Peeling Químico
Peeling Químico
Peeling Químico
ANAMNESE
Data: ___/___ /_____
Dados Pessoais
Nome: Idade:
Endereço: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
Tel. Res. ( ) Tel. Cel. ( )
Profissão: Estado Civil: Data Nasc.: / /
R.G: CPF:
E-mail:
Dados Clínicos
Dados Específicos
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.
_______________________________
Paciente
PEELING QUÍMICO
Estou ciente de que aplicações de Peeling Químico na pele podem promover sensibilidade durante 2-3 dias depois
da aplicação, sendo que neste período a pele pode apresentar sensação de ardor, ressecamento e repuxamento e
logo após esse tempo, pode ocorrer ou não descamação leve à moderada. Estou ciente ainda que possa ocorrer
formação frost, uma reação de precipitação do ácido com as proteínas da pele. Após alguns dias, a região onde
ocorre o frost pode ficar escurecida e formar crostas, essas crostas não devem ser retiradas, pois costumam cair
naturalmente após 7 – 10 dias, e a pele que aparece por baixo da crosta é uma pele renovada.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição
domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos.
1) Não utilizar abrasivos, esponjas, esfoliantes, ácidos, cremes, géis e água quente por no mínimo 1 semana
após o peeling.
2) Evite expor o rosto ao calor durante o tratamento. (banho, forno, vapor de panela).
3) Não se exponha ao sol por pelo menos 1 mês após o término do tratamento. Use medidas de proteção
solar adequadas.
4) O filtro solar é imprescindível para que a pele não manche. Mesmo não se expondo ao sol, use-o
frequentemente. Aplicar todo dia pela manhã e reaplicar a cada 3 horas.
5) Resista ao impulso de tocar, arranhar e arrancar crostas e/ou descamações. Isto pode deixar cicatrizes e
manchas permanentes.
6) A presença de vermelhidão pode persistir por vários dias, dependendo do tipo de peeling.
Desse modo, por ter sido claramente orientado(a) e alertado(a) de todas as cláusulas acima relacionadas, declaro
minha ciência, ficando sob minha total responsabilidade o cumprimento de todas as orientações, exonerando de
qualquer Obrigação ou Responsabilidade Civil a Biomédica Esteta Dra. Verônica Hidalgo Zamora, CRBM nº 32.858,
de qualquer complicação em decorrência do não cumprimento de qualquer cláusula desse TERMO DE
ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE.
_______________________________
Paciente
PEELING QUÍMICO
ACOMPANHAMENTO DE SESSÕES
_______________________________
Paciente