerta no se pe de p; no faz pina fina; no vocaliza espontaneamente. Sinal de alerta no relacionamento no se interessa por outras crianas; no aponta com indicador; no imita o adulto (careta;) no olha quando o chamam pelo nome; no acompanha com o olhar quando apontamos para algo (se mais de 2 itens presentes referenciar para avaliao neurodesenvolvimento- M-CHAT - ver Texto de apoio 2). Quantificao da acuidade visual, a partir dos 2 anos e , atravs de, por exemplo, o teste dos E de Snellen ou Teste das imagens de Mary Sheridan. Sinal de alerta no anda. Sinais de alerta - no compreende o que se diz; no pronuncia palavras inteligveis; no estabelece contacto; no imita. Incapacidade do cuidador em impor regras e limites. Averiguar se este comportamento se repete nos diferentes contextos de vida da criana. Efetuar em situaes particulares, a partir desta idade, de acordo com o Texto de apoio 4 Rastreio de dislipidmias (em construo). Consultar Texto de apoio 5 avaliao da tenso arterial. Sinal de alerta anda em pontas de ps sistematicamente; no constri nada. Sinal de alerta linguagem incompreensvel. Sinal de alerta dificuldade extrema em separar-se do principal cuidador; perturbaes alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgnica aparente; insnia grave.
otas:
16
1- 3 ANOS
CUIDADOS ANTECIPATRIOS
12 MESES Alimentao Sade oral Desenvolvimento* Comportamento, relao/ Perturbaes Acidentes e segurana Calado Estilos de vida saudveis Controlo de esfncteres 1 2, 3 4 3, 5, 6 3 3 7 15 MESES 8 2, 3 4 3, 5, 9, 10 3 3 7 18 MESES 8 2, 3, 11 4 5, 3, 9, 12, 13 3, 14 15 2 ANOS 8 2, 3, 16 4, 11 3, 9, 17 3 15 3 3 ANOS 3,8 2, 3 3 3, 17, 18, 19, 20 3 15
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Referir a anorexia fisiolgica do 2 ano de vida. A escovagem dos dentes deve ser efetuada 2 vezes por dia (ver Texto de apoio 3). Ler com os pais as informaes que esto no BSIJ entre a consulta atual e a prxima. Estimular a linguagem, compreensva e expressiva, atravs de conversas, canes, livros, anncios, entre outros. Falar sobre a afirmao da personalidade, birras e regras sociais. Reforo positivo da capacidade exploratria do beb. Brincar, passear, dormir. Restrio de alimentos aucarados, fritos, sumos, gorduras. Independncia, ansiedade de separao, terrores noturnos. Promover equilbrio entre a necessidade de autonomia e a continuidade da proteco do beb. Desmame do bibero e do leite ao adormecer, estimular outro ritual de adormecimento. Aprendizagem de regras e rotinas na vida diria. O cuidador deve assegurar o cumprimento de regras e de limites comportamentais, sem cedncia a chantagens. Consultar Anexo 2 Orientao da DGS sobre Transporte de crianas em automvel. Brincar, desenhar, hbitos de televiso e vdeos, ritual de adormecer. Desmame da chupeta. Conversar sobre o infantrio (adaptao e socializao), valorizar a opinio de outros tcnicos ligao Sade Escolar. Negativismo, birras, cimes, rivalidade; relacionamento com outras crianas. Sexualidade (reconhecimento das diferenas e semelhanas entre sexos); equidade de gnero consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/ Medos, terrores noturnos.
otas:
17
4- 9 ANOS
PARMETROS A AVALIAR
4 ANOS Peso Altura IMC* Tenso arterial Corao Postura Dentio Viso** Audio*** Exame fsico**** Linguagem Desenvolvimento*** Vacinao Relao emocional/comportamento (perturbaes) Risco de Maus Tratos***** Segurana do ambiente
2 2
5 ANOS
6-7 ANOS
8 ANOS
2 3 3 4, 5 3, 6 7 8
2 3 3 5, 10 5 11
2, 12 13 14 5, 15, 16
2 13 14 4, 15, 16
8, 11, 17, 18
8, 13, 17, 18
*IMC=Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento **Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia - Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf, e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan modificada. ***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 2). ****Em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina (MGF) - Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF www.saudereprodutiva.dgs.pt *****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus-tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens - Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Consultar Texto de apoio 5 Avaliao da TA. Verificar o estado dentrio em caso de crie dentria seguir as indicaes do Texto de apoio 3 Aplicar Teste Mary Sheridan; aos 5 anos opta-se pelas Tabelas de E de Snellen. Linguagem compreensvel domnio das consoantes, diviso silbica, fluncia no discurso, conta uma histria. Sinal de alerta linguagem incompreensvel (sem fluncia, muitas substituies fonticas). No tem lateralidade definida. Verificar sempre o estado vacinal da criana e actualiza-lo de acordo com o PNV.
18
8. 9. 10. 11.
Sinais de alerta - agitao psicomotora desadequada, no termina nenhuma tarefa e hiperatividade/agitao (excessiva ou para alm da idade normal). Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos, rodovirios e de lazer. Identifica o nome prprio, identifica primeira letra do nome, as vogais e algumas consoantes. Sinais de alerta - agressividade, violncia e oposio persistentes, birras inexplicveis e desadequadas para a idade; ansiedade, preocupaes ou medos excessivos; dificuldades em adormecer, pesadelos muito frequentes; dificuldades na socializao, com isolamento ou relacionamento desadequado com pares ou adultos. Verificar a utilizao do cheque dentista ou documento de referenciao para higiene oral dos 7 anos e a existncia de registos no BSIJ (ver Texto de apoio 3). Rastreio das perturbaes visuais segundo as Boas Prticas em Oftalmologia. Teste da voz ciciada. Identificao de indicadores de risco para surdez (segundo as Recomendaes do Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil (GRISI) http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_ GRISI_38%285%29.pdf Sabe escrever o nome completo, identifica letras do alfabeto, gosta da escola, gosta de livros de histrias. Sinal de alerta demora muito tempo a fazer os trabalhos na escola e em casa, s faz com ajuda. Valorizar enurese noturna. Sinais de Alerta - dificuldades de aprendizagem sem dfice cognitivo e na ausncia de fatores pedaggicos adversos. Recusa escolar. Somatizaes mltiplas ou persistentes.
otas:
19
4- 9 ANOS
CUIDADOS ANTECIPATRIOS
4 ANOS Alimentao Sade oral 5 ANOS 8 1 6-7 ANOS 8 1, 13 8 ANOS 8 1, 14
Infantrio/Escola Desenvolvimento* Relao emocional/comportamento (perturbaes) Acidentes e segurana Actividades desportivas e culturais tempo livre
Hbitos de sono
desenvolvimento.
2, 3 4, 5 1, 6
9, 3 5 1, 6, 10
3 5 1, 5, 10
3 5 1, 5, 10
1 1 7
11 1 12
11 1 12
11 1 12
14.
otas:
20
10- 18 ANOS
PARMETROS A AVALIAR
10 ANOS Peso Altura IMC* Tenso arterial Pele Dentio Viso** Audio Postura Estdio pubertrio*** Exame fsico**** Desenvolvimento Psicoafetivo e Social Sinais/sintomas de alerta Vacinao Risco de Maus Tratos***** Segurana do ambiente
2 2
12-13 ANOS
15-18 ANOS
1 2, 3 4
1 2, 10
1 2
11 5 6, 7 8 9 5, 12 6, 7 8 9 10, 13 6, 7 8 9, 14
*IMC=Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento **Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia - Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao (DGS, 2008). http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-emOftalmologia.pdf ***Consultar Texto de apoio 6 Puberdade. ****Em famlias de risco, pesquisar sinais de mutilao genital feminina (MGF) - Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF www.saudereprodutiva.dgs.pt *****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em Crianas e Jovens - Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS 2011) (http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0).
1. 2. 3. 4. 5.
6.
Acne, hirsutismo. Verificar o estado dentrio e gengival. Verificar a utilizao do cheque dentista ou documento de referenciao para higiene oral dos 10 anos e a existncia de registos no BSIJ. A partir dos 10 anos a avaliao oftalmolgica deve ser feita atendendo aos fatores de risco ou se ocorrer diminuio da viso. Autonomizao progressiva e afirmao da identidade (identidade de gnero); aquisio de capacidades cognitivas, de novos interesses intelectuais; capacidade de gesto de problemas, conflitos e atividades quotidianas. Sinais de alerta: incapacidade para lidar com problemas e atividades quotidianas; ansiedade excessiva; insnia grave e persistente; humor depressivo mantido, ideao e tentativas de suicdio; sintomatologia obsessiva-compulsiva; variao ponderal
21
acentuada; alteraes do pensamento e da perceo; comportamentos antissociais repetidos, isolamento mantido, comportamentos auto-agressivos, fugas. Condutas de risco consumo de tabaco e de outras drogas; ingesto de lcool; comportamentos sexuais de risco. Verificar sempre o estado vacinal da criana e actualiza-lo de acordo com o PNV. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes domsticos, rodovirios e de lazer. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para higiene oral dos 13 anos e a existncia de registos no BSIJ. Rastreio de anemia e ferropenia, atendendo aos hbitos alimentares e padro menstrual. Redefinio das formas de relao com a famlia e amigos; desenvolvimento de ideais e de sistema de valores ticos e morais. Capacidade de estabelecimento de relaes didicas. Segurana no trabalho.
otas:
22
10- 18 ANOS
CUIDADOS ANTECIPATRIOS
10 ANOS Puberdade* Alimentao Actividade fsica Hbitos de sono Sade oral Escola Famlia Amigo(a)s Tempos livres Cidadania Sexualidade Segurana e acidentes Consumos nocivos, riscos Violncia e maus tratos** 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12-13 ANOS 1 2 3 4 5, 14 6 7 8 9 10 15 16 13 17 15-18 ANOS 1 2 3 4 5 6, 18 7 8 9 10 19 16 13 17
*Consultar Texto de apoio 6 Puberdade. **Verificar, em todas as idades, a existncia de leses sugestivas de qualquer tipo de maus tratos Maus Tratos em Crianas e Jovens - Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno, (DGS, 2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.
15.
Puberdade normal e variantes. Puberdade precoce e atraso pubertrio. Diversidade, adequao fase de crescimento e atividade; regimes restritivos. Tipo, frequncia, intensidade e segurana e desaconselhar suplementos energticos e anabolizantes; vigorexia. Quantidade, qualidade, ritmo, higiene do sono. Promover a escovagem dos dentes de manh e noite e o uso do fio dentrio. Ano de escolaridade, bem-estar, projetos, bullying e cyberbullying. Dinmica familiar, adultos de referncia. Socializao, actividades, redes sociais e grupos de pertena. Sedentarismo, hbitos de televiso/computador/novas tecnologias. Direitos humanos, desigualdades de gnero, ambiente, cultura de segurana consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/ Puberdade, socializao e gnero - consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/. Acidentes domsticos e segurana rodoviria. lcool, tabaco, medicamentos e drogas de abuso riscos e efeito potenciador de violncia e acidentes. Aos 10 e 13 anos o/a adolescente ir receber na escola um cheque-dentista ou um documento de referenciao para a consulta de higiene oral (ensino pblico e IPSS) (ver Texto de apoio 3). Autodeterminao sexual, gnero, relaes ntimas, comportamentos sexuais, contraceo - consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/.
23
Segurana rodoviria, atividades de lazer, actividades recreativas noturnas, desportos, em particular os desportos radicais e mergulho. Violncia no namoro. Falar do trabalho; mobbying (assdio moral), assdio sexual. Contraceo, gnero, relaes didicas e violncia no namoro (conjugal) (consultar http://www.apav.pt/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=534&It emid=176 ).
otas:
24
1. CONS Desenvolvimento Psicoafetivo e Social Sinais/sintomas de alerta Pele Estdio pubertrio Segurana do ambiente
1 MS
2 MESES
4 MESES
6 MESES
9 MESES
12 MESES
15 MESES
18 MESES
2 ANOS
3 ANOS
4 ANOS
5 ANOS
6-7 ANOS
8 ANOS
10 ANOS
12-13 ANOS
15-18 ANOS
1. CONS 1 MS 2 MESES 4 MESES 6 MESES 9 MESES Sade Oral Calado Estilos de vida saudveis Vida na creche/ama ou outros atendimentos diurnos Controlo de esfncteres Infantrio/Escola Atividades desportivas e culturais tempo livre Puberdade Violncia e maus tratos Atividade fsica Consumos nocivos, riscos Famlia Amigo(a)s Tempos livres Cidadania Sexualidade
12 MESES
15 MESES
18 MESES
2 ANOS
3 ANOS
4 ANOS 5 ANOS 6-7 ANOS 8 ANOS 10 ANOS 12-13 ANOS 15-18 ANOS
s crianas e os jovens podem viver situaes de risco ou ocorrncia de maus tratos, assim como apresentarem necessidades de sade especiais. Tais casos exigem ateno redobrada por parte dos servios de sade, que devem desenvolver estratgias de interveno particulares adequadas aos mesmos. No que respeita a maus tratos, seja no domnio dos que envolvem negligncia, dos de carter fsico ou psicolgico, do abuso sexual ou de outros, o modelo da interveno encontra-se definido na Aco de Sade para Crianas e Jovens em Risco (ASCJR), segundo o Despacho n. 31292/2008, de 5 de Dezembro (http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?id=5526), assente na rede de Ncleos de Apoio estabelecida a nvel dos CSP, em articulao com os Ncleos a nvel hospitalar e restantes recursos da comunidade. Os aspetos cientficos, tcnicos e de articulao funcional esto discriminados no documento Maus Tratos em Crianas e Jovens - Guia prtico de abordagem, diagnstico e interveno (http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0). As crianas com deficincia ou em risco de atraso grave de desenvolvimento e as suas famlias devero beneficiar de programas de interveno precoce, atravs do Sistema Nacional de Interveno Precoce na Infncia (SNIPI), criado pelo Decreto-Lei n. 281/2009, de 6 de Outubro (http://dre.pt/pdf1s/2009/10/19300/0729807301.pdf). De acordo com a legislao, a Comisso Coordenadora do SNIPI definiu, como critrios de elegibilidade para Interveno Precoce na Infncia, as crianas entre os 0 e os 6 anos e respetivas famlias, que apresentem condies previstas nos seguintes grupos: 1. Alteraes nas funes ou estruturas do corpo que limitam o normal desenvolvimento e a participao nas atividades tpicas, tendo em conta os referenciais de desenvolvimento prprios, para a respetiva idade e contexto social; 2. Risco grave de atraso de desenvolvimento pela existncia de condies biolgicas, psicoafetivas ou ambientais, que implicam uma alta probabilidade de atraso relevante no desenvolvimento da criana. So elegveis para acesso ao SNIPI, todas as crianas do 1 grupo e as crianas do 2, que acumulem 4 ou mais fatores de risco biolgico e/ou ambiental. Tal como foi empiricamente demonstrado, este nmero constitui o ponto de charneira para um aumento substancial do efeito do risco (efeito cumulativo do risco). O SNIPI desenvolvido atravs da atuao coordenada dos Ministrios da Solidariedade e Segurana Social (MSSS), da Sade (MS) e da Educao e Cincia (MEC), com envolvimento das famlias e da comunidade. 29
A partir dos 6 anos de idade, o apoio multidisciplinar a estas crianas j no articulado entre os trs ministrios, conforme o previsto no Despacho mencionado, mas, antes, mais direcionado para o apoio pedaggico, enquadrado por legislao do ento Ministrio da Educao, Decreto-Lei n. 3/2008, de 7 de Janeiro e pela Lei n. 21/2008, de 21 de maio. No possvel enumerar todas as situaes de crianas e jovens em risco ou com necessidades especiais, nem estabelecer um programa nico de atuao. Cabe equipa de sade identificar, numa perspetiva centrada na famlia, as necessidades especiais de cada criana, sinaliz-las, proporcionar-lhes apoio continuado e promover a articulao entre os intervenientes nos cuidados. H que definir um programa individual de vigilncia e promoo da sade que facilite o desenvolvimento de capacidades e potencialidades. As crianas com perturbaes do desenvolvimento, deficincia ou doena crnica exigem, de facto, cuidados acrescidos, nomeadamente a continuidade de interveno dos vrios servios. A funo de charneira destes cuidados deve ser liderada, de preferncia, pelo mdico assistente ou pelo enfermeiro especialista em sade infantil e peditrica/enfermeiro de famlia, privilegiando-se a articulao com a rea da sade escolar, entre outras. Para alm das idades chave apontadas no Programa, poder ser necessrio ajustar a periodicidade e os contedos das consultas, bem como a realizao de outras intervenes nomeadamente visitao domiciliria de acordo com as necessidades especiais de cada criana.
30
tendendo s caractersticas especficas da sociedade atual, a prevalncia das perturbaes emocionais e do comportamento na infncia e adolescncia tem vindo a adquirir uma dimenso importante. Estima-se que, atualmente 10 a 20% das crianas tenham um ou mais problemas de sade mental (Ministrio da Sade, 2001). A Consulta de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil tem vindo a ser destacada como uma oportunidade privilegiada na atuao de triagem, avaliao, interveno e orientao nestas situaes problemticas. O diagnstico de situaes psicopatolgicas e de risco, assim como a implementao atempada de estratgias preventivas e teraputicas, devem transformar-se numa prioridade (Ministrio da Sade, 2009). Neste sentido, a articulao entre as equipas de Sade Mental da Infncia e Adolescncia e os Cuidados de Sade Primrios (CSP) torna-se imprescindvel para um trabalho integrado mais coeso e eficiente. Se, por um lado, as equipas especializadas tm a competncia na rea da sade mental infanto-juvenil, por outro, os CSP esto mais vocacionados para uma interveno na comunidade, no s pelo conhecimento das famlias e da sua trajetria de vida, como pelo conhecimento das necessidades e recursos locais. O trabalho de articulao permite melhorar: A deteo precoce de situaes de risco e interveno atempada; A eficcia da interveno em situaes complexas e com forte vertente social/comunitria; A implementao de programas de preveno primria e de interveno precoce; A formao de outros tcnicos no mbito da Sade Mental Infantil e Juvenil. (Ministrio da Sade, 2009 Coordenao Nacional para a Sade Mental (CNSM)). Tambm segundo a CNSM, a avaliao diagnstica efetuada dever ter como principais objetivos: Definir o tipo e a gravidade do problema; Avaliar a importncia relativa dos diversos fatores intervenientes no desencadear e na persistncia dos sintomas, assim como de eventuais fatores protetores; Planear a interveno necessria e referenciao, se indicado. Desde 2007, recomendada a grelha de avaliao de Turk (2007) para a avaliao diagnstica, a qual dever orientar a entrevista pelo profissional de sade, na tentativa de identificao das problemticas mais relevantes de cada criana/adolescente/famlia (consultar o documento Recomendaes para a Prtica Clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios, em http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i015903.pdf. 31
A referenciao dever ser efetuada atendendo aos sinais de alerta enunciados no referido documento. A fim de complementar a avaliao da relao emocional ainda no primeiro ano de vida, indica-se a consulta do documento Promoo da Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia Manual de Orientao para Profissionais de Sade (http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008180.pdf). Segundo o mesmo, a consistncia e a constncia dos cuidados parentais criana, a adequada interao pais-criana e a vinculao segura da criana aos pais so fatores cruciais para o desenvolvimento psquico e social da criana, com repercusses ao longo de todo o seu ciclo de vida. A promoo da sade mental implica que sejam desenvolvidos cuidados abrangentes, fsicos, psquicos e sociais, nos perodos pr e ps-natal. () A capacitao dos profissionais na rea da sade mental contribuir para aumentar as suas competncias tcnicas e promover as necessrias sinergias interinstitucionais. (DGS, 2005: 4).
32
VII. BIBLIOGRAFIA
Nota - Em construo e atualizao Academia Americana de Pediatria. Comisso para as crianas com incapacidades Rastreio e vigilncia do desenvolvimento das crianas. Pediatrics. 9(8): 361-365 Cattaneo A, et al. Proteco, promoo e suporte ao aleitamento materno na Europa: um projecto em aco. Unit for Health Services Research and International Health, 2004 American Academy of Pediatrics. Selecting and using the most appropriate car safety seats for Growing Children: Guidelines for Counseling Parents. Pediatrics 2002;109: 550-53 American Academy of Pediatrics. Policy StatementThe Future of Pediatrics: Mental Health Competencies for Pediatric Primary Care. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health Aand Task Force on Mental Health. Pediatrics 2009;124: 410-421 American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Section on Breastfeeding. Pediatrics, 2012;129:827-851 APAV. Manual Crianas e Jovens vtimas de violncia: compreender, intervir e prevenir. Lisboa: APAV. (2011) Bell MM, Joseph S. Screening 1140 fifth graders for hypercholesterolemia: family history inadequate to predict results. J Am Board Fam Pract. 1990; 3(4):259-63 Bellman M, Lingam S, Aukett A. Schedule of Growing Skills II: Manual do utilizador. London: NFER Nelson Publishing Company Lda. 1. ed. 1996 Bellman M, Lingam S, Aukett A. Schedule of Growing Skills II: Manual Tcnico.. London: NFER Nelson Publishing Company Lda. 1. ed. 1996 Bellman M, Lingam S, Aukett A. Escala de avaliao das competncias no desenvolvimento infantile II dos 0 aos 5 anos - Manual do utilizador. Lisboa: CEGOC-TEA. 1. edio. 2003 Brtolo H, Levy L. Manual de Aleitamento Materno. Comit Portugus para a UNICEF/Comisso Nacional - Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebs. Edio Revista de 2008 Brazelton B. Touchpoints Practice: Lessons implementation. New York: Addison-Wesley. 1992 learning from training and
Brazelton B, Sparrow D. A criana e a disciplina. Lisboa: Editorial Presena. 2004 Brazelton B, Sparrow D. A criana e a alimentao. Lisboa: Editorial Presena. 2004 Brazelton B. O crescimento da vinculao antes e depois do nascimento. Lisboa: Ed. Terramar. 1992
33
Brazelton B. Touchpoints Practice: The essencial reference. New York: AddisonWesley. 1992 Brazelton B. Touchpoints Practice: Your childs emotional and behavioral development. New York: Addison-Wesley. 1992 Brazelton B. O grande livro da criana. Lisboa: Editorial Presena. 8. edio. 2005 Brazelton B, Greenspan S. A criana e o seu mundo. Lisboa: Editorial Presena. 6. edio. 2006 Brazelton B. O grande livro da criana: o desenvolvimento emocional e do comportamento durante os primeiros anos. Lisboa: Editorial Presena. 9. edio. 1992 Brazelton B, Sparrow J. A criana dos 3 aos 6 anos: o desenvolvimento emocional e do comportamento. Lisboa: Editorial Presena. 2. edio. 2004 Boavida J, Borges L. Interveno Precoce em desenvolvimento. Sade Infantil. 2003; 25(3): 23-34 Bourbon M, Rato Q. Estudo Portugus de Hipercolesterolemia Familiar. Rev Port Cardio. 2006;25(11):999-1013 Caetano A; Cebolais A; Ferreira C. Exame Global de Sade 11- 13 anos. Centro de Sade de Sete Rios. Lisboa; 2009 Centers for Disease Control and Prevention. 2000 CDC Growth Charts: United States Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee and Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee .Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics. 2006; 118: 405-20 Committee on Children With Disabilities. Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children. Pediatrics. 2001; 108:192-6 Cordeiro M, Menezes HC. ABC da Segurana na Estrada. Ed. Pais & Filhos. Lisboa, 1999 Daniels SR, Greer FR, Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatric. 2008;122:198-208 Direco-Geral da Sade. Consultas de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil Actualizao das Curvas de Crescimento. Circular Normativa 5/DSMIA. Lisboa: DGS; Fev 2006 Direco-Geral da Sade. Programa Nacional para a Sade da Viso. Circular Normativa 2/DGCG. Lisboa: DGS; Mar 2005 Direco-Geral da Sade. Boas Prticas em Oftalmologia 2008 Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios. Crescimento e maturao dos 0-18 anos. Orientaes Tcnicas. Lisboa: DGCSP; 1989
34
Direco-Geral da Sade. Promoo da Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia: Manual de orientao para profissionais de sade. Lisboa: DGS; 2006 Direco-Geral da Sade. Norma n 040/2011. Programa Nacional de Vacinao 2012 Direco-Geral da Sade. Cessao Tabgica Programa-tipo de Atuao. Gradiva Publicaes, S.A. 3. edio. Lisboa. 2009 Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios. Sade Infantil e Juvenil: Programa tipo de Actuao. Lisboa: DGCSP; 1992 Empar L, Cifkova R, Cruickshank K, Dillon J, Ferreira I, Invitti C, et al. Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension. 2009; 27:1719-42 European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. European Archives of Paediatric Dentistry. 2009;10(3) Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 2011; 128-213 Ferranti S, Ludwig DS. Storm over Statins - The Controversy Surrounding Pharmacologic Treatment of Children. NEJ. 2008;359:1309-12 Fonseca H. Helping adolescents develop resilience: Steps the pediatrician can take in the office. In: AM:STARs, Adolescent Medicine Clinics: State of the Art Reviews. American Academy of Pediatrics. USA, Elk Grove Village. 2010; 21: 152-160 General Medical Council. 018 years: guidance for all doctors. United Kingdom. 2007 Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil. Recomendaes para o rastreio auditivo neonatal universal. Acta Peditrica Portuguesa, vol.38, n.5. 2007 Guerra A. As novas curvas da OMS para a avaliao do crescimento do lactente e da criana. Acta Pediatr Port. 2006;37:109-12 Guerra A. As curvas de crescimento da OMS. Acta Pediatr Port. 2009;40:xli-v Haney EM, Huffman LH, Bougatsos C, Freeman M, Steiner RD, Nelson HD. Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2007;120:189-214 Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM et al. American Heart Association - guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulatio. 2003;107(11):1562-6; copublished in J Pediatr. 2003;142(4):368-72 Kleinman, et al. The modified Checklist for Autism in Toddlers: a Follow-up Study Investigating the Early Detection of Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders; 2008; 38:827-839 Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C et al. Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension. 2009; 27:1719-42
35
Mercedes O, et al. WHO Child Growth Standards. Growth velocity based on weight, length and head circumference Methods and development. WHO Press. 2009. ISBN 978 92 4 154763 5 Ministrio da Administrao Interna. Portaria n. 849/94. DR: I srie (Set 22,1994) p. 5680 Ministrio da Sade, Alto Comissariado da Sade, Coordenao Nacional para a Sade Mental. Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 Resumo Executivo. Recomendaes para a prtica clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios. Lisboa: Coordenao Nacional para a Sade Mental, 2009 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114:555-76 Oliveira G. Autismo: diagnstico e orientao. Parte I - Vigilncia, rastreio e orientao nos cuidados primrios de sade. Acta Pediatrica Portuguesa. 2009. 40(6):278-87 O'Loughlin J, Lauzon B, Paradis G et al. Usefulness of the American Academy of Pediatrics recommendations for identifying youths with hypercholesterolemia. 2004;113(6):1723-7 Onis. M. De; Lobstein, T. Defining obesity risk status in the general childhood population: Which cut-offs should we use?. 2010; 5(6) Ordem dos Enfermeiros. Guias orientadores de Boa Prtica em Enfermagem em Sade Infantil e Peditrica. III Volume. Cadernos da OE. Nmero 3, Srie 1. Abril 2011 Ordem dos Enfermeiros. Guias orientadores de Boa Prtica em Enfermagem em Sade Infantil e Peditrica. II Volume. Cadernos da OE. Nmero 3, Srie 1. Outubro 2011 Ordem dos Enfermeiros. Guias orientadores de Boa Prtica em Enfermagem em Sade Infantil e Peditrica. Cadernos da OE. Nmero 3, Srie 1. Volume. Novembro 2010 Ordem dos Enfermeiros. Avaliao da viso e da audio. Conselho de Enfermagem. Parecer n. 248 / 2010. Ordem dos Enfermeiros. Competncias dos Enfermeiros Especialistas em Sade Familiar, Sade Infantil e Peditrica e Sade Materna e Obsttrica para o exerccio da visitao domiciliria purpera e ao recm-nascido. Conselho de Enfermagem. Parecer n. 12 / 2011. Organizao Mundial de Sade. Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno. Genebra. 1981 Organizao Mundial de Sade. O Cdigo em Banda Desenhada. Cdigo internacional de comercializao de substitutos de leite materno biberes e tetinas. Genebra. 2004 36
Prazesres V. Sade dos adolescentes: princpios orientadores. Direo-Geral da Sade. Lisboa. 1998. Rifai N, Neufeld E, Ahlstrom P, Rimm E, D'Angelo L, Hicks JM. Failure of current guidelines for cholesterol screening in urban African-American adolescents. 1996;98(3 Pt 1):383-8 Robins L; Fein D; Barton M. Hodgson Modified checklist for autism in toddlers).1999 Robins, D. Screening for autism spectrum disorders in primary care settings. Autism, Nr. 5. Vol. 12. Sage Publications. 2008 Sharma A; Cockerill H. From Birth to Five Years : childrens developmental progress / Mary Sheridan. 3rd ed. Routledge. 2008 Shea S, Basch CE, Irigoyen M et al. Failure of family history to predict high blood cholesterol among Hispanic preschool children. Prev. 1990;19(4):443-5 Steiner NJ, Neinstein LS, Pennbridge J. Hypercholesterolemia in adolescents: effectiveness of screening strategies based on selected risk factors. 1991;88(2):26975 Stevens LM. JAMA patient page. Vehicle Safety and Children. JAMA. 2002;287:1212 Tanner IM. Growth at adolescence. Oxford, Blackwell, 2nd ed., 1962;28-39 The Future of Pediatrics: Mental Health Competencies for Pediatric Primary Care. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Mental Health. Pediatrics. 2009; 124(1):410-421 Troxler RG, Park MK, Miller MA, Karnavas BA, Lee DH. Predictive value of family history in detecting hypercholesterolemia in predominantly Hispanic adolescents. Tex Med. 1991; 87(11):75-9 Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122(5):1142-52 WHO. The WHO Child Growth Standards. Geneva: World Health Organization, 2009
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cuidados de sade adequados) ou seja, pela primeira vez, as curvas vieram traduzir o crescimento mais prximo do ideal. Para a componente transversal do estudo, foram selecionadas crianas com os mesmos critrios de incluso, aceitando-se uma durao do aleitamento superior a 3 meses. Uma questo particular, e muito importante, associada a este aspeto tem a ver com a mais correta avaliao do crescimento dos lactentes amamentados, evitando assim uma interpretao incorreta de desacelerao do crescimento aos 3 4 meses associada a uma suplementao desnecessria ou ao abandono do aleitamento materno. Finalmente, as curvas da OMS permitem identificar mais precocemente crianas com excesso de peso, problema preocupante e de elevada prevalncia na populao portuguesa. Quanto ao segundo aspeto, o padro de crescimento registado nos dados da OMS notavelmente consistente entre diferentes pases e grupos tnicos, o que permite a sua utilizao em todas as crianas, independentemente da regio do globo. As curvas nacionais ou populacionais apenas refletem o crescimento daquela populao e quase nunca em situaes ideais. As curvas da OMS foram j testadas no terreno em quatro pases, verificando-se haver uma concordncia satisfatria entre a avaliao clnica e os indicadores somticos inferidos a partir delas. Em ambos os sexos, as curvas a utilizar so: Comprimento/altura do nascimento aos 5 anos; Peso do nascimento aos 5 anos; ndice de Massa Corporal do nascimento aos 5 anos; Permetro ceflico do nascimento aos 2 anos; Altura dos 5 aos 19 anos; Peso dos 5 aos 10 anos; ndice de Massa Corporal dos 5 aos 19 anos. As respectivas imagens grficas so apresentadas no anexo i e encontram-se disponveis no stio da internet http://www.who.int/childgrowth/en/ .
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2. Curvas de Crescimento adotadas no Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil Raparigas - peso 0 5 anos
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ORIENTAO A DireoGeral da Sade recomenda que a segurana no automvel comece antes do nascimento. Assim, a mulher grvida deve usar sempre o cinto de segurana, tendo o cuidado de no deixar que o mesmo atravesse o abdmen. A faixa transversal do cinto de segurana ser colocada sobre os ossos da bacia, de modo a ficar apoiada em baixo, e a faixa longitudinal, sobre o ombro, passando pelo esterno. No ltimo trimestre da gravidez, a mulher deve evitar usar os lugares com airbag frontal. No havendo alternativa, necessrio fazer recuar o banco o mais possvel. Pode tambm ser desaconselhvel conduzir no final da gravidez, devido proximidade do airbag. O sistema de reteno para crianas (SRC) deve ser adquirido antes do nascimento. Os recm-nascidos e as crianas tm de ser sempre transportados num dispositivo de reteno homologado, de acordo com o regulamento 44 ECE/UN, verso 03 ou 04, e adequado idade, altura e peso, de modo a proporcionar as condies necessrias a uma viagem de automvel segura (ver quadro). O uso de um sistema de reteno homologado obrigatrio at aos 12 anos de idade e 150 cm de altura, de acordo com o Cdigo da Estrada em vigor. A partir desta altura, a criana j pode utilizar apenas o cinto de segurana do automvel. Logo sada da maternidade, o recmnascido deve viajar num SRC voltado para trs (VT). S assim a cabea, o pescoo e a regio dorsal estaro devidamente protegidos, em caso de acidente, pois so apoiados uniformemente. O SRC deve ser preso ao automvel, com o cinto de segurana ou atravs de um sistema isofix1, num lugar sem airbag frontal ativo. Estes SRC reduzem, entre 90 e 95%, a ocorrncia de morte ou ferimentos graves em crianas.2 O recmnascido deve viajar semisentado desde o primeiro dia, salvo raras excees3. As crianas devem viajar voltadas de costas para o sentido do trnsito at aos 3 ou 4 anos. Esta a posio mais segura para as transportar
Sistema de fixao ao carro atravs de encaixe, presente em alguns veculos mais recentes. Exige cadeiras especficas (com sistema isofix), que encaixam em dois pontos inferiores (na base das costas do banco do automvel) e se fixam num terceiro ponto ou apoiam no cho do carro. A existncia de 3 pontos essencial para evitar rotao da cadeira em caso de acidente. 3 Cf. recomendaes da Sociedade Portuguesa de Pediatria para recm-nascidos prematuros.
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no automvel, devido fragilidade do pescoo e ao peso da cabea. Caso seja mesmo necessrio, s a partir dos 18 meses ser admissvel que a criana viaje virada para a frente. Os SRC, aprovados para utilizao de crianas at aos 13kg, possuem um redutor interno que apoia a cabea durante os primeiros meses, amparandoa para maior conforto. As cadeiras viradas para a frente s podem ser transportadas no banco traseiro, salvo algumas excees previstas na lei (Artigo 55., Cdigo da Estrada). As crianas com mais de 15kg j podem usar um sistema de reteno, vulgarmente chamado cadeira de apoio ou banco elevatrio com costas, em que o cinto de segurana do prprio veculo passa frente do corpo (como no adulto) e o prende em simultneo com a cadeira. Deve escolherse um modelo com encosto regulvel em altura e com guia orientadora do cinto ao nvel do ombro. Algumas das particularidades do banco elevatrio no ter costas nem apoio lateral, bem como no impedir a colocao incorreta do cinto, se a criana adormecer tornamno desaconselhvel antes dos 8 a 9 anos. No devem ser utilizados dispositivos que alterem o percurso do cinto sobre o corpo e, consequentemente, a sua eficcia. Antes da compra, importa confirmar que o sistema de reteno se ajusta perfeitamente ao veculo em que vai ser utilizado (verificar, por exemplo, se o cinto de segurana do banco traseiro tem comprimento suficiente para prender a cadeira virada para trs) e se adapta criana a quem se destina. A utilizao de sistemas de reteno obrigatria no transporte em automvel, assim como no transporte coletivo de crianas. Os sistemas de reteno para crianas so classificados em 5 grupos de peso: 0, 0+, I, II e III. A cada grupo corresponde um intervalo de peso. Alguns sistemas de reteno abrangem mais do que um grupo de peso. No quadro seguinte, apresentamse os grupos de cadeiras mais adequados, de acordo com o peso e a idade da criana.
PESO
IDADE APROX.
POSIO DA CADEIRA De lado Virada para trs (VT) Virada para trs (VT) Virada para a frente (VF) Virada para a frente (VF) Virada para a frente (VF)
S para casos especiais* At 13kg At 18kg At 18kg 15 36kg 22 - 36kg At 1 - 18 meses 12 meses - 3/4 anos 18 meses 3/4 anos 4/6 anos - 12 anos 8/9 - 12 anos
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>6 meses >5 anos > 2 meses * >3 /18 meses* qualquer. idade * > 4 anos ao diagnstico 12-18 meses ao diagnstico 12-24 meses emergncia aps os 5 anos avaliar caso a caso urgncia ao diagnstico ao diagnstico > 1 ano > 6 meses varivel / localizao ao diagnstico
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Texto de apoio 1
Avaliao do desenvolvimento
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Desenvolvimento instrumentos suficientemente bons para serem utilizados como mtodo exclusivo de deteo das perturbaes do desenvolvimento. O tempo exigido para a aplicao destes testes, a rigidez, os diversos fatores circunstanciais que afetam a sua valorizao, o baixo valor predictivo decorrente da imprevisvel histria natural da doena, o elevado nmero de falsos negativos e falsos positivos (com a consequente falsa segurana ou ansiedade iatrognica) e a dificuldade em estabelecer uma linha clara entre o normal e o patolgico, so fatores que limitam a sua aplicao numa perspetiva de eficincia e impacte. No obstante, o conhecimento e a aplicao dos testes mais simples, por parte dos profissionais de sade, nomeadamente a escala de avaliao de desenvolvimento de Mary Sheridan, largamente usada h varias dcadas, que integra atualmente os programas informticos utilizados nos CSP, poder permitir um melhor conhecimento dos parmetros normais do desenvolvimento e dos seus amplos limites. Os testes podem, assim, servir como padro de referncia da normalidade, contribuir para focar a ateno nesta rea da sade infantil e, ainda, motivar e encorajar os pais a levantarem questes e a participarem na promoo do desenvolvimento dos seus filhos. Os testes abrangem perodos de tempo em que as modificaes e as aquisies so mais numerosas e mais rpidas. Existem, contudo, grandes variaes no que respeita velocidade de obteno de novas competncias e ao cumprimento das diferentes etapas de desenvolvimento. Estas, e no que respeita ao desenvolvimento intelectual, dependem da hereditariedade, da experincia adquirida, da transmisso social e da dinmica entre estes fatores. Nem todas as crianas chegam mesma idade no mesmo estdio de desenvolvimento. Os desvios so por vezes tais que muito difcil propor um calendrio timo para os exames peridicos. No entanto, sobre este ponto, h que assumir uma posio oportunista muito clara, aproveitando as idades chave definidas neste Programa Nacional, sendo complementadas por qualquer informao pertinente obtida no decurso de uma observao da criana. preciso, tambm, ter em conta que a simples aplicao de testes, ou a valorizao de dados isolados, no permitem uma avaliao vlida do desenvolvimento, nem um prognstico rigoroso quanto ao futuro da criana. As perturbaes do desenvolvimento envolvem um espectro de problemas de vrios tipos e gravidade, sendo as ligeiras geralmente difceis de detetar. Alm disso, apesar da sequncia de aquisies ser conhecida e comum a todos, o desenvolvimento infantil processa-se muitas vezes de forma descontnua, com saltos. Apesar de haver alguns consensos sobre o que constitui as fronteiras da normalidade, o mesmo no se passa quanto gravidade da situao que justifica uma interveno apropriada. Em consequncia, os profissionais tendem a retardar a identificao e o encaminhamento das situaes, para no aumentar a ansiedade dos pais e restantes cuidadores. 53
Assim, o acompanhamento das aquisies do desenvolvimento dever ser um processo flexvel, dinmico e contnuo, semelhana, alis, do prprio processo maturativo da criana. Dever ter lugar em todos os encontros que os profissionais tm com a criana e a famlia e no apenas nas denominadas idades chave. Este processo de avaliao do desenvolvimento psicomotor, monitorizado atravs da valorizao das observaes dos pais, da histria clnica, do reconhecimento dos fatores de risco e da observao da criana com ou sem a ajuda dos testes de desenvolvimento dever ser encarado no contexto geral da promoo da sade da criana. Alm disso, dever-se-o incluir, igualmente, aes destinadas a estimular e promover o desenvolvimento, tais como as de informao e ensino aos pais, para que cada criana possa atingir o mximo das suas potencialidades, quer no seu processo educativo e social, quer nas reas para as quais est particularmente apta. A avaliao clnica do desenvolvimento, se realizada de forma rigorosa e completa, permite ter, aps interpretao dos dados obtidos, um conhecimento aproximado do potencial de desenvolvimento de uma criana. No permite, contudo, prever o modo como essa criana expressar esse potencial. A concretizao do possvel em real no que se refere ao desenvolvimento das capacidades, faculdades e talentos de uma criana depende de inmeros fatores, entre os quais a qualidade da habitao, o ambiente familiar, os amigos, a escola, a personalidade, o grau de sade e de nutrio e, igualmente, as oportunidades que lhe foram dadas e as que ela prpria procurar. Os profissionais de sade podem desempenhar um papel relevante neste processo. Tendo como objectivo a melhor integrao social e qualidade de vida, -lhes possvel intervir no controlo do impacte dos fatores de risco, na preveno primria, no diagnstico e teraputica precoces e no acompanhamento adequado da criana com perturbaes do desenvolvimento, bem como da sua famlia. Para tal, torna-se essencial assegurar a formao e uniformizao de critrios de avaliao do desenvolvimento psicomotor em cuidados de sade primrios , de modo a rentabilizar os recursos, evitando referncias desnecessrias a consultas ou centros especializados e, sobretudo, aproveitando o conhecimento nico proporcionado pelos exames regulares de vigilncia de sade infantil executados pela equipa. Os pais, familiares e educadores acompanham a criana durante muito mais tempo do que os profissionais de sade. Alm disso, convivem com ela num meio onde a criana se expressa mais vontade. H que valorizar, at prova em contrrio, as suspeitas e preocupaes veiculadas espontaneamente pelos pais e educadores e/ou as suas respostas a questionrios clnicos dirigidos. Para tal, o ambiente da consulta, bem como a atitude dos profissionais, dever propiciar aos pais um vontade suficiente para se exprimirem sem receio e veicularem as suas dvidas. exigvel, assim, um tempo de consulta mnimo para se criar esse ambiente e permitir a formulao de dvidas e expectativas, assim como a discusso das situaes. A investigao tem demonstrado a importncia da valorizao das observaes e preocupaes dos pais. No entanto, h que realar o facto de que, a ausncia de
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qualquer preocupao especfica manifestada pelos pais, no , por si s, fator preditivo de desenvolvimento normal.
2. RECOMENDAES PRTICAS
Os aspetos prticos fundamentais a considerar so: 1. Adquirir conhecimento slidos acerca dos parmetros do desenvolvimento normal. Considerar que os limites do normal so extraordinariamente amplos. Nem todas as crianas atingem, na mesma idade, o mesmo estdio de desenvolvimento para qualquer dos parmetros considerados. 2. 3. 4. Ter presentes as situaes etiopatognicas mais comuns, a fim de as poder incluir no diagnstico diferencial, quando for caso disso. Identificar, para cada criana, os seus fatores de risco. Saber se a criana j est a ser seguida em alguma consulta especializada, ou se j o foi. Em caso afirmativo, procurar saber o que se passou nessa consulta em termos de diagnstico e de teraputica e incentivar o registo no BSIJ. Proporcionar aos pais/cuidadores a oportunidade de expressar as suas suspeitas. At prova em contrrio, h que valoriz-las, bem como as referidas por outros familiares e educadores. Durante a anamnese, fazer um interrogatrio dirigido, procurando investigar se existem perturbaes relativamente a algum dos parmetros de desenvolvimento. Observar o comportamento da criana desde que entra at que sai da consulta, incluindo a fase do exame fsico. Dar-lhe a oportunidade para revelar as suas capacidades e habilidades, o que dever ser observado de um modo discreto. Nos dois primeiros anos de vida, h que atender idade gestacional da criana. Valorizar eventuais fatores circunstanciais, familiares, do treino anterior da criana, do maior ou menor vontade da criana durante a avaliao, os quais podem levar a que uma criana perfeitamente normal suscite dvidas, se estes aspectos no forem devidamente equacionados. Se subsistirem dvidas acerca de algum parmetro, utilizar meios mais sofisticados, como outros testes de desenvolvimento, mas apenas se se estiver familiarizado com eles e se se dispuser de condies e de tempo adequado para o fazer.
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10. Em caso de dvida, confrontar os elementos da avaliao com os dos outros profissionais de sade envolvidos. Dialogar com os pais/cuidadores e inseri-los em todo este processo. Partilhar as dvidas com eles, no criando angstias exageradas nem fazendo diagnsticos precipitados. 11. Correlacionar os elementos de avaliao com os fatores de risco mencionados.
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12. Se surgirem dvidas, programar outra observao da criana a curto prazo e motivar e orientar os pais para uma observao em casa. 13. Se se considerar que a criana tem um problema, referenci-la, ou para um atendimento de referncia para avaliao do desenvolvimento, nos servios de cuidados de sade primrios, ou para uma consulta nos servios de cuidados diferenciados, conforme as possibilidades e a organizao dos servios na rea onde trabalha. Para tal importante que cada mdico conhea os canais de referenciao possveis. 14. Enviar a informao completa e adequada e procurar obter uma informao de retorno. Utilizar o Boletim de Sade Infantil e Juvenil. 15. Finalmente, no esquecer que a abordagem da criana com deficincia, principalmente a abordagem teraputica, dever ser sempre feita por uma equipa multidisciplinar. Importa, igualmente, coordenar a nvel local/regional, as vrias informaes teraputicas necessrias, de acordo com pareceres ou recomendaes de consultas mais especializadas, responsabilizando, a nvel regional, os vrios organismos vocacionados para o atendimento da criana com deficincia. 16. No caso das crianas, entre os 0 e os 6 anos, com alteraes nas funes ou estruturas do corpo ou com risco grave de atraso de desenvolvimento, deve fazer-se a sinalizao para as Equipas Locais de Interveno (ELI) do Sistema Nacional de Interveno Precoce na Infncia (SNIPI) de acordo com os critrios de elegibilidade (http://dre.pt/pdf1s/2009/10/19300/0729807301.pdf). Inclui-se tambm neste anexo a Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada, apresentada nos Quadros 1 a 5. No sentido de facilitar a aplicao deste instrumento, inserem-se algumas notas explicativas representadas graficamente na Tabela 1. Nesta, para cada idade, apresentam-se ainda algumas atividades promotoras do desenvolvimento, que podero ser recomendadas aos pais/cuidadores no momento da avaliao. Inclui-se tambm uma lista do material sugerido para utilizao da escala (Tabela 2). Alm disso, com o objetivo de rastrear as perturbaes no espectro do autismo, faz ainda parte deste anexo um breve questionrio referente ao desenvolvimento e comportamento, utilizado em crianas dos 16 aos 30 meses - Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) (Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton, 1999 traduzido pela Unidade de Autismo do Centro de Desenvolvimento da Criana Hospital Peditrico Carmona da Mota, Coimbra, com autorizao da autora).
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Quadro 1. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada 1 12Meses Nome______________ Data de nascimento __ / __ / _______ Processo n. ________________ 4 6 Semanas 3 Meses 6 Meses
Postura e Decbito ventral Motricidade Global levanta a cabea. (PMG) Decbito dorsal - a postura deve ser assimtrica; membro superior do lado da face em extenso. Trao pelas mos - a cabea cai. Sentado - dorso em arco e mos fechadas. Suspenso vertical cabea ereta membros semi-fletidos. Viso e Motricidade Segue uma bola Fina (VMF) pendente a 20-25cm em de crculo (do lado at linha mdia). Decbito ventral apoio nos antebraos. Decbito dorsal postura simtrica, membros com movimentos ritmados. Trao pelas mos cabea erecta e coluna dorsal direita. De p - flete os joelhos, no faz apoio. Decbito ventral apoia-se nas mos. Decbito dorsal levanta cabea, membros inferiores na vertical com dedos fletidos. Trao pelas mos faz fora para se sentar. Mantm-se sentado sem apoio. De p faz apoio.
9 Meses
12 Meses
Passa de decbito dorsal a sentado. Tem equilbrio sentado. Gatinha. Pe-se de p e baixase com o apoio de uma ou duas mos.
Senta-se sozinho e fica sentado 10 a 15min. Pe-se de p com apoio mas no consegue baixar-se.
Mos abertas - juntaas na linha mdia e brinca com elas. Segura brevemente a roca e move-a em direo face. Segue uma bola pendente crculo e horizontal. Convergncia. Pestanejo de defesa.
Tem preenso palmar. Leva os objetos boca. Transfere objetos. Se o objeto cai esquece-o imediatamente. Boa convergncia (estrabismo anormal).
Tem preenso e manipulao. Leva tudo boca. Aponta com o indicador. Faz pina. Atira os objetos ao cho deliberadamente. Procura o objecto que caiu ao cho.
Explora com energia os objectos e atira-os sistematicamente ao cho. Procura um objeto escondido. Interesse visual para perto e longe.
4 6 Semanas
Audio Linguagem
3 Meses
6 Meses
Segue os sons a 45cm do ouvido. Vocaliza sons monosslabos e disslabos. D gargalhadas.
9 Meses
Ateno rpida para os sons perto e longe. Localizao de sons suaves a 90cm abaixo ou acima do nvel do ouvido. Repete vrias slabas ou sons do adulto.
12 Meses
e Pra e pode voltar os Atende e volta-se olhos ao som de uma geralmente aos sons. sineta, roca ou voz a 15cm do ouvido.
Comportamento e Fixa a face da me Adaptao Social quando o alimenta. Sorriso presente s 6 semanas. Chora quando desconfortvel e responde com sons guturais em situaes de prazer.
Resposta rpida aos sons suaves mas habituando-se depressa. D pelo nome e voltase. Jargon (vocaliza incessantemente em tom de conversa, embora completamente impercetvel). Compreende ordens simples d, c e adeus: Sorri. Muito ativo, atento e Leva uma bolacha Bebe pelo copo com Boa resposta social curioso. boca. ajuda. aproximao de uma Mastiga. Segura a colher mas face familiar. Distingue os no usa. familiares dos Colabora no vestir estranhos. levantando os braos. Muito dependente do adulto. Demonstra afeto.
3 MESES
No fixa nem segue objetos. No sorri. No h qualquer controlo da cabea. Mos sempre fechadas. Membros rgidos em repouso. Sobressalto ao menor rudo. Chora e grita quando se toca. Pobreza de movimentos.
6 MESES
Ausncia de controlo da cabea. Membros inferiores rgidos e passagem direta posio de p quando se tenta sentar. No olha nem pega em qualquer objeto. Assimetrias. No reage aos sons. No vocaliza. Desinteresse pelo ambiente. Irritabilidade. Estrabismo manifesto e constante.
9 MESES
No se senta. Permanece sentado e imvel sem procurar mudar de posio. Assimetrias. Sem preenso palmar, no leva objetos boca. No reage aos sons. Vocaliza monotonamente ou perde a vocalizao. Aptico sem relacionao com familiares. Engasga-se com facilidade. Estrabismo.
12 MESES
No aguenta o peso nas pernas. Permanece imvel, no procura mudar de posio. Assimetrias. No pega nos brinquedos ou f-lo s com uma mo. No responde voz. No brinca nem estabelece contacto. No mastiga.
Quadro 3. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada 18 M 5 Anos Nome______________ Data de nascimento __ / __ / _______ Processo n. ________________ 18 Meses 2 Anos 3 Anos
Postura Motricidade Global e Anda bem. Corre. Apanha brinquedos do Sobe e desce com os cho. dois ps o mesmo degrau. Equilbrio momentneo num p. Sobe escadas alternadamente. Desce com os dois ps no mesmo degrau. Constri torre de 9 cubos. Imita (3A) e copia (3A 1/2) a ponte de 3 cubos copia o crculo imita a cruz. Combina duas cores geralmente o vermelho e o amarelo. (confunde o azul e verde). Diz o nome completo e o sexo. Vocabulrio extenso mas pouco compreensvel por estranhos. defeitos de articulao e imaturidade na linguagem.
4 Anos
5 Anos
Fica num p 3 5 seg. com os braos dobrados sobre o trax. Salta alternadamente num p. Constri 4 degraus com 10 cubos. Copia o quadrado e o tringulo (5A). Conta 5 dedos de uma mo e nomeia 4 cores.
Viso e Constri torre de 3 motricidade fina cubos. Faz rabiscos mostrando preferncia por uma mo. Olha um livro de bonecos e vira vrias pginas de cada vez.
Constri torre de 6 cubos. Imita rabisco circular. Gosta de ver livros. Vira uma pgina de cada vez.
Fica num p sem apoio 3 5 seg. Sobe e desce as escadas alternadamente. Salta num p. Constri escada de 6 cubos. Copia a cruz. Combina e nomeia 4 cores bsicas.
Audio linguagem
e Usa 6 a 26 palavras reconhecveis e compreende muitas mais. Mostra em si ou num boneco os olhos, o cabelo, o nariz e os sapatos.
Diz o primeiro nome. Fala sozinho enquanto brinca. Junta duas ou mais palavras, construindo frases curtas. Linguagem incompreensvel, mesmo pelos familiares. Nomeia objetos.
Sabe o nome completo, a idade e o sexo e habitualmente a morada. Linguagem compreensvel. Apenas algumas substituies infantis.
Sabe o nome completo, a idade, morada e habitualmente a data de nascimento. Vocabulrio fluente e articulao geralmente correta pode haver confuso nalguns sons.
18 Meses
Comportamento e Bebe por um copo Adaptao Social sem entornar muito, levantando-o com ambas as mos. Segura a colher e leva alimentos boca. No gosta que lhe peguem. Exige muita ateno. Indica necessidade de ir ao wc. Comea a copiar atividades domsticas.
2 Anos
Coloca o chapu e os sapatos. Usa bem a colher. Bebe por um copo e coloca-o no lugar sem entornar.
3 Anos
Pode despir-se, mas s se lhe desabotoarem o vesturio. Vai sozinho ao wc. Come com colher e garfo.
4 Anos
Pode vestir-se e despir-se s com exceo de abotoar atrs e dar laos. Gosta de brincar com crianas da sua idade. Sabe esperar pela sua vez.
5 Anos
Veste-se s. Lava as mos e a cara e limpa-se s. Escolhe os amigos. Compreende as regras do jogo.
2 ANOS
No anda sozinho. Deita os objetos fora. No constri nada. No parece compreender o que se lhe diz. No pronuncia palavras inteligveis. No se interessa pelo que est em seu redor. No estabelece contacto. No procura imitar. Estrabismo.
4-5 ANOS
Hiperativo, distrado, dificuldade de concentrao. Linguagem incompreensvel, substituies fonticas, gaguez. Estrabismo ou suspeita de dfice visual. Perturbao do comportamento.
Parmetros a avaliar
P M G NOTA: A avaliao deve ser realizada com o recm-nascido em estado de alerta e confortvel. Em decbito dorsal: braos e pernas semi-fletidos, com postura simtrica Se trao para sentar observa-se queda significativa da cabea Apoiado em posio sentado: dorso curvado com queda da cabea para a frente
Material
Em suspenso ventral: cabea permanece abaixo do plano do corpo e membros semi-fletidos Em decbito ventral: cabea para o lado, membros fletidos sob o abdmen, cotovelos fletidos junto ao tronco
Reflexos primitivos: o Reflexo de Moro: com a criana apoiada provoca-se, subitamente, ligeira queda da cabea (2.5cm) resultando em abduo dos membros superiores e abertura das mos o Reflexo de suco e procura (pontos cardeais): estimulando regio peri-oral com os dedos observa-se direcionamento da boca / cabea para o lado estimulado o Reflexo de preenso palmar o Reflexo da marcha automtica, quando os ps esto apoiados numa superfcie firme
A L
Fixa com o olhar um objeto brilhante ou face humana a 30cm; pode acompanhar lentamente com o olhar Reaco a sons altos e sbitos (por ex. bater palmas, fechar subitamente a porta, sinos, etc.) o Qualquer reaco vlida: piscar os olhos, franzir sobrancelhas, etc.
Idade RN
Idade
4-6 Sem. C A S5 V M F P M G
Parmetros a avaliar
Fixa a face da me quando esta o alimenta Sorriso presente s 6 semanas / sorriso social (em resposta a estmulos, distinto de movimentos faciais involuntrios) Chora quando desconfortvel e responde com sons guturais em situaes de prazer Fixa e segue objeto a 20-25cm de distncia, horizontalmente de lado para a linha mdia (quarto de crculo)
Material
Bola pendente
Postura Normal / Esperada Em decbito ventral: cabea para o lado, membros fletidos, cotovelos afastados e ndegas elevadas; tenta levantar a cabea Decbito dorsal: virando subitamente cabea do recm-nascido para um lado observa-se flexo / aduo do membro superior ipsilateral e extenso do membro contralateral (reflexo atnico assimtrico do pescoo)
Queda da cabea se trao pelas mos para sentar. Se sentado, dorso em arco e mos fechadas Em suspenso ventral, cabea alinhada com o tronco e membros semi-fletidos Pode voltar os olhos e/ou parar a atividade em curso (por ex. choramingar, chupetar, etc.), pisca os olhos, estende pernas ou abre as mos, em resposta ao som (sineta, roca ou voz) a 15cm do ouvido. Roca
CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global.
Idade
3 Meses (M) (Cons. 4 M) C A S6 V M F P M G A L
Parmetros a avaliar
Sorriso, galreio e movimentos de excitao em resposta a situaes familiares (por ex. amamentao, bibero, etc.) Boa resposta social aproximao de uma face Mos abertas, junta-as na linha mdia e brinca com elas
Material
Segura brevemente a roca e move-a em direo face, ainda sem coordenao Segue uma bola pendente em meio crculo horizontalmente (a 15-25cm da face) Convergncia ocular: com uma bola pendente ou face humana aproximar lentamente, na vertical, da face da criana Pestanejo de defesa: rapidamente aproximar objeto da sobrancelha da criana Em decbito ventral faz apoio nos antebraos
Membros com movimentos ritmados suaves, contnuos e simtricos Se trao pelas mos a cabea apresenta-se ereta com pouca ou nenhuma queda, e coluna dorsal direita (exceto regio lombar) Em suspenso ventral, a cabea encontra-se acima da linha do corpo De p flecte os joelhos (no faz apoio plantar) Atende e volta-se em direo fonte sonora o NOTA: crianas com dfice auditivo podem parecer assustadas / surpreendidas com aproximao dos pais ou examinador que surge subitamente no seu campo visual
Roca
CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem
Idade 3M
Idade
6M C A S7 V M F
Parmetros a avaliar
Muito ativo, atento e curioso: explora ambiente em todas as direes; quando oferecida roca abana deliberadamente; explora brinquedos / objetos Tem preenso palmar (usa ambas as mos para alcanar um objeto) Transfere objetos de uma mo para a outra Leva objetos boca e explora-os Se o objeto cai, esquece-o imediatamente (no procura o objeto que caiu) o Colocar objeto (ex. cubo) em cima da mesa, no campo visual da criana, e posteriormente, em frente criana, atir-lo para o cho Boa convergncia (sem estrabismo) Reflexos de proteo (valorizao de assimetrias) o Paraquedas: segurando a criana pelo tronco e inclinando-a subitamente na direo do cho observa-se extenso e abduo dos braos e pernas e abertura das mos o Proteo lateral: provoca-se desequilbrio lateral quando a criana est sentada e observa-se extenso do brao e mo evitando a queda Em decbito ventral, faz apoio nas mos com braos estendidos levantando a cabea Faz fora para se sentar e mantm-se sentado sem apoio (por breves momentos) o Sentado sem apoio, independente, alcanado entre os 5-9 meses o Dorso direito De p faz apoio plantar Segue e localiza os sons a 45cm ao nvel do ouvido (assobiar, cantar baixo, abanar roca suavemente) Vocaliza monosslabos e disslabos o Sons com p, m, t quando sozinho ou em interao D gargalhadas o Grita quando contrariado ou quando quer chamar a ateno
Material
Roca
Cubo
Cubo
P M G
A L
Roca
CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade 6M
Idade
9M C A S8 V M F P M G A L
Parmetros a avaliar
Mastiga pequenos pedaos de comida Distingue os familiares dos estranhos (reao negativa a estranhos)
Material
Leva tudo boca (incluindo bolachas) Aponta com indicador e empurra pequenos objetos, por exemplo pino/clip, usando o dedo indicador Atira objetos ao cho deliberadamente e procura o objeto que cai (oferecer cubo e observar reao quando atira olha para o local onde o cubo caiu) Pina fina grosseira (primeiro entre polegar e dedos progredindo para polegar e o indicador) Senta-se sozinho e fica sentado entre 10-15 minutos, sem apoio Pe-se de p com apoio, mas no consegue baixar-se Desloca-se no cho rebolando, arrastando-se ou gatinhando Ateno rpida para os sons, tanto perto como longe (sons rotineiros, nomeadamente, voz humana) Localizao de sons suaves a 90cm acima e abaixo do nvel do ouvido Repete vrias slabas ou sons dos adultos (disslabas): vocaliza deliberadamente, imitando sons do adulto (brrr, tossir)
Pino / Clip
CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade 9M
Idade
12 M
Parmetros a avaliar C A S
9
Material
Copo Colher Escova cabelo Cubo
Bebe pelo copo com pouca ajuda Segura a colher mas no a usa Colabora ao vestir, levantando os braos Muito dependente do adulto Demonstra afeto a familiares e solicita ateno do adulto de forma ativa (ateno partilhada) Compreende uso de objetos dirios (ex: uso de escova de cabelo): jogo funcional Explora ativamente os objetos e atira-os sistematicamente ao cho: observa os objetos a cair para o cho, procurando-o no local correto mesmo se fora do seu campo de viso Procura o objeto escondido o Com um pano, esconder / cobrir o objeto ou brinquedo em frente criana, perguntando seguidamente Onde est o brinquedo? o Observa o brinquedo a ser escondido dentro de um copo e rapidamente o encontra Interesse visual para perto e longe: fora de casa, observa as pessoas / animais / veculos em movimento durante perodos prolongados; gosta de espreitar janela Pina fina perfeita: pega em pequenos objetos entre o polegar e falange distal do dedo indic. Tem equilbrio sentado, de forma permanente Gatinha o NOTA: no obrigatrio gatinhar, mas sim mover-se no ambiente de qualquer forma (por ex. arrastando as ndegas pelo cho, de gatas apoiando nas mos e ps, etc.) Pe-se em p e baixa-se com o apoio de uma ou ambas as mos Resposta rpida a sons suaves D pelo nome e volta-se / Responde ao nome o Compreende ordens simples como d c (pode associar-se a ordem falada ao gesto) Vocaliza incessantemente em tom de conversa, embora completamente impercetvel (jargon) o Contm j a maioria das vogais e consoantes
V M F
P M G A L
CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade 12 M
Idade
18 M
Parmetros a avaliar C
10
Material
Copo Colher
A S
Bebe por um copo, sem entornar muito, levantando-o com ambas as mos (geralmente, aps beber entrega copo ao adulto, no o pousa) Segura a colher e leva alimentos boca sem entornar muito No gosta que lhe peguem Exige muita ateno Indica a necessidade de ir casa de banho (d sinal mesmo que j esteja sujo) Comea a copiar as atividades domsticas (ex. dar de comer boneca, ler um livro, lavar roupa, etc.) J no leva brinquedos / objetos boca
Cubos
V M F
Constri torre de 3 cubos, aps demonstrao Faz rabiscos, mostrando preferncia por uma mo o NOTA: Lateralidade ou preferncia por uma mo anormal antes dos 18 meses Interesse por livros com figuras, virando vrias pginas de cada vez
Livro
Bola pequena
P M G
Marcha sem apoio (sem necessidade de estender membros superiores para se equilibrar), embora com os ps ligeiramente afastados Apanha brinquedos do cho (agacha-se)
A L
Usa 6-20 palavras reconhecveis, embora compreenda muitas mais (ex. obedece a instrues simples como pega nos sapatos, fecha a porta, etc) o Complementa com gestos significativos Mostra em si, na me, ou num boneco os olhos, o cabelo, o nariz e os sapatos Controlo de salivao (no se babam)
10
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Idade
2 Anos (A) C
11
Parmetros a avaliar
Coloca o chapu e os sapatos Usa bem a colher Bebe por um copo e coloca-o no lugar sem entornar Jogo simblico (faz-de-conta) Jogo paralelo (brinca junto de outras crianas mas no com elas) Preferncia por uma mo (definio da lateralidade) Constri torre de 6 ou 7 cubos Imita o rabisco circular (pode faz-lo espontaneamente), bem como linha vertical (aps demonstrao) Gosta de ver livros, reconhecendo detalhes e nomeando algumas figuras Vira uma pgina de cada vez Pode ser testada a viso binocular (2 olhos em simultneo): o Tabela de Snellen (com correspondncias) o Tabela de Figuras de Kay Corre com segurana evitando obstculos Sobe e desce escadas com os dois ps no mesmo degrau, apoiando-se no corrimo / parede
Material
Colher Copo
A S
Cubo
V M F
P M G
A L
Diz o primeiro nome Fala sozinho enquanto brinca Junta duas ou mais palavras, construindo frases curtas Linguagem pode ser incompreensvel, mesmo pelos familiares Nomeia objectos familiares e figuras o Identifica cabelo, mos, ps, nariz, boca e sapatos
11
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Idade 2A
Idade
3A C
12
Parmetros a avaliar
Pode despir-se mas s se lhe desabotoarem o vesturio Vai sozinho casa de banho Come com colher e garfo Constri torre de 9 cubos Imita (3 anos: construir ponte em frente criana) e copia (3A1/2: no construir em frente criana) a ponte de 3 cubos Copia o crculo (no desenhar em frente criana, apenas mostrar crculo j desenhado) Imita a cruz Combina 2 cores, geralmente o vermelho e o amarelo (confunde o azul e o verde) o No obrigatrio nomear a cor, mas sim corresponder Desenha figura humana: cabea mais uma ou duas partes do corpo (mesmo em locais errados) Equilbrio momentneo num p Atira bola acima da linha do ombro Sobe escadas alternadamente mas desce com os 2 ps no mesmo degrau Diz o nome completo e o sexo Vocabulrio extenso mas pouco compreensvel por estranhos o Diz frases com 4 palavras Defeitos de articulao e imaturidade na linguagem o Hesitaes e repeties de slabas e palavras no discurso
Material
A S
Cubos
V M F
P M G A L
Bola pequena
12
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Idade 3A
Idade
4A C
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Parmetros a avaliar
V M F Pode vestir-se e despir-se s, com exceo de abotoar atrs e dar laos Gosta de brincar com crianas da sua idade Sabe esperar pela sua vez (por ex. construir uma torre colocando os cubos alternadamente criana / examinador) Jogo imaginativo / narrativo (uso de miniaturas com criao de cenrios imaginrios)
Material
A S
Cubos Constri escada de 6 cubos (3 degraus) aps demonstrao Copia a cruz (no deve ser desenhada em frente criana risco de imitao do movimento) Combina e nomeia 4 cores bsicas (amarelo, vermelho, verde e azul) Desenha a figura humana (cabea, tronco, pernas, e geralmente braos e dedos)
P M G
Fica num p sem apoio 3-5 seg. Salta num p Sobe e desce as escadas alternadamente
Painel de cores
A L
Sabe o nome completo, a idade e o sexo e habitualmente a morada Linguagem compreensvel e gramaticalmente correta Apenas algumas substituies infantis o Por ex. r por l
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Idade 4A
Idade
5-6 A C
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Parmetros a avaliar
Veste-se s Lava as mos e a cara e limpa-se s Escolhe os amigos Compreende as regras do jogo Constri 4 degraus com 10 cubos aps demonstrao Copia o quadrado e o tringulo (no deve ser desenhada na frente da criana) Conta 5 dedos de uma mo Nomeia 4 ou mais cores e combina at 10 cores Desenha a figura humana (cabea com alguns pormenores, tronco, pernas e braos) Fica num p 8-10 segundos com os braos cruzados Salta alternadamente num p (numa distncia de 2-3 metros)
Material
A S
V M F
Painel de cores
P M G
A L
Sabe o nome completo, a idade, morada e habitualmente a data de nascimento Vocabulrio fluente e articulao geralmente correta o Pode haver reduo de grupos consonnticos (por ex. todos os grupos que contenham Cr ou Cl)
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Idade
5-6 A
CAS Comportamento e Adaptao Social VMF Viso e Motricidade Fina PMG Postura e Motricidade Global AL Audio e Linguagem
Tabela II: Lista do material sugerido para aplicao da escala. Material Sugerido Bola Pendente Roca Cubos (20) Pequena bola, tipo pompom, com fio ligado Pequena roca, semelhante a brinquedo de beb Dimenses: 2.5 x 2.5 cm Cores: amarelo, vermelho, verde e azul Pinos ou Clip Boneca Colher, Garfo e Escova de cabelo Livro com figuras Copo / Caneca com asa Bola pequena Painel com 10 cores + cartes de correspondncia Dimetro de 5-6cm; malevel Azul escuro, Laranja, Roxo, Preto, Amarelo, Cor-de-Rosa, Verde, Castanho, Vermelho e Azul-claro Pequenos pinos de insero em placa de brincar Semelhante ao humano (no utilizar peluches) Pequenas dimenses (brinquedos)
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Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton, 1999 O M-CHAT um breve questionrio referente ao desenvolvimento e comportamento utilizado em crianas dos 16 aos 30 meses, com o objetivo de rastrear as perturbaes do espetro do autismo (PEA). Pode ser aplicado tanto numa avaliao peridica de rotina (Cuidados de Sade Primrios), como por profissionais especializados em casos de suspeita. Como na maioria dos testes de rastreio poder existir um grande nmero de falsos positivos, indicando que nem todas as crianas que cotam neste questionrio iro ser diagnosticadas com esta perturbao. No entanto, estes resultados podem apontar para a existncia de outras anomalias do desenvolvimento, sendo por isso necessria a avaliao por profissionais desta rea. Os itens crticos deste questionrio encontram-se expressos nos parmetros a avaliar aos 18 meses. Cotao: A cotao do M-CHAT leva menos de dois minutos. Resultados superiores a 3 (falha de 3 itens no total) ou em 2 itens considerados crticos (2,7,9,13,14,15), aps confirmao, justificam uma avaliao formal por tcnicos de neurodesenvolvimento. As respostas Sim/No so convertidas em Passa/Falha. A tabela, que se segue, regista as respostas consideradas Falha para cada um dos itens do M-CHAT. As questes a Negrito representam os itens crticos. 1. No 2. No 3. No 4. No 5. No 6. No 7. No 8. No 9. No 10. No 11. Sim 12. No 13. No 14. No 15. No 16. No 17. No 18. Sim 19. No 20. Sim 21. No 22. Sim 23. No
Referncias Bibliogrficas: Kleinman et al. (2008) The modified Checklist for Autism in Toddlers: a Follow-up Study Investigating the Early Detection of Autism Spectrum Disorders, Journal of Autism and Developmental Disorders, 38:827-839. Robins, D. (2008) Screening for autism spectrum disorders in primary care settings, Autism, Vol 12 (5) 481-500.
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Texto de apoio 2
Sade Oral
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PROGRAMA NACIONAL DE PROMOO DA SADE ORAL 1. INFORMAES SOBRE A UTILIZAO DE CHEQUES-DENTISTA E DOCUMENTOS DE REFERENCIAO PARA A CONSULTA DE HIGIENE ORAL
Atravs do Despacho Ministerial n. 4324, de 22 de janeiro de 2008, foi efetuada a reviso e reestruturao do Programa Nacional de Promoo de Sade Oral, com base em procedimentos simplificados e orientados para a satisfao das necessidades de sade oral, aumentando a cobertura de cuidados preventivos e curativos prestados por profissionais especializados, de forma a criar condies facilitadoras da manuteno da sade oral ao longo da vida. Os cuidados preventivos e curativos individuais so prestados por higienistas orais, mdicos dentistas e estomatologistas, atravs de consultas dirigidas s crianas e jovens com idades compreendidas entre os 3 e os 15 anos, realizadas nas unidades funcionais ou nos consultrios da rede privada. O acesso s consultas faz-se mediante a emisso, pela unidade de sade, de documento de referenciao para a consulta de higiene oral ou de cheque-dentista: So entregues na Escola (pblica ou instituio privada de solidariedade social), a TODAS as crianas com 7, 10 e 13 anos, cheques-dentista ou documentos de referenciao para a consulta de higiene oral, emitidos pelo Centro de Sade Nos Centros de Sade com higienista oral e nos casos em que foi efetuada a triagem nas escolas pblicas e IPSS, sero emitidos s crianas e jovens com 7, 10 e 13 anos: documentos de referenciao para consulta de higiene oral: aos que estavam livres de crie dentria nos dentes permanentes; cheque-dentista: aos que apresentam leses de crie dentria nos dentes permanentes Nos Centros de Sade sem higienista oral e nos locais onde no foi efetuada triagem nas escolas pblicas e IPSS, sero emitidos pela unidade funcional cheques dentista a todas as crianas e jovens com 7, 10 e 13 anos. So entregues cheques-dentista na consulta de sade infantil e juvenil, emitidos pelo mdico de famlia do Centro de Sade, aos pais ou acompanhantes das crianas dos 3 aos 6 anos que apresentem dentes temporrios com crie e sintomatologia infeciosa que exijam interveno mdico-dentria urgente (ex. dor ou abcesso) So entregues cheques-dentista na consulta de sade infantil e juvenil, emitidos pelo mdico de famlia do Centro de Sade, aos pais ou acompanhantes das crianas e jovens com 8, 9, 11, 12, 14 e 15 anos que tenham necessidade de tratamentos de leses de crie dentria
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Cheque-Dentista
Mdico de Famlia do Centro de Sade; consulta de sade infantil e juvenil Centro de Sade; entregue na escola
1 por ano
Tratamento de dentes temporrios com infeo e de carcter urgente Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes permanentes e selantes nos 1s molares sos
Cheque-Dentista ou Documento de referenciao para consulta de higiene oral (HO) no CS Cheque-Dentista ou Documento de referenciao para consulta de HO no CS Cheque-Dentista ou Documento de referenciao para consulta de HO no CS 8, 9, 11, 12, 14 e 15 anos
7 anos
Selantes nos 1s molares permanentes sos e ensinos individuais de promoo da sade oral Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes permanentes e selantes nos pr-molares sos
10 anos
Selantes nos 1s molares permanentes sos e ensinos individuais de promoo da sade oral Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes permanentes e selantes nos 2s molares sos
13 anos
Selantes nos 1s molares sos e ensinos individuais de promoo da sade oral Desde que tenham usado os cheques ou documento de referenciao para HO aos 7, 10 e 13, podero tratar nas idades intermdias 2 cries nos dentes permanentes
Cheque-Dentista intermdio
1 por ano
Texto de apoio 3
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Texto de apoio 4
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1 - INTRODUO A hipertenso arterial (HTA) na idade peditrica um problema que est a adquirir uma dimenso crescente devido, em grande parte, modificao dos estilos de vida e ao aumento da prevalncia da obesidade. A aplicao das indispensveis medidas preventivas, assim como o diagnstico e a teraputica precoces, devem constituir uma preocupao fundamental, tendo em vista a diminuio dos riscos, nomeadamente os cardiovasculares. De acordo com as recomendaes internacionais, a tenso arterial (TA) deve ser avaliada, nas consultas de vigilncia de sade a todas as crianas , a partir dos 3 anos de idade16. 2 - DEFINIES a) TENSO ARTERIAL NORMAL TA sistlica e diastlica inferior ao percentil 90 para a idade, para o sexo e estatura. b) PR-HIPERTENSO ARTERIAL TA sistlica ou diastlica entre os percentis 90 e 95 para a idade, para o sexo e para a estatura ou TA superior a 120/80 mmHg nos adolescentes (mesmo que o valor apurado seja inferior ao correspondente ao percentil 90). c) HIPERTENSO ARTERIAL TA sistlica ou diastlica superior ou igual ao percentil 95 para a idade, para o sexo e estatura, em trs ocasies separadas. HTA Estdio 1: TA sistlica ou diastlica entre o valor correspondente ao percentil 95 e o valor correspondente ao percentil 99 acrescido de 5 mmHg (ver Tabelas 1, 2 e 3). HTA Estdio 2: TA sistlica ou diastlica acima do valor correspondente ao percentil 99 acrescido de 5 mmHg (ver Tabelas 1, 2 e3).
15 16
Embora a designao presso arterial seja mais correta, preferiu-se esta, por ser a mais utilizada. A medio deve iniciar-se antes dos 3 anos, se estiverem presentes fatores de risco, nomeadamente histria familiar de doena renal congnita, patologia neonatal, cardiopatia congnita, nefropatia, uropatia, doena sistmica associada a HTA e medicamentos que possam estar relacionados com a elevao da TA.
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3 - PROCEDIMENTO a) Mtodo Para determinar a TA, recomendado o mtodo auscultatrio (manmetro aneride) repetir trs vezes durante a consulta. Se for utilizado o mtodo oscilomtrico (digital) e os valores de TA se revelarem altos, estes devem ser confirmados pelo mtodo auscultatrio. b) Braadeira A poro insuflvel da braadeira deve ter as seguintes dimenses: Largura - 40% do permetro da circunferncia do brao (medido no ponto mdio da distncia entre o acrmio e o olecrneo) ou nmero imediatamente acima. Comprimento - 80 a 100% do permetro da circunferncia do brao ((medido no ponto mdio da distncia entre o acrmio e o olecrneo).
c) Condies de medio Evitar o consumo prvio de estimulantes; antes da colocao da braadeira, fazer repouso de 5 minutos em ambiente calmo, em posio de sentado(a) costas apoiadas na cadeira e ps assentes no cho. Efetuar a medio no brao direito (no pulso os valores so mais elevados), que deve estar apoiado e com a fossa antecubital ao nvel do corao.
Os valores encontrados devero ser interpretados segundo as tabelas de percentis da TA, estabelecidas no s em funo da idade e do sexo da criana, mas tambm do percentil da altura, determinado previamente atravs das tabelas prprias (ver Tabelas 1 e 2).
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4 - AVALIAO Em relao TA sistlica e TA diastlica, h que: 1 Identificar na tabela de percentis a linha da idade da criana ou do adolescente; 2 Encontrar a coluna correspondente ao percentil da altura, previamente determinado; 3 Determinar o percentil (ou intervalo de percentis) da TA, em funo do percentil da altura e dos valores de TA sistlica e diastlica verificados (ver Exemplos); 4 Registar os valores obtidos no Boletim de Sade Infantil e Juvenil. 5 ORIENTAES CLNICAS a) Em todos os casos de pr-HTA e HTA: Recomendar manuteno de peso adequado, comportamentos alimentares saudveis (sobretudo, reduo de consumo de sal), manuteno de peso adequado e prtica de atividade fsica regular; Avaliar os fatores de risco (histria familiar e co-morbilidades). b) Pr-HTA Reavaliar no prazo de 6 meses. c) HTA Estdio 1 Repetir em mais duas ocasies separadas (1-2 semanas). Se confirmada HTA, referenciar para uma consulta de especialidade. d) HTA Estdio 2 Referenciar para uma consulta de especialidade ou, no caso da criana/jovem estar sintomtica, para o Servio de Urgncia. 6 - EXEMPLOS 1. Menina de 4 anos, altura no percentil 25 (previamente determinado). TA 9856mm Hg
Percentil Tenso Arterial 90 95 99 TA sistlica, mm Hg Percentil de Altura 5 10 25 50 75 90 95 101 102 103 104 106 107 108 105 106 107 108 110 111 112 112 113 114 115 117 118 119 5 64 68 76 10 64 68 76 TA diastlica, mm Hg Percentil de Altura 25 65 69 76 50 66 70 77 75 67 71 78 90 67 71 79 95 68 72 79
4 anos
Comentrio: quer a TA sistlica quer a diastlica esto abaixo do valor correspondente ao percentil 90 para a idade e percentil da altura (respetivamente103 mm Hg e 65 mm Hg), portanto a TA est normal.
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75
90
75 76 80 88
90 76 81 88
95 77 81 89
9 anos
109 110 112 114 115 117 118 113 114 116 118 120 121 123 125
Comentrio: a TA sistlica est entre o valor correspondente ao percentil 95 (119 mm Hg) e o percentil 99 (127 mm Hg), ou seja, HTA estdio 1. A TA diastlica est entre o percentil 90 (76 mm Hg) e o 95 (80 mm Hg) corresponde assim a pr-HTA. Apesar da TA diastlica se encontrar abaixo do percentil 95, dado que a TA sistlica se encontra no percentil correspondente a HTA estdio 1, considera-se que esta criana apresenta HTA estdio 1, que dever ser confirmada em mais 2 ocasies separadas.
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Tabela 1 - RAPAZES - Valores da Tenso Arterial por Idade e Percentil de Altura * (continuao)
Idade (anos) Percentil Tenso Arterial 5 90 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 120 124 131 122 126 134 125 129 136 127 131 10 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 130 121 125 132 124 127 135 126 130 137 128 132
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Tabela 2 - RAPARIGAS - Valores da Tenso Arterial por Idade e Percentil de Altura * (continuao)
Idade (anos) Percentil Tenso Arterial 5 90 112 116 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 10 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 132 122 126 133 122 126
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99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 * National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-576
Texto de apoio 5
Puberdade
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PUBERDADE
De acordo com a OMS, considera-se adolescente o indivduo entre os 10 e os 19 anos. Nesta fase da vida, as transformaes fsicas so exuberantes, as capacidades cognitivas aumentam claramente, o repertrio afetivo enriquece-se e o processo de socializao estrutura-se de uma forma mais sofisticada. No incio deste perodo acontece a PUBERDADE - conjunto de mudanas no organismo que transformam o corpo infantil num corpo adulto, capaz de expressar-se eroticamente e de reproduzir-se. O fenmeno, comum a ambos os sexos, apresenta caractersticas especficas em cada um deles, que merecem a devida ponderao na vigilncia de sade. Limites e durao A puberdade tem incio em mdia aos 10 anos nas raparigas e dois anos mais tarde nos rapazes, mas os limites do normal so bastante variveis. Quadro 1. Limites etrios da puberdade Idade mdia de Limite inferior Limite superior 1 sinal incio do normal do normal pubertrio Raparigas Rapazes 10 anos 12 anos 8 anos 9 anos 13 anos 14 anos Boto mamrio Aumento de volume testicular (volume 4ml)
Em termos prticos, considera-se que a puberdade precoce quando surgem sinais pubertrios antes dos 8 anos nas raparigas e dos 9 anos nos rapazes; no extremo oposto, existe atraso pubertrio quando no h sinais pubertrios aos 13 anos nas raparigas e aos 14 anos nos rapazes, ou quando as raparigas permanecem amenorreicas aos 16 anos. Estes casos devem ser referenciados a uma consulta hospitalar (de endocrinologia, pediatria geral ou de adolescentes). Todo o processo da puberdade, desde os primeiros sinais at plena maturidade fsica, desenrolase num espao de tempo que pode variar entre 18 meses e 5 anos, em geral trs a quatro anos. Habitualmente, nos casos em que se inicia mais cedo, a durao maior. Estdios de Tanner A sequncia das transformaes pubertrias mais evidentes (mama, genitais externos nos rapazes e plos pbicos nos 2 sexos) foi descrita por James Tanner, nos anos sessenta. Desde ento, os estdios, que tm o seu nome (estdios de Tanner) so utilizados na prtica clnica, em todo o mundo, para situar um adolescente neste processo e, deste modo, verificar qual a sua progresso pubertria (Quadro 2). Outros eventos marcantes que fazem parte deste processo de mudanas podem ser relacionados com os estdios pubertrios: a menarca, que, na maioria dos casos acontece no estdio M4;
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a espermarca, (primeiras ejaculaes), que ocorre geralmente no estdio G3, atravs de polues noturnas; as mudanas da voz, que surgem no estdio G3 ou G4; a acne, mais associado ao estdio 3, em ambos os sexos.
A capacidade reprodutiva depende da existncia de gmetas viveis. Se bem que os ciclos sejam muitas vezes anovulatrios nos primeiros 2 a 3 anos aps a menarca, a fecundidade possvel desde logo. Do mesmo modo, no sexo masculino, embora se verifique frequentemente oligospermia de incio, a fecundidade tambm pode ocorrer desde a espermarca. Aliadas a estas modificaes major, sob a ao dos esteroides sexuais, verificam-se, a nvel genital, mudanas que tambm so importantes para a cpula e decisivas no processo da reproduo. disso exemplo a transformao do epitlio vaginal, que se torna mais secretrio, vindo a ser colonizado pelos bacilos de Doderlein, que tm uma funo relevante na defesa contra as infees de transmisso sexual. O epitlio do colo do tero tambm sofre modificaes, particularmente as clulas do endocolo que produzem o muco cervical. O desenvolvimento testicular um aspeto importante no acompanhamento da puberdade nos rapazes. O processo monitoriza-se mediante observao clnica direta e atravs do ensino da auto palpao. Crescimento Durante a puberdade, ocorre uma acelerao da velocidade de crescimento, que determina o surto de crescimento pubertrio. Com efeito, a seguir ao crescimento ocorrido na fase anterior a uma velocidade de 5-6cm/ano, ocorre um perodo, de durao varivel, de 2 a 4 anos, a um ritmo de 8-10cm/ano, no sexo feminino e de 10-12cm/ano no sexo masculino. A diferena nestes valores, aliada ao facto deste fenmeno ocorrer cerca de dois anos mais tarde no sexo masculino (proporcionando assim aos rapazes mais tempo para crescer), justifica a diferena mdia de 13 cm observada na idade adulta entre homens e mulheres situados no mesmo percentil. Nas raparigas, o pico da velocidade de crescimento (PVC) ocorre no estdio 3 de Tanner, em mdia aos 12 anos, e o crescimento residual aps a menarca de 6 a 8 cm. Nos rapazes, o PVC ocorre no estdio 4, em mdia aos 14 anos. Na puberdade, o acrscimo da altura de cerca de 25 cm no sexo feminino e de 28 cm no sexo masculino. Outra particularidade do crescimento corporal nesta idade que os vrios segmentos no crescem ao mesmo tempo: os primeiros a aumentar so as extremidades (mos e ps), seguidos dos membros superiores e inferiores e, no final, o tronco. Deste modo, por exemplo, o tamanho do p estabiliza quando ainda h potencial de crescimento nos outros segmentos. Composio corporal e constantes biolgicas As hormonas sexuais no atuam apenas no aparelho genital e no esqueleto. Os seus recetores encontram-se em muitos tecidos do organismo, promovendo o dimorfismo sexual, por ocasio das transformaes da puberdade. Assim: A cintura escapular mais sensvel ao da testosterona e a cintura plvica das hormonas femininas; da a diferena, no final da puberdade.
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Os rapazes adquirem, percentualmente, mais massa magra (msculo) e as raparigas mais massa gorda. A nvel do aparelho cardiovascular, a massa ventricular esquerda correlaciona-se com a maturao sexual; do mesmo modo, a presso arterial mdia aumenta com o estdio pubertrio. A ficha lipdica condicionada, de modo desigual, pelas hormonas masculinas, que tm um efeito aterognico e pelas femininas, cujo efeito contrrio. No sexo masculino, a hemoglobina e o hematcrito aumentam por ao direta dos andrognios na medula; este aumento paralelo ao do nvel de testosterona, correlacionando-se, assim, com o estdio pubertrio. Assim, a interpretao dos valores hematolgicos nos rapazes, nesta idade, deve ter em conta o estdio pubertrio; um rapaz de 12 ou de 14 anos, em diferentes fases da puberdade, tem necessariamente valores hematolgicos diferentes. No sexo feminino no se verifica qualquer modificao aprecivel, relacionada com a idade ou o estdio pubertrio. O grande aumento da produo dos esterides sexuais tem de igual modo, impacte relevante no crebro, o qual possui inmeros recetores especficos para estes. Atualmente, considera-se que existem dois perodos de organizao dos circuitos neuronais e do comportamento, dependentes dos esteroides sexuais: um, no perodo neonatal e, outro, na adolescncia. esta remodelao ocorrida na segunda dcada da vida que conduz aquisio das capacidades cognitivas do adulto e construo de estratgias para a tomada de decises, assim como para a adoo de padres de comportamento social.
P (PILOSIDADE PBICA)
Pr-pbere: ausente Alguns plos Pigmentados longos;
G (RGOS GENITAIS)
Pr-pbere; Testculos 2,5 ml Aumento dos testculos (volume 4ml); Pigmentao do escroto Alongamento do pnis; testculos maiores Alargamento pnis; pregueamento da pele do escroto Tipo adulto; volume testicular: 15-25 ml
Plos escuros, encaracolados, > quantidade Plos tipo adulto; no atingem a face interna das coxas Distribuio tipo adulto
Mama e arola maiores Arola e mamilo destacam-se do contorno da mama Morfologia adulta; mama e arola no mesmo plano
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