1998 - Eletrocirurgia - Sistemas Mono e Bipolar em Cirurgia Videolaparoscopica
1998 - Eletrocirurgia - Sistemas Mono e Bipolar em Cirurgia Videolaparoscopica
1998 - Eletrocirurgia - Sistemas Mono e Bipolar em Cirurgia Videolaparoscopica
INTRODUO
A eletrocirurgia e o uso de eletrocautrios so entidades distintas. Nos eletrocautrios, a
corrente eltrica utilizada para aquecer o filamento que se encontra na ponta do
cautrio. A corrente eltrica volta pela mesma via, no passando, ento, pelo paciente. O
calor transmitido diretamente para o tecido, a fim de se obter os efeitos teraputicos.
Na eletrocirurgia, a corrente eltrica produzida por um gerador, chega no corpo do
paciente por um eletrodo ativo, agindo nos tecidos-alvo, e sai atravs do eletrodo neutro.
Esta corrente eltrica, ao encontrar a resistncia do tecido humano, transformada em
calor. O calor produzido determina os efeitos teraputicos, seja de corte ou coagulao.
A ponta do eletrodo ativo no sofre aquecimento. Quando o eletrodo neutro est
distante do eletrodo ativo, sob a forma de uma placa, temos o sistema monopolar. No
sistema bipolar, o eletrodo positivo e o eletrodo neutro esto separados por uma
pequena distncia, limitando o fluxo da corrente eltrica.
A eletrocirurgia, ou diatermia, tem sido largamente utilizada em procedimentos
cirrgicos, com sucesso. A corrente eltrica porm, regida por um complexo conjunto
de leis fsicas, as quais determinam o caminho por onde a corrente vai seguir, que pode
ser indesejado e lesivo. Em cirurgias abertas, o cirurgio tem uma tima visualizao do
dispositivo que transmite a corrente eltrica para o corpo, assim como dos tecidos
humanos em questo, o que no acontece plenamente na cirurgia laparoscpica. So
relatadas leses abdominais importantes em cirurgia videolaparoscpica, ainda mais
quando so usados certos recursos, como eletrocoagulao, por exemplo. A incidncia
de tais leses gira em torno de um a dois casos em mil cirurgias, quando o sistema
monopolar utilizado52.Podem ser queimaduras intestinais, at mesmo transmurais, que
se manifestam geralmente de 3 a 7 dias aps a cirurgia, mas as causas so especulativas,
ento o diagnstico tardio. Os provveis mecanismos etiolgicos dessas leses so,
portanto, a ligao direta, a ligao por efeito de capacitncia, e defeitos de isolamento,
todas envolvendo o desvio de corrente eltrica de seu circuito. O sistema bipolar
virtualmente elimina tais mecanismos. A energia eltrica proporcionada pelo eletrodo
bipolar produz, comprovadamente, leses trmicas mais superficiais e mais localizadas
que o eletrodo monopolar.12,13,15,32,55 Tal caracterstica pode ser fundamental na
utilizao da eletrocirurgia em vrios tipos de procedimentos, como aqueles realizados
em estruturas ocas ou prximo a estruturas delicadas e nobres.49,55 O objetivo deste
trabalho comparar a utilizao dos sistemas diatrmicos mono e bipolares em cirugia
videolaparoscpica.
ELETRICIDADE BSICA
A corrente eltrica constitui-se de movimento de eltrons em um circuito, onde o
caminho preferido sempre o que oferece menor resistncia ao seu movimento. Os
corpos que oferecem menor resistncia so corpos condutores, como metais, o solo,
solues inicas, e o corpo humano. Os corpos isolantes, como borracha, plstico e
vidro oferecem maior resistncia ao fluxo dos eltrons1.
A corrente eltrica se movimenta a favor de uma diferena de potencial eltrico (DDP)
existente entre as extremidades de um circuito. A unidade de DDP ou voltagem (V)
volt. Quanto maior a voltagem (V) exercida, maior ser a velocidade da corrente eltrica
no circuito. A quantidade de corrente eltrica (I) que passa em uma seco transversal
de um condutor medida em unidades, denominadas amperes (A). Na eletricidade, o
dimetro do corpo condutor, bem como o material do qual este feito, determinam a
quantidade de resistncia ao fluxo da corrente eltrica. Esta resistncia (R) medida em
unidades de ohm (W ). A voltagem de uma corrente eltrica o produto entre a
amperagem e a resistncia do corpo condutor ( V = R.I ). A amperagem, por outro lado,
diretamente proporcional voltagem, e inversamente proporcional a resistncia ( I =
V/R ). A fora, ou seja, a potncia (P), medida em unidades de Watt. O produto entre a
amperagem e a voltagem determina a quantidade de Watt de uma corrente eltrica ( P =
V.I ). Ainda, a quantidade de Watt corresponde a voltagem ( elevada ao quadrado )
sobre a resistncia (P = V2 /R )1.
Duas propriedades bsicas da eletricidade devem ser lembradas: primeiro, a corrente
eltrica deve sempre completar um circuito; e, segundo, a corrente eltrica percorre o
trajeto que oferece menor resistncia ao seu fluxo. O circuito eltrico, no sistema
monopolar, muito diferente do circuito realizado pela corrente eltrica no sistema
bipolar. Em ambos os casos, o circuito eltrico compreende a transmisso da corrente
eltrica por um gerador, a passagem dos eltrons do eletrodo ativo para o eletrodo
passivo, para que a corrente retorne, finalmente, ao prprio gerador. No sistema
monopolar, o eletrodo ativo est distante do eletrodo passivo. O pequeno eletrodo ativo
utilizado no tecido alvo. O largo eletrodo dispersivo fica em contato com a pele do
paciente. A corrente eltrica, ao ser transmitida pelo eletrodo ativo, percorre o corpo do
paciente, que se comporta como uma soluo eletroltica, antes de encontrar o eletrodo
dispersivo. No sistema bipolar, os eletrodos ativo e neutro, necessariamente do mesmo
tamanho, esto intimamente ligados, separados por uma distncia de 1 a 3 mm. O fluxo
da corrente eltrica, no tecido humano, se limita ao espao entre os dois eletrodos. A
corrente eltrica no atravessa o corpo do paciente. Torna-se importante o conhecimento
de alguns outros conceitos fsicos. A terra, o cho, constitui o condutor universal e
ponto de retorno comum para os circuitos eltricos; desvio ou diviso da corrente
eltrica constitui uma situao na qual parte da corrente eltrica foge do circuito eltrico
desejado, seguindo um caminho alternativo de menor resistncia para o solo. Em
eletrocirurgia, perda, desvio da corrente eltrica, consiste de corrente eltrica de rdio
frequncia que flui por um caminho indesejado, em direo ao solo.
ELETROCIRURGIA
A eletrocirurgia, tambm denominada diatermia, baseia-se no seguinte princpio: uma
corrente eltrica,ao percorrer tecido humano, produz nenhum outro efeito, a no ser a
formao de calor31.Uma corrente de eltrons, ao atravessar uma clula, encontra uma
certa resistncia. Os ons intracelulares,em resposta passagem dos eltrons, colidem
entre si e contra as organelas intra-celulares. Essa coliso produz calor. Se o
aquecimento for lento e fraco, o calor produzido dentro da clula provocar evaporao
de gua e diminuio do volume celular, constituindo o efeito teraputico de
coagulao. Por outro lado, se o aquecimento for rpido e forte, ocorrer exploso da
membrana celular, com evaporao do contedo intracelular, constituindo o efeito
teraputico de corte.37.
Densidade:A densidade da corrente eltrica o fator mais importante na eletrocirurgia5.
De fato, a elevao da temperatura no tecido proporcional ao quadrado da densidade
da corrente eltrica que o atravessa5. No sistema monopolar, a densidade da corrente
transmitida pelo eletrodo ativo (menos de 1 cm2 de rea) alta, produzindo efeitos
eletrocirrgicos. Essa densidade diminui quando a corrente vai ser transmitida ao
eletrodo neutro (p. ex. 100 cm2 de rea) , tornando a corrente mais dispersa a fim de no
causar efeito trmico significativo, evitando queimaduras. Conforme a lei de Joule, a
quantidade de energia produzida proporcional a quantidade de corrente atravessando a
resistncia dos tecidos. A resistncia dos tecidos humanos depende fundamentalmente
da sua quantidade de gua e vasos sanguneos. O tecido adiposo e o tecido sseo
apresentam resistncia superior pele e ao tecido muscular. A fim de ocorrer a
produo de calor, a corrente eltrica deve encontrar resistncia. Quanto maior a
resistncia passagem de eltrons, maior a quantidade de calor produzido. A elevao
da temperatura diretamente proporcional a intensidade (elevada ao quadrado) da
corrente eltrica e quantidade de resistncia do tecido, e inversamente proporcional
superfcie de contato com a corrente. Assim se a intensidade da corrente for dobrada, o
calor produzido ser quatro vezes maior31.
Frequncia da corrente:O corpo humano tambm possui um sistema eltrico. Consiste
do sistema nervoso, dotado de um sistema eltrico de baixa frequncia. Correntes
a rede e o aparelho que est ligado se inverte constantemente. Nos sistemas eltricos
domsticos, a corrente eltrica muda de sentido 60 vezes por segundo ( 60 Hz ). A
corrente de eltrons flui em direes opostas, gerando, portanto, uma corrente alternada.
SISTEMA MONOPOLAR
O sistema monopolar, por sua facilidade de uso, tem sido, desde o princpio da
videolaparoscopia, o sistema diatrmico preferido e mais utilizado pelos cirurgies. Na
dcada de setenta, ocorreram vrios relatos de leses intra-abdominais inexplicvies,
algumas levando ao bito, seguindo o uso do sistema monopolar em cirurgias
laparoscpicas de esterilizao tubria 42. Em 1981, em virtude de tais complicaes, o
centro de controle de doenas dos Estados Unidos da Amrica (CDC) aconselhou o
abandono do sistema monopolar, recomendando a utilizao do sistema bipolar ou
dispositivos mecnicos para esterilizao19.
A incidncia de leses trmicas associada a laparoscopia gira em torno de 1 a 2 casos
em cada 1000 pacientes operados52. PETERSON, ORY, GREENSPAN e TYLER
relataram duas mortes resultando de leso intestinal com o uso de diatermia
monopolar27. Estudos de queimaduras intestinais em ligadura tubria laparoscpica
indicam incidncia de 0.05% a 0.28%.4,10,18,19. Leses decorrentes do uso da diatermia
tm incidncia pequena em colecistectomia videolaparoscpica, consistindo em uma
pequena percentagem de todas leses acidentais. A incidncia varia: o "Southern
Surgeons Club" relatou um caso em 1518 procedimentos40, enquanto LITWIN,
GIROTTI, POULIN, MAMAZZA e NAGY relataram duas queimaduras intestinais em
2201 cirurgias20. LEAHY, BOUCHIER-HAYER, HYLAND, DELANEY,
O SULLIVAN e KEANE relataram um caso de queimadura intestinal em 308
colecistectomias vdeo-laparoscpicas (0.3%), levando-se em conta sua pouca
experincia no procedimento17.
Leses trmicas de intestino geralmente no so detectatas no momento da ocorrncia21.
Pacientes com leses intestinais no reconhecidas no momento da cirurgia geralmente
se queixam de febre e dor abdominal, do terceiro ao stimo dia de ps-operatrio24.
Porm, o intervalo entre a ocorrncia da leso e o incio dos sintomas j foi relatado
entre 18 horas e 14 dias 21. Na laparotomia ou na laparoscopia, a aparncia
macroscpica de leses trmicas e traumticas a mesma. A perfurao geralmente
circundada por uma rea branca de necrose. O exame microscpico das leses trmicas
revela persistncia de tecido necrtico, sem infiltrado leucocitrio. Por outro lado,
leses traumticas apresentam rpida proliferao capilar, infiltrado polimorfonuclear, e
deposio de fibrina no local da leso19.
Na cirurgia videolaparoscpica, ao contrrio de cirurgias abertas, apenas uma pequena
parte do circuito eltrico diatrmico visualizado pelo cirurgio ( uma rea com
aproximadamente 2 a 5 cm de dimetro). Enquanto a corrente eltrica mantiver seu
circuito planejado, saindo do gerador, passando pelo eletrodo ativo devidamente
isolado, entrando em contato com o tecido alvo, atravessando o corpo a fim de chegar
ao eletrodo neutro largo e devidamente aplicado, para finalmente voltar ao gerador,
teoricamente, no ocorreriam maiores problemas. Porm, a corrente eltrica segue
regras de comportamento complexas. Correntes eltricas podem se desviar,
SISTEMA BIPOLAR
A diatermia bipolar tem sido usada por mais de quatro dcadas em procedimentos
cirrgicos abertos. Os eletrodos bipolares consistem de dois eletrodos , separados, entre
si, pela pequena distncia de 1 a 3 mm42. Esta disposio elimina o longo caminho da
corrente eltrica de alta frequncia do eletrodo ativo ao distante eletrodo dispersivo, que
ocorre no sistema monopolar. Os dois eletrodos intimamente prximos limitam o fluxo
da corrente eltrica a uma pequena quantidade de tecido humano. GOGATE & JOSHI
realizaram, entre 1981 e 1992, 2060 cirurgias de esterilizao tubria, utilizando o
sistema eletrocirrgico bipolar. A percentagem de falha foi de 0.2%. No ocorreu
qualquer caso de leso vesical ou intestinal, choque eltrico, aplicao de energia
eltrica em estruturas erradas, ou sangramento importante do stio de esterilizao, que
necessitassem laparotomi11.
O sistema bipolar elimina o distante eletrodo dispersivo, eliminando, portanto, as
potenciais complicaes relacionadas a seu uso, como queimaduras cutneas e perda de
eficcia do sistema. A ligao direta da corrente de alta frequncia a instrumentos
metlicos, os defeitos de isolamento no eletrodo ativo e os desvios de corrente eltrica
provocados pelo fenmeno de ligao por capacitncia, que constituem potencias
problemas relacionados a utilizao do sistema diatrmico monopolar, esto tambm
eliminados com a diatermia bipolar42,46,47. A ligao por capacitncia eliminada,
provavelmente, pelo cancelamento da onda da corrente39. No h possibilidade de
faiscamento, que constui um problema em potencial na utilizao da diatermia
monopolar33. A possibilidade de leso trmica intestinal decorrente do uso da
eletrocirurgia bipolar minima; seria necessrio o pinamento do tecido, com o
acionamento simultneo da energia eltrica. Mesmo que esta ocorra, pouco provvel
que no fosse percebido, possibilitando, assim, medidas teraputicas imediatas24.
ELETROCIRURGIA E MARCAPASSO
Existem consideraes a respeito do uso da eletrocirurgia em pacientes portadores de
marcapasso. Este pode ser danificado irreparavelmente, e a energia de alta frequncia
pode interferir na ao do marcapasso, causando fibrilao ventricular38. H um caso
relatado de parada final do marcapasso 6, e, em outro caso, houve reprogamao do
marcapasso3. O uso da eletrocirurgia em pacientes portadores de marcapasso
programvel de ltima gerao muito perigoso. No caso do eletrodo bipolar, pode
haver reduo nestes riscos. RAMSAY, SHEPARD, BUTLER, GOSLING, MILLER,
WALLACE e WHITFIELD afirmam que, em virtude do modelo do eletrodo bipolar,
no ocorre interferncia na funo de dispositivos eltricos implantados30. Na diatermia
monopolar, a corrente eltrica atravessa grande parte do corpo do paciente no seu
caminho em direo a placa. A corrente eltrica pode se desviar, tomando caminho em
direo ao marcapasso. A potncia do gerador um fator importante em relao ao
marcapasso. prefirvel usar uma corrente de corte (em funo de sua voltagem menor)
, ao invs de uma corrente de coagulao. Quando o uso do sistema monopolar no
pode ser evitado, prope-se o uso de eletrodos cardacos externos, com um marcapasso
externo disponvel. Aconselha-se controle do marcapasso aps a cirurgia38. Outras
recomendaes podem ser: consulta junto ao fabricante do marcapasso, para saber
recomendaes e contra-indicaes; conferir as conexes nos cabos ativo e de retorno,
CONCLUSO
A eletrocirurgia monopolar, embora muito utilizada, tem nos mostrado seu risco
potencial, o qual tem sido comprovado em vrios estudos9,27,42,49. A fuga da corrente por
falhas de isolamento, ligao por efeito de capacitncia e contato direto tm sido os
principais mecanismos responsveis por leso. Estas so acentuadas nas seguintes
condies: uso de ondas de coagulao; coagulao por fulgurao; acionamento de
eletrodo em circuito aberto; uso de altas voltagens; m visualizao de campo cirrgico
e uso de ncoras de plstico , ou outro material isolante, potencializando ainda mais o
efeito de capacitncia. O sistema bipolar elimina muitos destes mecanismos,
minimizando significativamente as leses acidentais ou imprevisveis, em virtude do
curto espao existente entre o eletrodo ativo e o de retorno, reservando seus efeitos a
nvel local, alm de descartar o uso da placa de retorno, tambm passvel de processo
lesivo. Este sistema, apesar de ser considerado de uso mais difcil, est mais indicado
para o uso prximo a estruturas ocas ou delicadas, procedimentos em que se tenha
solues salinas, e para pacientes com marcapasso. O uso seguro, evitando as
possveis complicaes do sistema monopolar.
SUMMARY: the knowledge of the physical laws and of the mechanisms of functioning
of electrosurgery are of great importance for the surgeon. Lesions caused by
electrosurgery in laparoscopic procedures have been observed, and are associated with
the use of monopolar electrode, with the frequency of 1 to 2 lesions in every 1000
procedures. Concerning the development of the lesions, several factors are involved;
current density, the waveform and the type of coagulation used, with its respective
voltages; the insulation condition of the devices; the occurrence of the phenomenon of
capacitance and the risks involved with the use in patients with pacemakers. In bipolar
electrosurgery, the current density produced around the electrodes is much lower,
causing less tissue damage and, still, eliminating several of the other mechanims of
injury, such as the dispersive electrode and those quoted above. Several studies reveal
that the incidence of complications with the use of bipolar electrodes in
cholecystectomies, appendicectomies, polypectomies and other procedures is
significantly lower.
HEADINGS: Electrosurgery, Electrodes, Laparoscopy.
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