Modelos conceituais de sade,

determinao social do processo

sade e doena, promoo da sade
Albanita Gomes da Costa de Ceballos
MODELOS CONCEITUAIS
DE SADE, DETERMINAO SOCIAL
DO PROCESSO SADE E DOENA,
PROMOO DA SADE
Albanita Gomes da Costa de Ceballos

Recife
2015
 UNA-SUS UFPE
permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.

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Ceballos, Albanita Gomes da Costa

Modelos conceituais de sade, determinao social do processo sade e
doena, promoo da sade / Albanita Gomes da Costa Ceballos. Recife: [s.n.],
2015.
20 p.

Inclui Ilustraes
ISBN: 978-85-415-0723-3

1. Promoo da Sade 2. Poltica de Sade. 3. Determinantes Sociais da Sade.

I. Ttulo.
 Sumrio

Apresentao..................................................................................................... 4
1 Modelos conceituais de sade............................................................................ 5
2 Determinao social do processo sade e doena.............................................. 11
3 Promoo de sade........................................................................................... 15
Referncias....................................................................................................... 18
Apresentao

Caro(a) aluno(a),
Uma prtica em sade preventiva e assistencial de qualidade baseia-se na
compreenso das caractersticas e necessidades da populao atendida. Para
tanto, preciso conhecer a histria social da localidade, a cultura, os hbitos, as
crenas e os marcadores de condio de vida, pois tal conhecimento permite uma
atuao direcionada e integrada.
Com apoio desta cartilha, faremos uma reviso dos modelos conceituais de
sade, veremos a evoluo do conceito da determinao social do processo sade
e doena e, por fim, trataremos da promoo da sade e sua importncia para
melhoria da qualidade de vida e sade da comunidade.

Bons estudos!
1 Modelos conceituais de sade

Considerando que a maioria das doenas resultante do somatrio de fatores

extrnsecos e intrnsecos sobre o sujeito afetado, os modelos conceituais de sade
propem explicar o surgimento e a transmisso das doenas nas populaes
humanas.
Ao longo da histria, o homem tem buscado compreender os processos e
fatores determinantes do adoecimento e da morte na tentativa de retard-los ou
evit-los pelo mximo possvel de tempo. Assim, na medida em que o conheci-
mento cientfico evoluiu, foram criadas novas formas de explicao para tais fen-
menos.
Podem-se destacar cinco principais modelos explicativos(ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 2006):

1. modelo biomdico;
2. modelo processual;
3. modelo sistmico;
4. modelo mgico-religioso;
5. modelo de determinao social da doena.

Cada um deles agrega na sua concepo saberes cientficos distintos em dife-

rentes fases da histria.
Mas, preciso ressaltar que no existem limites temporais precisos que carac-
terizem cada qual. Ao contrrio, nota-se uma superposio de ideias.A concepo
de que cabia aos deuses definir o estado de adoecimento e cura dos homens
instaurou o chamado modelo mgico-religioso, marcado tambm pela noo de
pecado-doena e redeno-cura.
 6

Asclpio, ou Esculpio, era tido como

o deus da Sade e tinha como filhas Pana-
ceia e Higeia ). A primeira era considerada
a deusa da cura e a ela se atribui o modo
individual da medicina clnica. A segunda
era considerada a deusa da harmonia dos
homens com o ambiente, e de seu nome
deriva-se o conceito de higiene. deusa
Higeia atribudo o carter de preveno
das doenas e a ideia de sade cole-
tiva. Entre os mais famosos higeus, ou
seguidores de Higeia, destaca-se Hip-
crates com seu tratado sobre os ares, as Higeia Panaceia
guas e os lugares (CASTRO; ANDRADE;
MULLER, 2006). Fonte: (UFPE, 2015).

Plato, Aristteles e Demcrito acreditavam que o homem era formado pelo

corpo e pela alma e que, desse modo, a relao com o meio afetava o seu estado
de sade.
Hipcrates postulou a existncia dos humores (bile amarela, bile negra, fleuma
e sangue) para explicar o desequilbrio a que o homem estava sujeito (BARROS,
2002).

Plato Aristteles Demcrito Hipcrates

Fonte: (UFPE, 2015).
 7

Embora no seja o dominante, o modelo mgico-religioso permanece presente

na ideao de sade atual. Segmentos religiosos de diferentes culturas mantm
prticas de proteo ou de cura de doenas. No Brasil, so muito comuns as benze-
deiras, as cerimnias de cura, as cirurgias espirituais, o fluxo de energias, o uso
de patus ou amuletos, o pagamento de promessas e vrios outros ritos relacio-
nados sade.

As prticas religiosas dos seus pacientes interferem na sua atuao profissional? Qual deve ser
o limite dessa interferncia no plano teraputico?

O saber clnico, racionalizado e experimental, trouxe uma nova forma de

compreender a sade. Nesse contexto de grandes descobertas, Descartes props
que o corpo e a mente deveriam ser estudados de forma separada, sendo o corpo
analisado pela medicina e a mente estudada pela religio e pela filosofia. Esse
modelo separatista de pensar o fenmeno do adoecimento foi fortalecido pelas
descobertas de Pasteur e Virchow em seus trabalhos com micro-organismos
(BARROS, 2002).
O modelo biomdico tem como abordagem a patogenia e a teraputica,
classificando as doenas segundo forma e agente patognico. Assim, pode-se
caracterizar esse modelo como (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006):

Individual Curativo

Centrado na figura
Fragmentado
do mdico

Especialista Hospitalocntrico

O modelo biomdico no se debrua sobre a preveno da doena e no aceita prticas no

tradicionais de cura. Ele prioriza o diagnstico e a cura. Por conta disso, alimenta a indstria de
clnicas e laboratrios e as empresas farmacuticas.
 8

A medicalizao da sociedade, marcada pelo consumo abusivo de tecnolo-

gias mdicas (exames, intervenes, medicamentos), faz-se presente em todos os
nveis de complexidade do sistema de sade e nas diferentes classes sociais e, por
vezes, tenta substituir a escuta qualificada e a avaliao clnica.

Se voc deseja aprofundar seus estudos sobre medicalizao, recomendamos que faa a leitura
das obras de Ivan Illich.

Artigo
Outra opo o artigo O estatuto da medicalizao e as interpretaes de Ivan Illich e M
ichel
Foucault como ferramentas conceituais para o estudo da desmedicalizao (GAUDENZI;
ORTEGA, 2012). Clique aqui para acessar.

O saber clnico e a sistematizao do conhecimento mdico trouxeram a neces-

sidade de aperfeioar o mtodo cientfico. As tbuas de mortalidade de John Graunt
e as estatsticas vitais de William Farr so exemplos de como a estatstica passou a
ser utilizada na medicina, contribuindo para a gerao de hipteses e inaugurando
a noo de risco em sade e de preveno de agravos (GREENWOOD, 2014).

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) disponibiliza, em seu site, tbuas de

mortalidade. Para conferir, clique aqui (IBGE, 2012).

O modelo processual baseia-se no modelo de Histria Natural da Doena

proposto por Leavell e Clark em 1976. Esse modelo prev que os estmulos patol-
gicos do meio ambiente desencadeiam uma resposta do corpo, e esta ter como
desenlace a cura ou defeito ou invalidez ou morte (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL,
2006).
O modelo processual se constitui como um avano quando comparado ao
modelo biomdico, por reconhecer que as caractersticas sociais ou relacionais do
indivduo interferem na chance de adoecer, na forma como ele adoece e na reper-
cusso da doena.
 9

Figura 1 Modelo de histria natural da doena

B) Vertente Patolgica

Perodo de Patognese

Extenso do Processo Patolgico

Cromicidade C) Desenlace

Sinais e Sintomas
Morte
Horizonte Clnico

Alteraes Bioqumicas Invalidez

Fisiolgicas e Histolgicas
Tempo
Interao estmulo-suscetvel
A) Vertente Epidemiolgica
Sade
Perodo de Pr-patognese Tempo Perodo de Cura
Fora do estimulo patolgico

Configurao Remoo de fatores causais

de mximo risco

Regresso do processo patolgico

Risco Intermedirio

Histria Natural
da Doena Convalecena

Configurao de Mnimo Risco

Sade

Tempo Tempo

Fonte: (ALMEIDA FILHO,ROUQUAYROL, 2006).

As condies de vida e sade da populao das grandes cidades aps a revo-

luo industrial e as contribuies de Renn Villerm e Friedrich Engels instauraram
uma nova forma de pensar, na qual o homem no apenas se relaciona com o meio
e seus agentes patognicos, mas faz parte deste meio, formando um sistema de
interao sinrgica (SILVA; BARROS, 2002).
O modelo sistmico de sade e doena reconhece que fatores polticos e
socioeconmicos, fatores culturais, fatores ambientais e agentes patognicos
esto relacionados sinergicamente de forma que, ao ser modificado um dos nveis,
os demais tambm sero afetados (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006). Um
exemplo simplificado da interao dos nveis do sistema pode ser observado na
figura a seguir:
 10

Figura 2 Esquema simplificado de sinergismo do modelo sistmico

Fatores polticos e socioeconmicos

planejamento urbano e condies de moradia

Fatores culturais
armazenamento de gua em local imprprio ou sem
manuteno adequada, descarte indevido do lixo

Fatores ambientais
proliferao de mosquitos do gnero Aedes aegypti

Agentes patognicos
vrus da dengue (DENV-1, DENV-2,
DENV3 ou DENV-4)

Dengue Novos
mosquitos

Fonte: (A autora, 2015).

As sucessivas mudanas na forma de pensar a doena, a preocupao com o

bem-estar e conceito ampliado de sade geraram uma nova concepo: a determi-
nao social da sade e da doena.
2 Determinao social do processo sade
e doena

Um menino nascido em 2012 em um pas de alta renda pode esperar viver at os 76

anos de idade, 16 anos a mais que um menino nascido em um pas de baixa renda
(expectativa de vida de 60 anos). Para as meninas, a diferena ainda maior, uma
lacuna de 19 anos separa a expectativa de vida em pases de alta renda (82 anos) e
baixa renda (63 anos) (WHO, 2014).

Desde a dcada de 1970 tem havido a preocupao em compreender os fatores

que determinam a sade ou a perda da mesma. O modelo holstico de Lafram-
broise, desenvolvido no Canad em 1976, estipulava que estilo de vida e condutas
de sade, biologia humana, meio ambiente e assistncia sanitria seriam fatores
determinantes da sade (LAFRAMBROISE, 1976).
No final da dcada de 1990, Tarlov props um modelo que contemplava 5
nveis de determinao social da doena, indo do nvel individual para o coletivo
(TARLOV, 1999):

1. biolgico, fsico e psquico;

2. estilo de vida;
3. determinantes ambientais e comunitrios (famlia, escola, emprego e outros);
4. determinantes ambientais fsicos, climticos e de contaminao ambiental;
5. estrutura macrossocial, poltica e percepo populacional.

Para o autor, a assistncia a sade no entendida como determinante da

sade, mas sim como estratgia reparadora(TARLOV, 1999).
Atualmente, o modelo de Dahlgren e Whitehead o mais estudado no Brasil.
Esse modelo, conforme mostra a figuraa seguir, estabelece nveis de determi-
nantes que vo do individual ao macro social.
 12

Figura 3 Determinantes sociais: modelo de Dahlgreen e Whitehead

M ICAS, CULTURA
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Fonte: (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007, p.84, adaptado).

Os determinantes sociais so importantes para entender como a sade

sensvel ao ambiente social e funcionam como um elemento de justia social,
sendo assim um importante desafio da sade coletiva.
Com esse pensamento, Wilkinson e Marmot (2003) dividem os determinantes
sociais em:
 13

Gradiente social: a expectativa de vida menor e as doenas so mais comuns

quanto mais baixa fora posio na escala social em cada sociedade.

Estresse: circunstncias estressantes fazem com que as pessoas sintam-se preo-

cupadas, ansiosas e inbeis para enfrentar tais problemas. Contnua ansiedade,
insegurana e baixa autoestima, isolamento social e baixo controle sobre a vida
tm poderosos efeitos sobre a sade e podem levar a morte prematura.

Infncia: um bom incio de vida importante para o desenvolvimento nos anos

seguintes da vida. A pobreza durante a gestao pode ter consequncias para o
desenvolvimento fetal devido carncia nutricional, estresse materno e inade-
quado cuidado pr-natal.

Rede social x excluso social: os desempregados, os de grupos tnicos minorit-

rios, os subempregados, os deficientes fsicos, os refugiados e os desabrigados
tendem a viver em estresse constante e tm alto risco de morte prematura.

Trabalho x desemprego: segurana no emprego melhora a sade, o bem-estar e

a satisfao. Altas taxas de desemprego causam mais doenas e mortes prema-
turas.

Suporte social: relaes de amizade, boas relaes sociais e redes fortes de apoio
em casa, no trabalho e na comunidade aumentam a sade.

Comportamentos ou escolhas pessoais: hbitos inadequados de sade, muitas

vezes influenciados pelo ambiente social.

Na comunidade em que voc atua, quais so os determinantes sociais de sade predominantes?

Na sua prtica, voc os considera? De que forma?
 14

Diante das concepes tericas, o conhecimento sobre a determinao social

do adoecimento precisa ser revertido em ao de melhoria da situao de sade
nas populaes. Ou seja, necessrio reduzir as iniquidades sociais, reduzir a
exposio a fatores de risco, reduzir a vulnerabilidade biolgica e social de deter-
minados grupos e, por meio da assistncia, reduzir os danos ou consequncias
dos agentes determinantes.
Com o pensamento de reduzir as iniquidades e melhorar a sade da popu-
lao, a Sucia utiliza estratgias de sade desenvolvidas tendo como base os
determinantes. Essas estratgias contemplam, entre outras coisas, a participao
popular e aseguridade social.
No Reino Unido, a partir do relatrio Reducinghealthinequalities, adotou-se
uma poltica de aumento da renda, incentivo educao e seguridade social
(UNITED KINGDOM, 2003). E o Mxico criou o Programa de Educacin, Salud y
Alimentacin (PROGRESA) (depois chamado de Oportunidades) com distribuio
de renda, incentivo escolarizaoe ao aumento da rede assistencial bsica
(SKOUFIAS, 2005).

Para saber mais sobre o PROGRESA, clique aqui (IFPRI, 2009).

As Metas de Desenvolvimento do Milnio, que preveem aes como a reduo

da pobreza, educao, sade materna e infantil, entre outras, foram assinadas por
mais de 180 pases, entre eles o Brasil. No ano de 2006,foi instituda no Brasil,
por decreto presidencial, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da
Sade, que tem como objetivo principal atuar junto ao Poder Pblico, instituies
de pesquisa e da sociedade civil discutindo, promovendo prticas e promovendo
polticas de melhoria da sade e reduo das iniquidades sanitrias (BRASIL, 2006).
Mas, embora o pas venha expandindo a rede de assistncia, desenvolvendo a
capacitao dos profissionais de sade, incentivando o aumento da escolaridade e
investindo em programas de transferncia de renda, a promoo da sade perma-
nece como um desafio de todos.

Qual o seu papel na reduo das iniquidades em sade? O que voc tem feito pela sua comuni-
dade?
3 Promoo de sade

Diante da ampliao do conceito de sade e da viso de que fatores polticos,

sociais, ambientais e comportamentais influenciam os estados de adoecimento, a
promoo de sade surge como uma concepo que ultrapassa os servios assis-
tenciais ecompromete-se com a determinao da doena, sendo essencialmente
intersetorial.
Diferentemente do conceito de preveno, a promoo da sade no se
restringe determinada doena, mas tem como objetivo melhorar a sade e o
bem-estar geral da populao (CZERINA, 2003).
A ideia de que a sade est relacionada com a qualidade de vida ganhou fora
com a Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada no Canad
em 1986. Esse evento gerou como produto a Carta de Ottawa, que, aqui no Brasil,
teve repercusses importantes na idealizao e regulamentao do Sistema nico
de Sade (SUS).
Promoo da sade o nome dado ao processo de capacitao da comunidade para
atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao
no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental
e social os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessi-
dades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como um
recurso para a vida, e no como objetivo de viver. Nesse sentido, a sade um conceito
positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas.
Assim, a promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade, e vai
para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem-estar global. (OMS,
1986).

Conforme o trecho acima, a promoo de sade, alm de ser intersetorial,

remete ideia de autocuidado e participao popular nas decises em sade, tanto
no carter individual (decises sobre a prpria sade) quanto no carter coletivo.
Dessa forma,surge o conceito de empowerment relacionado com a promoo,
ou seja, o empoderamento da comunidade para o desenvolvimento de aes
polticas coletivas ou, ainda, a distribuio do poder de deciso. Esse empode-
ramento no precisa necessariamente repercutir em aes polticas diretas, mas
sim na compreenso de que a sade uma responsabilidade de cada um e de
todos (CARVALHO, 2014).
 16

A Carta de Ottawa um documento que busca contribuir com as polticas de sade, apresentado
na I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, sediada em Ottawa, Canad, em 1986.
Para conhecer a Carta de Otawa, clique aqui (OMS, 1986).

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define que as iniciativas de promoo

da sade so programas, polticas e atividades que devem ser sustentveis, equ-
nimes, multiestratgicas e seguir os princpios de empoderamento individual e da
comunidade; da participao popular nas etapas de planejamento, implantao e
avaliao; da viso holstica de sade fsica, mental, social e espiritual; da colabo-
rao intersetorial de agncias de diferentes setores relacionados (WHO, 1998).

Que aes de promoo da sade tm sido promovidas na sua unidade de sade? Voc partici-
pa? De que forma voc participa?

No Brasil, o conceito de promoo da sade, o conceito ampliado de sade

e os determinantes sociais esto contemplados na Constituio Federal de 1988,
na Lei Orgnica da Sade n 8.080/1990 e em vrios outros documentos (BRASIL,
2010).
Em 2006, foi lanada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), que
prope a articulao sujeito/coletivo, pblico/privado e Estado/sociedade para a
reduo do risco e do dano no processo de adoecimento(BRASIL, 2010).

Para conhecer a legislao estruturante do SUS, clique aqui (BRASIL, 2003).

A PNPS foi redefinida pela Portaria n 2.446, de 11 de novembro de 2014, que

define como objetivo geral, em seu artigo 6:
Promover a equidade e a melhoria das condies e modos de viver, ampliando a
potencialidade da sade individual e da sade coletiva, reduzindo vulnerabilidades e
riscos sade decorrentes dos determinantes sociais, econmicos, polticos, culturais
e ambientais (BRASIL, 2014).
 17

A nova PNPS tem como diretrizes (BRASIL, 2014):

articulao intra e intersetorial para ampliar a atuao sobre os determinantes

e condicionantes da sade;
planejamento de aes territorializadas de promoo da sade, com base no
reconhecimento de contextos locais e respeito s diversidades;
incentivo gesto democrtica, participativa e transparente;
ampliao da governana no desenvolvimento de aes de promoo da
sade;
estmulo pesquisa, produo e difuso de experincias, conhecimentos e
evidncias que apoiem as aes de promoo da sade;
apoio formao e educao permanente e incentivo ao aperfeioamento de
habilidades individuais e coletivas para fortalecer o desenvolvimento humano
sustentvel;
incorporao das intervenes de promoo da sade no modelo de ateno
sade;
organizao dos processos de gesto e planejamento para fortalecer e
promover a implantao da PNPS com compromissos e corresponsabilidades
para reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade vinculados aos determi-
nantes sociais.

Recomendamos que voc leia a PNPS na ntegra. Clique aqui para acessar (BRASIL, 2014).

Assim, pode-se dizer que a promoo de sade, como elemento de equidade,

deve estar presente integrando a comunidade e a unidade de sade por meio de
aes contextualizadas de acordo com as necessidades do territrio.

Que aes de promoo da sade voc identifica como necessrias na unidade de sade e no
territrio nos quais voc atua? Como voc as faria?
 18

Referncias

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Execuo:

Financiamento:

Universidade Aberta do SUS