Manual Visita Pre Anestesica
Manual Visita Pre Anestesica
Manual Visita Pre Anestesica
VISITA PRÉ-ANESTÉSICA
MANUAL DE ORIENTAÇÕES
2.004
SUMÁRIO
1. Preparo Pré-Operatório
A) Situações gerais
• Em qual paciente cirúrgico é necessária avaliação clínica pré-operatória?
• Triagem do paciente que necessita de avaliação clínica
• Critério de classificação segundo a ASA, baseada no estado físico, no paciente
cirúrgico
• Classificação quanto ao porte cirúrgico e risco cardiológico
• Classificação de NYHA
• Classificação de Detsky
• Critério para solicitação de exames clínicos em pacientes PI e PII
A) Objetivos
B) Drogas utilizadas
C) Indicação de agentes e técnica anestésica
D) Relacionamento médico-legal
E) VPA nas diferentes especialidades cirúrgicas
1. Otorrinolaringologia
a. Adenoamidalectomia
b. Laringe
c. Nariz
2. Oftalmologia
3. Cabeça e Pescoço
4. Ginecologia
5. Urologia
a. Transplante renal
b. Procedimentos endoscópicos
c. Feocromocitoma
d. Crianças
e. Outras cirurgias urológicas
6. Neurocirurgia
a. Tumores cerebrais
b. Aneurismas e mal-formações artério-venosas
c. Derivação ventrículo-peritoneal
d. Cirurgias de coluna ou nervos periféricos
e. Neurocirurgia pediátrica
f. Neurocirurgia funcional
7. Ortopedia
a. Adultos jovens
b. Pacientes entre 60-75 anos
c. Pacientes com mais de 75 anos
d. Crianças
e. Situações específicas
8. Cirurgia do aparelho digestivo
a. Esôfago
i. Mega-esôfago
ii. Demais cirurgias
b. Estômago
i. Gastrectomia
ii. Obesidade mórbida
c. Coloproctologia
i. Geral
ii. Bloqueios
d. Vias Biliares
e. Cirurgias Laparoscópicas
9. Cirurgia Pediátrica
10. Cirurgia Plástica
11. Cirurgia Vascular
12. Cirurgia Torácica
13. Cirurgia Hepática
14. Cirurgia Cardíaca
1. Preparo Pré-Operatório
A) Situações gerais
EM QUAL PACIENTE É NECESSÁRIA A AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA?
a) Dependerá de dois critérios (fornecidos pela equipe cirúrgica)
1) avaliação do porte da cirurgia
2) critério clínico do paciente segundo a classificação do Physical Status – P (antiga
classificação do ASA)
b) Será encaminhado para avaliação clínica:
1) todo paciente P2 que for submetido à cirurgia de médio e grande porte
2) todo paciente P3 e 4
A própria clínica cirúrgica de origem encaminhará o paciente para a avaliação clínica.
Menezes CC, Vieira JE - Condutas no Tratamento do Broncoespasmo no Peri-Operatório. Rev Bras Anestesiol
2002; 52: 6: 728 - 738
TABAGISMO
Ideal que seja suspenso no mínimo 6 semanas antes da cirurgia. Parar de fumar por 24h
melhora a oxigenação pela redução da carboxiemoglobina. Pacientes que deixam de fumar
por 24h a 6 semanas antes da cirurgia apresentam aumento da secreção pulmonar pela
melhora da atividade ciliar.
DIABETES MELLITUS
a) Internação hospitalar 24 horas antes da cirurgia
b) Horário da cirurgia deve ser no período da manhã
c) Hipoglicemiante oral de longa duração suspender com antecedência (*)
d) Hipoglicemiante oral de curta duração suspender no dia
e) Avaliação da glicemia deve ser do dia da cirurgia
f) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia
g) Glicemia até 250 mg/dL não contra indica SO
h) Insulina deve ser utilizada no controle pré-operatório (ver esquema a seguir)
i) Evitar estresse e situações que desencadeiam reações catabólicas e hiperglicemia,
sempre que possível prescrever medicação pré-anestésica, planejar analgesia pós-
operatória.
Obs.: Paciente diabético pode ter uma > dificuldade para IOT
Conduta no paciente diabético - Artigo Original Alberto Toldo Boletim SAESP nº 2 /1995
EPILEPSIA
Considerar o efeito da terapia anticonvulsivante:
Sedação
Indução enzimática
Aumento da hepatotoxicidade
Considerar uso de drogas anestésicas como:
Cetamina comportamento imprevisível
Halotano aumenta atividade elétrica na presença de hipóxia
No POI considerar o uso de terapia anticonvulsivante via venosa
MIASTENIA GRAVIS
- Caracterizar o curso da doença
- Verificar se a terapêutica está adequada
- Não suspender a medicação terapêutica
- Não prescrever MPA
- Orientar o paciente quanto à possibilidade de VMC no POI
- Na utilização de relaxante muscular prever resposta alterada
- Considerar a anestesia regional sempre que possível
DOENÇA DE PARKINSON
- Considerar interação medicamentosa
- A terapêutica deve ser mantida
- A meia vida da levodopa é curta (6 a 12 horas) sua interrupção pode levar à rigidez torácica
- Evitar fenotiazidas e butirofenonas pois antagonizam efeitos da dopamina nos gânglios da
base
- Cetamina aumenta a resposta do Sistema Nervoso Simpático levando à aumento da FC e PA
- Halotano está associado a disritmia
- Succinilcolina está associado a hiperpotassemia
HIPERTERMIA MALIGNA
Hipertermia maligna (HM) é uma síndrome caracterizada por taquicardia, febre, rigidez
muscular, taquipnéia, cianose, hipercarbia, arritmias cardíacas, acidose metabólica e
respiratória, instabilidade hemodinâmica e outros sinais de estado hipermetabólico .
As condições listadas abaixo se associam à HM de alguma forma:
• Associação evidente:
- distrofia muscular de Duchenne
- estrabismo
• Possível associação:
- hérnia
- hipermotilidade articular
- distrofia miotônica
- cifoescoliose
- hipertrofia muscular
- tórax de sapateiro
- micrognatismo
- síndrome da Morte Súbita Infantil
- osteogênese imperfeita
- baixa estatura
- Síndrome de King Denborough
- central core disease (doença do miolo)
Agentes desencadeadores:
• Potencialmente desencadeadores
- agentes anestésicos inalatórios halogenados (todos)
- succinilcolina
• Podem ser usados com segurança: barbitúricos (todos), opióides (todos),
benzodiazepínicos (todos), droperidol, óxido nitroso, bloqueadores neuromusculares
não despolarizantes, anestésicos locais.
Avaliação da suscetibilidade
A avaliação da suscetibilidade inclui anamnese e exame físico para detecção de
fraqueza muscular subclínica ou outras anormalidades musculares. A anamnese deve avaliar o
passado anestésico do paciente e de duas gerações anteriores. Se possível, obter informações a
respeito do tipo de anestesia e os agentes usados.
O teste laboratorial mais aceito para confirmar ou descartar um diagnóstico de HM é o
da contratura muscular com halotano e cafeína. Indicações para realizar o teste de contratura
muscular são: 1) episódio documentado de hipertermia, contratura muscular, rabdomiólise,
acidose durante anestesia induzida pelos agentes desencadeadores; 2) qualquer episódio de
espasmo de masseter após administrar agentes desencadeadores; 3) familiares de indivíduos
susceptíveis à HM (com confirmação laboratorial). As famílias devem ser testadas se qualquer
de seus membros apresentar episódio de HM.
Teste de “screening” para mutação do gene do receptor de rianodina 1 ou receptor de
diidropiridina deve ser realizado se houver algum membro da família com susceptibilidade
definida para HM.
Hot Line Hipertermia Maligna - Informação e Orientação Durante Crise de Hipertermia Maligna - 24 h por dia
Tel: (11) 5575-9873
Hospital São Paulo - 6º Andar
Unidade de Terapia Intensiva
Disciplina de Anestesia e Terapia Intensiva - UNIFESP
Rua Napoleão de Barros, 715 - Vila Clementino
04024-002 São Paulo SP
Prof. José Luiz Gomes do Amaral
Pesquisa de Hipertermia Maligna - Teste Farmacológico Halotano-Cafeína - Informação e Orientação
Centro Diagnóstico de Hipertermia Maligna
Departamento de Farmacologia Básica
Centro de Ciências da Saúde / CCS - Bloco J Sala 33
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Ilha do Fundão
21941-590 Rio de Janeiro RJ
21941-590 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2562-6505
Cel: (21) 9615-5510 / 9982-8894 - Prof. Roberto Takashi Sudo - [email protected]
Tel: (21) 2576-8080 - Cel: (21) 9987-1378 - Dr. Luiz Bomfim - [email protected]
C) Situações específicas para o anestesiologista
PREVISÃO DA IOT DIFÍCIL
Método da avaliação combinada dos diferentes testes
PROPOSTA
1. Isoladamente os testes não têm valor preditivo
2. Se três ou mais testes positivos é indicativo de IOT difícil
Quando há suspeita de IOT difícil, manter a conduta:
Ser rigoroso no tempo de jejum
Preparar material para IOT
IOT deve ser realizado pelo anestesiologista mais experiente
Prever a necessidade de fibroscopia para IOT
MEDICAÇÕES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES DO PROCEDIMENTO
ANESTÉSICO
DROGA TEMPO PRÉVIO DE SUSPENSÃO
Antidepressivo triclicico - ADT 15 a 21 dias
(quando utilizando forma aguda < menos de 4
semanas e ou utilizado doses elevadas)
Inibidores da MAO (quando clinicamente viável) 15 dias
Hipoglicemiante oral 8 a 12 horas
Hipoglicemiante oral de longa duração 24 a 72 horas
Inibidores do apetite 15 dias
AAS 7 dias
Ticlopidina 10 dias
Clopidogrel 7 dias
Inibidores da GP Iib/IIIa Bloqueio neuraxial não recomendado,
monitorizar função plaquetária se punção
for necessária
Heparina não-fracionada Bloqueio neuraxial ou remoção do cateter
peridural pode ser realizado 1h antes ou
2~4h depois da dose de heparina
Heparina de baixo peso molecular Bloqueio neuraxial ou remoção do cateter
peridural pode ser realizado 10~12h após
baixas doses ou 24h após altas doses e
reiniciar a terapia 2~4h depois do
bloqueio.
Anticoagulantes orais Monitorizar INR, se ≤ 1,4 pode ser
realizado bloqueio neuraxial; para
cirurgias eletivas suspensão 1 a 3 dias
antes e observar TP = 20% do valor
normal e retornar com tto 1 a 7 dias após
cirurgia.
Fitoterápicos **
(#) Aspectos clínicos na utilização de superdosagem de ADT, observar efeitos colinérgicos
proeminentes, midríase, pele seca, retenção urinária, taquicardia, agitação, convulsão e coma,
hipoventilação, hipotermia alargamento do QRS (se maior que 100 mseg há maior
probabilidade de arritmia ventricular).
**Fitoterápicos
• Equinácea (Echinacea purpurea): usada como estimulante da imunidade, porém, após 8
semanas pode ter efeito imunossupressor. Pode potencializar o efeito hepatotóxico de alguns
medicamentos.
• Éfedra (Ephedra sinica): usada para promover perda de peso, aumentar energia e tratar
problemas respiratórios como asma e bronquite. Age como simpaticomimético podendo
causar arritmia cardíaca quando utilizada com agentes inalatórios. O uso concomitante de
éfedra e IMAO pode causar risco de vida com hiperpirexia, hipertermia e coma. Deve ser
suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia.
• Alho (Allium sativum): usada para diminuir o risco de formação de trombos, reduzir os
níveis séricos de lípides e colesterol. Produz inibição dose dependente de agregação
plaquetária podendo potencializar outros inibidores plaquetária. Pode potencializar a
Warfarina e aumentar o valor do INR. Deve ser suspenso por pelo menos 7 dias antes da
cirurgia.
• Ginco (Gingko biloba): nomes comerciais Tanakan, Tebonin, Kiadon, Equitam,
Ginkoba. É usada para melhorar o fluxo sangüíneo cerebral (em distúrbios cognitivos,
vertigem, zumbido, doença de Alzheimer, demência por múltiplos infartos, disfunção erétil).
Pode inibir o fator ativador plaquetário. Deve ser suspenso pelo menos 36 horas antes da
cirurgia.
• Ginseng (Panax ginseng): nomes comerciais Ginsana, Kop-Tonil, Natus Gerin. É usada
para combater o stress. Pode diminuir a glicemia pós-prandial em pacientes diabéticos tipo
II ou mesmo nos não diabéticos, podendo levar à hipoglicemia devido ao jejum pré-
operatório. Pode causar inibição plaquetária. Deve ser suspensa pelo menos 7 dias antes da
cirurgia.
• Kawa-kawa (Piper methyscum): nomes comerciais Laitan, Ansiopax. Usada como
ansiolítico e sedativo. Pode potencializar barbitúricos e benzodiazepínicos. Deve ser
suspensa 24horas antes da cirurgia.
• Erva de São João (Hypericum perforatum): nomes comerciais Jarsin, Fiotan, Fiotan,
Hiperex, Iperisan, Adprex. Usada no tratamento de depressão. Inibe a recaptação de
serotonina, norepinefrina e dopamina pelos neurônios. Promove indução do citocromo
P4503A4, podendo diminuir a ação de anticoagulantes. Deve ser suspensa pelo menos 5
dias antes da cirurgia.
• Valeriana (Valeriana officinalis): nome comercial Valeriane. Usada como sedativo.
Pode potencializar o efeito dos barbitúricos. A suspensão abrupta deste fitoterápico pode
causar abstinência do tipo benzodiazepínico. Deve ser retirada gradativamente até o dia da
cirurgia, caso não seja possível retirada na véspera da cirurgia. Caso ocorram sintomas de
abstinência no pós-operatório, pode-se usar benzodiazepínico como medida terapêutica.
Os pacientes utilizando as medicações desta tabela, deverão ser encaminhados previamente à
cirurgia para a clinica médica e viabilizar a mudança terapêutica.
1) Drug interactions for the anesthesiologist - Annual Refresh Courses Lectures – ASA – October 1997. Pages:
121-1 a 121-7.
2) Farmacologia e fisiologia na prática anestésica - Robert K.Stoelting.1995
3) Ortenzi, AV. Fitoterápicos e anestesia
ALERGIA AO LÁTEX
Grupos de risco:
• Pacientes com história de múltiplos procedimentos cirúrgicos
Este grupo inclui principalmente pacientes com malformações geniturinárias congênitas (extrofia
vesical, válvula de uretra posterior, malformações de bexiga), mielomeningocele, espinha bífida,
alterações no fechamento do tubo neural (30% a 60% de incidência), atresia esofágica, Arnold
Chiari tipo II, ânus imperfurado, síndrome de “Vacter” (alteração vertebral, anomalia anorretal, ânus
imperfurado, cardiopatia, fístula traqueoesofágica, displasia renal).
• Profissionais da saúde
• Outros indivíduos com exposição ocupacional
Os trabalhadores da indústria da borracha e outros profissionais com manipulação dos produtos
(cabeleireiros, jardineiros) devem apresentar níveis de sensibilização semelhantes aos do meio
médico.
• Indivíduos com antecedentes de atopia (febre do feno, rinites, asma ou eczema)
Atopia parece ser o principal fator de risco predisponente.
• Indivíduos com antecedentes de alergia a alimentos
Algumas frutas tropicais (abacate, banana, kiwi) e castanhas parecem possuir proteínas semelhantes,
algumas até idênticas, às proteínas encontradas no látex .
Cuidados e prevenção
• Os cuidados aos pacientes devem ser planejados e coordenados pelas várias equipes: anestesia,
cirurgia, enfermagem e fisioterapia;
• As cirurgias eletivas devem ser agendadas, sempre que possível, para o primeiro horário do dia,
prevenindo assim níveis muito altos de antígenos de látex nas formas de aerossóis na sala cirúrgica;
• Os pacientes devem ser identificados com braceletes ou colares de alerta e os prontuários devem
conter avisos de “Alergia ao Látex” para os pacientes com diagnóstico estabelecido e “Alerta ao
Látex” para aqueles com suspeita
• Todos produtos padronizados na instituição que tenham látex em sua composição devem ser
pesquisados e listados. Estes produtos devem ser substituídos ou totalmente afastados. Esta lista é a
base fundamental para se conseguir um ambiente livre de látex nas salas cirúrgicas e apartamentos.
A profilaxia medicamentosa é de utilidade duvidosa. Alguns autores recomendam uso de
difenidramina, cimetidina e metilpredinisolona no pré-operatório, mas outros não incentivam os seus
uso rotineiro, argumentando que a medicação pré-anestésica atenuaria apenas a resposta imune inicial
e não a anafilaxia.
Allarcon JB, Malito M, Linde H, Brito MEM - Alergia ao Látex.Rev Bras Anestesiol 2003; 53: 1: 89 - 96
TROMBOEMBOLISMO
Situações com risco de tromboembolismo
Idade maior de 60 anos
História anterior de tromboembolismo
Trombofilia congênita
Trombofilia adquirida
Imobilidade perioperatória
Cirurgias ortopédicas (fraturas de bacia, fêmur, tíbia, quadril)
Cirurgias ginecológicas
Cirurgia para doenças neoplásicas
Cirurgias de grande porte
Situação de sépsis no pós-operatório
Flebite crônica
Obesidade
Veias varicosas
Gestação
Risco de tromboembolismo
risco de TEP risco de TVP
% %
Baixo risco < 0,01 < 10
Idade < 40 anos sem nenhum fator de risco
Cirurgia de pequeno e médio porte
Imobilidade mínima
Moderado risco: 0,1 a 0,7 2a4
Anestesia geral em paciente com idade >40 anos
Fratura de perna em pacientes com idade < 40 anos
Doença crônica
IAM
Sem fatores de risco
Alto risco: 1a5 10 a 80
Acima de 40 anos e associado aos fatores de risco
Cirurgia de prótese de joelho, quadril e fratura de bacia
Sugestões para a profilaxia do tromboembolismo
SITUAÇÕES CLÍNICAS: CONDUTA:
paciente de pequeno risco - deambulação
paciente de médio risco - deambulação
- Opção 1) heparina não fracionada na dose
de 5000 u SC de 12/12 horas iniciar duas
horas antes da SO e manter até
deambulação
- Opção 2) Clexane 20 mg SC 2 horas antes
SO e repetir a cada 24 horas até a
deambulação.
paciente com alto risco - meia pneumática intermitente
- Opção 1) heparina não fracionada na dose
de 5000 u SC de 8/8, iniciar 12 horas
antes da SO e manter até a alta hospitalar.
- Opção2) clexane 40 mg SC, iniciar 12
horas antes da SO e repetir a cada 24
horas até a deambulação.
lesão medular em paciente politraumatizado - meia pneumática intermitente
- Clexane 40 mg SC 2/ dia / semanas é
melhor opção que heparina não fracionada
paciente de neurocirurgia - meia pneumática é a melhor opção se
necessário associar Clexane
Cirurgia de prótese de joelho e quadril - Opção: a melhor opção é Clexane, 40mg
12 horas antes da SO. Repetir 20 mg
12 horas após o SO e manter 60 mg/dia até
o retorno às atividades normais.
Hish J, Hoak J. Management of deep vein trombosis and pulmonary embolism. Circulation 1996; 93:2212-45.
New England Journal of Medicine 1997, 337, s 10, 668-698.
DEFINIÇÃO DO TEMPO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
IDADE SÓLIDO SÓLIDO LEITE NÃO- LEITE LIQUIDO
(refeição leve - (refeição HUMANO MATERNO CLARO
torrada e chá) completa –
gorduras, carnes)
RN
<6 meses 6 horas 4 horas 2 horas
6-36 meses 6 horas 8 horas 6 horas 4 horas 2 horas
>36 meses 6 horas 8 horas 8 horas 2 horas
Adulto 6 horas 8 horas 8 horas 2 horas
Líquido claro: água, suco de fruta sem polpa, chá claro, bebidas isotônicas, bebidas
carbonatadas (refrigerantes).
Pacientes de risco para aspiração pulmonar de conteúdo gástrico: falta de jejum, refluxo
gastroesofágico, acalasia, neuropatia autonômica diabética, divertículo de Zencker, estenose
CA de esôfago, diminuição do tônus do EEI, TCE, isquemia cerebral, desordens
neuromusculares, distrofias musculares, dor, estenose intestinal, ascites de grande volume,
gestação, uremia, hipo e acloridria gástrica.
Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinéticos como a
metoclopramida, antiácidos não particulados como o citrato de sódio e antagonistas do
receptor H2 como ranitidina) e associar indução seqüencial rápida. Quando o paciente já
estiver em uso de sonda nasogástrica esta deve ser aspirada e não deve ser removida.
Ortenzi, AV et al. Recomendações para jejum pré-anestésico. Atualizações em anestesiologia, vol.VIII, 2003.
Office editora e publicidade Ltda.
2. Visita Pré-Anestésica
B) Prescrição da MPA
Consiste no uso de drogas auxiliares a fim de completar a visita pré-anestésica, com as
seguintes finalidades.
- combate à ansiedade e ao medo;
- diminuição do metabolismo basal;
- potencialização de drogas anestésicas;
- amnésia;
- combater os efeitos indesejáveis de certos anestésicos, tais como: secreção excessiva,
efeito antisialogogo, bradicardia, indução desagradável e outros;
- diminuir a dor no pré-operatório, quando for o caso;
- analgesia pós-operatória.
D) Relacionamento médico-legal
Uma vez indicadas as possibilidades da técnica de anestesia, ela deve ser discutida
com o paciente, pois o ato médico é recomendado no Brasil como um contrato entre o médico
e o paciente, sendo portanto direito de um dos contratantes exigir as obrigações do outro
(contrato bilateral). Assim no tratamento médico, este tem obrigação de ministrar o
tratamento e receber os honorários adequados e o paciente, obrigação de pagar os honorários e
receber o tratamento adequado.
Este contrato é válido juridicamente por ser um acordo de vontades, ou seja, há livre
consentimento dado pelas partes para sua realização. Esta manifestação de vontade
(consentimento) pressupõe pleno conhecimento do que se estipula: se uma das partes, no caso
o paciente, não possuir os conhecimentos para avaliar as conseqüências, o consentimento não
será válido.
Assim, em decorrência desse desconhecimento, maus resultados determinados pelo
tratamento médico e que não se fundamentam em imperícia, imprudência ou negligência tem
determinado o aparecimento de ações de responsabilidade civil por parte de pacientes.
Devido a isto, deve o paciente ser informado das possíveis conseqüências danosas para
a sua saúde, inerentes ao próprio tratamento, ou seja, o paciente deve ser esclarecido para
decidir se resigna a permanecer no estado atual ou prefere enfrentar os riscos de um
tratamento mais ou menos perigoso.
Este consentimento no Brasil está baseado no Código Penal Brasileiro, Código Civil
Brasileiro e Código de Ética Médica.
E) Visita pré-anestésica nas diferentes especialidades cirúrgicas
A visita pré-anestésica deverá ser realizada na véspera da cirurgia com exceção aos
pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais (pacientes não internados) ou de emergência.
Consiste em:
1) Verificação do prontuário do paciente, onde devem ser analisados os exames pré-
operatórios (Hb/Ht, Na/K, U/C, Rx de tórax, ECG, etc);
2) Anamnese e exame físico do paciente;
3) Medicação pré-operatória.
Observação: Na ausência de exames pré-operatórios e/ou em condições inapropriadas
do paciente a ser submetido ao ato anestésico-cirúrgico, o residente deve prescrever o jejum e
solicitar a reavaliação na SO, escrevendo no prontuário o motivo da mesma.
4) Os residentes NÃO estão autorizados a suspender cirurgias.
1 - OTORRINOLARINGOLOGIA
a) Adenoamigdalectomia
Estes pacientes são internados ambulatorialmente no dia da cirurgia. Os mesmos
deverão ser avaliados entre 6:30 e 7:00 e deve ser prescrita a medicação pré-anestésica que
consiste em:
Midazolam 0,5 a 0,8 mg VO, 30 minutos antes da cirurgia, dose máxima de 15mg.
Crianças > 1 ano: 0,5mg VO, 30 minutos antes da cirurgia, dose máxima de 15mg.
b) Laringe
Estes pacientes podem apresentar grau maior ou menor de insuficiência respiratória e
alterações cardio-circulatórias. Assim, estes pacientes devem ser avaliados criteriosamente e
não devem receber MPA caso apresente insuficiência respiratória.
c) Cirurgias de nariz
Benzodiazepínico na véspera da cirurgia, por via oral e Midazolam VO nas doses já
citadas, 30 minutos antes da cirurgia. Para pacientes idosos, reduzir a dose pela metade. Para
crianças menores de 1 ano, não fazer MPA; a partir de 1 ano Midazolam 0,5 mg/kg VO, 30
minutos antes da cirurgia.
2 - OFTALMOLOGIA
Adultos: benzodiazepínicos na véspera da SO por via oral.Midazolam VO 30 minutos antes
da cirurgia.
Crianças: para menores de 1 ano não fazer MPA. A partir de 1 ano, Midazolam 0,5 mg/kg
VO, 30 minutos antes da cirurgia.
3 - CABEÇA E PESCOÇO
Importante avaliar RX pescoço para verificação de possíveis desvios de traquéia. Os pacientes
dessa clínica portadores de hipertiroidismo devem ser bem sedados:
-Benzodiazepínicos na véspera da cirurgia por via oral;
- Midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO até 15mg, 30 minutos antes da cirurgia.
Observação: atenção com pacientes portadores de tumores que podem apresentar obstrução de
vias aéreas quando muito sedados, nestes casos recomenda-se não prescrever MPA.
4 - GINECOLOGIA
a) Cirurgias oncológicas (anestesia geral):
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO, 30 minutos antes da cirurgia.
- não fazer MPA em pacientes graves.
b) Bloqueios
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- Midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO, 30 minutos antes da cirurgia.
c) Curetagem e laparoscopia
- avaliação
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO, 30 minutos antes da cirurgia
5 - UROLOGIA
a) Transplante renal
a1) Receptor
- Midazolam: 1 cp à noite em pacientes com mais de 50 kg;
1/2 cp à noite em pacientes com menos que 50 kg.
- Midazolam: 10 mg IM no dia da cirurgia em pacientes com mais de 50 kg;
5 mg IM no dia da cirurgia em pacientes com menos que 50 kg.
a2) Doador (nefrectomia)
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- midazolam no dia da cirurgia, IM.
b) Procedimentos endoscópicos
Os pacientes submetidos a esses procedimentos, com freqüência são muito idosos e
apresentam patologias associadas. Nestes casos, não se prescreve MPA.Em pacientes mais
jovens e em condições clínicas:
- Diazepam 5mg na véspera da cirurgia VO e midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO até 15mg ou
0,02 a 0,08mg/kg IM até 15mg, 30 minutos antes da cirurgia.
c) Feocromocitoma
Reavaliar se o paciente está com os níveis de PA controlados e em uso de α e β bloqueadores.
Cateter venoso central deverá ser instalado na véspera da cirurgia pelo cirurgião com controle
radiológico após o procedimento. O paciente deverá ter obrigatoriamente, reserva de vaga na
unidade de terapia intensiva .
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral (midazolan 0,2 a 0,3 mg/kg VO até
15mg).
- Na manhã da cirurgia, midazolam 0,1 a 0,2mg/kg IM 30 minutos antes da cirurgia, até 15
mg.
d) Crianças
- Midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO até 15mg, 30 minutos antes da cirurgia.
e) Outras cirurgias urológicas
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- Midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO, 30 minutos antes da cirurgia.
6 - NEUROCIRURGIA
a) Tumores cerebrais: realiza-se a visita pré-anestésica, sem prescrição de MPA, inclusive
em crianças.
b) Aneurismas e malformações arteriovenosas:
1) Pacientes sem hipertensão intracraniana, conscientes, sem déficits neurológicos ou sinais
de vasoespasmo e operados em fase tardia do sangramento (mais que 4 dias):
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- benzodiazepínico 1 hora antes da cirurgia, VO, com quantidade mínima de água.
2) Pacientes com hipertensão intracraniana, alteração do nível de consciência, déficit
neurológico, sinais de vasoespasmo, hematoma ou operados na fase aguda (até 4 dias de
sangramento):
- visita pré-anestésica, sem prescrição de MPA.
c) Derivação ventrículo-peritoneal
- visita pré-anestésica, sem prescrição de MPA.
d) Cirurgias de coluna ou nervos periféricos
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- benzodiazepínico 30 min antes da cirurgia, VO, com quantidade mínima de água.
e) Neurocirurgia pediátrica
- visita pré-anestésica, sem prescrição de MPA.
f) Neurocirurgia funcional (dor e esterotaxia)
Os procedimentos em neurocirurgia funcional são os percutâneos e por esterotaxia, realizados
geralmente sob anestesia local e/ou anestesia geral.
Os procedimentos percutâneos incluem:
- Rizotomias (V, VII, IX pares)
- Cordotomias
- Implante de dispositivos epidurais ou intratecais: eletrodos epidurais,
bombas para infusão de substâncias,
- Lise de plexo celíaco
Os pacientes devem chegar à SO levemente sedados, mas de forma que, se necessário, o
paciente possa cooperar durante o procedimento. Diazepam VO e/ou Midazolam VO.
Os procedimentos por estereotaxia incluem:
- Biópsia ou exérese de tumor ou cistos
- Cirurgias para movimentos anormais
Estes pacientes devem chegar à SO levemente sedados e com níveis de ansiedade baixos.
Devem receber Diazepam VO na véspera e Midazolam 0,3 -0,5 mg/kg VO, 30 minutos antes
da cirurgia. Pacientes que serão submetidos à cirurgia para correção de movimentos anormais
não devem receber MPA, pois, devem estar despertos durante a realização destes
procedimentos.
OBS.: As doses da medicação dependem das condições clínicas do paciente.
7 - ORTOPEDIA
a) Adulto jovem
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- Midazolam 0,5 -0,8 mg/kg VO ou 0,1 -0, 15 mg/kg IM 30 minutos antes da cirurgia.
b) Pacientes com mais de 60 anos:
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- midazolam no dia da cirurgia, VO.
d) Pacientes com mais de 75 anos:
- realizar avaliação pré-anestésica, sem prescrição de MPA.
e) Crianças com menos de 1 ano:
- realizar avaliação pré-anestésica, sem prescrição de MPA.
f) Crianças a partir de 1 anos:
- midazolam: 0, 5 mg/kg VO
Obs.: 1) Não fazer MPA em pacientes hemofílicos
2) Não fazer MPA em pacientes com febre, osteomielite
3) Aumentar dose de MPA em viciados e alcoólatras
10 - CIRURGIA PLÁSTICA
a) Crianças até 1 ano de idade: realizar VPA e não prescrever MPA.
Obs.: não existe o hábito de prescrever MPA nos pacientes que irão realizar cirurgias
plásticas, porque muitas vezes é necessário que o paciente esteja acordado e cooperativo para
realizar as marcações cirúrgicas na sala de operação.
11 - CIRURGIA VASCULAR
a) Realizar a VPA mas não prescrever a MPA, devido ao alto índice de patologias associadas,
como insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, insuficiência
renal, diabetes e a grande variedade de medicações em uso, incluindo anticoagulantes e
esquemas analgésicos com complexas interações medicamentosas com as drogas utilizadas na
MPA.
b) Em cirurgias para ressecção de varizes:
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- midazolam no dia da cirurgia, IM ou VO. Ajustar as doses conforme o estado geral e a idade
do paciente (evitar hipotensão postural).
Obs.: pacientes com estenose de carótida (endarterectomia de carótida) não devem receber
MPA
12 - CIRURGIA TORÁCICA
- benzodiazepínico na véspera da cirurgia por via oral
- midazolam no dia da cirurgia, IM ou VO. Ajustar as doses conforme o estado geral e a idade
do paciente.
Obs.: para pacientes portadores de miastenia gravis e intervenções traqueais, realizar a VPA e
não prescrever MPA.
13 - CIRURGIA DE FÍGADO
Medicação pré-anestésica no portador de doença hepática.
No paciente portador de doença hepática, a presença de coagulopatia, evidenciada pelo
alargamento do tempo de protrombina (TP) e plaquetopenia, inviabiliza a utilização da via
intramuscular (IM) para administração de medicação pré-anestésica, devido ao risco da
formação de hematoma com extravasamento de grande quantidade de sangue.
Outro aspecto importante é o distúrbio neurológico, freqüente nestes pacientes, que está
presente na forma de encefalopatia (Tabela 1).
Tabela 1 - Classificação da encefalopatia hepática
GRAU CLÍNICA
I Confusão suave ou euforia
sem cuidado com a aparência pessoal
Fala ininteligível
Pode haver ataxia
II Sonolência
Comportamento inadequado
Ataxia
III Extremamente confuso
Dormindo, pode ser acordado
Hiperventilando
IV Coma
Não responde a estímulo doloroso
Pode apresentar qualquer anormalidade neurológica
(rigidez ou assimetria de reflexos)
Sinal plantar positivo
Durante a visita pré-anestésica são obtidas informações clínicas e laboratoriais que permitem
classificar o paciente de acordo com os critérios postulados por Child (Tabela 2).
Tabela 2 - Classificação Child - Critérios clínicos e laboratoriais para estimativa da reserva
hepática
CRITÉRIO CLASSE A CLASSE B CLASSE C
Bilirrubina (mg%) <2.0 2.0-3.0 >3.0
b) crianças
- midazolam 0,5 mg/kg VO, 30 minutos antes da SO.
- Zynacef 25 mg/kg EV 1 hora antes SO