Rev Bras Otorrinolaringol

2008;74(3):440-6.

artigo de reviso
REVIEW article

Interpretao e utilidade da
prova calrica

Interpretation and use of

caloric testing

Denise Utsch Gonalves1, Lilian Felipe2, Tnia

Mara Assis Lima3

Palavras-chave: eletronistagmografia, interpretao, nistagmo,

prova calrica, sistema vestibular.
Keywords: electronystagmography, interpretation, nystagmus,
caloric testing, vestibular system.

Resumo / Summary

prova calrica o teste da avaliao otoneurolgica

que verifica a integridade do reflexo vestbulo-ocular e possibilita avaliar cada labirinto separadamente. Os principais
aspectos relacionados realizao, interpretao e utilidade
da prova calrica foram revistos. Mtodos: Realizou-se reviso sistemtica sobre as publicaes ocorridas nos ltimos
cem anos sobre o assunto. Incluram-se artigos originais
transversais e longitudinais, de reviso e meta-anlise. Excluram-se revises de papeleta, relatos de caso e editoriais.
Os descritores utilizados foram: prova calrica, nistagmo,
sistema vestibular, preponderncia direcional, predomnio
labirntico, teste calrico monotermal, teste calrico com
gua gelada, fenmeno de Bell. Pesquisou-se as bases de
dados COCHRAINE, MEDLINE, LILACS, CAPES. Resultados:
De 818 resumos de artigos, selecionou-se inicialmente 93
que preenchiam os critrios de incluso. A leitura dos artigos resultou na seleo final de 55. Na anlise dos artigos,
enfatizou-se na discusso fundamentos da prova calrica,
tipos de estimulao utilizados, prova calrica monotermal
e com gua gelada, questes relacionadas interpretao
dos resultados, variveis e artefatos. Comentrios Finais:
os valores de referncia utilizados na prova calrica podem
variar de servio para servio, com ponto de corte definido
a partir de estudos locais. Semiotcnica cuidadosa fundamental para elevar a sensibilidade do exame.

aloric testing is an otoneurologic evaluation of the

status of the vestibular-ocular reflex; it allows an evaluation
of each labyrinth separately. The main aspects on the use
and interpretation of caloric testing are reviewed. Method:
A systematic review of papers published in the past one
hundred years on caloric testing was undertaken. The
inclusion criteria were: cross-sectional, longitudinal, original
articles, reviews and meta-analyses. Reviews of patient charts,
case reports and editorials were excluded. The key-words
were: caloric testing, nystagmus, vestibular system, directional
preponderance, labyrinth predominance, monothermal
caloric test, ice water caloric testing, Bells phenomenon.
The databases were: COCHRAINE, MEDLINE, LILACS, CAPES.
Results: Ninety-three of 818 abstracts fulfilled the inclusion
criteria. After reading these articles, 55 were selected for this
study. These papers discussed the basics of caloric testing, the
types of stimulation, the interpretation of results, variables,
artifacts, and the monothermal and ice water caloric test.
Final comments: Caloric testing reference values may vary
according to each unit; the the cutoff point is defined based
on local studies. Attention to the technique is essential to
maximize test sensitivity.

Doutora, mdica otorrinolaringologista, Professora Adjunto do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da
UFMG. Coordenadora do ambulatrio de vertigem do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da UFMG.
2
Fonoaudiloga do Hospital das Clnicas da UFMG. Aluna do curso de mestrado da Ps-Graduao em Cincias da Sade: Infectologia e Medicina Tropical da UFMG.
3
Doutora, mdica otorrinolaringologista, Professora Adjunto do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da
UFMG. Diretora Geral do Hospital das Clnicas da UFMG.
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade: infectologia e medicina tropical.
Endereo para correspondncia: Denise Utsch Gonalves - Av. Prof. Alfredo Balena 190 bairro Santa Efignia Belo Horizonte MG 30130-100.
E-mail: [email protected]
PRPq, CAPES, FAPEMIG.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBORL em 14 de agosto de 2006. cod. 3339.
Artigo aceito em 17 de novembro de 2006.
1

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INTRODUO

dinais prospectivos e retrospectivos, artigos de reviso e

meta-anlise. Excluram-se revises de papeleta, relatos
de caso e editoriais.

A prova calrica propicia a avaliao e o registro

da funo de cada labirinto separadamente, permitindo
definir qual o lado comprometido1,2. A resposta calrica
envolve conexes com o sistema nervoso central, o que
importante na diferenciao entre vestibulopatias centrais
e perifricas.
Por ser parte da bateria de testes da avaliao otoneurolgica, a prova calrica merece destaque pela sua
importncia, justificando esta reviso de literatura.
Na realizao do exame, peculiaridades relacionadas semiotcnica devem ser bem conhecidas a fim de
evitar erros na interpretao do resultado.
Alm disso, parece haver controvrsias em relao
interpretao da prova calrica. Exemplos so: valor de
referncia para preponderncia direcional e predomnio
labirntico que podem variar de servio para servio,
significado clnico do predomnio direcional e vantagens/
desvantagens da irrigao com ar em relao irrigao
com gua.
A presente reviso sistemtica teve como principal objetivo descrever os principais aspectos referentes
realizao, interpretao e utilidade clnica da prova
calrica.

RESULTADOS
Nas diversas bases de dados pesquisadas, foram
encontrados 818 resumos de artigos cientficos a partir da
busca pelos descritores dessa pesquisa. Desses, 93 foram
selecionados a partir dos critrios de incluso. A leitura
integral resultou na seleo final de 55 artigos. Nesta fase, a
seleo baseou-se na conformidade dos limites dos assuntos aos objetivos deste trabalho, desconsiderando aqueles
que, apesar de aparecerem no resultado da busca, no
abordavam o assunto sob o ponto de vista da realizao
e interpretao da prova calrica.
DISCUSSO
Fundamentos da prova calrica
O princpio da prova calrica baseia-se na criao
de variao trmica no conduto auditivo externo que, alcanando o canal semicircular lateral, atravs da mudana
na temperatura do ouvido mdio, modifica a densidade da
endolinfa nele contida e provoca correntes de conveco,
que estimulam as clulas sensoriais localizadas na crista
ampular. O paciente posicionado de modo a manter o
decbito dorsal em inclinao de 30 com o plano horizontal. Essa posio coloca o canal lateral no sentido vertical,
como se fosse uma coluna de lquido, e posiciona a crista
ampular superiormente1,2,3.
A mudana de temperatura da orelha mdia para
valores acima da temperatura corporal produzir um
movimento da endolinfa com tendncia a subir, gerando
uma corrente endolinftica do canal em direo a ampola,
denominada corrente ampulpeta. Quando a temperatura
de estimulao for mais baixa do que a corporal, ocorrer
o oposto, gerando uma corrente da ampola em direo
ao canal, denominada corrente ampulfuga. A ao dessas correntes de conveco sobre a crista ampular altera
o potencial de ao desse receptor sensorial, causando
estimulao ou inibio para as correntes ampulpeta e
ampulfuga, respectivamente. O estmulo d inicio ao reflexo vestbulo ocular (RVO), um arco reflexo simples do
ncleo vestibular aos ncleos oculomotores, gerando o
nistagmo vestibular. A resposta nistagmogrfica avaliada,
sendo comparada com a de um padro de normalidade. A
prova calrica no avalia a funo do sculo, do utrculo
e dos canais verticais.
A estimulao calrica pode ser feita com gua ou
com ar e gera uma corrente endolinftica no canal lateral
estimulado anloga a de um movimento angular na freqncia de 0,003 Hz4. Sabendo-se que os canais semicirculares respondem de forma mais eficiente a movimentos

MTODOS
A busca bibliogrfica incluiu a reviso de pontos estratgicos para o domnio da tcnica do exame, a saber:
1) prova calrica com estmulo a ar ou a gua;
2) prova calrica monotermal;
3) prova calrica com gelo;
4) preponderncia direcional e predomnio labirntico: conceitos, valores de referncia e doenas associadas;
5) arreflexia, hiporreflexia e hiperreflexia: conceitos,
valores de referncia e doenas associadas;
6) variveis e artefatos que afetam a resposta calrica: iluminao, temperatura, habituao, ansiedade,
estado da membrana do tmpano, uso de drogas, piscada
de olhos, fenmeno de Bell.
As bases de dados pesquisadas foram: CENTRAL
(The Cochrane Controlled Trials Register), MEDLINE (Medical Literature, Analysis and Retrieval System on Line),
LILACS (Literatura Latino Americana de Cincias da Sade)
e peridicos CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior) em artigos publicados entre dezembro de 1905 a janeiro de 2006. Os descritores utilizados
na pesquisa foram: caloric testing, nystagmus, vestibular
system, directional preponderance, vestibular weakness,
monotermal caloric testing, abnormal reflex, ice water
caloric test and Bells phenomenon e seus equivalentes
em portugus ou espanhol.
Incluram-se estudos clnicos transversais, longitu-

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Predomnio Labirntico
Na avaliao comparativa da funo vestibular
perifrica, Jongkees13 publicou a frmula para o clculo
da paresia labirntica (PL), ou seja, perda ou reduo da
funo de um labirinto em relao do par contralateral.
Utilizou estimulao com gua a 30C e 44C, a um fluxo
de 250 ml por minuto e estabeleceu que a paresia labirntica seria uma diferena de resposta nistagmogrfica maior
que 20% entre os 2 lados, sendo o pior labirinto o que
tivesse a resposta calrica mais deficiente1,2,13.
Atualmente, o padro de normalidade para a definio da paresia vestibular varia de servio para servio,
sendo descritos valores de 20% a 33%, dependendo de
normalizaes internas12-14. Nacionalmente, o termo paresia
ou fraqueza do labirinto menos comum, preferindo-se
nomear o labirinto com a melhor resposta, denominandose o predomnio labirntico. Logicamente, o resultado final
no muda, dependendo apenas da viso do processo.
As causas mais comuns de dficit unilateral da funo vestibular so as doenas relacionadas aos tumores
do 8 nervo craniano15, neuronite vestibular16, doena de
Mnire17. O dficit unilateral pode tambm ocorrer nos
casos de migrnea18, e em doenas crebro-vasculares19.

angulares nas freqncias de 1 a 6Hz, pode-se concluir

que a prova calrica avalia o labirinto em freqncia
considerada no fisiolgica4,5.
Estimulao: gua ou ar
A estimulao calrica com gua foi descrita por
Barany6 e seu protocolo padro estabelecido por Fitzgerald
e Hallpike7. A orelha irrigada com gua por 40 segundos
nas temperaturas de 44C e 30C, que estariam 7C acima
e 7C abaixo da temperatura corporal, gerando a corrente
endolinftica4. A estimulao com gua induz a respostas
calricas mais robustas, alm de apresentar menor variabilidade entre indivduos, quando comparada com a estimulao com ar8,9. Por outro lado, a estimulao com gua
provoca reaes neurovegetativas de forma mais freqente,
quando comparada com a estimulao com ar10.
Na estimulao com ar, utiliza-se corrente de ar durante 60 segundos, com fluxo de 8 l/min, nas temperaturas
de 50C e 24C, que estariam 13C acima e 13C abaixo da
temperatura corporal, gerando uma corrente endolinftica
semelhante quela gerada com gua nas temperaturas de
44C e 30C9,11. Como o ar no um bom condutor de
calor, modificaes na profundidade da estimulao no
conduto auditivo externo podem diminuir a fase lenta do
nistagmo de 20% a 40%8. Portanto, essa tcnica demanda
maior experincia quando comparada com a estimulao
feita com gua8,9. Posteriormente, outros padres de estmulo foram considerados: temperaturas de 45,5C e 27,5C,
durante 100 segundos, com fluxo de ar de 13 l/min8, ou,
temperaturas de 18C e 42C, durante 80 segundos, com
fluxo de ar de 7 a 8 l/min12.

Preponderncia Direcional
A preponderncia direcional (PD) foi inicialmente
definida por Jongkees13 como uma tendncia a maior intensidade de nistagmo para uma determinada direo em
comparao outra. Assim como a PL, os valores normais
de PD variam conforme o servio, sendo descritos valores
de 22% a 33%12-14.
O significado clnico da PD tem sido fonte de controvrsias. A PD comumente observada em pacientes
que apresentam nistagmo espontneo, ocorrendo na
mesma direo deste20. Pode tambm ser observada em
vestibulopatias centrais, perifricas ou leses corticais7,21-23.
Pode tambm ser observada em indivduos normais21. Por
causa dessa variabilidade, a PD nem sempre representa
evidncia de doena do sistema vestibular e no tem valor
para localizao do stio da leso22,23.
Nas sndromes deficitrias perifricas unilaterais,
uma PD contra-lateral freqentemente observada21-23.
Aps a fase aguda e o desaparecimento do nistagmo
espontneo, uma PD pode permanecer na direo contrria a do lado comprometido21. Pacientes jovens que
foram vtimas de sndrome deficitria perifrica unilateral,
com viso e propriocepo preservadas, apresentam PD
temporria contra-lateral leso durante o processo de
compensao vestibular, que tende a desaparecer to
logo ocorra a compensao completa21,22. O mesmo no
ocorre com pacientes idosos e/ou com limitaes para
uma completa compensao, podendo permanecer nesse
grupo uma PD contralateral ao lado lesado permanente22.
Na doena de Mnire, PD tem sido relatada, porm sem
valor para determinar o lado da leso17,24.

Interpretao
O princpio da estimulao calrica que labirintos
normais tendem a resposta calrica simtrica e mensurvel
dentro de uma faixa de normalidade previamente conhecida. A assimetria de resposta estaria relacionada a doenas
atuais ou pregressas2. A ausncia ou reduo da resposta
indicaria deficincia de funo vestibular perifrica2,4.
Nesse contexto, a interpretao da prova calrica deve
considerar a anlise comparativa de um lado em relao
ao outro e a anlise dos valores absolutos.
Na anlise comparativa, busca-se avaliar se h
assimetria na resposta calrica e interessa a anlise da
paresia labirntica (PL) e do predomnio direcional (PD)2.
Na anlise dos valores absolutos, interessa avaliar se os
valores estariam abaixo ou acima da faixa de normalidade. Esse dado cresce em importncia quando a PL e PD
estiverem normais, porm com valores absolutos fora da
faixa de normalidade. Na anlise dos valores absolutos, a
hiperrreflexia seria definida como respostas nistagmogrficas maiores do que a esperada, hiporreflexia menores e
arreflexia, a ausncia de resposta calrica1,2,3.

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Em doenas centrais, a PD tem sido observada nas

alteraes encontradas em ramificaes do VIII nervo
craniano, tronco cerebral e crtex23.

central, como tumores supra-tentoriais36; hipertenso

intracraniana benigna37; ataxia de Friedreich, que uma
doena neurodegenerativa, hereditria, progressiva, predominantemente na medula espinhal, com comprometimento
da juno medulo-cervical38. Das doenas metablicas que
podem causar hiporreflexia, destaca-se a encefalopatia de
Wernicke-Korsakoff, associada deficincia de tiamina no
alcoolismo crnico37. A sndrome de Cogan, doena rara
que afeta o ligamento espiral da cclea, causando perda
auditiva sensrio-neural, zumbido e ceratite intersticial,
pode cursar com hiporreflexia bilateral40.

Hiperreflexia
A hiperreflexia pode estar associada a um quadro
de vestibulopatia central ou de perifrica e se refere ao
nistagmo calrico induzido que excede os limites de
normalidade. Alguns pesquisadores consideram que a hiperreflexia a resposta nistagmogrfica acima de 40/seg
a 80/seg25.
Nas vestibulopatias perifricas, hiperreflexia pode
ser encontrada no lado contra-lateral ao labirinto com
resposta deficitria22,26.
Nas vestibulopatias centrais, hiperreflexia bilateral
pode ser observada. Em um estado de normalidade, o flculo nodular do cerebelo possui influncia inibitria sobre
os neurnios do ncleo vestibular, de modo a exercer ao
inibitria sobre o RVO23,26. Leses nessa regio afetariam
essa funo inibitria, aumentando o estado excitatrio do
ncleo vestibular e levando a uma hiperreflexia bilateral.
Esse mecanismo explicaria a hiperreflexia bilateral comumente observada nos pacientes com esclerose mltipla27,28.
Assim, a hiperreflexia bilateral, sem causa aparente para
a resposta aumentada, como por exemplo, ansiedade ou
ingesto de drogas psicoativas, e com sintomas neurovegetativos menores do que o esperado para a hiperreflexia
observada, pode ser um indicativo de leso central26,27,28.
Ressalta-se que alteraes otolgicas no relacionadas leso perifrica ou central do labirinto podem gerar
hiperreflexia. As mais comuns so aquelas que favorecem
a transferncia de estmulo calrico para a orelha interna,
como, por exemplo, mastoidectomia, perfurao/atrofia/
retrao da membrana timpnica. O estado de ansiedade
por parte do paciente outra causa de hiperreflexia26,29.
De fato, temor em relao ao exame parece ser uma das
causas mais comuns de hiperreflexia26,30.

Arreflexia
A ausncia de resposta na prova calrica caracteriza
a arreflexia. Entretanto, as doenas do labirinto que causam
arreflexia no estariam relacionadas, necessariamente,
perda total de funo daquele rgo. As provas rotatrias
so a referncia para definir falncia vestibular perifrica
bilateral3. Arreflexia ps-calrica bilateral com ausncia
de resposta nas provas rotatrias, associa-se com comprometimento do equilbrio corporal, que mais intenso
nos casos em que h viso deficitria31. Dentre as queixas
relacionadas, a oscilopsia, que seria a percepo dos movimentos do ambiente durante a deambulao, parece ser
a mais incmoda41. Essa queixa decorre da deficincia do
RVO, reflexo este necessrio para a estabilizao da viso
durante a movimentao4,5.
O uso sistmico de drogas ototxicas, como
por exemplo, a gentamicina, podem causar arreflexia
bilateral34. Para cerca de 20% dos casos de arreflexia bilateral, no h causa estabelecida31,41.
Falha na Supresso do Nistagmo
Doenas neurolgicas que causam falha da supresso do nistagmo ps-calrico relacionam-se comumente
com alteraes dos movimentos oculomotores (sacade,
rastreio e optocintico)42. Quando a falha bilateral, alterao difusa no tronco ou no cerebelo uma possibilidade.
Nesses casos, devem estar presentes outros sinais neurolgicos que possam confirmar a suspeita clnica43.

Hiporreflexia
Para se considerar dficit bilateral da funo
vestibular, alguns autores consideram que o paciente
deva apresentar uma combinao de respostas calricas
menores que 11/seg para a irrigao morna e 6/seg
para a estimulao fria bilateralmente31. Neste caso, a PL
e PD estariam normais, pois no haveria assimetria de
funo. Isso no indicaria, contudo, funo vestibular
normal. A reduo bilateral das respostas calricas pode
ser observada durante o uso de drogas depressoras da
funo do labirinto, como, por exemplo, a cinarizina e a
flunarizina32. Causas de hiporreflexia persistente estariam
associadas a ototoxidade, com resposta calrica variando
de hiporreflexia a arreflexia de acordo com o tempo e
dose de exposio33,34; infeces sistmicas, como a sfilis
congnita ou adquirida35; doenas do sistema nervoso

Inverso Calrica
A resposta calrica com direo oposta esperada
denominada inverso calrica17. achado raro e tem sido
associado a doenas do tronco cerebral44. Logo, antes de
firmar a alterao, recomenda-se que a possibilidade de
erros tcnicos cometidos durante a realizao do exame
e que podem induzir a essa alterao sejam avaliados. O
mais comum destes a colocao incorreta dos eletrodos.
Outras possibilidades so presena de nistagmo congnito
em direo oposta esperada para a estimulao calrica
realizada, ou presena de perfurao da membrana timpnica durante a estimulao com ar29.

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Perverso Calrica
A observao de nistagmo vertical durante a prova
calrica tem sido referida como perverso do nistagmo44.
Alterao rara, esse fenmeno tem sido associado a
doenas que afetam a estrutura do assoalho do 4 ventrculo no tronco cerebral45. A esclerose mltipla um
exemplo28,45.

casos seria a estimulao com ar. Entretanto, a perfurao

timpnica na estimulao com ar fator de confuso na
anlise do resultado do exame. A questo diagnstica nos
casos de perfurao da membrana timpnica apenas
em relao existncia ou no de funo do sistema
vestibular. Os clculos de simetria do sistema vestibular
no tm valor, uma vez que a estimulao ser diferente
comparando-se um lado com o outro. Alm disso, o uso
da irrigao com ar, nesses casos, pode resultar em nistagmo com resposta calrica contrria esperada29. Teoricamente, o ar quente evaporaria na orelha mdia durante a
estimulao e a umidade criada provocaria um efeito de
resfriamento, levando inibio da resposta calrica, ao
invs de gerar resposta excitatria29.

Disritmia do Nistagmo Calrico

definida como a irregularidade do traado em
relao a sua amplitude e freqncia. O achado tem sido
relacionado a doenas do neurnio motor46. Pode tambm
ser alterao observada em pacientes ansiosos ou com
fadiga30. O uso de exerccios de alerta inadequados ou a
presena do fenmeno de Bell podem resultar em perda
peridica da resposta calrica47.

Iluminao do ambiente
A prova calrica usualmente conduzida sob uma
das trs condies ambientais:
1) com os olhos abertos em uma sala completamente escura;
2) com os olhos fechados em uma sala semiescura;
3) com os olhos abertos, usando os culos de Frenzel em uma sala semi-escura ou usando o Vdeo-Frenzel.
Este um modelo de culos conectado a um sistema de
vdeo, de modo que se obtm vedao completa da luz,
enquanto os olhos do paciente so mantidos abertos e
o registro do nistagmo realizado pelo vdeo50. A condio ambiental que melhor avalia a funo vestibular
o paciente manter-se com os olhos abertos em uma sala
completamente escura2,50.
Realizar a prova calrica em uma sala semi-escura,
mantendo o paciente com os olhos fechados vlido.
Entretanto, caso ocorra ausncia de nistagmo ps-calrico
com os olhos fechados, associado ao aparecimento deste
quando o paciente orientado a abrir os olhos para a fixao ocular, o fenmeno de Bell um artefato que deve
ser considerado47. Isto pode ser feito comparando-se os
resultados da prova calrica conduzida com o paciente de
olhos fechados, com os resultados obtidos com o paciente
de olhos abertos em uma sala completamente escura ou
utilizando o Vdeo-Frenzel50,51.

Variveis e artefatos
Temperatura
A calibrao da temperatura deve ser a mais acurada possvel. Na estimulao com gua, por exemplo,
uma variao de 1C da temperatura ideal de 44C ou
33C resultar em uma diferena de 14% na magnitude
do estmulo12.
Habituao
Irrigaes repetitivas no mesmo ouvido com o
mesmo estmulo calrico tem como resultado uma diminuio gradual na resposta calrica, levando habituao
vestibular48.
Estado de alerta
O padro do nistagmo pode variar de acordo com
o estado de alerta do paciente, uma vez que a falta de
ateno e a sonolncia podem provocar ausncia ou
intermitncia das respostas calricas, que podem ser
inadvertidamente interpretadas como reduo da funo
vestibular31,49. Para que o paciente permanea em estado
de alerta, sem levar ansiedade, uma simples conversa
mostra-se mais efetiva do que uma srie de questes
aritmticas49.

Fenmeno de Bell
Define-se como desvio e aduo do globo ocular
que pode ocorrer em alguns indivduos devido ao fechamento dos olhos, inibindo o aparecimento do nistagmo
ps-calrico. Em conseqncia, indivduos normais teriam
resposta ps-calrica ausente com os olhos fechados
e, presente quando o mesmo aberto. O quadro pode
mimetizar ausncia de efeito inibidor da fixao ocular
(EIFO), que considerado um sinal de leso de origem
central50,51.

Ansiedade e Nervosismo
Estudos revelam que 10% dos sujeitos com hiperreflexia no apresentam evidncia de doenas orgnicas26,30.
Ansiedade frente a um exame desconhecido tem sido a
explicao mais aceita. Por isso, as orientaes sobre as
etapas da prova calrica e a previsibilidade da vertigem
so importantes para o paciente30.
Alteraes na Membrana Timpnica
A estimulao com gua no indicada para pacientes com perfurao do tmpano29. Alternativa para esses

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Drogas
Certas drogas de uso contnuo podem afetar o
controle dos movimentos oculomotores e podem invalidar ou complicar a interpretao dos achados da prova
calrica52. Exemplos so medicamentos antipsicticos,
antidepressivos, anticonvulsivantes52. Alteraes no rastreio, nos movimentos sacdicos e presena de nistagmo
espontneo podem surgir2. Como essas alteraes so
associadas a doenas do sistema nervoso central e como a
suspenso da droga nem sempre possvel antes do teste
vestibular, a anlise do exame deve sempre levar em conta
a interferncia dos medicamentos que vem sendo usados
pelo paciente2,42,52. Outras alteraes associadas a uso de
medicamentos so a supresso da resposta calrica ou a
perda da habilidade de inibio do nistagmo ps-calrico
com a fixao ocular42. Por causa disso, drogas que inibem
a funo vestibular e que, ao mesmo tempo, podem ser retiradas abruptamente sem dano para o paciente, devem ser
suspensas 48 horas antes da realizao da prova calrica2.
Enquadram-se nesse grupo cinarizina, flunarizina, dimenidrinato e ingesto de bebidas alcolicas2,51.
Em relao cafena e seus derivados, a ingesto
moderada (at 3 xcaras/24 horas) pode ser permitida,
com restrio para ltima ingesto at 6 horas antes do
exame53. Para ch, chocolate ou fumo, o mesmo princpio
se aplicaria. A justificativa para no retirar abruptamente
essas substncias 48 horas antes do exame que a retirada
sbita poderia causar no paciente um estado de ansiedade,
que, sabidamente, alteraria o teste26,30,53. Alm disso, a meia
vida dessas substncias curta, variando no organismo
de 4 a 6 horas52,53.
Sumarizando, medicamentos de uso contnuo para
tratamento de doenas neurolgicas, psiquitricas e cardiovasculares no devem ser suspensos2,52.
Caso alteraes venham a ser observadas no exame,
sendo estas possivelmente relacionadas s drogas que
porventura no tenham sido suspensas, o exame deve
ser repetido com a cincia da suspenso da droga pelo
mdico que acompanha o paciente2.

um pico aguado sem definio de fase lenta ou rpida.

Este achado auxilia na distino entre piscada de olhos e
nistagmo vestibular2,51.
Superposio do nistagmo congnito
O nistagmo congnito pode complicar a interpretao dos nistagmos espontneo, optocintico, posicional,
de posicionamento e pode dificultar a interpretao da
prova calrica1,2. A superposio do nistagmo congnito
deve ser algebricamente adicionada ou subtrada a do
nistagmo ps-calrico evocado1.
Prova calrica monotermal
Barber et al. foram os primeiros a investigar a eficincia do uso da prova calrica utilizando apenas a temperatura quente55. Os resultados falso-negativos so a limitao dessa tcnica51. A utilizao do estmulo monotermal
como mtodo de triagem estaria indicada para pacientes
que apresentam queixas vagas, de origem provavelmente
no-vestibular e em crianas com suspeita de dficit vestibular unilateral55. Apenas para esses casos individuais que
a prova calrica monotermal foi desenvolvida51.
Prova calrica com gelo
Historicamente, reservava-se essa tcnica para casos
de pacientes que no apresentavam respostas aps as estimulaes calricas com gua nas temperaturas de 30 e
44C. Ao avaliar-se a resposta em temperaturas mais baixas,
fazia-se uma aproximao qualitativa, isto , observa-se
apenas a presena ou ausncia do nistagmo e a simetria
entre a irrigao em ambos os lados2. Considerando que a
definio de falncia bilateral estabelecida pelas provas
rotatrias, a prova calrica com gelo vem sendo menos
utilizada3,4.
COMENTRIOS FINAIS
A presente reviso demonstrou que esse assunto
vem sendo amplamente estudado e que existe conformidade em relao ao que se pode esperar da prova calrica.
Aps anos de utilizao para avaliar a funo vestibular,
a prova calrica mantm-se como principal teste utilizado
para avaliar a funo vestibular perifrica. A tecnologia
da modernidade trouxe melhor acuidade e maior sensibilidade para esse exame. Por isso, importante conduzir
a prova calrica com preciso tcnica, estando sempre
atento para as possveis fontes de erro.

Posio da cabea/corpo
Coats e Smith conduziram um meticuloso estudo da
resposta calrica em relao posio do corpo variando
em 360. A resposta calrica mxima ocorreu quando a
cabea era posicionada entre 0 e 60 na posio supina
para ambas as irrigaes quente e fria. Assim, desvios na
posio ideal da inclinao da cabea tm pouco efeito
na magnitude da resposta calrica54.

AGRADECIMENTOS

Piscadas de olhos
As piscadas de olhos podem interferir na interpretao das respostas calricas. Entretanto, o movimento
bifsico de olho gerado pela piscada possui a forma de

Agradecemos s fonoaudilogas Patrcia Cotta

Mancini, Andreza Baptista Cheloni Vieira e Renata Jacques
Batista pela leitura crtica na fase inicial de preparao
desse manuscrito.

Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 74 (3) Maio/Junho 2008

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

28. Cipparrone L, Fratiglion L, Siracusa G, Amato MP, et al. Electronystagmography in the diagnosis of multiple sclerosis. Acta Neurol Scand
1989;80:193-200.
29. Barber H, Hardmand W, Money K. Air caloric stimulation with tympanic membrane perforation. Laryngoscope 1978;88:117-26.
30. Mehra YN. Electronystagmography: a study of caloric tests in normal
subjects. J Laryngol Otol 1964;78:520-29.
31. Simmons FB. Patients with bilateral loss of caloric response. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1973; 82: 175-8.
32. Mangabeira-Albernaz PL, Ganana MM, Novo NF, de Paiva ER. Flunarizine and cinnarizine as vestibular depressants. A statistical study.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1978;40(2):92-100.
33. Wagner N, Caye-Thomasen P, Laurell G, Bagger-Sjoback D, Thomsen
J. Cochlear hair cell loss in single-dose versus continuous round window administration of gentamicin. Acta Otolaryngol 2005; 125(4):3405.
34. Ishivama G, Ishivama A, Kerber K, Baloh RW. Gentamicin ototoxicity:
clinical features and the effect on the human vestibulo-ocular reflex.
Acta Otolaryngol 2006;126(10):1057-61.
35. Wilson W, Zoller M. Electronystagmography in congenital and acquired syphilitic otitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90:21-4.
36. Rosenberg M, Sharpe J, Hoyt WF. Absent vestibulo-ocular reflexes
and acute supratentorial lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1975;38:6-10.
37. Kaaber EG, Zilstorff K. Vestibular function in benign intracranial
hypertension. Clin Otolaryngol 1978;3:183-8.
38. Monday LA, Lemieux B, St-Vicent H, et al. Clinical and electronystagmographic findings on Friedreichs ataxia. Can J Neurol Sci 1978;5:713.
39. Furman JM, Becker JT. Vestibular responses in Wernickes encephalopathy. Ann Neurol 1989;26:669-74.
40. McDonald TJ, Vollertsen RS, Young BR. Cogans syndrome: audiovestibular involvement and prognosis in 18 patients. Laryngoscope
1985;95:650-4.
41. Brandt T. Bilateral vestibulopathy revisited. Eur J Med Res
1996;1(8):361-8.
42. Sato Y, Kato I, Kawasaki T, Mizukoshi K, Hayano M. Failure of fixation
suppression of caloric nystagmus and ocular motor abnormalities.
Arch Neurol 1980;37(1):35-8.
43. Takemori S, Aiba R, Shizawa R. Visual suppression of caloric nystagmus in brain-stem lesions. Ann NY Acad Sci 1981;374:846-54.
44. Gabersek V,Jobert F. Inversion of nystagmus during thermic labyrinthine reactions. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1965;82(10)
807-18.
45. Baloh RW, Sponner JW. Downbeat nystagmus: a type of central
vestibular nystagmus. Neurology 1981;31:304-10.
46. Pialoux P, Fontelle P, Burgeat M. Electronystagmographic study of
vestibular apparatus in Parkinsons disease before and after coagulation of thalamus. Acta Otolaryngol 1969;68:215-23.
47. Humphriss RL, Morgan KF, Baguley DM. The effect of mental alerting
on gaze-evoked nystagmus. Clin Otolaryngol 2005;30(1):25-8.
48. Fluur E, Mendel L. Habituation, efference and vestibular interplay.
Acta Otolaryngol 1962;55:65-80.
49. Davis RI, Mann RC. The effects of alerting tasks on caloric induced
vestibular nystagmus. Ear Hear 1987;8(1):58-60.
50. Karlsen EA, Goetzinger CP, Hassanein R. Effects of six conditions of
ocular fixation on caloric nystagmus. Arch Otolaryngol 1980;106:4746.
51. Bhansali SA, Honrubia V. Current status of electronystagmography
testing. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120(3):419-26.
52. Scherer H. Side effects of drugs on the equilibrium. Laryngol Rhinol
Otol (Stuttg) 1986;65(9):467-9.
53. Felipe L, Simes LC, Mancini PC, Gonalves DU. Avaliao do
efeito da cafena no teste vestibular. Rev Bras Otorrinolaringol
2005;71(6):758-62.
54. Coats AC, Smith SY. Body positions and the intensity of caloric nystagmus. Acta Otolaryngol 1967;63:515-32.
55. Barber HO, Wright G, Demanuele F. The hot caloric test as a clinical
screening device. Arch Otolaryngol 1971;94:335-7.

1. Mehra YN. Eletronystagmography: A study of caloric tests in normal

subjects. J Laryngol Otol 1964; 78:520-9.
2. Riesco-MacClure JS. Caloric tests: methods and interpretation. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1964; 73:829-37.
3. Katsarkas A, Smith H, Galiana H. Caloric and rotational testing: merits,
pitfalls and myths. ORL Nova 2001;11:59-67.
4. Zajonk TP, Roland PS. Vertigo and motion sickness. Part I: vestibular
anatomy and physiology. Ear Nose Throat J 2005;84(9):581-4.
5. Tomlinson RD, Saunders GE, Schwartz DWF. Analysis of human vestibulo-ocular reflex during active head movements. Acta Otolaryngol
1980;90:184-90.
6. Barany R. Untersuchengen uber den vom vestibulapparat des ohres
reflectorish ausgelosten rhytmischen nystagmus und seine begleiterscheinungen. Monatschr Ohrenheilk 1906;40:193-297.
7. Fitzgerald G, Hallpike CS. Studies in human vestibular function I:
observations on the directional preponderance of caloric nystagmus
resulting from cerebral lesions. Brain 1942;62:115-37.
8. Coats AC, Herbert F, Atwood GR. The air caloric test. Arch Otolaryngol
1976;102:343-54.
9. Cooper JC, Mason RL. Variability of air calorics vs water: statistical
implications. Arch Otolaryngol 1979;105:113-5.
10. Karlsen E, Mikhall HH, Norris CW, Hassanein RS. Comparison of
responses to air, water and closed loop caloric irrigations. J Speech
Hear Res 1992;35:186-91.
11. Tole JR. A protocol for the air caloric test and comparison with
standard water caloric test. Arch Otolaryngol 1979;105:314-9.
12. Souza JAC, Ganana CF, Segatin LA, Caovilla HH, Ganana MM.
Limites normais dos parmetros de avaliao vectonistagmografia
digital Neurograff - Acta AWHO 2000;19(2):105.
13. Jongkees LBW. Value of the caloric test of the labyrinth. Arch Otolaryngol 1948;48:402-17.
14. Flores MR, Franco ES. Vectoeletronistagmografia computadorizada:
nistagmo ps-calrico estimulao com ar em indivduos sem
queixa. Arq Otorrinolaringol 2003;7(4):302-8.
15. Baloh RW, Konrad HR, Dirks D, et al. Cerebellar-pontine angle
tumors: results of quantitative vestibular-ocular testing. Arch Neurol
1976;33:507-12.
16. Bergenius J, Borg E. Audio-vestibular findings in patients with vestibular neuritis. Acta Otolaryngol 1983;96:389-95.
17. Hulshof JH, Baarsma EA. Vestibular investigations in Menieres disease. Acta Otoryngol 1981;92:75-81.
18. Toglia JU, Thomas D, Kuritzky A. Common migraine and vestibular
function: electronystagmographic study and pathogenesis. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1981;90:267-71.
19. Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989;46:281-4.
20. Baloh RW, Sills AW, Honrubia V. Caloric testing: patients with peripheral and central vestibular lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol
1977;43:24-30.
21. McGee M. Electronystagmography in peripheral lesions. Ear Hear
1986;7:167-75.
22. Eviatar A, Wassertheil S. The clinical significance of directional preponderance concluded by electronystagmography. J Laryngol Otol
1971;85:355-67.
23. Coats AC. Directional preponderance and unilateral weakness as observed in the electronystagmographic examination. Ann Otol Rhinol
Otolaryngol 1965;74:655-68.
24. Thomas K, Harrison MS. Long-term follow-up of 610 cases of
Menieres disease. Proc R Soc Med 1971;64(8):853-6.
25. Spector M. Electronystagmographic findings in central nervous system
disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975;84:374-8.
26. Torok N. The hyperactive vestibular response. Acta Otolaryngol
1970;70:153-62.
27. Tomaz A, Borges FN, Ganana CF, Campos CA, Tilbery CP. Sinais
e sintomas associados a alteraes otoneurolgicas diagnosticadas
ao exame vestibular computadorizado em pacientes com esclerose
mltipla. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3B):837-42.

Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 74 (3) Maio/Junho 2008

http://www.rborl.org.br / e-mail: [email protected]

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