Análise de Causa Raiz

Sistema de Gestão
Empresarial
Análises e tratativas para Causa Raiz
www.verithas.com.br
ROOT CAUSE ANALYSIS
O que é uma causa-raiz?
- Propulsor ou motivador de uma consequência ou várias destas, causando

efeitos e resultados que podem ser desejados ou não.
- A análise de causa raiz (RCA, Root Cause Analysis) é um processo que

identifica os eventos responsáveis pelas falhas de sistemas e que utiliza essas
informações para definir as ações certas para evitar falhas futuras. O processo
investiga tipicamente três tipos básicos de causas de falhas: Físicas ou
técnicas.
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
Quais os benefícios nas análises estruturadas de Causas-Raízes?
• Redução de custos
• Economia de tempo
• Prevenção de problemas se repitam
• Redução de impactos ambientais
• Local de trabalho mais seguro
• Melhoria da confiabilidade
• Reforço do controlo de qualidade
• Melhoria contínua
ROOT CAUSE ANALYSIS
Usualmente há dois tipos de causas:
Causa Específica: Aquela que gera o

problema
Causa Sistemática Provocada pelo

sistema de gerenciamento dos processos
envolvidos que permitem sua ocorrência.
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
Quando o fator humano entra na falha

ROOT CAUSE ANALYSIS
A Metodologia do RCFA – Análise da Análise de Causa Raiz (RCA) é

Causa Raiz da Falha (Root Cause Failure um processo estruturado que
Analysis) tem como objetivo identificar as revela as causas físicas,
Causas Raiz da Falha para tomar ações humanas e latente de qualquer
proativas para eliminá-las. evento indesejável no local de
trabalho.
A figura utilizada é que não adianta cortar
uma erva daninha somente por cima da
terra e manter a sua raiz. Precisamos
eliminá-las pela raiz para evitar o seu
aparecimento posterior.
Esta figura nos lembra muitas vezes as

ações corretivas que tomamos, sem
analisar em profundidade por que os
sistemas falham.
ROOT CAUSE ANALYSIS
A Análise de Causa Raiz divulgará:
1. Por que o incidente, falha ou avaria ocorreu
2. Como falhas futuras podem ser eliminados por:

 mudanças nos procedimentos.
 Alterações ao funcionamento.
 Formação de pessoal.
 Modificações de projeto.
 A verificação de equipamentos novos ou reconstruídos é livre de defeitos o
que pode encurtar a vida.
 Reparação e reinstalação é realizada com os padrões de aceitação.
 Identificação de quaisquer fatores que afetam negativamente a vida útil e
implementação de ações mitigadoras.
ROOT CAUSE ANALYSIS
Formas de tratativas de falhas
1. Reativa: só conserta os efeitos.

2. Periódico: Possui verificações periódicas com foco na prevenção e na
observação de sintomas “leves”.
Os benefícios de curto e longo prazo de estratégias proativas de manutenção

envolvendo RCFA: Otimização das condições de serviço:
 Aumento da produção
 Reduziu o tempo de inatividade
 Redução do custo da falha
 Maior segurança
ROOT CAUSE ANALYSIS
Probabilidade das falhas:
Depende:
• Motivadores
• Condições de contorno
• Novas condições
• Sistemas estáveis ou não
Lembre-se: Para que um evento tenha chance de acontecer, basta dar a este a
possibilidade de repetições sistemáticas de condições favoráveis na linha do
tempo.
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
Análise sistemática de análise de problemas e suas causas
Passo 1: Definir o problema

Menciona-se que Albert Einstein disse que,
se tivesse apenas uma hora para salvar o
mundo, ele gastaria 55 minutos para
definir o problema e 5 minutos para
resolvê-lo. Esta citação ilustra o quanto é
importante a definição do problema na
busca de sua solução.
ROOT CAUSE ANALYSIS
Passo 2: Analise de Falhas
A Analise de Falhas é uma inspeção

detalhada das falhas para determinar qual
foi o mecanismo, ou modo de falha
responsável pela falha.
A informação de “como” o sistema falhou é

um importante dado para a determinação
da causa raiz no processo de RCA.
ROOT CAUSE ANALYSIS
Passo 3: Identificar as possíveis causas
Uma das metodologias empregadas para a

identificação das possíveis causas do
problema é a Arvore de Causas, que pode
ser considerada uma simplificação do
método conhecido como Analise de Arvore
de Falhas ou FTA (Fault Tree Analysis).
A FTA é um método logico quantitativo

cujo objetivo é identificar as combinações
das falhas de um sistema ou erros
humanos que possam resultar em um
evento.
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS

Passo 4: Verificar a(s) real(is) causa(s)
Neste passo avalia-se cada uma das
possíveis causas e busca-se a comprovação
das mesmas através dos dados levantados.
Passo 5: Propor solução para o problema

Nesta etapa do processo identifica-se
possíveis soluções para cada causa individual
encontrada na analise mencionada
anteriormente.
É importante verificar se cada uma das

soluções além de prevenir a recorrência do
problema não cria novos problemas. Deverão
ser avaliada a facilidade de implantação da
solução e o investimento necessário (analise
de custo/beneficio).
ROOT CAUSE ANALYSIS
Passos 6 e 7: Implantação de soluções e acompanhamento dos resultados
Todo o processo desenvolvido até este ponto será́ totalmente inútil se a

implementação das soluções não se efetivar. Sugere-se que:
•Seja elaborado plano completo com todas as ações previstas;

•Este plano deve definir prazos, recursos e responsáveis para todas as ações;
•As tarefas maiores deverão ser divididas em menores ações;
•Não se deve planejar muitas ações simultaneamente ou para um único
responsável;
•Uma ação devidamente implantada é mais valiosa que dez ações previstas no
plano.
•Deve-se verificar onde mais a falha identificada (ou problema) poderia ocorrer e a
possibilidade de estender a solução encontrada.
ROOT CAUSE ANALYSIS
O processo de análise da causa raiz

objetiva a eliminação completa do
problema evitando sua reincidência.
A reincidência, em qualquer tempo,

demonstra que o processo foi ineficaz por
uma das possíveis causas:
 Erros na determinação da causa raiz;
 Erros na determinação das ações para
a eliminação da causa raiz;
 Erros na determinação dos parâmetros
para monitoramento dos resultados.
ROOT CAUSE ANALYSIS
Ações de prevenção e sistemas de contingência:

ROOT CAUSE ANALYSIS
Ferramentas de análises de falhas
Folha de verificação:
Por que utilizar a Folha de Verificação?

Para permitir que um grupo registre e compile sistematicamente dados de fontes
com experiência na área (históricos) ou observações à medida que os eventos
acontecem, para detectar e exibir padrões e tendências
ROOT CAUSE ANALYSIS
Diagrama de Causa e Efeito (Fishbone):

Por que usar o Diagrama de Causa e Efeito?
Para permitir que um grupo identifique, explore e exiba graficamente, em detalhes

cada vez maiores, todas as causas possíveis de um problema ou condição para
descobrir sua verdadeira causa-raiz.
ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS

Pareto
Por que usar o Gráfico de Pareto?
Para concentrar os esforços nos

problemas que apresentam as maiores
possibilidades de melhora, mostrando a
sua frequência ou tamanho relativo a um
gráfico de barras descendente.
ROOT CAUSE ANALYSIS
Construção de um FTA – Failure Tree Analysis

ROOT CAUSE ANALYSIS
Construção de um FTA – Failure Tree Analysis

ROOT CAUSE ANALYSIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
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O que é uma causa-raiz?

- Propulsor ou motivador de uma consequência ou várias destas, causando

- A análise de causa raiz (RCA, Root Cause Analysis) é um processo que

Quais os benefícios nas análises estruturadas de Causas-Raízes?

Usualmente há dois tipos de causas:

Causa Específica: Aquela que gera o

Causa Sistemática Provocada pelo

Quando o fator humano entra na falha

A Metodologia do RCFA – Análise da Análise de Causa Raiz (RCA) é

Esta figura nos lembra muitas vezes as

A Análise de Causa Raiz divulgará:

1. Por que o incidente, falha ou avaria ocorreu

2. Como falhas futuras podem ser eliminados por:

Formas de tratativas de falhas

1. Reativa: só conserta os efeitos.

Os benefícios de curto e longo prazo de estratégias proativas de manutenção

Probabilidade das falhas:

Análise sistemática de análise de problemas e suas causas

Passo 1: Definir o problema

Análise sistemática de análise de problemas e suas causas

Passo 2: Analise de Falhas

A Analise de Falhas é uma inspeção

A informação de “como” o sistema falhou é

Análise sistemática de análise de problemas e suas causas

Passo 3: Identificar as possíveis causas

Uma das metodologias empregadas para a

A FTA é um método logico quantitativo

Análise sistemática de análise de problemas e suas causas

Passo 5: Propor solução para o problema

É importante verificar se cada uma das

Passos 6 e 7: Implantação de soluções e acompanhamento dos resultados

Todo o processo desenvolvido até este ponto será́ totalmente inútil se a

•Seja elaborado plano completo com todas as ações previstas;

O processo de análise da causa raiz

A reincidência, em qualquer tempo,

Ações de prevenção e sistemas de contingência:

Ferramentas de análises de falhas

Por que utilizar a Folha de Verificação?

Ferramentas de análises de falhas

Diagrama de Causa e Efeito (Fishbone):

Para permitir que um grupo identifique, explore e exiba graficamente, em detalhes

Ferramentas de análises de falhas

Para concentrar os esforços nos

Construção de um FTA – Failure Tree Analysis

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