Proteção Radiológica em Mamografia

Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa
Instituto Politcnico de Lisboa
Proteo Radiolgica em Mamografia
Trabalho final para obteno do
Grau de Mestre
em
Radiaes Aplicadas s Tecnologias da Sade
Ramo de Especializao
Proteo Contra Radiaes
Mafalda Sofia Pinto Duarte
Orientador (es):
Prof Doutor Nuno Teixeira, Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa
Mestre Pedro Carvoeiras, Medical Consult
Jri:
Doutor Pedro Manuel Teles, Instituto Tecnolgico e Nuclear
(esta verso inclui as crticas e sugestes feitas pelo jri)
Lisboa, 2012
A Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa tem o direito, perptuo e

sem limites geogrficos, de arquivar e publicar esta dissertao atravs de
exemplares impressos reproduzidos em papel ou de forma digital, ou por
qualquer outro meio conhecido ou que venha a ser inventado, e de a divulgar
atravs de repositrios cientficos e de admitir a sua cpia e distribuio com
objetivos educacionais ou de investigao, no comerciais, desde que seja
dado crdito ao autor e editor e que tal no viole nenhuma restrio imposta
por artigos publicados que estejam includos neste trabalho
Documento escrito ao abrigo do novo acordo ortogrfico da Lngua Portuguesa (2009)
III
Agradecimentos
Este espao dedicado queles que deram a sua contribuio para que esta
dissertao fosse realizada. O meu profundo e sentido agradecimento a todas
as pessoas que contriburam para a concretizao desta dissertao,
estimulando-me intelectual e emocionalmente.
Em primeiro lugar agradeo aos meus orientadores, Professor Doutor Nuno
Teixeira, diretor do mestrado, pela competncia cientfica e acompanhamento
ao longo do trabalho, disponibilidade e generosidade reveladas durante toda a
dissertao, assim como pelas crticas, correes e sugestes relevantes feitas
durante a orientao. Em especial ao Mestre Pedro Carvoeiras pela forma
como me orientou ao longo do trabalho, todas as notas dominantes da sua
orientao foram da maior utilidade, a disponibilidade com que sempre me
recebeu foi decisiva no desenvolvimento deste trabalho.
Em segundo lugar, agradeo ao Engenheiro Joo Schiappa de Azevedo pela
disponibilidade, sabedoria e ensinamentos prticos em todo o processo
cientfico.
Gostaria ainda de agradecer ao Professor Doutor Lus Freire a partilha do seu
saber e as valiosas contribuies ao longo da realizao do trabalho.
V
Resumo
O cancro da mama o tipo de cancro mais comum nos membros do sexo

feminino, sem considerar o cancro da pele, e corresponde segunda causa de
morte por cancro, na mulher. Atualmente em Portugal com uma populao
feminina de 5 milhes de habitantes, surgem 4.500 novos casos de cancro da
mama por ano, ou seja 11 novos casos por dia, morrendo por dia 3 mulheres
com esta doena.
O objetivo deste estudo verificar qual das combinaes de Kv, mAs e
nodo/filtro cumpririam com os critrios de qualidade de imagem, segundo
diretrizes europeias, com medio da kerma entrada da pele e posterior
clculo da dose glandular mdia.
Neste trabalho foi usado o sistema de mamografia digital direta, que permitiu
observar qual das combinaes a mais benfica em termos de qualidade de
imagem, segundo critrios de qualidade j definidos recorrendo ao fantoma
Leeds, modelo DMAM. Posteriormente foi calculada a dose de entrada na pele
recorrendo a um detetor de leitura direta, Unfors Xi.
Os resultados afirmam que o nvel de contraste considerado aceitvel permite
uma considervel reduo da exposio utilizada. A partir da medio da
Kerma superfcie de entrada e dose glandular mdia verificou-se qual das
combinaes corresponde a uma menor dose para o paciente, que
corresponde combinao nodo/filtro W/Rh a operar a 30kV, com uma
exposio de 63mAs, conjugando assim uma baixa dose com um nvel
aceitvel de contraste da imagem. Esta reduo de dose num rgo
radiossensvel como a mama uma grande vantagem neste tipo de exames.
Palavras-chave
Mamografia; Qualidade de Imagem; Dose Glandular Mdia; Fantoma Leeds;

Detetor Semicondutor de leitura direta.
VII
Abstract
Breast cancer is the most common type of cancer among women, apart from
skin cancer, and corresponds to the second cause of death by cancer in
women. Currently, in Portugal, with a female population of 5 million, there are
4,500 new cases of breast cancer per year, in other words 11 new cases per
day, dying 3 women per day with this disease.
The goal of this study was to check which combinations of Kv, mAs and
anode/filter comply with the criteria for image quality, according to European
guidelines and also to measure the entrance surface air kerma of the skin and
subsequent determination of the mean glandular dose.
We used the direct digital mammography system, which allowed to observe
which of possible combinations is the more beneficial in terms of image quality,
according to quality criteria already defined for the Leeds, DMAM model
phantom Skin Entrance Surface Dose was later determined. It dose of skin
entry performed using a direct read detector, Unfors Xi.
The results show that for one acceptable contrast level a considerable reduction
in exposure to nearly half of the one normally employed can be achieved.
From measuring the input surface, Air Kerma and mean glandular dose,
checked which of the combinations provides smaller doses we found that the
combination is the optimal anode/filter W/Rh operating 30kV, with an exposure
of 63mAs to combination dose of lowest with at acceptable level of image
contrast. This dose reduction in a radio-sensitive organ such as the breast is a
great advantage in this type of exams.
Keywords
Mammography; Image Quality; Average Glandular Dose; Leeds Phantom;

Detector direct reading
IX
Lista de Siglas e Abreviaturas
ACR: American College of Radiology

ALARA: As Low As reasonably Achievable
CC: Incidncia Crnio-Caudal
CAD: Computer Aided Detection
CAE: Controlador Automtico de Exposio
DDP: Diferena de Potencial
DL: Decreto de Lei
DNA: cido Desoxirribonucleico
ESAK: Kerma no ar na superfcie de Entrada
HVL: Espessura Semi-Redutora
ICRP: Comisso Internacional de Proteo Radiolgica
mAs: Exposio em miliampere segundo
MDD: Mamografia Digital Direta
MGD: Dose Glandular mdia
NRD: Nveis de Referncia de Dose
OML: Incidncia Obliqua Mdio-Lateral
PTM: Fotomultiplicador
RC: Radiologia Convencional
RD: Radiologia Digital
RNA: cido Ribonucleico
RSR: Relao Sinal-Rudo
TLD: Dosimetro Termoluminescente
XI
ndice
Agradecimentos ................................................................................................. V
Resumo ............................................................................................................ VII
Palavras-chave................................................................................................. VII
Abstract ............................................................................................................. IX
Keywords........................................................................................................... IX
Lista de Siglas e Abreviaturas ........................................................................... XI
ndice ............................................................................................................... XIII
ndice de Tabelas ............................................................................................ XV
ndice de Figuras ............................................................................................XVII
ndice de Grficos .......................................................................................... XIX
1. Introduo ...................................................................................................... 1
1.1 Objetivos ................................................................................................... 4
1.2 Estruturao do Trabalho ......................................................................... 5
2. Conceitos Fundamentais ................................................................................ 7
2.1 Anatomia Descritiva da Mama .................................................................. 7
2.2 Mamografia ............................................................................................... 9
2.3 Produo de Radiao X ........................................................................ 10
2.4 Interao da Radiao X com a Matria ................................................. 13
2.5 Equipamento de raio X ........................................................................... 15
2.5.1 Equipamento de Mamografia ........................................................... 17
2.6 Sistema de deteo de imagem.............................................................. 23
2.7 Qualidade de Imagem............................................................................. 25
2.8 Nveis de Referncia da Dose em Mamografia....................................... 28
2.9 Grandezas Dosimtricas......................................................................... 30
2.9.1 Dosimetria em Mamografia .............................................................. 31
XIII
2.10 Efeitos da Radiao Ionizante .............................................................. 34
2.11 Proteo Radiolgica ............................................................................ 36
3. Metodologia e Materiais ............................................................................... 39
4. Resultados e Anlise .................................................................................... 47
4.1 Verificao da qualidade de imagem aps combinao de diferentes

parmetros.................................................................................................... 47
4.2 Medies da Kerma Superfcie de Entrada e da Dose Glandular Mdia

...................................................................................................................... 50
5. Concluso .................................................................................................... 61
6.Bibliografia..................................................................................................... 63
Anexos ............................................................................................................. 66
Anexo I Resultados do primeiro objetivo.................................................... 67
Anexo II - Resultados do dbito de dose no ar a 60cm ................................ 73

ndice de Tabelas
Tabela 1 - Valor de HVL recomendado para estas combinaes, in Bushberg

(19)
..................................................................................................................... 21
Tabela 2 - Valores de Contraste do detalhe visualizado para o fantoma DMAM
(35)
..................................................................................................................... 40
Tabela 3 Valores do limiar de contraste considerados aceitveis
estabelecidos pela European Guidelines for quality assurance in mammography
screening (16) ..................................................................................................... 41
Tabela 4 - HVL para diferentes combinaes nodo/filtro, in European
Guidelines for quality assurance in mammography screening (16) .................... 43
Tabela 5 - Fator s em funo do espectro, in European Guidelines for quality
assurance in mammography screening (16) ....................................................... 44
Tabela 6 - Fator c em funo do HVL, in European Guidelines for quality
Tabela 7 - Fator g em funo do HVL, in European Guidelines for quality
Tabela 8 Valores mnimos de Contraste que respeitam os critrios mnimos
de aceitabilidade segundo as European Guidelines ......................................... 47
Tabela 9 - Valores mnimos de Contraste que respeitam os critrios mnimos de
aceitabilidade segundo as European Guidelines .............................................. 48
Tabela 10 - Valores mnimos de Contraste que respeitam os critrios mnimos
de aceitabilidade segundo as European Guidelines ......................................... 49
Tabela 11 - Dbito de dose no ar a 60cm para cada combinao de kV,
nodo/filtro........................................................................................................ 50
Tabela 12- Valor de Kerma na superfcie de entrada para cada combinao
(kV, nodo/filtro), sendo considerado um valor timo de exposio ................ 51
Tabela 13- Energia Mdia de cada combinao de kV e nodo/filtro .............. 55
Tabela 14 - Resultados da DGM ...................................................................... 56
Tabela 15 - Resultados das combinaes nodo/filtro Mo-Mo com as condies
registadas, a avaliao dos nveis de contraste foi efetuada por trs tcnicos
diferentes sendo os detalhes da imagem registados segundo Diretrizes
Europeias ......................................................................................................... 67
XV
Tabela 16 - Resultados das combinaes nodo/filtro Mo-Rh com as condies
Europeias ......................................................................................................... 69
Tabela 17 - Resultados das combinaes nodo/filtro W-Rh com as condies
Europeias ......................................................................................................... 71
Tabela 18 Resultados do dbito de dose no ar a 60cm para cada combinao
de kV, nodo/filtro e mAs ................................................................................. 73
ndice de Figuras
Figura 1: Anatomia da mama, in Bontrager (2) .................................................... 7

Figura 2: Incidncia do cancro da mama nos diferentes quadrantes, in Bushong
(17)
....................................................................................................................... 9
Figura 3: Produo de radiao X caracterstica, in Bushong (17) ..................... 11
Figura 4: Produo de radiao X de travagem, in Bushong (17) ...................... 12
Figura 5: Produo do Efeito de Compton, in Bushong (17) ............................... 13
Figura 6: Produo do Efeito Fotoeltrico, in Bushong (17) ............................... 14
Figura 7: Ampola de raios X, in Bushong (17) .................................................... 15
Figura 8: Equipamento de Mamografia, in siemens (34) .................................... 17
Figura 9: Espectros de raio X de Mo, antes e depois da filtragem de 30m de
Mo, in Bushberg (19) .......................................................................................... 19
Figura 10: Combinao Mo/Mo e Mo/Rh, in Bushberg (19) ................................ 19
Figura 11: Combinao Rh/Mo e Rh/Rh, in Bushberg (19)................................. 20
Figura 12: A- Alvo de tungstnio sem filtrao; B- Combinao W/Rh, in
Bushberg (19) ..................................................................................................... 20
Figura 13: ESAK e MGD nas duas incidncias bsicas de mamografia, in
Bushong (17) ...................................................................................................... 37
Figura 14: Limiar de Contraste do Leeds Test Object, in Quality Determinants of
Mammography Guideline (35) ............................................................................ 40
Figura 15: Fantoma Leeds Test Objects modelo DMAM .................................. 41
Figura 16: Detetor eletrnico semicondutor, Unfors Xi ..................................... 42
Figura 17: Espectros da combinao nodo/filtro Mo/Mo com uma tenso de
26, 28 e 30kV, in MIQuaELa (33) ....................................................................... 52
Figura 18:Espectros da combinao nodo/filtro Mo/Rh com uma tenso de 26,
28 e 30kV, in MIQuaELa (33) ............................................................................. 53
Figura 19: Espectros da combinao nodo/filtro W/Rh com uma tenso de 26,
28 e 30kV, in MIQuaELa (33) ............................................................................. 54
XVII
ndice de Grficos
Grfico 1: Medio da kerma superfcie de entrada com nodo/filtro Mo/Mo 52

Grfico 2: Medio da kerma superfcie de entrada com nodo/filtro Mo/Rh 53
Grfico 3: Medio da kerma superfcie de entrada com nodo/filto W/Rh ... 54
Grfico 4: Comparao dos resultados da medio da kerma superfcie de
entrada ............................................................................................................. 55
Grfico 5: Medio da Dose Glandular Mdia com nodo/filtro Mo/Mo............ 57
Grfico 6: Medio da Dose Glandular Mdia com nodo/filtro Mo/Rh ............ 57
Grfico 7: Medio da Dose Glandular Mdia com nodo filtro W/Rh ............. 58
Grfico 8: Comparao dos resultados da medio da Dose Glandular Mdia 58
XIX
1. Introduo
O cancro da mama o tipo de cancro mais comum entre as mulheres, sem

considerar o cancro da pele, e corresponde segunda causa de morte por
cancro, na mulher. uma das doenas com maior impacto na nossa
sociedade, no s por ser muito frequente, e associado a uma imagem de
grande gravidade, mas tambm porque atinge um rgo cheio de simbolismo,
na maternidade e na feminilidade. Estamos assim perante um problema de
sade pblica, que apesar de no ser dos mais letais, apresentam uma alta
incidncia e uma alta mortalidade, sobretudo na mulher, apenas 1 em cada 100
cancros se desenvolvem no homem. Atualmente em Portugal com uma
populao feminina de 5 milhes, surgem 4.500 novos casos de cancro da
mama por ano, ou seja 11 novos casos por dia, morrendo por dia 3 mulheres
com esta doena. (1)
Estudos de programas aps a mamografia de rastreio tm demonstrado uma
grande reduo na mortalidade atravs da deteo precoce do cancro da
mama. Sendo a mama feminina um dos rgos mais radiossensveis
importante avaliar a relao risco/benefcio da mamografia. Os benefcios da
mamografia so muito significativos, sendo muito maiores que o risco mnimo
da radiao e o desconforto durante a realizao do exame. O exame no tem
nenhuma contraindicao absoluta nem complicaes associadas porm, no
habitual realizarem-se mamografias a mulheres antes dos 35 anos, sem
antecedentes familiares de cancro da mama e sem queixas, sendo
contraindicado a mulheres grvidas. (2) A visualizao adequada das estruturas
de interesse pelo mdico radiologista nem sempre possvel, devido a fatores
que vo desde a composio da mama at limitaes de filmes e de
equipamentos. Estas dificuldades e a necessidade de uma boa visualizao
das imagens, associadas exigncia de serem produzidas com a menor
exposio dos pacientes radiao, tornam a mamografia uma das tcnicas
radiogrficas de maior dificuldade. (3)
A mama composta por tecidos de baixa densidade, e formada por
estruturas com densidades muito prximas, o que aumenta a dificuldade na
obteno de contraste desejado na imagem formada pelos raios X. Este
1
parmetro influenciado pela qualidade da radiao, compresso da mama,
uso de grelha, sistema filme/ecr ou digital, e ao processamento dos filmes,
(4)
quando existem. A obteno de imagens com definio e contraste
satisfatrio exige, tambm, uma adequao da geometria do feixe de radiao
e tambm com a escolha correta do sistema recetor e do seu processamento
adequado. (5)
As condies de exposio devem ser as adequadas a cada tipo de paciente,
portanto o Tcnico de Radiologia deve conhecer a dose de diferentes
combinaes de exposio para cada paciente. (6) Para alm disto deve utilizar
o equipamento aplicando todo o seu conhecimento cientfico, certificando que
todos se encontram adequadamente protegidos contra a radiao. Deve ainda
respeitar o princpio ALARA o qual refere (mnimo de radiao para a obteno
(7)
de uma imagem diagnstica traduzido e adaptado) , uma vez que a
radiao ionizante causa danos biolgicos no paciente. Quando se trata de
uma mamografia de rastreio, o estudo da dose no paciente e uma avaliao
criteriosa da qualidade das imagens mamogrficas tornam-se de grande
(8)
interesse e maior relevncia. A otimizao necessria, e em relao
exposio do paciente, o importante a determinao de uma menor dose
glandular mdia, que produza um nvel suficiente de qualidade de imagem. (9)
A melhor maneira de controlar a dose do paciente na mamografia o
posicionamento cuidadoso e preciso, que minimiza a necessidade de
repeties. Uma das principais causas da repetio a falta de comunicao
entre o tcnico e o paciente, para evitar que isto acontea necessrio explicar
ao doente todo o procedimento em geral. O descuido no posicionamento e na
seleo incorreta dos fatores de exposio tambm so causas comuns de
repetio de exames. (6) A American College of Radiology recomenda uma taxa
de repetio menor que 5% para a mamografia. (9)
A proteo de reas
especficas necessria quando tecidos ou rgos radiossensveis esto muito
prximos do feixe de radiao.
A radiao ionizante apresenta caractersticas mutagnicas e carcinognicas,
estas derivam da sua capacidade de penetrar nas clulas e tecidos,
depositando a sua energia sob forma de ionizaes, ou seja, ejeo de eletres
em orbita de tomos ou molculas. A maioria dos agentes qumicos produzem
danos especficos para as bases de DNA, muitas vezes, provocando alteraes
(10)
genticas. Existe um pequeno risco de cancro na mama associado
radiao ionizante induzida em exames mamogrficos. Alcanar a qualidade de
imagem, mantendo a dose to baixa quanto razoavelmente possvel um dos
objetivos finais na realizao de um exame mamogrfico. A implementao de
um protocolo bem definido de controlo de qualidade pode efetivamente
contribuir para a realizao deste objetivo. (11)
Por volta de 1970, foi postulado que o programa de rastreio por mamografia do
National Cancer Institute, nos Estados Unidos, induzia mais a formao do
cancro da mama do que detetava. Como este cancro surge quase sempre no
tecido glandular, foram realizadas anlises mais cuidadosas da dose de
radiao, isto , estudos de dose glandular ao invs de apenas estudo da dose
entrada da pele. As estimativas de riscos associados negaram esta hiptese,
porm as doses em mamografia so de grande interesse e devem ser
rotineiramente monitorizadas. Alguns mtodos de anlise foram estudados
principalmente na dcada de 1990. Alguns pesquisadores como D. R. Dance,
na Europa, e X. Wu e W. T. Sobol, nos Estados Unidos, desenvolveram formas
diferentes de obter os resultados de dose glandular mdia . (12)
Segundo Sechopoulos, I. et al, num exame mamogrfico os rgos que
recebem mais dose relativa alm da mama so o cristalino e o pulmo, 0.16%
e 0.12%, os pulmes num exame mamogrfico completo recebem cerca de
4.8Gy. Portanto na mamografia , a dose para os rgos e esqueleto fora do
feixe primrio de raio X, incluindo o feto e ovrios, mnima, se no
insignificante. (13)
Embora o risco de cancro associado radiao induzida nos exames
mamogrficos seja mnimo (11) muito importante falar em proteo radiolgica
e baixas doses quando nos deparamos com este exame. Os dois princpios
bsicos de proteo radiolgica do paciente, recomendados pela Comisso
Internacional de Proteo Radiolgica so a justificao da prtica e a
otimizao da proteo, incluindo a considerao de nveis de referncia. A
justificao o primeiro passo na proteo radiolgica, nenhuma exposio
para diagnstico justificvel sem uma indicao clnica vlida, cada exame
deve resultar num benefcio para o paciente. Uma vez que um exame de
diagnstico clinicamente justificado, a proteo radiolgica dos pacientes
3
deve ser otimizada, o que significa que as doses devem ser to baixas quanto
razoavelmente possvel, consistente com a obteno da qualidade adequada
da imagem. Na rea de otimizao de proteo contra radiaes em tcnicas
de diagnstico utilizando radiao, particularmente em mamografia h uma
margem considervel para uma melhoria da qualidade de imagem e redues
na dose. (14) Embora a exposio radiao induza efeitos biolgicos a verdade
que os benefcios da imagem, por diagnstico, so imensos e tm
revolucionado a prtica da medicina. A crescente sofisticao e eficcia clnica
de imagem resultou no seu crescimento no ltimo quarto de sculo. Embora
o uso crescente de exames de imagem que utiliza radiaes ionizantes,
eventualmente resultar num aumento da incidncia de cancro na populao
exposta (15), este problema pode ser minimizado atravs da preveno do uso
inadequado da radiao e otimizando os estudos realizados para obter uma
melhor qualidade de imagem com a menor dose de radiao. (15)
1.1 Objetivos
Existem vrios princpios bsicos e regras, que podem ser usados para
minimizar a exposio do paciente, mantendo a qualidade da imagem. Estes
incluem a correta seleo da tcnica, a utilizao adequada de filtros, a adoo
de um correto posicionamento para o paciente, a utilizao de amplificadores
de imagem, o cumprimento de prticas adequadas de blindagem e colimao
do feixe. Deve existir uma mnima repetio de exames, uma minimizao do
tempo de exposio, maximizao da distncia fonte, otimizao da
blindagem de proteo e otimizao da imagem. (2)
O trabalho encontra-se todo ele desenvolvido em torno destas questes de
otimizao e proteo radiolgica do doente, enquadra-se numa lgica de
implementao do princpio ALARA, medindo-se a dose recebida pelos
pacientes submetidos a exames mamogrficos e verificando se esta se
encontra to baixa quanto razoavelmente possvel.
O trabalho realizado tendo como ponto focal o parmetro referente
otimizao de imagem, perante isto, o objetivo deste documento encontrar
uma combinao nodo/filtro considerada ideal tendo em considerao a
otimizao do contraste da imagem, a Kerma superfcie de entrada e a dose

glandular mdia. Para tal necessria a verificao da qualidade de imagem
aps combinao de diferentes parmetros que consiste na obteno de
imagens de mamografia utilizando diferentes combinaes (kV, mAs e
nodo/filtro) de modo a que estas cumpram os requisitos da European
Guidelines for quality assurance in mammography screening (16) recorrendo ao
fantoma Leeds Test Objects modelo DMAM. Seguidamente a medio da
Kerma na superfcie de Entrada na Pele efetuada utilizando um detetor
eletrnico semicondutor, Unfors Xi, colocado em cima do fantoma.
Posteriormente a partir deste valor possvel realizar o clculo da Dose
Glandular Mdia que permitir realizar uma otimizao da exposio.
1.2 Estruturao do Trabalho
Toda a metodologia e materiais utilizados so consistentemente explicados ao

longo do trabalho, sendo os resultados e a sua anlise parte integrante do
mesmo, o presente documento encontra-se estruturado da seguinte forma:
No captulo 2 so descritos os conceitos fundamentais que permitem
complementar de uma forma terica todo o trabalho.
No captulo 3 descrevem-se os mtodos e materiais utilizados para
visualizao das combinaes de kV, mAs e nodo/filtro que cumprem com os
critrios de boa visualizao e medies da Kerma no ar superfcie de
entrada, a partir de um detetor semicondutor, seguindo-se o clculo da Dose
Glandular Mdia.
No captulo 4 apresentam-se os resultados seguidos da discusso,
visualizando-se as tabelas e grficos, permitindo a anlise dos mesmos.
Finalizao com o captulo 5 onde se apresentam as consideraes finais
referentes ao documento.
5
2. Conceitos Fundamentais
2.1 Anatomia Descritiva da Mama
A mama uma glndula com aspeto

cnico ou hemisfrico, localizada anterior
e lateralmente parede torcica, como se
pode visualizar na figura 1. um rgo
par que sofre a influncia de vrias
hormonas que por vezes provocam a
variao do seu tamanho. Estende-se
desde a clavcula (2 costela) at parede
abdominal, a nvel da 6 ou 7 costela e do
bordo lateral do esterno at poro
interna da axila. Em ambos os sexos, as Figura 1: Anatomia da mama, in Bontrager

(2)
mamas apresentam superfcie uma

salincia, o mamilo, estando rodeado por uma rea pigmentada com uma
forma circular designada de arola. As arolas normalmente apresentam a
superfcie bosselada pela presena de glndulas mamrias rudimentares,
situadas muito superficialmente e chamadas glndulas areolares. As secrees
destas glndulas protegem o mamilo e a arola da irritao causada pela
suco durante a amamentao. A colorao desta depende dos nveis de
estrognios no organismo. (2)
Na mulher adulta, cada glndula mamria habitualmente constituda por 15 a
20 lobos cobertos por uma quantidade considervel de tecido adiposo.
Fundamentalmente esta gordura que confere mama a sua forma
caracterstica. Os lobos de cada glndula mamria formam uma massa cnica,
com o mamilo situado no vrtice. Cada lobo possui um nico canal
galactofrico, que termina de forma independente dos outros canais
galactofricos, superfcie do mamilo. A pouca profundidade da superfcie
areolar, o canal galactofrico dilata-se para formar o seio galactofrico ou a
ampola galactofrica, onde se acumula o leite produzido. Este canal subdivide-
se para formar canais pequenos, em cada um dos quais drena um lbulo. No
7
interior do lbulo, os canais ramificam-se e tornam-se mais pequenos. Na
mama em fase de secreo, as terminaes destes canais dilatam-se em
sacos secretores, designados por alvolos que, no seu conjunto, apresentam
forma de cinos. (2)
As mamas so suportadas e mantidas na sua posio por um grupo de
ligamentos suspensores da mama, os ligamentos de Cooper. Estes ligamentos
estendem-se da fscia superficial do msculo grande peitoral at pele que
cobre as glndulas mamrias, impedindo a ptose mamria excessiva. Contudo,
nas mulheres mais idosas estes ligamentos enfraquecem e alongam-se, o que
torna as suas mamas mais descadas comparando com as mais jovens. (2)
Num corte sagital da mama, numa mulher adulta, demonstrada a relao
entre a glndula mamria e as estruturas subjacentes da parede torcica. O
msculo grande peitoral observado envolvendo a caixa torcica ssea. Uma
camada de tecido fibroso envolve a mama sob a superfcie da pele. Uma
camada similar de tecido cobre o msculo grande peitoral. Estes dois tecidos
fibrosos encontram-se numa rea chamada de espao retro mamrio. Este
espao deve ser visvel em pelo menos uma das incidncias realizadas no
estudo radiolgico da glndula mamria. A juno da parte inferior da mama
com a parede torcica anterior chamada prega inframamria. O
prolongamento axilar a faixa de tecido que envolve o msculo peitoral
lateralmente. (2)
A largura da mama, chamada de dimetro mdio-lateral, na maioria das
mulheres maior que a medida vertical. A medida vertical, tambm designada
como dimetro crnio-caudal, varia entre 12 e 15cm da parede torcica. (2)
Existem dois mtodos utilizados para fins de localizao da mama,
subdividindo-a em reas menores. O mais utilizado o sistema dos
quadrantes, usando-se o mamilo como referncia, dividindo a mama em quatro
quadrantes, estes quadrantes so o Quadrante Superior Externo (QSE), o
Quadrante Superior Interno (QSI), o Quadrante Inferior Externo (QIE),
Quadrante Inferior Interno (QII). (2)
2.2 Mamografia
A Mamografia um exame de diagnstico por imagem, que tem como

finalidade o estudo do tecido mamrio, utilizando baixa dose de raios X. A
equipa multidisciplinar de sade responsvel pela realizao dos exames em
mamografia constituda pelo Mdico Radiologista e o Tcnico de Radiologia.
O exame mamogrfico obtido atravs de um aparelho chamado mamgrafo,
so realizadas duas incidncias bsicas para cada mama, a Incidncia Crnio-
Caudal (CC) e Incidncia Obliqua Mdio-Lateral (OML). Os benefcios da
mamografia so muito significativos, sendo muito maiores que o risco mnimo
da radiao e o desconforto durante a realizao do exame. (2)
A mamografia um exame com uma carga emocional muito elevada, pois os
pacientes que o realizam apresentam medo e ansiedade, devido ao facto do
tipo de patologia que pode ser diagnosticada. Assim um dos requisitos
fundamentais de um Tcnico de Radiologia nestes exames assumir uma
postura humana, calma, atenciosa e disponvel, tentando estabelecer laos de
confiana com o paciente para que este se sinta tranquilo e facilite a realizao
de um exame com qualidade. tambm muito importante explicar todos os
procedimentos do exame mamogrfico, explicar os motivos e importncia da
compresso, responder a todas as questes colocadas sem limitar o direito
escolha que o paciente tem. Quando o exame no claramente explicado, o
paciente pode apresentar ansiedade e nervosismo adicionais devidos ao medo
do desconhecido. Esta tenso devido incerteza e ao medo, frequentemente,
altera o estado de confuso mental do paciente e a sua capacidade de
cooperar totalmente.
A mamografia de rastreio importante na
deteo precoce das alteraes patolgicas da
mama, estas alteraes podem ser benignas
ou malignas. As indicaes clnicas mais
comuns so o cancro da mama. A incidncia
deste cancro maior no quadrante superior Figura 2: Incidncia do cancro da

mama nos diferentes quadrantes, in
externo, como se observa na figura 2. (17) Bushong (17)
9
2.3 Produo de Radiao X
Os raios X foram descobertos pelo fsico alemo Roentgen em 1895,

acidentalmente quando estudava as caractersticas dos raios catdicos,
verificando que algo diferente dos raios em estudo teria impressionado uma
pelicula fosforescente sem que fosse sua inteno. Raio X foi o nome adotado
por no saber a origem e as caractersticas desta recente descoberta. Em
menos de 8 semanas descobriu praticamente todas as propriedades desta
nova radiao, entre as quais, a sua deteo atravs de cintilaes num
quadro fosforescente, a sua produo atravs da desacelerao de partculas
carregadas ou transio de eletres nos tomos, no so facilmente deflectidos
por uma onda do campo magntico, so emisses eletromagnticas de
natureza semelhante luz visvel e como toda a energia eletromagntica de
natureza ondulatria, os raios X sofrem interferncia, polarizao, refrao,
difrao, reflexo, entre outros efeitos. (18)
A radiao X produzida quando os eletres emitidos pelo ctodo so
fortemente atrados pelo nodo, alcanando-o com uma grande energia
cintica, sendo a principal funo do tubo de raio X acelerar os eletres do
ctodo em direo ao nodo. O ctodo o eletrodo negativo do tubo cuja
funo emitir eletres em direo ao nodo, e o nodo o eletrodo positivo
que permite a converso dos eletres incidentes em radiao X e calor. Os
eletres acelerados que se deslocam do ctodo para o nodo constituem a
corrente do tubo de raio X. Os eletres possuem todos a mesma massa, assim
possvel incrementar a sua energia cintica aumentando do valor da tenso.
(17)
Os eletres acelerados tanto podem interagir com os eletres das orbitais

como com o ncleo dos tomos do alvo. Estas interaes resultam na
converso da energia cintica em energia trmica (calor) e energia
eletromagntica em forma de radiao infravermelhos e radiao X. (18)
Figura 3: Produo de radiao X

caracterstica, in Bushong (17)
Se o eletro interage com um eletro da camada interna do tomo e no com

um da camada externa so produzidos os raios X caractersticos. A radiao X
caracterstica origina-se quando a interao suficientemente violenta para
ionizar o tomo do alvo, eliminando totalmente um eletro da camada interna.
Os eletres da camada interna encontram-se fortemente ligados ao ncleo,
contm portanto uma energia de ligao superior dos eletres da camada
externa. A figura 3 ilustra a forma como esta radiao produzida, em que
quando o eletro ioniza um tomo do nodo e remove um eletro da camada k,
d origem a uma lacuna temporria nessa camada. Este estado excitado
corrigido pela queda de um eletro da camada externa. A transio de um
eletro da orbital da camada externa para a camada interna acompanhado
pela emisso de raio X caracterstico. (17)
A figura 4 apresenta um segundo tipo de interao, na qual o eletro pode
perder a sua energia cintica quando interage com o ncleo do tomo do alvo,
neste tipo de interao a energia cintica do eletro converte-se em energia
bremsstrahlung. Em que um eletro que evite por completo os eletres das
orbitais podem aproximar-se suficientemente do ncleo e como o eletro tem
uma carga negativa e o ncleo uma carga positiva, surge entre eles uma
grande atrao electroesttica, quanto maior a proximidade com o ncleo maior
ser a sua influncia sobre o campo electroesttico do ncleo. Assim ao passar
11
pelo ncleo o eletro reduz a sua velocidade levando diminuio da energia
cintica e alterao da sua direo. A energia cintica perdida reaparece em
forma de um foto de raio X, estes tipos de raios X so conhecidos como
radiao de travagem, tambm conhecida como bremsstrahlung. (17)
Figura 4: Produo de radiao X de travagem, in

Bushong (17)
2.4 Interao da Radiao X com a Matria
A radiaes constituem uma forma de energia que, de acordo com a sua

capacidade de interagir com a matria, se podem subdividir em Radiaes
Ionizantes que possuem energia suficiente para ionizar os tomos e molculas
com as quais interagem, como por exemplo os raios X, e em Radiaes No-
Ionizantes sendo estas as que no possuem energia suficiente para ionizar os
tomos e as molculas com as quais interagem, sendo as mais conhecidas a
luz visvel, os infravermelhos, raios ultravioletas. (18)
As interaes bsicas que se produzem entre os raios X e a matria em geral,
incluindo o tecido humano obedecem a cinco mecanismos, a disperso
coerente, o efeito de Compton, o efeito fotoeltrico, a produo de pares e a
fotodesintegrao. Dois destes possuem um particular interesse radiolgico, o
efeito de Compton e o efeito fotoeltrico. (18)
No efeito de Compton os raios X podem interagir com os eletres da camada
externa do tomo e no decorrer deste processo o foto X incidente interage
com um eletro da camada externa e expulsa-o do tomo, ionizando-o, o foto
X continua a sua trajetria mudando de direo, e com uma menor energia. O
eletro ejetado chamado de eletro de Compton ou eletro secundrio. Este
efeito apresenta uma importncia considervel em radiologia, embora num
sentido adverso, pois os raios X dispersados no contribuem para a informao
til da imagem, reduzindo assim a qualidade da mesma. A produo do efeito
de Compton pode ser visualizada na figura 5. (18)
(17)
Figura 5: Produo do Efeito de Compton, in Bushong
13
Os raios X de interesse para o diagnstico tambm podem experimentar a
interao de ionizao com os eletres das camadas internas dos tomos do
alvo. Nestas interaes o foto no se dispersa, absorvido totalmente pelo
tomo retirando-lhe um eletro, este processo chama-se efeito fotoeltrico,
representado na figura 6, em que o eletro eliminado do tomo, denominado
fotoeletro, abandona-o segundo uma direo definida e com uma energia
cintica igual diferena entre a energia do foto incidente e a energia de
ligao do eletro ao tomo. (18)
(17)
Figura 6: Produo do Efeito Fotoeltrico, in Bushong
2.5 Equipamento de raio X
Os diversos tipos de aparelhos de raio X

identificam-se de acordo com a energia
dos raios que produzem e a forma como
os utilizam, apresentando assim
mltiplas formas e tamanhos. A ampola
de raio X parte integrante deste
aparelho, representada na figura 7,
constituda por duas partes principais, o Figura 7: Ampola de raios X, in Bushong (17)
filamento de ctodo e o nodo. O

filamento est, geralmente, colocado dentro de uma pea metlica (focusing
cup), carregada negativamente, cuja funo minimizar a disperso dos
eletres ejetados do ctodo, devido repulso eletrosttica entre eles, de
maneira a focar os eletres sobre uma rea reduzida do nodo. Normalmente,
o ctodo constitudo por dois filamentos de tamanhos diferentes, este tipo de
construo permite, quando necessrio, utilizar o filamento menor o qual reduz
o tamanho aparente da fonte de radiao X, contribuindo para a obteno de
imagens com melhor resoluo espacial. O nodo corresponde parte da
ampola de raios X carregada positivamente. Existem dois tipos de nodos, os
estacionrios e os rotativos, estes ltimos permitem a dissipao de uma maior
quantidade de calor, devido ao facto da zona bombardeada pelos eletres se
encontrar em constante rotao. (18)
A produo de raios X simultnea com o aquecimento do ctodo atravs de
uma corrente eltrica elevada, que gera uma nuvem de eletres em torno do
filamento por efeito termoinico. Estes eletres so acelerados em direo ao
nodo por uma d.d.p. que se estabelece entre ele e o ctodo. Os eletres ao
interagirem com o nodo dissipam cerca de 99% da sua energia sob a forma
de calor e 1% sob a forma de radiao X, caracterstica e de travagem. (18)
A consola de operao do sistema de radiologia o interface entre o Tcnico e
o equipamento, permite especificar a intensidade e a qualidade do feixe de
radiao X atravs de vrios parmetros como os mA, os kVp, o tempo de
exposio, entre outros. Apesar de na atualidade muitas das propriedades j se
encontrarem automticas.
15
O autotransformador um dos primeiros constituintes de um equipamento de
raios X. A sua funo fornecer uma diferena de potencial precisa e
constante para os circuitos do ctodo e do transformador de alta tenso,
atravs do princpio de line compensation que mantm constante a d.d.p.
responsvel, no final pela acelerao dos eletres entre o ctodo e o nodo e a
corrente do filamento. Associado ao autotransformador esto os sistemas de
controlo dos parmetros kVp e mA. (18)
A d.d.p. determina a capacidade de penetrao dos raios X, e os ajustes deste
ocorrem em terminaes separadas dentro do autotransformador. (18)
Os mAs esto relacionados com o nmero de eletres que se movem do
ctodo para o nodo. A quantidade de eletres emitidos pelo filamento
determinada pela temperatura do mesmo, que por sua vez controlada pela
corrente, medida em Ampere. Conforme aumenta a corrente do filamento, este
aquece e so libertados mais eletres por emisso terminica. A tenso deste
circuito produzida nas terminaes do autotransformador, esta tenso
reduzida atravs de resistncias de preciso para o valor de mA selecionado.
Em alguns equipamentos a corrente em mA pode variar de forma continua
durante a exposio, para reduzir ao mnimo o tempo da mesma. A corrente de
tubo monitorizada atravs da colocao de um ampermetro no centro do
filamento secundrio do transformador de alta tenso. Esta colocao feita de
maneira a evitar que o ampermetro esteja sujeito a d.d.p. muito elevadas. (18)
A quantidade de radiao que atinge o recetor de imagem encontra-se
diretamente relacionada com a corrente de tudo e com o tempo de exposio,
assim como o valor de kVp, embora neste caso a relao no seja linear. Os
Controladores Automticos de Exposio (CAE) mais utilizados so os
semicondutores e os baseados em cmaras de ionizao de placas paralelas,
geralmente colocados entre o paciente e o recetor de imagem, devido sua
radiotransparncia no interferem no processo radiogrfico. As cmaras devem
ser calibradas e os cuidados devem ser redobrados quando se tratam de
exames com baixa d.d.p. como o caso da mamografia, devido ao facto de
poderem existir grandes variaes na espessura de tecido e respetiva
composio, o que pode resultar em imagens com densidade tica diferente da
esperada. (18)
2.5.1 Equipamento de Mamografia
Os equipamentos em mamografia so
especialmente desenhados de modo a
permitirem uma certa flexibilidade no
posicionamento do paciente, a figura 8 permite
visualizar um destes equipamentos. Tal como
acontece com os tubos de raio X
convencionais, o nodo formado por uma
pea metlica de Mo, Rh e W onde o ngulo
eficaz definido em relao montagem do
tubo horizontal, em mamografia o tubo
encontra-se tipicamente a 16 permitindo uma Figura 8: Equipamento de

Mamografia, in siemens (34)
inclinao de 6 de modo a atingir uma relao
eficaz. Um ngulo pequeno leva ao aumento da corrente do tubo, isto porque o
tamanho do ponto focal real muito maior. Devido ao Efeito Andico onde a
intensidade de raios X menor do lado do nodo, o ctodo encontra-se
posicionado sobre a parede torcica do paciente e o nodo sobre o lado oposto
permitindo uma maior uniformidade dos raios X transmitidos atravs da mama.
(19)
As ampolas de raios X nestes equipamentos utilizam, geralmente,
geradores de tenso de alta frequncia, pois permitem obter uma radiao de
melhor qualidade, tenso de ripple < 1%, os sistemas monofsicos e trifsicos
tambm apresentam capacidade em mamografia, porm sem a preciso e
reprodutibilidade dos geradores de alta frequncia. Os valores de kVp devem
ser baixos, entre os 20 e 35 kVp de maneira a no reduzir significativamente a
absoro diferencial entre os diferentes tipos de tecido, sendo portanto a
filtrao importante nestes exames. (18)
O gerador de raio X do mamgrafo semelhante ao gerador de raio X
convencional em termos de funo e design, as diferenas esto na tenso
fornecida, no espao de compensao e no circuito, onde se utiliza
controladores automticos de exposio, encontram-se depois do recetor de
imagem, de maneira a minimizar a distncia entre este e a mama. Estes
controladores so constitudos por um sensor de radiao e um amplificador
17
que permite controlar a exposio. O sensor consiste numa cmara de
ionizao simples ou em srie de 3 ou mais dodos semicondutores, medindo
os fotes de raio X transmitidos atravs da mama, da grelha anti-difusora, se
(19)
existir, e do recetor de imagem. Para alm disto permitem estimar a
qualidade do feixe de radiao X que atravessa a mama, atravs do uso de
diferentes filtros existentes. Desta forma, possvel estimar a composio da
mama e selecionar a combinao nodo/filtro mais adequada, programas j
pr-definidos. (18)
Estudos mostram que a energia dos raios X ideal para alcanar o melhor
contraste do objeto em estudo com a menor dose de radiao seria um feixe
monoenergtico entre 15 a 25 keV, dependendo tambm da composio e
espessura da mama. As componentes de menor energia que compem o
espectro contribuem apenas para um aumento da dose na mama, no
contribuindo assim para o melhoramento da qualidade na imagem, sendo que a
alta energia dos raios X provoca uma diminuio no contraste da imagem. A
energia dos raios X ideal obtida atravs da utilizao de materiais especficos
que permitem gerar radiao X caracterstica e filtros de raios X especficos
que removem o indesejvel de baixa e alta energia no espectro de travagem
(bremsstrahlung). (19)
O Molibdnio (Mo), Rutnio (Ru), o Rdio (Rh), o Paldio (Pd), a Prata (Ag) e o
Tungstnio (W) geram raios X caractersticos desejveis para a mamografia. O
Mo e o Rh so bastante utilizados em mamografia, isto porque produzem picos
de radiao X caracterstica de 17,5 19,6 keV no caso do Mo e 20,2
22,7keV quando se trata do Rh. Utilizando um filtro apropriado, as
caractersticas do espectro podem ser modificadas adequando-se s
caractersticas da mama de cada paciente. O intervalo de energia mais
adequado est compreendido entre 14 e 25 keV. (19)
A escolha da combinao nodo/filtro representa um papel fundamental na
formao do espectro de mamografia. Esta combinao mesmo que o
elemento do alvo reduza a componente de baixa e alta energia do espectro de
raio X permite a transmisso da radiao X caracterstica. Existem diversas
combinaes nodo/filtro, as mais comuns so Mo/Mo, Mo/Rh, Rh/Rh e W/Rh,
o filtro apropriado escolhido de forma a obter o espectro adequado de
emisso compatvel com o recetor de imagem utilizado e com as

caractersticas dos pacientes. (18)
A atenuao dos filtros diminui com o
aumento da energia dos raios X
fornecendo uma janela de
transmisso de fotes de radiao X
caracterstica e de travagem. Um
aumento abrupto do coeficiente de
atenuao ocorre apenas acima da
camada K, o que significa que ocorre
reduo da energia de travagem dos
(19)
fotes mais elevados do espectro.
Quando se utiliza um nodo de
molibdnio o recomendado utilizar-
se uma filtragem de 30m de
molibdnio ou 25m de rdio, estas
Figura 9: Espectros de raio X de Mo, antes e depois

combinaes fornecem os raios X da filtragem de 30m de Mo, in Bushberg (19)
caractersticos necessrios para
obter uma imagem com o
espectro de emisso de raio X de
(18)
forma doseada. A figura 9
mostra os espectros de raio X,
antes e depois da filtrao de Mo
com 30m de Mo, a 26 e 30 kVp.
A combinao entre o alvo de Mo
e 25m de Rh frequentemente
utilizada em mamas mais Figura 10: Combinao Mo/Mo e Mo/Rh, in
(19)
Bushberg
espessas e densas, esta combinao produz uma maior energia eficaz

comparando com a combinao Mo/Mo, permitindo a transmisso de fotes de
raios X entre os 20 e 23 keV. (19)
Se o nodo for de Rh deve aplicar-se uma filtrao de 25m de Rh, esta
combinao permite obter raios X de alta qualidade com maior poder de
19
(18)
penetrao, utilizado em mamas volumosas e densas. Esta combinao
gera uma energia de radiao X caracterstica mais elevada de 20,2 e 22,7
keV, como se pode visualizar na figura 11. (19)
Como se pode tambm visualizar atravs da figura 11, um filtro de Mo com um
alvo de Rh (Rh/Mo) nunca deve ser utilizado, uma vez que a alta atenuao da
camada K do filtro de Mo ocorre na energia caracterstica do Rh.
Figura 11: Combinao Rh/Mo e Rh/Rh, in Bushberg (19)
Na figura 12 pode observar-se alvos

de tungstnio utilizados com filtros
de Mo e Rh tambm so usados em
alguns aparelhos de mamografia. O
aumento da eficincia da produo
da radiao de bremsstrahlung em
relao ao Mo e Rh superior,
porm sem qualquer radiao
caracterstica, isto porque os raios X
caractersticos, visualizados na
camada L no apresentam qualquer
valor para estudos mamogrficos
devido sua energia de Figura 12: A- Alvo de tungstnio sem
filtrao; B- Combinao W/Rh, in Bushberg
aproximadamente 12 keV ser (19)
demasiado baixa para penetrar a

mama, estes fotes so absorvidos e contribuem apenas para aumentar a dose
absorvida pelo paciente. Assim estas caractersticas exigem uma espessura do

filtro de 50m de Rh comparando com os 25m utilizados com alvos de Mo e
(19)
Rh. Os raios X teis para favorecer a absoro diferencial do tecido
mamrio e elevar ao mximo o contraste radiogrfico esto compreendidos no
intervalo entre 20 a 30 keV. (18)
Os raios X de travagem produzem-se mais facilmente em tomos com nmero
atmico elevado, ao contrrio da radiao X caracterstica da camada K do Mo
e Rh que contm uma energia que corresponde energia de ligao entre os
eletres, e justamente neste intervalo que se situam as energias mais
eficazes para a obteno de imagens mamogrficas. A discrepncia entre os
espectros deve-se ao facto do Molibdnio possuir o nmero atmico 42 e o
Rdio 45 comparando com o nmero atmico de 74 do Tungstnio, bastante
mais elevado. (18)
A espessura hemi-redutora (HVL) do feixe de raio X em mamografia da
ordem de 0,3 0,45mm de Al para os kVp e combinaes nodo/filtro
utilizados. Em geral o HVL aumenta com o aumento dos kVp, com o aumento
do nmero atmico das combinaes nodo/filtro, dependendo tambm da
espessura da mama em compresso. Para uma combinao Mo/Mo a 30kVp o
HVL de 0,35mm de Al, isto corresponde a um HVL no tecido mamrio de
aproximadamente 1 a 2cm. Na tabela 1 pode visualizar-se as guidelines da
ACR que recomendam um HVL mxima com base na combinao nodo/filtro.
(19)
(19)
Tabela 1 - Valor de HVL recomendado para estas combinaes, in Bushberg
A dimenso focal, um fator de mxima importncia em mamografia devido

necessidade de se obter imagens com a mxima resoluo espacial.
Geralmente, as ampolas utilizadas em mamografia dispem de 2 pontos focais
(foco fino e foco grosso) com dimenses 0,1 e 0,3mm. Para alm do tamanho
21
do ponto focal, ainda necessrio ter em ateno a sua forma. Geralmente, as
imagens com a melhor resoluo espacial so obtidas com pontos focais de
(18)
forma circular. A colimao em muitos equipamentos automtica e
apresenta o tamanho do recetor de imagem. O campo de luz visvel deve
estender-se desde o bordo da parede torcica, sem cortes, no campo de
imagem do recetor. (19)
O dispositivo de compresso para alm de imobilizar a mama evitando os
artefactos de movimento, permite tambm aumentar a uniformidade da sua
espessura levando formao de imagens com melhor densidade tica e
maximizao da resoluo espacial devido distncia objeto-detetor, sem falar
na reduo da dose recebida pelo paciente devido diminuio da radiao
difusa. (18)
O uso de grelhas anti-difusoras em mamografia permite maximizar o contraste,
fazendo no entanto com que seja necessrio aumentar a dose recebida pelo
paciente. As grelhas anti-difusoras utilizadas em mamografia podem ser feitas
de outros materiais sem ser de chumbo, por exemplo, cobre, deixando os
interceptos com ar, ao invs de os preencher com alumnio ou material plstico.
(18)
2.6 Sistema de deteo de imagem
A obteno de imagens radiolgicas convencionais utilizando sistemas

filme/ecr, obtidas atravs de processamento qumico das imagens usada h
mais de 100 anos. No entanto, desde a descoberta dos raios X em 1895 os
avanos no uso da computao em imagens radiogrficas, nos ltimos 30
anos, trouxeram novos formatos radicalmente diferentes das imagens mdicas,
chamadas imagens digitais. A projeo de imagens refere-se aquisio de
uma imagem bidimensional da anatomia do paciente em trs dimenses. A
radiografia um procedimento de imagem de transmisso de raios X que
emergem do tubo da ampola, que se encontra dirigido para o corpo do
paciente. O tubo de raios X emite uma distribuio relativamente uniforme de
raios direcionada ao paciente. Aps a distribuio homognea interagir com a
anatomia do paciente, o detetor regista a distribuio de raios X, levando
formao da imagem. (19)
A radiografia digital, que envolve um mtodo direto de converso, em que um
detetor tanto captura como converte a imagem em formato digital. Este detetor
digital, por vezes denominado recetor de painel de plano, substitui o chassi de
(2)
imagem e o leitor de imagem usados na RC. Estas tecnologias baseiam-se
na transformao das imagens analgicas convencionais em formato digital,
processamento dos dados digitais e visualizao das imagens em modo
computacional. Quando se usam tecnologias digitais os raios X definem uma
imagem eletrnica no detetor, esta pode ser manipulada atravs do
computador, armazenada temporariamente e apresentada na forma de uma
matriz de intensidades. (18)
Em radiologia digital os detetores utilizados so chamados de detetores de
cintilao, constitudos por um cristal geralmente de NaI(Tl) que emite eletres
quando um foto X interage com ele. Este eletro vai provocar mltiplas
excitaes de outros tomos do cristal. Estes tomos, ao regressarem ao
estado fundamental, emitem radiao na banda do visvel, a qual vai ser
dirigida para o fotoctodo, um eltrodo especial, colocado posteriormente em
relao ao cristal, o qual vai emitir eletres ao ser atingido por fotes. Junto ao
fotoctodo encontra-se uma matriz de tubos fotomultiplicadores. Os eletres
produzidos no fotoctodo vo ser acelerados por um dado fotomultiplicador
23
(PTM), atravs da aplicao de sucessivas d.d.p. entre uma srie de eltrodos,
chamados dnodos. Cada vez que um eletro embate num dnodo, liberta
outros eletres, e no final obtido um sinal eltrico mensurvel. Combinando
os sinais provenientes de diferentes PTMs vizinhos, possvel determinar o
local onde ocorreu a interao do foto X com o cristal, isto conseguido
custa de uma matriz especial que liga os PTMs a amplificadores soma. (18)
A mamografia apresenta alguns dos maiores desafios para os detetores
digitais, devido alta resoluo espacial necessria para detetar e caracterizar
microcalcificaes.
2.7 Qualidade de Imagem
Existem diversos fatores que afetam a avaliao de imagens radiogrficas

digitais, sendo os principais descritos sucintamente a seguir.
O brilho definido como a intensidade da luz apresentada pelos pixis
individualmente na imagem do monitor. Pode ser descrito como o grau de
enegrecimento da imagem processada, sendo que quanto maior a densidade,
menor ser luz que atravessa a imagem. Os sistemas de imagem digital esto
projetados para apresentar eletronicamente o brilho ideal da imagem numa
ampla margem de fatores de exposio. O brilho encontra-se sob controlo de
um programa de processamento digital pr-definido. Desta forma ao contrrio
da relao linear entre o mAs e a densidade da imagem no filme/ecr, as
alteraes da corrente no apresentam um efeito controlador sobre o brilho da
imagem digital. Sendo importante observar que apesar da densidade de uma
imagem em filme no poder ser alterada, o brilho de uma imagem digital aps
exposio pode ser ajustado. (2)
O contraste definido como a diferena de brilho entre as reas mais claras e
mais escuras de uma imagem, sendo que a resoluo do contraste se refere
capacidade do sistema distinguir tecidos similares. Os sistemas de imagem
digital so desenvolvidos para apresentar eletronicamente o contraste ideal da
imagem, em que o contraste modificado pelo processamento digital
recorrendo a algoritmos discretos, ao contrrio do filme/ecr onde a tenso
aplicada o fator de controlo no contraste da imagem. Este fator tambm pode
ser ajustado devido capacidade de ps-processamento da imagem digital. (2)
A resoluo mais um dos fatores que afetam a qualidade de imagem digital,
combina fatores tradicionais como o tamanho do ponto focal, fatores
geomtricos, movimentao do paciente e, igualmente importante, a dimenso
do pixel de aquisio. Para alm do tamanho do pixel a resoluo controlada
pela matriz de visibilidade e depende da capacidade de visibilidade do monitor
de imagem. (2)
A distoro, definida como a representao inadequada do tamanho ou da
forma do objeto projetado. importante observar que nenhuma imagem
radiogrfica reproduz o tamanho exato do corpo exposto, isto porque existe
sempre algum grau de ampliao e/ou distoro em resultado da distncia
25
objeto-detetor e da divergncia do feixe de raio X. No entanto esta distoro
pode ser controlada utilizando uma distncia filme-detetor correta, minimizando
a distncia objeto-detetor e assegurando que o objeto em estudo e o raio
central se encontram alinhados. (2)
O ndice de exposio, tambm conhecido por valor de sensibilidade, o valor
numrico que representa a exposio da imagem captada pelo recetor, este
ndice dependente da intensidade da radiao que chega ao detetor,
calculado a partir do efeito do mAs, kV, rea total irradiada do detetor e dos
objetos expostos. Dependendo do fabricante e da tecnologia utilizada para
calcular este valor, o ndice de exposio registado em cada exposio direta
ou indiretamente proporcional radiao que atinge o recetor de imagem. (2)
O rudo definido como a alterao aleatria que obscurece ou reduz a
claridade, na imagem apresentado como uma aparncia granulada. Nas
imagens digitais descrito como o conceito de relao sinal-rudo, onde a
quantidade de fotes que atinge o detetor pode ser considerada como sinal e
outros fatores que afetam negativamente a imagem final, classificados como
rudo. O desejvel uma relao sinal-ruido (RSR) elevada, onde o sinal
maior que o rudo, de forma a demonstrar estruturas e tecidos moles de baixo
contraste, quando isto no acontece o alto rudo escurece os detalhes dos
tecidos moles e evidencia uma imagem granulosa. (2)
O termo qualidade radiolgica refere-se fidelidade com que o rgo estudado
representado na imagem radiolgica. O estudo da qualidade de imagem
procura identificar e compreender os efeitos dos mltiplos fatores que afetam o
registo da imagem nas estruturas e a visibilidade do filme. Sendo o controlo de
qualidade um conjunto de operaes de rotina realizadas com o objetivo de
manter e melhorar a qualidade de imagem. (20)
Existem tambm testes destinados a avaliar a qualidade da imagem obtida
numa situao de exame recorrendo a fantomas especialmente concebidos
para mamografia e que permitem avaliar a qualidade de imagem do sistema.
Nestes testes, pretende-se avaliar diversos parmetros como o limiar de
contraste de visibilidade. (20) O fantoma um dispositivo que simula uma mama
e permite detetar mudanas na qualidade de imagem, verificar a adequao
dos nveis de referncia e comparar com valores obtidos noutras instituies.
Este foi concebido de acordo com Diretrizes Europeias de modo a garantir
a qualidade do diagnstico, designado para ser utilizado de forma rpida e

simples fornecendo uma verificao contnua do desempenho da imagem,
neste caso permitiu-nos avaliar o dimetro dos detalhes, desde 2,00 a 0,10mm
possibilitando avaliar cada partcula detetada com o valor de contraste inferior
ao estabelecido como aceitvel palas Diretrizes Europeias. (21)
27
2.8 Nveis de Referncia da Dose em Mamografia
Os nveis de referncia de diagnstico aplicam-se exposio de pacientes

radiao em procedimentos realizados para fins de imagens mdicas. Na
prtica, estes valores so selecionados com base num ponto percentual da
distribuio observada de doses a pacientes ou a um paciente de referncia.
Os valores devem ser selecionados por organizaes profissionais em conjunto
com as autoridades nacionais de sade e de proteo radiolgica, e analisados
em intervalos que representem um compromisso entre a estabilidade e as
mudanas necessrias a longo prazo na distribuio da dose observada. Os
nveis de referncia de diagnstico so utilizados na medicina para indicar se
em alguns procedimentos, os nveis de dose do paciente ou produtos
administrados para um exame de imagem especfico so invulgarmente altos
ou baixos para esse procedimento. Se assim for, a reviso local deve ser
iniciada e determinar se a proteo foi adequadamente otimizada ou se
necessria uma ao corretiva. O nvel de referncia de diagnstico deve ser
expresso em doses mensurveis para um procedimento especfico. Programas
de rastreio, como a mamografia em mulheres assintomticas na populao
geral, podem requerer diferentes nveis de referncia no uso clnico de
semelhantes mtodos. Em princpio, pode ser possvel escolher um nvel
inferior para permitir uma qualidade de imagem suficientemente boa para um
correto diagnstico. No entanto, estes nveis de referncia de diagnstico so
difceis de definir, pois existem outros fatores que tambm influenciam a
qualidade da imagem. (7)
Os nveis no devem ser ultrapassados nos procedimentos habituais quando
so aplicadas as boas prticas correntes relativas ao diagnstico. So tambm
uma forma de investigao e devem ser relativos apenas a tipos comuns de
exames de diagnstico e a tipos de equipamentos amplamente definidos. (22)
Na Segunda edio do Documento de Critrios de Qualidade em 1990, foi
estabelecido o valor de 7,0 mGy de dose na superfcie de entrada para uma
espessura da mama comprimida de 4,5cm em mamografia. Este valor foi
baseado no terceiro quartil obtido em 1989 numa pesquisa realizada em 30
(23)
centros britnicos. Em 1991, uma avaliao foi realizada com o intuito de
verificar a adequao do Documento de Critrio de Qualidade. Foram
estudadas 10 imagens de pacientes com espessura de mama comprimida

entre 4 e 6cm. Dentre os resultados obtidos para a incidncia crnio-caudal, o
valor mdio da Kerma foi de 7,0mGy comparado com outras instituies
participantes. Com os resultados desta avaliao, um novo valor de referncia
foi adotado, 10 mGy para 5cm de espessura da mama comprimida, o qual foi
(21)
publicado pela Comisso Europeia em 1996. Baseado essencialmente no
Documento de Critrio de Qualidade, o Protocolo Europeu de Dosimetria em
Mamografia recomendou o valor de 10 mGy para kerma no ar na superfcie de
entrada como valor de referncia para pacientes. (24)
Fundamentado em estudos realizados pelos Padres Internacionais de
Segurana Bsicos foi tambm estabelecido como nvel de referncia em
exames mamogrficos, o valor de 10 mGy para dose de entrada da pele, para
uma mama comprimida de 4,5cm de espessura, composio 50% adiposa e
50% glandular, incidncia crnio-caudal e combinao alvo/filtro Mo/Mo. (14)
29
2.9 Grandezas Dosimtricas
A dose a quantidade de energia depositada num material, sendo as

grandezas associadas proteo, a dose absorvida, a dose equivalente e a
dose efetiva. Os conceitos de dose no devem ser confundidos com as
definies de unidades de medida da radiao, embora se possa estabelecer
uma estreita correlao entre elas. A dose tem um conceito prtico, as
unidades de medida da radiao so definidas a partir dos efeitos fsicos e
fsico-qumicos que se produzem nos meios expostos s radiaes. A
quantidade de radiao exposta normalmente expressa em Gy. (19)
A dose absorvida indica a energia absorvida num determinado material, ou
seja, calcula a energia depositada pela radiao ionizante por unidade de
massa num rgo ou tecido sendo a diferena entre a energia incidente e a
energia que sai desse mesmo ponto, a quantidade de radiao que deposita
uma energia de 1 joule por cada quilograma da massa do material, calculada
atravs da expresso, , sendo dE o valor previsto da energia
depositada no elemento de massa dm. A unidade (SI) o J/kg = 1 gray = 1 Gy.
(19)
A dose equivalente expressa na seguinte equao,

representa a dose absorvida mdia num determinado rgo ou tecido,
ponderada pelo tipo de radiao incidente. Os fatores de peso, wr foram
selecionados pela Comisso Internacional de Proteo Radiolgica (ICRP)
para representar os valores da eficcia biolgica relativa da radiao na
induo de efeitos biolgicos para baixas doses e baixas taxas de dose. Estes
fatores dependem do tecido ou rgo irradiado e so vlidos para irradiao
interna ou externa. A unidade de dose equivalente o J/kg = 1 sievert = 1 Sv.
(19)
A dose efetiva a soma de todas as doses equivalentes em todos os rgos e

tecidos do corpo, calculada a partir da equao, , onde HT a
dose equivalente mdia no tecido ou rgo e WT o fator de peso do tecido.
Esses fatores so independentes do tipo e da energia da radiao existente ou
incidente no corpo. de realar que a dose efetiva utilizada em proteo
radiolgica, incluindo a avaliao de riscos em termos gerais. Ela fornece uma
base para estimar a probabilidade do efeito estocstico apenas para dose
absorvida muito abaixo do limiar para efeito determinstico. Para estimar as

consequncias provveis na exposio de uma pessoa ou grupo deve ser
usado a eficcia biolgica relativa e os coeficientes de probabilidade
relacionados a essa pessoa ou grupo. A unidade de dose efetiva o J/kg = 1
sievert = 1 Sv. (19)
2.9.1 Dosimetria em Mamografia
A avaliao da dose constitui um importante parmetro nos programas de

controlo de qualidade e na proteo tanto do doente como dos Profissionais de
Sade, em termos de dose recebida. Estas doses podem ser medidas
utilizando uma amostra de pacientes ou simuladores mamogrficos. A Kerma
na superfcie de entrada e a dose glandular mdia so descritas sucintamente
a seguir.
Kerma na Superfcie de Entrada
Num exame radiolgico possvel determinar diversas doses diferentes para o

paciente, sendo a exposio da pele, na regio do corpo primeiramente
atingida, a mais frequente, tambm chamada de exposio entrada na pele.
A dose na pele o valor mais elevado de todas as doses, porm tem um
menor significado em termos biolgicos porque conforme a radiao atravessa
o corpo, em direo ao recetor de imagem, a sua intensidade diminui vrias
centenas de vezes. As doses mdias para rgos especficos so teis na
estimativa da possibilidade de esses rgos desenvolverem cancro devido
radiao. (2)
A dose entrada da pele aquando de uma exposio Radiolgica medida
atravs de um sensor semicondutor ou cmara de ionizao, sendo este um
importante parmetro na avaliao da dose recebida pelo paciente durante a
exposio radiogrfica. Esta grandeza fsica foi identificada pela Unio
Europeia que pode ser utilizado como um nvel de referncia de diagnstico, na
esperana de otimizao da dose por paciente. (25)
A medio da kerma na
superfcie de entrada (ESAK) deve ser realizada sempre de modo a reproduzir
31
as mesmas condies e as medidas so realizadas posicionando o sensor
semicondutor no simulador de mama padro de espessura de 4,5cm ou
utilizando uma cmara de ionizao posicionada no suporte de mama ao lado
do simulador de mama padro para a leitura da ESAK no ar incidente. O
sensor deve ser previamente calibrado para energias representativas em
termos de ESAK no ar. O compressor deve ser utilizado para reproduzir com
maior fidelidade as condies de exames. A imagem radiogrfica obtida para
verificar se todo o sistema se encontra ajustado de modo a produzir imagens
com o contraste adequado. (26)
Dose Glandular Mdia
Existe mais de um mtodo que permite medir a dose glandular mdia (MGD)
neste trabalho foi utilizado o mtodo de Dance, este partiu do princpio que,
apesar da dificuldade de se medir a dose glandular na mama diretamente, era
importante faz-lo. Para isto, seria necessrio utilizar fatores de converso que
relacionassem a kerma no ar incidente na mama em dose absorvida.
Utilizando o clculo de Monte Carlo, obteve-se os fatores de converso para
uma grande faixa de espectros de raios X, incluindo o espectro filtrado da
camada K, tanto para alvos de tungstnio como para os de molibdnio.
Considerando uma mama padro de 4,5cm de espessura em formato semi-
circular, com raio de 8cm, uma composio de 50% de tecido adiposo / 50%
glandular e 0,5cm de tecido adiposo externo. As medidas de Kerma foram
consideradas sem retro-disperso, com o compressor, e a espessura hemi-
redutora. (27)
A dose glandular mdia a dose mdia absorvida pelo tecido mamrio,
calculada recorrendo seguinte expresso, aquando da utilizao
de simuladores de mama PMMA com espessura de 4,5cm. Em que o fator k
a kerma na superfcie de entrada, com ausncia de disperso. O fator g o
fator de converso do kerma incidente na mama, em dose glandular mdia,
para 50% de glandularidade. O fator c o fator de correo para diferentes
composies da mama com glandularidades diferentes de 50%. O fator s o
fator que corrige para diferenas no espectro. Na sua publicao Dance et al.
so visualizados valores de g, c e s para algumas espessuras de mama,
associados HVL e a algumas glandularidades da mama. sugerido que

interpolaes lineares sejam feitas em caso de parmetros diferentes daqueles
tabelados. (27)
Como o fator de converso essencialmente dependente da HVL da radiao
incidente e da espessura da mama comprimida, as diferenas existentes nos
valores para vrias combinaes alvo/filtro, so pequenas (at 5%)
comparadas com a exatido estimada de aproximadamente 30% na
determinao da dose glandular mdia. A dose glandular mdia diminui com o
aumento da espessura da mama, para qualidade do feixe constante e mesma
composio da mama, isto ocorre porque o feixe atenuado rapidamente e os
tecidos glandulares mais afastados da entrada da dose na pele recebem muito
menos dose na mama quando esta mais espessa . (28)
Uma dose glandular mdia entre 1,3 e 1,5mGy so comuns num estudo da
mama com 4cm de espessura, sendo portanto uma dose muito mais alta que
para a maioria das restantes partes do corpo, comparativamente radiologia
convencional, isto devido ao facto de se utilizar uma energia relativamente
baixa. (2)
33
2.10 Efeitos da Radiao Ionizante
Os efeitos da radiao podem ser efeitos fsicos, qumicos e biolgicos e

podem manifestar-se aps perodos que variam entre segundos ou dcadas
verificando-se neste intervalo o perodo de latncia. Esta diferena deve-se a
alguns fatores que podem influenciar a resposta radiao, alguns destes
fatores devem-se ao facto de doses elevadas provocarem, geralmente, mais
danos biolgicos. No entanto, uma dose elevada pode provocar um dano
reduzido se for absorvida durante um intervalo de tempo longo. Tambm os
efeitos relacionados com uma determinada dose so muito menores quando
essa dose fracionada e recebida em pequenas quantidades ao longo do
tempo, uma vez que os mecanismos de reparao das clulas podem entrar
em ao entre uma dose e outra. Identicamente o nvel de oxigenao das
clulas modifica a resposta radiao, clulas pouco oxigenadas exibem
menores danos biolgicos o que se teoriza devido ao facto da formao de
radicais livres durante a radilise exigir a presena de oxignio. Igualmente em
estados precoces (embrio/feto) existe uma elevada radiossensibilidade, esta
decresce at se atingir a idade adulta, mantendo-se at 3 idade, podendo
aumentar novamente para pessoas de longa longevidade. A interao da
radiao com os cromossomas tambm pode provocar algumas alteraes no
DNA. , tambm, conhecido que o dano provocado nas clulas quando estas
se encontram em processo de diviso maior, tornando portanto estes tecidos
e rgos mais radiossensveis que outros constitudos por clulas que pouco
ou nunca se dividem. (6)
A interao da radiao com as estruturas celulares pode ser direta ou indireta.
Quando o material biolgico irradiado in vivo so produzidos efeitos nocivos
da radiao devido aos danos induzidos em molculas particularmente
sensveis, como o DNA, o RNA, enzimas, protenas estruturais. Se a
exposio afetar estas molculas, o efeito produzido direto, estes efeitos
devem-se ionizao da molcula do alvo. Em certos casos os danos
biolgicos podem no ser fatais, permitindo a reparao da clula. Se o dano
ocorrer no DNA, pode surgir uma mutao gentica, passando para as futuras
geraes da clula. (18)
As interaes indiretas ocorrem por radilise da gua, onde o eletro libertado

pode recombinar-se com o HOH+ ou ento juntar-se a uma molcula de gua
no ionizada, criando um radical livre, HOH. Estas molculas de HOH so
quimicamente instveis e tendem a separar-se em OH- e num radical livre de
hidrognio, H. Os radicais H tendem a combinar-se com o oxignio formando
radicais de hidroperxil, os quais podem provocar um dano biolgico, ou
separar-se em perxido de hidrognio e oxignio. O io HOH+ pode interagir
com outra molcula de gua, criando um radical hidroxilo, OH e H3O, ou pode
separar-se num io de hidrognio e num radical hidroxilo. Nestes dois casos,
os radicais hidrxilo podem combinar-se com outros radicais hidrxilo,
formando perxido de hidrognio H2O2. Os danos biolgicos so provocados,
geralmente, pelo H2O2 resultante destes dois processos. (18)
No possvel identificar a causa do dano sobre a molcula alvo, quando se
trata de efeitos diretos ou indiretos. Contudo, como 80% do corpo humano
constitudo por gua, deduz-se que a ao principal da radiao nos seres
humanos indireta, no geral admite-se que mais de 95% dos efeitos da
radiao in vivo so efeitos indiretos. Quando existe oxignio, como ocorre em
tecidos vivos, os efeitos indiretos aumentam devido formao dos radicais
livres. (18)
Os efeitos biolgicos da radiao para fins de proteo radiolgica so
classificados em estocsticos e determinsticos. No caso da mamografia so os
efeitos estocsticos que causam maior preocupao. Estes efeitos so aqueles
cuja probabilidade de ocorrncia surge em funo da dose, no existindo limiar,
como o caso do cancro. Assim, para qualquer indivduo irradiado h uma
probabilidade de que certos efeitos atribuveis radiao se manifestem, mas
s depois de um perodo de tempo longo. Existe uma baixa probabilidade de
existir um efeito para doses pequenas, sendo maior para doses mais elevadas.
No entanto, mantm-se ambos improvveis. Estes efeitos no tm limiar.
Exemplos: efeitos hereditrios e carcinognicos. (29)
35
2.11 Proteo Radiolgica
A proteo radiolgica, tambm denominada radioproteco, um conjunto de

medidas que visam proteger o homem, seus descendentes e meio ambiente
contra possveis efeitos causados pela radiao ionizante. (22) Tendo os efeitos
biolgicos das radiaes constitudo ao longo do tempo uma preocupao
permanente, tem-se procurado minimizar esses efeitos, com a diminuio das
doses absorvidas, aperfeioando os equipamentos e materiais utilizados em
todos os procedimentos radiolgicos. (6)
Segundo documentado no DL222/2008 artigo 4., pode verificar-se que o limite
de dose efetiva para trabalhadores expostos fixado em 100mSv por um
perodo de cinco anos consecutivos, na condio desse valor no ultrapassar
uma dose efetiva mxima de 50mSv em cada ano. E ainda um limite de dose
equivalente para o cristalino fixado em 150mSv por ano, para a pele fixado em
500mSv, aplicando-se a uma dose mdia numa superfcie de 1cm2
independentemente da rea exposta e nas extremidades o limite de dose
equivalente encontra-se fixado em 500mSv por ano. (30)
Os limites de dose referentes a membros do pblico podem so indicados no
mesmo DL, no artigo 5., sendo o limite de dose efetiva para estes fixado em
1mSv por ano, sendo que pode ser excedido num determinado ano, desde que
a dose mdia ao longo de cinco anos consecutivos no exceda 1mSv por ano.
Em termos de dose equivalente o limite para o cristalino fixado em 15mSv por
ano e na pele o limite fixado em 50mSv por ano, aplicando a uma dose mdia
numa superfcie de 1cm2 independentemente da rea exposta. (30)
A exposio ocupacional associada mamografia baixa, devido utilizao
de baixa tenso, resultando numa diminuio da radiao dispersa. Raramente
uma sala utilizada estritamente para mamografia requere proteo de chumbo
da mesma, apenas utilizada uma barreira de proteo colocada entre o
tcnico e o paciente. (17)
O princpio ALARA determina que a dose deve ser mantida to baixa quanto
razoavelmente possvel, princpio que deve ser seguido por todos os Tcnicos
de Radiologia e pode ser alcanado seguindo diferentes prticas como uma
correta seleo da tcnica e adoo de um correto posicionamento para o
paciente, cumprimento de prticas adequadas de blindagem, colimao do
feixe, utilizao adequada de filtros e utilizao de amplificadores de imagem.

Deve ser evitada a repetio de exames, deve existir uma minimizao do
tempo de exposio, maximizao da distncia fonte, otimizao da
(2)
blindagem de proteo e otimizao da imagem. Para alm da otimizao
outra forma de minimizar a exposio do paciente na mamografia o
posicionamento cuidadoso e preciso, que minimiza a necessidade de
repeties. Uma das principais causas da repetio a falta de comunicao
entre o tcnico e o paciente, para evitar que isto acontea necessrio explicar
ao doente todo o procedimento em geral. O descuido no posicionamento e na
seleo incorreta dos fatores de exposio tambm so causas comuns de
repetio de exames. As condies de exposio devem ser as mais
adequadas a cada tipo de paciente. Portanto o Tcnico de Radiologia deve
conhecer os efeitos de diversas combinaes de exposio sobre a dose para
cada paciente. (6)
Na mamografia a kerma superfcie de entrada na pele de 8,0 a 9,0mGy e
uma dose glandular mdia de 1,2 a 1,5mGy so comuns, numa mama com
espessura de 4cm, sendo a MGD aproximadamente 15% da ESAK, figura 13.
O motivo da dose relativamente alta para as mamografias a utilizao de kVp
muito baixos (25 a 30 kVp) e a mAs muito elevados. (17)
Figura 13: ESAK e MGD nas duas incidncias bsicas de mamografia, in Bushong (17)
37
3. Metodologia e Materiais
O estudo foi realizado no 3 Semestre do mestrado RATeS com a colaborao

de um Hospital na zona de Lisboa, recorrendo ao Servio de Mamografia onde
foi utilizado o Mammomat Siemens Inspiration que se encontra abrangido por
um programa de controlo da qualidade, garantindo assim um correto
funcionamento do equipamento.
O mamgrafo digital direto permite uma aquisio direta de imagens utilizando
computadores e detetores especficos para obter a imagem digital da mama.
Os processos de aquisio, exposio e armazenamento so realizados
separadamente e podem ser aperfeioados. Alm disto, a anlise das imagens
digitais a partir de monitores de alta resoluo permite realizar processamentos
que podem melhorar as imagens, recorrendo a algoritmos especficos. A
diferena fundamental consiste portanto na substituio do sistema filme/ecr
por um detetor digital que atua diretamente no controlo de parmetros de
aquisio, proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade constante. Sendo
o detetor mais eficiente na absoro do raio X, comparando com o sistema
anterior, a imagem formada apresenta um menor rudo, logo maior qualidade
de imagem. (2) As principais vantagens so maior quantidade de informao por
imagem, eliminao do sistema filme/ecr e respetivos custos de
processamento, diminuio do tempo na obteno de imagem, possibilidade de
manipulao da imagem atravs de tecnologias como os CAD e a interpretao
distncia do exame, telerradiologia, diminuindo assim a necessidade de
repetio do exame e consequente reduo da dose recebida pelo doente e do
desconforto da compresso da mama. Permite ainda o arquivo eletrnico das
imagens, reduzindo assim o espao necessrio para o arquivamento destas. A
sua principal desvantagem o elevado custo para aquisio e manuteno do
equipamento. (2)
39
Figura 14: Limiar de Contraste do Leeds Test Object, in Quality
Determinants of Mammography Guideline (35)
(35)
Tabela 2 - Valores de Contraste do detalhe visualizado para o fantoma DMAM
Para realizao do trabalho foi necessrio recorrer ao fantoma de simulao de

uma mama com 4.5cm da Leeds Test Objects modelo DMAM para se proceder
verificao de qual das diferentes combinaes de kV, mAs e nodo/filtro se
adequa aos critrios mnimos de visualizao estabelecidos utilizando uma
menor dose. O fantoma permite avaliar a qualidade da imagem em termos de
contraste e verificar a adequao dos nveis de exposio. Foi colocado entre
as placas que o constituem, a 2cm do recetor de imagem alinhado com o seu
bordo torcico e comprimido com o compressor, como pode visualizar a partir
da figura 15. O fantoma foi concebido de acordo com Diretrizes Europeias de
modo a garantir a qualidade do diagnstico, designado para ser utilizado de
forma rpida e simples fornecendo uma verificao contnua do desempenho
da imagem. constitudo por blocos de teste Standard de PMMA com
6 placas de 10.0+/-1%mm e 2 com 5.0+/-1%mm de espessura 180mm x
240mm, fornece 62 detalhes de contraste em 6 tamanhos diferentes com
dimetro de 0.1mm a 2.0mm num intervalo de 0.489% para 27.56%, utilizando
Mo/Mo a 28kV, distribudos de acordo com a figura 14. (31)
Foram utilizados valores de 26kV, 28kV e

30kV com combinaes nodo/filtro de
Mo/Mo, Mo/Rh e W/Rh para cada exposio,
sendo o valor dos mAs semi-automtico na
primeira exposio e reduo do mesmo
cerca de aproximadamente 20% nas
seguintes, uma vez que os valores de mAs
selecionveis so discretos. As combinaes
terminaram assim que os valores mnimos de
contraste da imagem estabelecidos pelas
Diretrizes Europeias, representados na tabela
3, foram ultrapassados. Analisaram-se assim
25 imagens individualmente por trs Figura 15: Fantoma Leeds Test Objects
modelo DMAM
observadores independentes, permitindo
verificar a qualidade de imagem e diagnstico em exames de rastreio para o
cancro da mama, sendo portanto este o primeiro objetivo do trabalho.
Tabela 3 Valores do limiar de contraste considerados aceitveis estabelecidos pela European

(16)
Guidelines for quality assurance in mammography screening
41
De seguida, no segundo objetivo mediu-
se a kerma na superfcie de entrada do
paciente durante as exposies utilizando
um detetor eletrnico semicondutor,
Unfors Xi, a ESAK um importante
parmetro na avaliao da dose recebida
pelo paciente durante o exame
radiogrfico. A kerma foi identificada pela
Unio Europeia como sendo a grandeza
qual deveria fazer-se corresponder um
nvel de referncia de diagnstico, no
sentido da otimizao da exposio do
paciente. O detetor permite medir Figura 16: Detetor eletrnico semicondutor,
Unfors Xi
simultaneamente kVp, dose, taxa de
dose, HVL, frequncia de pulso, dose/pulso e forma de onda. Os valores de
kVp e ESAK medidos so corrigidos automaticamente,
utilizando Compensao Ativa, para fornecer um valor exato. Usando vrios
sensores e algoritmos avanados, o Unfors Xi determina automaticamente a
(25)
qualidade do feixe e corrige qualquer filtrao num tempo mnimo. As
exposies foram realizadas sempre de modo a reproduzir as mesmas
condies clnicas em incidncia Crnio-Caudal, e as medidas realizadas
posicionando o detetor no fantoma de simulao da mama com espessura de
4,5cm, utilizando compresso da mesma, como pode visualizar a partir da
figura 16.
A ESAK foi medida em exposies de 26kV, 28kV e 30kV utilizando as
mesmas combinaes nodo/filtro de Mo/Mo, Mo/Rh e W/Rh para cada
exposio. Posteriormente foi calculada a dose glandular mdia a partir de
medies da ESAK no ar e da aplicao de um fator de converso apropriado,
atravs da equao, . Em que o fator k a ESAK no ar, com
ausncia de disperso, na superfcie de entrada da mama. O fator g o fator
de converso da ESAK incidente na mama, em dose glandular mdia, para
50% de glandularidade, este fator estimado como a razo da energia
absorvida nos tecidos glandulares pelo produto da ESAK no ar incidente, sem
retro-disperso, e a massa do tecido glandular presente na regio central da
mama. O fator c um fator de correo para diferentes composies da mama

com glandularidades diferentes de 50%. O fator s o fator de correo para
diferenas no espectro, considerando os clculos de Monte Carlo.
O fator c e g so obtidos a partir das tabelas 6 e 7 respetivamente, em funo
do valor de HVL apresentado na tabela 4. O clculo das constantes c e g
necessrias para posterior obteno da Dose Glandular Mdia so realizadas a
partir da expresso , sendo o m o valor do declive da reta e o b o
ponto de interceo no eixo dos yy.
Finalmente, a escolha do fator s varia em funo do espectro de raio X
utilizado, pode ser diretamente observado na tabela 5.
Tabela 4 - HVL para diferentes combinaes nodo/filtro, in European Guidelines for quality
(16)
assurance in mammography screening
43
Tabela 5 - Fator s em funo do espectro, in European Guidelines for quality assurance in
(16)
mammography screening
Tabela 6 - Fator c em funo do HVL, in European Guidelines for quality assurance in

(16)
mammography screening
Tabela 7 - Fator g em funo do HVL, in European Guidelines for quality assurance in

mammography screening (16)
45
4. Resultados e Anlise
4.1 Verificao da qualidade de imagem aps combinao de diferentes

parmetros
De acordo com o que foi mencionado no captulo 3, as irradiaes foram feitas

de acordo com os seguintes parmetros: 26kV, 28kV e 30kV com combinaes
nodo/filtro de Mo/Mo, Mo/Rh e W/Rh para cada exposio, sendo o valor dos
mAs semi-automtico na primeira exposio e reduo do mesmo cerca de
aproximadamente 20% nas seguintes, uma vez que os valores de mAs
selecionveis so discretos.
Aps a aplicao destes parmetros as imagens foram avaliadas por trs
observadores independentes com profisses distintas, um Mdico Radiologista,
um Tcnico de Radiologia e um Engenheiro Fsico.
Posteriormente foi calculado o valor mdio do limiar de contraste por dimetro
do detalhe. As tabelas 8, 9 e 10 apresentadas permitem visualizar os valores
mnimos de mAs que respeitam os critrios mnimos de aceitabilidade segundo
as European Guidelines for quality assurance in mammography screening, para
cada combinao, sendo que os resultados se encontram na totalidade em
anexo I.
Para a combinao nodo/filtro Mo-Mo:
Tabela 8 Valores mnimos de Contraste que respeitam os critrios mnimos de aceitabilidade

segundo as European Guidelines
Dimetro do Detalhe 26kV ; 80mAs 28kV ; 70mAs 30kV ; 50mAs

2mm 0,733 0,733 0,733
1mm 0,733 1,467 1,467
0,5mm 1,95 1,95 1,467
0,25mm 4 4 4
0,1mm 15,02 20,28 20,28
A partir da tabela 8 de resultados acima representada podemos observar que

para combinaes nodo/filtro de Mo-Mo operando a 26kV a qualidade de
imagem garantida segundo Diretrizes Europeias at aos 80mAs, sendo que
47
em modo semiautomtico a exposio foi de 178,8mAs, uma diferena
bastante significativa. Com 28kV pode-se chegar at um valor mnimo de
70mAs em comparao com os 109,4mAs iniciais e por fim uma combinao
deste nodo/filtro com 30kV, o nmero mnimo de mAs, sem perder a
qualidade de contraste aceitvel at 50mAs, sendo inicialmente adquiridos
67,3mAs. As imagens foram analisadas todas com um nvel de contraste
aproximadamente igual (w-1000; C-1500).
O detalhe com 1mm de dimetro deve ser visualizado com um contraste
inferior a 1,40%, como observado na tabela 3, porm a diferena de 0,067 foi
considerada por ns aceitvel pelo facto de existir uma discrepncia nos
valores de contraste do detalhe visualizado no fantoma de 0,978 para 1,465 ser
bastante significativa (tabela 2).
Para a combinao nodo/filtro Mo-Rh:
Tabela 9 - Valores mnimos de Contraste que respeitam os critrios mnimos de aceitabilidade


2mm 0,733 0,489 0,978
1mm 0,978 0,978 1,467
0,5mm 1,467 1,467 1,95
0,25mm 1,95 4 4
0,1mm 15,02 15,02 20,28
Aps visualizao dos valores representados na tabela 9 referentes

combinao nodo/filtro de Mo-Rh a operar a 26kV o contraste aceitvel
segundo Diretrizes Europeias, cumprido at uma exposio mnima de
110mAs, contrariando os obtidos em modo semiautomtico pelo equipamento
de 144,1mAs. A 28kV pode chegar-se at um valor mnimo de 56mAs em
comparao com os 95,5mAs iniciais e por fim uma combinao deste
nodo/filtro com 30kV, o nmero mnimo de mAs, sem perder a qualidade de
imagem aceitvel de 36mAs, sendo inicialmente obtidos 64,8mAs.
Conclumos assim que aquando da utilizao destas combinaes a exposio
(mAs) pode ser reduzida sensivelmente para metade. As imagens foram
analisadas todas com um nvel de contraste aproximadamente igual (w-1000;
C-1500).
Para a combinao nodo/filtro W-Rh:
Tabela 10 - Valores mnimos de Contraste que respeitam os critrios mnimos de aceitabilidade


2mm 0,733 0,733 0,733
1mm 0,978 0,733 0,733
0,5mm 1,95 1,467 1,95
0,25mm 2,27 4 4
0,1mm 20,28 15,02 15,02
Aps visualizao dos valores representados na tabela 10 referentes

combinao nodo/filtro de W-Rh a operar a 26kV o limiar de contraste mnimo
que define a qualidade de imagem, segundo Diretrizes Europeias cumprido
at uma exposio mnima de 125mAs, contrariando os obtidos em modo
semiautomtico pelo equipamento de 191,3mAs. A 28kV pode chegar at um
valor mnimo de 100mAs em comparao com os 138,8mAs iniciais e por fim
uma combinao deste nodo/filtro com 30kV, o nmero mnimo de mAs, sem
perder a qualidade de imagem considerada aceitvel de 63mAs, sendo
inicialmente obtidos 100,7mAs. Conclumos assim que aquando da utilizao
destas combinaes a exposio pode ser reduzida sensivelmente para
metade da utilizada em modo semiautomtico. As imagens foram analisadas
todas com um nvel de contraste aproximadamente igual (w-1000; C-1500).
O facto de nesta ltima combinao nodo/filtro os valores de exposio
utilizados serem ligeiramente superiores aos anteriores deve-se constituio
do seu espectro de radiao onde no existe qualquer pico radiao
caracterstica, isto porque os raios X caractersticos visualizados no
contribuem para a qualidade de imagem, como j foi descrito no captulo 2.
49
4.2 Medies da Kerma Superfcie de Entrada e da Dose Glandular
Mdia
Por ltimo aps concretizao do segundo objetivo proposto que consiste em

medir a Kerma na superfcie de entrada utilizando um detetor eletrnico
semicondutor, determinamos a Dose Glandular Mdia atravs da aplicao
de fatores de converso apropriados. Na tabela 11 apresentado o dbito de
dose no ar a 60cm para cada combinao de kV, nodo/filtro. Na tabela 12
apresentado o valor de Kerma na superfcie de entrada para cada combinao
(kV, nodo/filtro), sendo considerado um valor otimizado de exposio para a
qual se respeitam os critrios mnimos referidos na European Guidelines for
quality assurance in mammography screening.
Tabela 11 - Dbito de dose no ar a 60cm para cada combinao de kV, nodo/filtro
kV nodo/filtro Dbito de dose a 60cm

(mGy/mAs)
26 Mo/Mo 0,09172
28 Mo/Mo 0,11625
30 Mo/Mo 0,144
26 Mo/Rh 0,06582
28 Mo/Rh 0,08538
30 Mo/Rh 0,10619
26 W/Rh 0,02898
28 W/Rh 0,0353
30 W/Rh 0,04157
A partir dos resultados referentes tabela 11 pode-se afirmar que de todas as

combinaes nodo/filtro a que nos permite obter um menor dbito de dose a
juno do nodo de W com o filtro de Rh a 26kV. Sendo o dbito de dose a
quantidade de radiao ionizante qual um indivduo est exposto ou para
indicar o nvel de radioatividade de uma zona.
Tabela 12- Valor de Kerma na superfcie de entrada para cada combinao (kV, nodo/filtro), sendo considerado um valor timo de exposio
Dbito Combinao 1 Combinao 2 Combinao 3 Combinao 4 Valor Otimizado

de Dose
kV nodo/filtro mGy/mAs mAs KERMA mAs KERMA mAs KERMA mAs KERMA mAs KERMA
26 Mo/Mo 0,0917 178,8 16,40 140 12,84 110 10,09 80 7,34 80 7,34
28 Mo/Mo 0,1163 109,4 12,72 90 10,46 70 8,14 70 8,14
30 Mo/Mo 0,1440 68,5 9,86 50 7,20 68,5 9,86
26 Mo/Rh 0,0658 144,1 9,48 110 7,24 110 7,24
28 Mo/Rh 0,0854 95,5 8,15 71 6,06 56 4,78 56 4,78
30 Mo/Rh 0,1062 64,8 6,88 45 4,78 36 3,82 36 3,82
26 W/Rh 0,0290 191,3 5,54 160 4,64 125 3,62 125 3,62
28 W/Rh 0,0353 138,8 4,90 100 3,53 100 3,53
30 W/Rh 0,0416 100,7 4,19 80 3,33 63 2,62 63 2,62
A tabela 12 apresentada anteriormente permite-nos conferir, pelo valor otimizado, que o aumento dos kV possibilita a diminuio
da exposio, sendo que se verifica um aumento da ESAK consoante o aumento da d.d.p. na combinao nodo/filtro de Mo/Mo.
Ao contrrio das restantes combinaes nodo/filtro de Mo/Rh e W/Rh, onde se observa uma diminuio do valor da Kerma
superfcie de entrada na pele. Entre todas as combinaes a W/Rh a 30kV apresenta o menor valor da kerma de 2,62mGy.
Visualiza-se tambm que na combinao 1 e 2 a 26 e 28kV com um nodo/filtro de Mo/Mo os valores da ESAK obtidos
(32)
ultrapassam os 10mGy estabelecidos como limite previsto pelo DL 180/2002 , portanto estas duas combinaes no so
adequadas.
Conclui-se tambm que a combinao onde apresentada uma maior Kerma superfcie de entrada a combinao nodo/filtro
Mo/Mo, isto pode ser facilmente visualizado nos grficos apresentados a seguir, grficos 1, 2 e 3 realizados para cada combinao
a partir do valor otimizado, assim como a comparao entre as combinaes, visualizada no grfico 4 que nos permite perceber
com clareza a diferena entre as mesmas, em termos de dose.
51
A partir do grfico 1 podemos observar a informao acerca da medio da
Kerma superfcie de entrada para combinaes nodo/filtro Mo/Mo aplicando
uma tenso de 26, 28 e 30kV, o que nos permite perceber que existe um
aumento da ESAK conforme o aumento da tenso aplicada. Este aumento
pode ser explicado segundo a figura 17, adquirida atravs do software
MIQuaELa desenvolvido pelo SEFM, onde se conclui que embora ao aumentar
a tenso de 26kV para 30kV os espectros se prolonguem, dos 26keV aos
30keV, verificamos que o peso relativo do espectro na zona entre os 21 e
26keV no se altera substancialmente, no existindo portanto a quantidade de
fotes com energia elevada em nmero suficiente que permita uma reduo da
ESAK. Como se verificou uma perda significativa na resoluo de contraste
com o aumento da tenso, no foi possvel portanto reduzir a exposio
significativamente.
Grfico 1: Medio da kerma superfcie de entrada com nodo/filtro Mo/Mo
26kV
28 kV
30kV
Figura 17: Espectros da combinao nodo/filtro Mo/Mo com uma tenso de 26, 28 e 30kV, in
MIQuaELa (33)
Conforme se pode visualizar no grfico 2 a medio da Kerma superfcie de

entrada para combinaes nodo/filtro Mo/Rh aplicando uma tenso de 26, 28
e 30kV, permite-nos perceber que existe uma diminuio da ESAK conforme o
aumento da tenso aplicada. Este decrscimo pode ser explicado segundo a
figura 18, adquirida atravs do software MIQuaELa, onde se conclui que ao
aumentar a tenso de 26kV para 30kV os espectros se prolongam, dos 26keV
aos 30keV, verifica-se ainda que o peso relativo do espectro na zona entre os
21 e 24keV aumenta ligeiramente o nmero de fotes com elevada energia,
existindo portanto uma quantidade de fotes com feixes energticos suficientes
que permitiu uma reduo da ESAK. Neste caso com o aumento da tenso foi
possvel reduzir consideravelmente a exposio sem se verificar perda de
contraste.
Grfico 2: Medio da kerma superfcie de entrada com nodo/filtro Mo/Rh
26kV
28 kV
30kV
Figura 18:Espectros da combinao nodo/filtro Mo/Rh com uma tenso de 26, 28 e 30kV, in
(33)
MIQuaELa
53
Segundo o grfico 3 podemos visualizar a informao adquirida da medio da
Kerma superfcie de entrada para combinaes nodo/filtro W/Rh aplicando
uma tenso de 26, 28 e 30kV, este grfico permite-nos perceber que existe
uma diminuio da ESAK conforme o aumento da tenso aplicada. Esta
diminuio pode ser explicada a partir da figura 19, adquirida atravs do
software MIQuaELa, onde se conclui que com o aumento da tenso de 26kV
para 30kV os espectros se prolongam, dos 26keV aos 30keV, verificando ainda
que o peso relativo do espectro a partir da zona dos 23keV aumenta
consideravelmente o nmero de fotes com elevada energia, existindo portanto
uma quantidade de fotes com feixes energticos suficientes que permitiu uma
reduo da ESAK. Em relao perda de contraste verifica-se o mesmo que
na situao anterior, sendo portanto possvel reduzir a exposio sem se
observar perda de contraste.
Grfico 3: Medio da kerma superfcie de entrada com nodo/filto W/Rh
26kV
28 kV
30kV
Figura 19: Espectros da combinao nodo/filtro W/Rh com uma tenso de 26, 28 e 30kV, in
(33)
MIQuaELa
Visualizando o grfico 4 podemos comparar os valores da Kerma superfcie

de entrada entre as trs combinaes nodo/filtro estudadas, percebendo que
a combinao ideal a utilizao do nodo/filtro W/Rh com uma tenso de
30kV onde a ESAK adquirida foi de 2,619mGy, portanto mais baixa que as
restantes, com isto pode afirmar-se que estes detetores digitais so mais
sensveis a energias mais elevadas que os sistemas dos analgicos, onde a
sua sensibilidade ocorre a energias por volta dos 17keV. Verifica-se que em
todas as combinaes o valor otimizado da Kerma superfcie de entrada
(32)
inferior aos 10mGy que segundo o DL180/2002 no devem ser
ultrapassados.
As energias mdias foram obtidas recorrendo ao software MIQuaELa e podem
ser observadas na tabela 13, confirmando portanto a existncia de energia
mdia superior na combinao nodo/filtro W/Rh.
Grfico 4: Comparao dos resultados da medio da kerma superfcie de entrada
Tabela 13- Energia Mdia de cada combinao de kV e nodo/filtro
kV nodo/filtro Energia mdia (keV)

26 Mo/Mo 16,39
28 Mo/Mo 16,77
30 Mo/Mo 17,12
26 Mo/Rh 17,11
28 Mo/Rh 17,46
30 Mo/Rh 17,76
26 W/Rh 18,51
28 W/Rh 18,84
30 W/Rh 19,14
55
O clculo da Dose Glandular Mdia foi efetuado atravs da expresso, aplicou-se diretamente a equao que permite
o clculo da dose glandular mdia e os resultados podem visualizar-se na tabela 14.
Tabela 14 - Resultados da DGM
Otimizao AEC AEC Otimizao Otimizao

kV mAs nodo/filtro HVL C S g KERMA DGM KERMA DGM
26 80 Mo/Mo 0,3400 1,1062 1,0000 0,1715 16,400 3,11 7,338 1,39
28 70 Mo/Mo 0,3600 1,1048 1,0000 0,1809 12,718 2,54 8,138 1,63
30 68,5 Mo/Mo 0,3800 1,1034 1,0000 0,1903 9,861 2,07 9,864 2,07
26 110 Mo/Rh 0,4070 1,1016 1,0170 0,2030 9,485 2,16 7,244 1,65
28 56 Mo/Rh 0,4200 1,1007 1,0170 0,2091 8,154 1,91 4,781 1,12
30 36 Mo/Rh 0,4330 1,0997 1,0170 0,2152 6,881 1,66 3,823 0,92
26 125 W/Rh 0,5260 1,0933 1,0420 0,2588 5,544 1,63 3,623 1,07
28 100 W/Rh 0,5400 1,0923 1,0420 0,2654 4,900 1,48 3,531 1,01
30 63 W/Rh 0,5530 1,0914 1,0420 0,2715 4,186 1,29 2,619 0,81
Os resultados apresentados na tabela 14 permitem afirmar que a combinao ideal a escolha nodo/filtro de W/Rh a 30kV numa
exposio de 63mAs, onde se visualiza uma dose glandular mdia de 0,81mGy e seguidamente a combinao Mo/Rh a 30kV
numa exposio de 36mAs que apresenta uma DGM de 0,92mGy. Segundo as Directrizes Europeias os valores da dose glandular
mdia para 4,5cm de PMMA devem ser menores que 2,5mGy, perante isto pode-se afirmar que em todas as combinaes este
valor no ultrapassado.
A Dose Glandular Mdia para combinaes nodo/filtro Mo/Mo aplicando uma

tenso de 26, 28 e 30kV, pode ser observada no grfico 5, onde se verifica um
aumento da mesma, aquando do aumento da tenso.
Grfico 5: Medio da Dose Glandular Mdia com nodo/filtro Mo/Mo
A partir do grfico 6 pode visualizar-se a Dose Glandular Mdia para

combinaes nodo/filtro Mo/Rh aplicando uma tenso de 26, 28 e 30kV, onde
se verifica uma diminuio da mesma, conforme o aumento da tenso.
Grfico 6: Medio da Dose Glandular Mdia com nodo/filtro Mo/Rh
57
No grfico 7 pode visualizar-se a Dose Glandular Mdia para combinaes
nodo/filtro W/Rh aplicando uma tenso de 26, 28 e 30kV, onde se verifica uma
diminuio da mesma, conforme o aumento da tenso.
Grfico 7: Medio da Dose Glandular Mdia com nodo filtro W/Rh
Visualizando o grfico 8 podemos comparar os valores da Dose Glandular

Mdia entre as trs combinaes nodo/filtro estudadas, percebendo que a
combinao ideal a utilizao do nodo/filtro W/Rh com uma tenso de
30kV onde a MGD adquirida foi de 0,81mGy, portanto mais baixa que as
restantes e seguidamente a combinao Mo/Rh a 30kV, com uma MGD de
0,92mGy.
Grfico 8: Comparao dos resultados da medio da Dose Glandular Mdia

O facto de na combinao nodo/filtro Mo/Mo o valor otimizado da dose

glandular mdia se verificar superior comparando com as restantes
combinaes, pode ser justificado pelo facto dos raios X que permitem
favorecer a absoro diferencial do tecido mamrio e elevar ao mximo o
contraste mamogrfico se encontrarem num intervalo de energias superior ao
utilizado nesta combinao.
Conclumos tambm que apesar do valor do fator s, utilizado no clculo para a
obteno da MGD ser superior para combinaes de W/Rh comparando com
as restantes, esta continua a ser a combinao tima quando utilizada uma
d.d.p. de 30kV.
59
5. Concluso
A escolha deste tema, como referido, associou-se ao facto do cancro da mama

ser um dos cancros mais frequentes e com maior causa de morte na mulher,
em toda a Europa, como verificado nas tendncias demogrficas prev-se um
aumento continuado deste problema de sade pblica. Por este motivo, o
rastreio cada vez mais importante na deteo, pois permite reduzir
substancialmente as taxas de mortalidade associadas. O objetivo principal do
rastreio a deteo precoce do cancro da mama, no entanto para que os seus
benefcios possam ser obtidos essencial que existam servios de alta
qualidade, pois a mama feminina um dos rgos mais radiossensveis, sendo
importante avaliar o risco/benefcio deste exame. A otimizao fundamental,
assim como a determinao de valores mais baixos quanto razoavelmente
possveis de uma dose glandular mdia, que produza um nvel suficiente de
qualidade de imagem clinica. E como podemos observar a partir dos resultados
do primeiro objetivo a dose a que o paciente exposto nestes exames pode
ser consideravelmente reduzida e sendo os efeitos das radiaes ionizantes no
corpo humano mltiplos e de gravidade variada nos exames onde a radiao
ionizante utilizada este um fator de elevada importncia, havendo contudo
particular ateno em no comprometer a qualidade da imagem.
Neste trabalho, atravs de uma amostra limitada de testes, tentou-se descrever
e apresentar a partir do primeiro objetivo, que foi encontrar uma combinao
nodo/filtro considerada ideal tendo em considerao a otimizao do
contraste da imagem, a Kerma superfcie de entrada e a dose glandular
mdia, que mesmo respeitando o nvel de contraste considerado aceitvel
pelas Diretrizes Europeias possvel realizar uma reduo da exposio
considervel, para praticamente metade da utilizada em modo semi-
automtico, estes resultados revelam que existe uma diferena consoante a
escolha da combinao nodo/filtro. Os resultados do segundo objetivo
descrevem a Kerma superfcie de entrada e posterior dose glandular mdia, a
partir destas foi possvel verificar qual das combinaes nos proporciona uma
menor dose, verificada na combinao nodo filtro W/Rh a operar a 30kV que
permite reduzir a exposio at aos 63mAs, que nos possibilita conjugar a
61
mnima ESAK e MGD com o nvel aceitvel de contraste da imagem esta
reduo de dose num rgo radiossensvel como a mama uma vantagem
fundamental neste tipo de exames.
Este trabalho possibilita-nos ento afirmar que em termos de proteo
radiolgica para o paciente a combinao mais adequada a utilizar W/Rh,
permitindo reduzir a ESAK e MGD consideravelmente, sensibilizando assim os
profissionais de sade a poder faz-lo, sendo que neste momento em Portugal
a maioria dos equipamentos mamogrficos digitais diretos e indiretos possuem
esta combinao. Tentando no entanto evitar a combinao Mo/Mo pois esta
foi a nica onde se verificou um aumento tanto da ESAK como da MGD
consoante o aumento da tenso aplicada.
A realizao deste trabalho contribuiu assim para consolidar os conhecimentos
apreendidos ao longo do mestrado, em complemento da licenciatura,
referentes aos aspetos que podem ser alterados em virtude da proteo
radiolgica do doente, permitindo-me igualmente desenvolver um
aperfeioamento na autonomia e desempenho individual das atitudes
profissionais relativamente a este assunto.
6.Bibliografia
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Mammography Guideline. USA : AHCPR Publication, 1994.
65
Anexos
Anexo I Resultados do primeiro objetivo
Para a combinao nodo/ filtro Mo-Mo:
Tabela 15 - Resultados das combinaes nodo/filtro Mo-Mo com as condies registadas, a

avaliao dos nveis de contraste foi efetuada por trs tcnicos diferentes sendo os detalhes da
imagem registados segundo Diretrizes Europeias
Condies Dimetro Limiar de Limiar de Limiar de Mdia do

do Contraste(%) Contraste(%) Contraste(%) Limiar de
Detalhe Observador Observador Observador Contraste(%)
1 2 3
28kV ; 109,4mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
28kV ; 90mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 2,9 2,9 2,9 2,9
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
28kV ; 70mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
26kV ; 178,8mAs 2 mm 0,489 0,489 0,489 0,489

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 2,9 2,9 2,9 2,9
0,1 mm 10,84 10,84 10,84 10,84
26kV ; 140mAs 2 mm 0,489 0,489 0,489 0,489

1 mm 0,489 0,489 0,489 0,489
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 2,9 2,9 2,9 2,9
0,1 mm 10,84 10,84 10,84 10,84
26kV ; 110mAs 2 mm 0,733 0,733 0,978 0,814667

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
67
0,25 mm 2,9 2,9 2,9 2,9
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
26kV ; 80mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
30kV ; 68,5mAs 2 mm 0,483 0,483 0,483 0,483

1 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
30kV ; 50mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
Para a combinao nodo/ filtro Mo-Rh:
Tabela 16 - Resultados das combinaes nodo/filtro Mo-Rh com as condies registadas, a


1 2 3
28kV ; 2 mm 0,489 0,489 0,489 0,489
95,5mAs
1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 10,84 10,84 10,84 10,84
28kV ; 71mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
28kV ; 56mAs 2 mm 0,489 0,489 0,489 0,489

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
26kV ; 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

144,1mAs
1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
26kV ; 110mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
30kV ; 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

64,8mAs
1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
69
30kV ; 45mAs 2 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
1 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
30kV ; 36mAs 2 mm 0,978 0,978 0,978 0,978

1 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
Para a combinao nodo/ filtro W-Rh:
Tabela 17 - Resultados das combinaes nodo/filtro W-Rh com as condies registadas, a


1 2 3
28 kV ; 138,8 2 mm 0,489 0,489 0,489 0,489
mAs
1 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 10,84 10,84 10,84 10,84
28kV ; 100 mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
26kV ; 191,3mAs 2 mm 0,489 0,733 0,489 0,570333

1 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
0,5 mm 0,978 1,467 1,467 1,304
0,25 mm 1,95 2,9 1,95 2,266667
0,1 mm 15,02 15,02 20,28 16,77333
26kV ; 160mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,467 1,467 1,467 1,467
0,25 mm 2,9 2,9 2,9 2,9
0,1 mm 10,84 10,84 10,84 10,84
26kV ; 125mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 1,95 2,9 1,95 2,266667
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
30kV ; 100,7mAs 2 mm 0,489 0,489 0,489 0,489

1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 2,9 2,9 2,9 2,9
0,25 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,1 mm 10,84 10,84 10,84 10,84
71
30kV ; 80mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
1 mm 0,978 0,978 0,978 0,978
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 2,9 2,9 2,9 2,9
0,1 mm 20,28 20,28 20,28 20,28
30kV ; 63mAs 2 mm 0,733 0,733 0,733 0,733

1 mm 0,733 0,733 0,733 0,733
0,5 mm 1,95 1,95 1,95 1,95
0,25 mm 4 4 4 4
0,1 mm 15,02 15,02 15,02 15,02
Anexo II - Resultados do dbito de dose no ar a 60cm
Tabela 18 Resultados do dbito de dose no ar a 60cm para cada combinao de kV, nodo/filtro e
mAs
kV nodo/filtro mAs KERMA Dbito de dose a 60cm

(mGy/mAs)
26 Mo/Mo 40 3,668 0,09172
140 12,84
28 Mo/Mo 40 4,675 0,11625
140 16,3
30 Mo/Mo 40 5,73 0,144
140 20,13
26 Mo/Rh 40 2,645 0,06582
140 9,227
28 Mo/Rh 40 3,412 0,08538
140 11,95
30 Mo/Rh 40 4,281 0,10619
140 14,9
26 W/Rh 40 1,192 0,02898
140 4,09
28 W/Rh 40 1,45 0,0353
140 4,98
30 W/Rh 40 1,709 0,04157
140 5,866
73

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Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa

Instituto Politcnico de Lisboa

Proteo Radiolgica em Mamografia

Trabalho final para obteno do

Radiaes Aplicadas s Tecnologias da Sade

Proteo Contra Radiaes

Mafalda Sofia Pinto Duarte

Prof Doutor Nuno Teixeira, Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa

Mestre Pedro Carvoeiras, Medical Consult

Doutor Pedro Manuel Teles, Instituto Tecnolgico e Nuclear

(esta verso inclui as crticas e sugestes feitas pelo jri)

Proteo Radiolgica em Mamografia

A Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa tem o direito, perptuo e

Documento escrito ao abrigo do novo acordo ortogrfico da Lngua Portuguesa (2009)

O cancro da mama o tipo de cancro mais comum nos membros do sexo

Mamografia; Qualidade de Imagem; Dose Glandular Mdia; Fantoma Leeds;

Mammography; Image Quality; Average Glandular Dose; Leeds Phantom;

Lista de Siglas e Abreviaturas

ACR: American College of Radiology

Resumo ............................................................................................................ VII

Lista de Siglas e Abreviaturas ........................................................................... XI

ndice ............................................................................................................... XIII

ndice de Tabelas ............................................................................................ XV

ndice de Figuras ............................................................................................XVII

ndice de Grficos .......................................................................................... XIX

1.1 Objetivos ................................................................................................... 4

1.2 Estruturao do Trabalho ......................................................................... 5

2. Conceitos Fundamentais ................................................................................ 7

2.1 Anatomia Descritiva da Mama .................................................................. 7

2.2 Mamografia ............................................................................................... 9

2.3 Produo de Radiao X ........................................................................ 10

2.4 Interao da Radiao X com a Matria ................................................. 13

2.5 Equipamento de raio X ........................................................................... 15

2.5.1 Equipamento de Mamografia ........................................................... 17

2.6 Sistema de deteo de imagem.............................................................. 23

2.7 Qualidade de Imagem............................................................................. 25

2.8 Nveis de Referncia da Dose em Mamografia....................................... 28

2.9 Grandezas Dosimtricas......................................................................... 30

2.9.1 Dosimetria em Mamografia .............................................................. 31

2.11 Proteo Radiolgica ............................................................................ 36

3. Metodologia e Materiais ............................................................................... 39

4. Resultados e Anlise .................................................................................... 47

4.1 Verificao da qualidade de imagem aps combinao de diferentes

4.2 Medies da Kerma Superfcie de Entrada e da Dose Glandular Mdia

Anexo I Resultados do primeiro objetivo.................................................... 67

Anexo II - Resultados do dbito de dose no ar a 60cm ................................ 73

Tabela 1 - Valor de HVL recomendado para estas combinaes, in Bushberg

Figura 1: Anatomia da mama, in Bontrager (2) .................................................... 7

Grfico 1: Medio da kerma superfcie de entrada com nodo/filtro Mo/Mo 52

O cancro da mama o tipo de cancro mais comum entre as mulheres, sem

otimizao do contraste da imagem, a Kerma superfcie de entrada e a dose

1.2 Estruturao do Trabalho

Toda a metodologia e materiais utilizados so consistentemente explicados ao

2.1 Anatomia Descritiva da Mama

A mama uma glndula com aspeto

interna da axila. Em ambos os sexos, as Figura 1: Anatomia da mama, in Bontrager

mamas apresentam superfcie uma

A Mamografia um exame de diagnstico por imagem, que tem como