Laudo Médico de Tratamento Fora Do Domicílio (LM)

LAUDO MÉDICO
LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DO

DOMICÍLIO (LM)
PACIENTE: NOME: CNS:
DATA DE NASCIMENTO: DOC. IDENTIDADE: CPF:

_____/______/_______
ENDEREÇO: Nº: COMPLEMENTO:
U.F.DE
MUNICÍPIO: CEP:
NASCIMENTO:
NOME DA MÃE:
NOME: CNS:
_____/______/_______
DOADOR:
U.F.DE
MUNICÍPIO: CEP:
NASCIMENTO:
NOME DA MÃE:
NOME: CNS:
_____/______/_______
ACOMPANHANTE:
U.F.DE
MUNICÍPIO: CEP:
NASCIMENTO:
NOME DA MÃE:
CID: CÓDIGO/ DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO:
1 - HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2 - EXAME FÍSICO:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3 - DIAGNÓSTICO PROVÁVEL:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4 - EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS. (ANEXAR CÓPIAS):

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
5 - TRATAMENTOS REALIZADOS:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
6 - TRATAMENTO / EXAME INDICADO:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
7 - JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO / EXAME NA LOCALIDADE DE

RESIDÊNCIA DO PACIENTE:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
8 - JUSTIFICAR EM CASO DE ENCAMINHAMENTO URGENTE

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
9 - JUSTIFICATIVA EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
10 - TRANSPORTE RECOMENDÁVEL: JUSTIFICAR:
RODOVIÁRIO
CONVENCIONAL AÉREO _______________________________
_______________________________
RODOVIÁRIO LEITO OUTRO. _____________ _______________________________
11 - OUTRAS ANOTAÇÕES:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________ __________________________________
LOCAL E DATA CARIMBO – CRM – MÉDICO ASSISTENTE
CPF ____________________________ / ______
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE
CENTRAL DE REGULAÇÃO ASSISTÊNCIAL
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO

FORA DE DOMICÍLIO
 01 – Via original do Laudo Médico, sendo obrigatório o preenchimento de

todos os campos com a letra legível, datado e assinado por médico
especialista da localidade, devendo ficar bem caracterizada a enfermidade
do paciente.
 02 – Cópia dos exames mais recentes;
 03 – Cópia dos documentos pessoais do paciente e acompanhante (RG, CPF,
Cartão SUS e Certidão de Nascimento quando o paciente for menor de
idade);
 04 – Cópias do comprovante de residência atualizado (água, luz, telefone –
em nome do paciente / acompanhante ou declaração de residência em nome
do proprietário em caso de aluguel);
 05 - Preenchimento do Termo de Informação e Responsabilidade;
 06 - Confirmação do agendamento (via documento), do Hospital onde
receberá o paciente;
 07 – Ficha de Avaliação Social assinada e carimbada por assistente social da
rede pública de saúde;
 08 – Encaminhamento da SESAU – Setor de Coordenadoria de Controle e
Avaliação.

FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIAL
1 – NOME DO PACIENTE: ______________________________________________
2 – DOENÇA: __________________________________________________________
3 – UNIDADE ONDE FARÁ O TRATAMENTO: ___________________________
4 – FONTE DE RENDA ATUAL:

[ ] Assalariado – renda R$ __________ [ ] Auxilio Doença – renda R$ ________
[ ] Autônomo – renda R$___________ [ ] Desempregado – renda R$ _________
[ ] Outro R$ ___________
5 – RENDA FAMILIAR:
[ ] Até 1 salário mínimo [ ] 1 à 2 salários mínimos [ ] 2 à 4 salários mínimos
[ ] 4 à 8 salários mínimos [ ] mais de 8 salários
6 – HABITAÇÃO
[ ] Casa Própria [ ] Aluguel
7 – SE PAGA ALUGUEL / FINANCIAMENTO, QUAL A PORCENTAGEM DA

RENDA FAMILIAR GASTA COM ESTE ITEM?
8 – UTILIZA MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO?

[ ] SIM [ ] NÃO
9 – SE FAZ USO DE MEDICAMENTOS, QUAL A PORCENTAGEM DA RENDA

FAMILIAR GASTA COM ESTE ITEM?
10 – POSSUI PLANO DE SAÚDE?

[ ] SIM, QUAL? _____________________________________ [ ] NÃO
11 – A FAMILIA POSSUI AUTOMÓVEIS?

[ ] SIM, QUAL? _____________________________________ [ ] NÃO
12 – É ARRIMO DA FAMILIA?
[ ] SIM [ ] NÃO
13 – CARIMBO E ASSINATURA: ________________________________________
14 – OUTRAS OBSERVAÇÕES:

TERMO DE INFORMAÇÃO / RESPONSABILIDADE
Eu, _______________________________________________, RG _______________,

CPF_____________________ responsável de _______________________________,
com documento de identidade sob nº. _______________________, inscrito (a) no
CPF_____________________, residente e domiciliado na Rua/Av.
___________________________________________________________, nº. _______,
Bairro _______________________________________, CEP ___________________,
na cidade _____________________________________, com o telefone para contato
nº. ________________________________, beneficiado (a) com os benefícios do
Tratamento Fora de Domicílio, devidamente cadastrados (a), declaro esta ciente e
de acordo com a Portaria SAS nº. 55, de 24/02/1999, bem como o Manual Estadual
de Normatização de TFD que determinam:
1- Somente será autorizado o Tratamento Fora de Domicilio quando esgotado

todos os meios de tratamento na rede do Sistema Único de Saúde de Mato
Grosso do Sul e desde que haja possibilidade de cura total e/ou recuperação
de seqüelas graves limitando ao período estritamente necessário ao
tratamento;
2- O deslocamento do (a) paciente para tratamento médico dentro do Estado é
de responsabilidade do Município;
3- Somente serão beneficiados os pacientes atendidos pela rede pública ou
conveniada/contratada com o SUS;
4- A solicitação e o agendamento deverão ser realizados pelo gestor municipal do
município de origem, devidamente vinculado ao SUS;
5- As solicitações de TFD devem ser protocoladas na CERA pelo menos 15
(quinze) dias úteis antes do dia e horário previamente marcado pela unidade
de Destino do SUS para comparecimento do paciente;
6- Os laudos têm validade de um ano, devendo ser toda a documentação do
paciente renovada após esse período, sob a pena de ter seu benefício suspenso
e/ou cancelado;
7- Após o retorno do (a) paciente DEVERÁ SER APRESENTADO O
RELATÓRIO DE ATENDIMENTO E/OU ALTA, bem como a devolução do
canhoto da passagem, sob a pena de suspensão/cancelamento do benefício;
8- Que os pedidos indeferidos não serão devolvidos a (o) paciente, e serão
destruídos;
9- A ajuda de custo não será concedida quando o (a) paciente ficar internado (a)
na Unidade de Destino do SUS;
10- Será possibilitado o deslocamento de um (a) acompanhante, desde que
suficientemente justificado pelo médico prescrito, indicando os motivos da
impossibilidade de o (a) paciente se deslocar sozinho (a);
11- Somente serão autorizados tratamentos autorizados pelo Ministério da Saúde;
12- É proibida a substituição do acompanhante após a emissão dos bilhetes de
passagem, salvo em caso de morte ou doença (devidamente comprovadas
documentalmente);
13- Se ocorrer o óbito do paciente beneficiado com o TFD, seus familiares deverão
fazer a devolução das passagens não utilizadas;
14- O Setor de TFD não cobrirá as despesas decorrentes da substituição do (a)
companhante;
15- Aqueles casos de Cardiologia, Neurologia, Ortopedia, Oncologia, Epilepsia e
Cirurgia bariátrica, que necessitem se agendadas pela Central Nacional de
Regulação de Alta complexidade (Portaria SAS/MS 526/01), deverão ser
cadastrados (as) na Central de Regulação de Alta Complexidade, sendo que o
setor de TFD somente procederá á liberação desses benefícios após esta
confirmação;
16- Serão oferecidas, preferencialmente, passagens rodoviárias comuns.
Ocasionalmente, em leitos e excepcionalmente aéreas;
17- Os pacientes beneficiados com a ajuda de custo DEVERÃO FAZER
PRESTAÇÃO DE CONTAS AO SEU RETORNO, SOB PENA DE
INDEFERIMENTO DE PEDIDOS POSTERIORES.
Venho indicar a pessoa abaixo qualificada a ser meu (minha) acompanhante,

anexado cópia de seus documentos pessoais, de acordo com o artigo 7º, da portaria
nº. 55, de 24/025/1999, da Secretária de Assistência a Saúde, do Ministério da
Saúde, em acordo com o Manual Estadual de Normatização do Tratamento Fora
de Domicílio, que regulam a concessão de benefícios para deslocamento de
acompanhante, nos casos onde houver indicação e justificativa médica.
Por ser expressão de verdade firmo o presente.
Campo Grande, ____.___________________ de _________.
__________________________________________________
Assinatura
ACOMPANHANTE
Nome: ________________________________________________________________
Documento de Identidade: _____________________ CPF: _____________________
End.: _______________________________________Bairro:____________________
CEP: ________________________ Cidade: ________________________ UF: _____
Telefone (s) p/ contato: __________________________________________________
Parentesco/afinidade com o paciente: ______________________________________
Justificativa do Acompanhante: ___________________________________________

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LAUDO MÉDICO

LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DO

DATA DE NASCIMENTO: DOC. IDENTIDADE: CPF:

4 - EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS. (ANEXAR CÓPIAS):

6 - TRATAMENTO / EXAME INDICADO:

7 - JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO / EXAME NA LOCALIDADE DE

8 - JUSTIFICAR EM CASO DE ENCAMINHAMENTO URGENTE

9 - JUSTIFICATIVA EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE:

10 - TRANSPORTE RECOMENDÁVEL: JUSTIFICAR:

RODOVIÁRIO LEITO OUTRO. _____________ _______________________________

CPF ____________________________ / ______

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO

 01 – Via original do Laudo Médico, sendo obrigatório o preenchimento de

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

1 – NOME DO PACIENTE: ______________________________________________

3 – UNIDADE ONDE FARÁ O TRATAMENTO: ___________________________

4 – FONTE DE RENDA ATUAL:

7 – SE PAGA ALUGUEL / FINANCIAMENTO, QUAL A PORCENTAGEM DA

8 – UTILIZA MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO?

9 – SE FAZ USO DE MEDICAMENTOS, QUAL A PORCENTAGEM DA RENDA

10 – POSSUI PLANO DE SAÚDE?

11 – A FAMILIA POSSUI AUTOMÓVEIS?

13 – CARIMBO E ASSINATURA: ________________________________________

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

Eu, _______________________________________________, RG _______________,

1- Somente será autorizado o Tratamento Fora de Domicilio quando esgotado

Venho indicar a pessoa abaixo qualificada a ser meu (minha) acompanhante,

Por ser expressão de verdade firmo o presente.

Campo Grande, ____.___________________ de _________.

Documento de Identidade: _____________________ CPF: _____________________

CEP: ________________________ Cidade: ________________________ UF: _____

Telefone (s) p/ contato: __________________________________________________

Parentesco/afinidade com o paciente: ______________________________________

Justificativa do Acompanhante: ___________________________________________

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