Universidade

Federal
de Viçosa Coordenadoria de Educação
Aberta e a Distância

Natalia Elizabeth Galdino Alves

Carla de Oliveira Barbosa Rosa
Sônia Maria Rocha Ribeiro

DISFAGIA
 Disfagia

Universidade Federal de Viçosa

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Vice-Reitor
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Diretor
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Layout e Capa: Diogo Rodrigues

Editoração Eletrônica: Diogo Rodrigues

Revisão Final: João Batista Mota

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 Disfagia

Sumário
DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA 4
FISIOPATOLOGIA 4
CLASSIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO CLÍNICA DA 5
DISFAGIA
COMPLICAÇÕES 7
ASPECTOS NUTRICIONAIS 8
REFERÊNCIAS UTILIZADAS E RECOMENDADAS 10

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 Disfagia

Disfagia
DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA
Derivado do grego dys (dificuldade) e phagein (para comer), o termo disfagia
denota impossibilidade ou dificuldade no processo de deglutição, decorrente
de anormalidades em estruturas ou movimentos da cavidade oral (MCHORNEY
e ROSENBEK,1998). Não se trata de uma doença, mas sim de um sintoma que re-
flete atraso na passagem de líquidos e sólidos da cavidade oral para o estômago,
podendo afetar as fases oral, faríngea ou esofágica da deglutição (ROSENTHAL
et al.,2006). A disfagia pode se manifestar como disfagia orofaríngea, em que há
incapacidade de iniciar a deglutição ou disfagia esofagiana na qual há perceptí-
vel dificuldade de passagem de líquidos e sólidos da garganta para o estômago
(ROFES et al.,2011).

!
A identificação precoce de pacientes idosos com risco de disfa-
gia, por meio de avaliações biomecânicas da deglutição, é de grande
importância para prevenção e tratamento de possíveis complicações
da disfagia, como pneumonia aspirativa e desnutrição e desidratação
(ROFES et al.,2011).

FISIOPATOLOGIA
A disfagia pode afetar as fases oral, faríngea ou esofágica da deglutição. A
fase oral ocorre voluntariamente a partir da introdução do alimento na cavidade
oral e envolve os processos de mastigação e captação do bolo alimentar, prepa-
rando o alimento para ser enviado à faringe (SONIES et al.,1988). A presença do
bolo alimentar na cavidade faríngea dá início à fase faríngea, que é involuntária
e reflexa. Para evitar aspiração laríngea do alimento, durante essa fase ocorre
apneia controlada pelo tronco cerebral, como forma de proteção das vias aé-
reas (ARDRAN e KEMP,1951; SONIES et al.,1988). A atividade motora esofágica
direciona o bolo alimentar do esôfago ao estômago, por meio da ação da gravi-
dade e da peristalse, caracterizando a fase esofágica da deglutição (ARDRAN e
KEMP,1951).
Todo esse processo é coordenado sistematicamente pelo sistema nervoso
central. Dessa forma, lesões cerebrais podem afetar o controle voluntário da de-
glutição e da mastigação e o transporte do bolo alimentar durante a fase oral
(ZALD e PARDO,2000). Lesões corticais podem produzir alterações no controle da
face, língua, lábios e peristalse faríngea (VEIS e LOGEMANN,1985). Alterações na
função cognitiva como concentração ou atenção seletiva decorrentes de lesões
cerebrais também podem afetar o controle da deglutição (ERTEKIN et al.,2001).
Grande comprometimento da deglutição pode ocorrer devido a lesões do tron-
co cerebral, alterando a sensibilidade oral, a elevação faríngea, o fechamento
glótico e a abertura da transição faringoesofágica (VEIS e LOGEMANN,1985).
Diversas alterações estruturais, que comprometem a progressão do bolo ali-
mentar, podem favorecer o surgimento da disfagia. Dentre as principais, des-
tacam-se aquelas decorrentes de tumores esofágicos, estenose esofágica pós-
-cirúrgica e divertículo de Zenker (CLAVÉ et al.,2004). Além disso, pode ser um
efeito colateral em pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à

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 Disfagia

radioterapia. Em idosos, está associada ao envelhecimento, AVC e doenças sistê-

micas ou neurológicas (JEAN,2001).
O tempo de resposta à deglutição, que envolve controle neural, varia de 0,6
a 1 segundo em indivíduos saudáveis (JEAN,2001); ao contrário, em idosos, essa
resposta é prejudicada, especialmente em pacientes com disfagia neurogênica
(NAGAYA e SUMI,2002). Isso porque o envelhecimento e as doenças neurode-
generativas podem contribuir para a diminuição das sensações (TEISMANN et
al.,2007; TEISMANN et al.,2009), decréscimo no número de neurônios no cére-
bro, atraso na condução sináptica em aferências para o sistema nervoso central,
resultando em atraso na resposta à deglutição (NAGAYA e SUMI,2002; CLAVÉ,
ALMIRALL et al.,2005; TURLEY e COHEN,2009).
Outros fatores associados à deglutição prejudicada em idosos são: confusão,
delírio e demência, efeitos de sedativos, de neurolépticos ou de antidepressi-
vos (TURLEY e COHEN,2009). A disfagia pode estar relacionada também ao uso
crônico de medicamentos comuns capazes de induzir lesão direta da mucosa,
reduzir a pressão do esfíncter esofagiano inferior ou causar xerostomia (COOK e
KAHRILAS,1999). Além disso, idosos apresentam fraqueza lingual relacionada à
sarcopenia e fragilidade da musculatura da cabeça e pescoço com o avançar da
idade (ROBBINS et al.,2005), o que prejudica a transferência do bolo alimentar da
boca para a faringe, já que a ação mecânica da língua sobre o bolo é fundamen-
tal no processo de propulsão (NICOSIA e ROBBINS,2001), o que contribui para a
ocorrência de disfagia.

CLASSIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DISFAGIA

!
As disfagias podem ser classificadas em disfagia de transferência
e de transporte. Na primeira, também chamada de orofaríngea, a di-
ficuldade reside na transferência do bolo alimentar da boca para a fa-
ringe e sua penetração pelo esfíncter superior do esôfago. Na disfagia
de transporte ou esofagiana, ocorre dificuldade na passagem do bolo
alimentar pelo corpo esofagiano (KAHRILAS e ERGUN,1994).

Clinicamente a disfagia pode ser classificada segundo o grau de severidade

em: leve, moderada e grave. Na disfagia leve observa-se uma dificuldade tolerá-
vel que não impossibilita a deglutição totalmente, podendo ser adaptada com
técnicas específicas. Nos casos moderados há prejuízos consideráveis à alimen-
tação, mas alguma ingestão por via oral é possível ainda que em quantidades
insuficientes que pode ser complementada por via alternativa de alimentação.
Na disfagia grave verifica-se aspirações volumosas relacionadas às pneumonias
de repetição, que impedem a alimentação por via oral, sendo necessário, obriga-
toriamente, uma via alternativa de alimentação (FREITAS,2007). A disfagia pode
ser classificada também em níveis conforme apresentado no quadro 1.

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 Disfagia

QUADRO 1: CLASSIFICAÇÃO DA DISFAGIA SEGUNDO NÍVEL

DE COMPROMETIMENTO

Nível Estado de deglutição

I Deglutição Normal – Nenhuma estratégia ou tempo extra é necessário.
A alimentação via oral completa é recomendada.
II Deglutição funcional – Anormal ou alterada, mas não resulta em
aspiração ou redução da eficiência da deglutição, sendo possível
manter adequada nutrição e hidratação por via oral. Pode ser
necessário despender tempo adicional para esta tarefa.
III Disfagia orofaríngea leve – Distúrbio de deglutição presente, com
necessidade de orientações específicas dadas pelo fonoaudiólogo
durante a deglutição. Necessidade de pequenas modificações na
dieta, de tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes e leves alterações
orais com compensações adequadas.
IV Disfagia orofaríngea leve a moderada – Existência de risco de aspiração,
porém reduzido com o uso de manobras e técnicas terapêuticas.
Necessidade de supervisão esporádica para realização de precauções
terapêuticas. O tempo para a alimentação é significativamente
aumentado e a suplementação nutricional é indicada.
V Disfagia orofaríngea moderada – Existência de risco significativo
de aspiração. Alimentação oral suplementada por via alternativa. O
paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando
técnicas específicas para minimizar
o potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade
de supervisão.
VI Disfagia orofaríngea moderada a grave – Tolerância de apenas uma
consistência, com máxima assistência. Se o estado pulmonar do
paciente estiver comprometido, é necessário suspender a alimentação
por via oral.
VII Disfagia orofaríngea grave – Impossibilidade de alimentação via oral.
Engasgo com dificuldade de recuperação, presença de cianose ou
broncoespasmos, aspiração silenciosa para duas ou mais consistências.
Adaptado de Padovani et al.(2007)

Para o diagnóstico de disfagia faz-se necessário uma abordagem multidis-

ciplinar que deve envolver vários profissionais de saúde como: fonoaudiólogos,
enfermeiros, gastroenterologistas, otorrinolaringologistas, neurologistas, cirur-
giões, nutricionistas, radiologistas, fisioterapeutas e geriatras (CLAVÉ, VERDA-
GUER et al.,2005). Considerando as atribuições de cada profissional envolvido,
a equipe deve realizar triagens para a identificação precoce de pacientes idosos
com disfagia, diagnosticar qualquer etiologia médica ou cirúrgica que possa re-
sultar nesse sintoma e que exija tratamento específico, bem como estabelecer
um conjunto de estratégias terapêuticas individualizadas (CLAVÉ, ALMIRALL et
al.,2005).
A triagem dever ser realizada em pacientes de risco para verificar a presença
ou ausência de disfagia. Não deve ser invasiva e recomenda-se que seja exe-
cutada de forma rápida (15 a 20 minutos) (MARTINO et al.,2000). Assim, pode-
-se determinar a prioridade de assistência, bem como verificar a necessidade de
avaliações posteriores.
O fonoaudiólogo é o profissional responsável pela avaliação clínica e funcio-
nal da deglutição. A avaliação clínica estrutural é composta pelo exame físico da

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 Disfagia

cavidade oral, da faringe e da laringe, e pela verificação da mobilidade e da toni-

cidade das estruturas envolvidas na deglutição. Na avaliação funcional, avalia-se
a ingestão de diferentes consistências alimentares (líquidos finos, espessados,
pastosos/purês, pastosos/pedaços moles, sólidos macios e secos), em pequenas
quantidades. Nesse processo, podem-se utilizar os procedimentos de ausculta
cervical (ausculta dos sons de passagem do ar e da deglutição) e oximetria de
pulso (medida da saturação de oxigênio na hemoglobina, monitoramento de
pacientes com aspiração laringotraqueal que dessaturam oxigênio) (NAJAS et
al.,2011). Exames de imagem devem ser complementares e utilizados nos casos
de dúvida clínica para conclusão do diagnóstico. Os métodos complementares
mais utilizados para avaliação da deglutição são estudo endoscópico e estudo
videofluoroscópico da deglutição (BASTIAN,1993; AVIV et al.,1998).

COMPLICAÇÕES

!
As complicações principais resultantes da disfagia, tanto a orofa-
ríngea quanto a esofagiana, são aspiração de sólidos ou líquidos e as-
piração do conteúdo gástrico para o trato respiratório durante a pas-
sagem de alimentos. Além disso, verifica-se redução do apetite, perda
de peso, desidratação, desnutrição, menor participação social em ati-
vidades gastronômicas, reduzindo a qualidade de vida (DEFABRIZIO e
RAJAPPA,2010).

Devido ao atraso na resposta à deglutição comum em idosos saudáveis

(TURLEY e COHEN,2009) e outros fatores inerentes ao envelhecimento (FINES-
TONE e GREENE-FINESTONE,2003), a proporção de aspiração ou penetração si-
lenciosa nessa população é elevada (NICOSIA et al.,2000). A disfagia orofaríngea
é um reconhecido fator de risco para pneumonia por aspiração que aumenta
proporcionalmente à idade e gravidade da doença de base (MILNE et al.,2006).
A dificuldade de deglutição e a ingestão oral de medicamentos foram relatados
como fatores de risco consideráveis para pneumonia em idosos em assistência
domiciliar (LOEB et al.,1999). Em outro estudo, 40% dos pacientes hospitalizados
com doença pulmonar obstrutiva crônica apresentavam previamente distúrbios
da deglutição orofaríngea (ROBINSON et al.,2011).
A baixa ingestão energética e protéica é frequente em idosos e está associa-
da à fragilidade (BARTALI et al.,2006), resultando em piora do estado funcional
e maior prevalência de desnutrição (CABRE et al.,2010). A disfagia pode levar à
desnutrição nos casos em que não há monitoramento do estado nutricional e
estabelecimento de estratégias para aumentar a ingestão calórica, já que pode
haver redução da alimentação por via oral. Há uma forte relação entre a gravida-
de da disfagia e incidência de desnutrição (CLAVÉ, ALMIRALL et al.,2005; CLAVÉ
et al.,2006), visto que o valor calórico dos alimentos pode ser reduzido quando o
indivíduo disfágico tenta alterar a consistência dos alimentos e preparações por
meio da adição de água. A perda de peso e a desnutrição em idosos contribui
para torná-los vulneráveis, aumentando o risco de doenças devido ao estado nu-
tricional deficiente, como úlceras por pressão, maior susceptibilidade à infecções
e prejuízos às funções físicas e mentais (SEDENE,1998).
A dificuldade de deglutição de líquidos finos pode levar a desidratação pela
redução da ingestão hídrica (SMITH,2006). Um aumento nas taxas de desidra-
tação entre idosos tem sido verificado, com incidência associada à disfagia de
aproximadamente 32% (BOTELLA-TRELIS e FERRERO-LÓPEZ,2002). Se não trata-
da pode desencadear constipação, cálculos renais, prolapso da válvula mitral,
infecções do trato urinário, pneumonia, úlceras por pressão e hipotensão ortos-
tática que favorece o aumento de quedas (XIAO et al.,2004).

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ASPECTOS NUTRICIONAIS
Os objetivos principais da terapia nutricional nos casos de disfagia são: es-
tabelecer a via de administração nutricional mais segura; adaptar a alimentação
oral ao grau de disfagia; prevenir complicações; alcançar o grau máximo de con-
sistência possível, conforme tolerância do paciente, e monitorar continuamente
os casos em que a alimentação por via oral não for possível, de forma a manter
ou recuperar o estado nutricional. É função do nutricionista definir as necessi-
dades nutricionais do paciente, realizando a prescrição dietética de acordo com
o nível de comprometimento da deglutição, estabelecendo o volume da dieta,
intervalo entre as refeições, consistência, temperatura, sempre respeitando as
preferências e aversões dos pacientes. A dieta deve ser planejada de forma a
facilitar a progressão conforme tolerância individual, bem como favorecer a in-
gestão nutricional e diminuir o risco de aspiração (RANGEL, 1998; KIRSTE et al.,
2003).

Com relação à consistência e viscosidade, os alimentos podem ser

classificados em líquidos e sólidos. Os líquidos podem ser categori-

!
zados em três níveis de consistência: tipo néctar (líquido espessado,
tomado com ajuda de canudo ou diretamente no copo), tipo mel (pas-
toso fino, sem utilização de canudo) e tipo pudim (pastoso grosso, to-
mado com colher). Os alimentos sólidos podem ser classificados con-
forme a textura em: textura A (macio; alimentos naturalmente macios
ou cozidos ou cortados para modificação de textura), textura B (moído
e úmido; alimentos facilmente amassados com o garfo, podendo apre-
sentar grumos ou pedaços lisos e redondos) e textura C (purê homo-
gêneo e liso; alimentos lisos, homogêneos e sem grumos ou pedaços)
(NDD,2002).

Os pacientes com disfagia leve toleram bem texturas macias e deglutem lí-
quidos com segurança. Assim, devem evitar alimentos duros, crus, quebradiços
ou fritos em imersão. A dieta poderá ser progredida para dieta livre, conforme
tolerância e intercorrências (NDD,2002).
Nos casos de disfagia leve a moderada, os alimentos podem ser próximos à
textura normal, evitando-se alimentos duros e crocantes. Permite-se o consu-
mo de pães macios, papa de pão com leite, arroz bem cozido, polenta, caldo de
feijão, papa de biscoitos com leite ou chá, bolos macios, alface, carnes macias e
fragmentadas em pequenos pedaços. É importante evitar frutas e vegetais du-
ros, castanhas e sementes. Para os líquidos, avalie individualmente a viscosidade
a ser indicada (NDD,2002).
Na disfagia moderada, podem ser oferecidos alimentos úmidos e macios,
como vegetais cozidos, frutas macias e maduras, cereais umedecidos, ou seja,
alimentos que exijam o mínimo de mastigação. São excluídos pães, bolo seco,
queijo em cubos, milho e ervilha. Evita-se alimentos que esfarelam na boca e
com duas texturas pelo risco de engasgo. Todos os líquidos ralos devem ser es-
pessados com agente espessante comercial. Líquidos grossos, como sucos gros-
sos e derivados de leite sem espessante, podem ser oferecidos (NDD,2002).
Para a disfagia moderada a grave, a dieta deve consistir de purês homogê-
neos, alimentos coesivos e de baixa adesividade, como purê de vegetais e carne,
mingau de amido de milho, pudins, sorvetes, sopa de macarrão liquidificada,
vitamina de frutas espessada. Evita-se alimentos pegajosos ou que necessitem
de formação de bolo na boca. Recomenda-se dieta mecanicamente não irritante
e pobre em fibras. Todos os líquidos ralos devem ser espessados com agente
espessante comercial (NDD,2002).
Dessa forma, o tipo de dieta para o paciente disfágico deverá sofrer modifi-

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cações de consistência, conforme o grau de disfagia e tolerância, podendo variar

de pastosa a branda, como representado no quadro 2.

QUADRO 2 – TIPOS DE DIETA

Consistência Características Gerais

Pastosa Alimentos que possam ser mastigados e deglutidos com
pouco ou nenhum esforço. Geralmente é normoglicídica,
normoproteica, normolipídica. A consistência é abrandada
por cocção e processos mecânicos. Utiliza-se alimentos
moídos ou liquidificados, em forma de purê. Não são
permitidas texturas grossas e ásperas, como frutas e
hortaliças cruas e frutas oleaginosas, entre outras.
Semisólida São fornecidos alimentos úmidos, de textura macia e
que necessitam ou exigem grau mínimo de mastigação.
Geralmente é normoglicídica, normoproteica,
normolipídica. A consistência é abrandada por cocção.
Podem ser ofertados líquidos em consistência de pudim. Os
pacientes devem ser avaliados para a tolerância às texturas
mistas.
Branda Alimentos íntegros, de textura macia, com consistência
abrandada por cocção. Dispensa processos mecânicos que
alterem a consistência.

Pacientes com o controle oral reduzido podem apresentar dificuldades de

deglutição para líquidos ralos, aumentando o risco de aspiração do alimento. A
determinação da viscosidade ideal do alimento conforme o grau de disfagia é
fundamental para garantir uma deglutição segura com reduzido risco de aspira-
ção (SOUZA et al.,2003). Sendo a desidratação uma das possíveis complicações
da disfagia, é de extrema importância o monitoramento diário da hidratação,
por meio de registros de ingestão e diurese, e realização de exames físico e labo-
ratorial (PILLON et al.,2004).
Para garantir a ingestão hídrica adequada, diversos tipos de espessantes po-
dem ser utilizados para aumentar a viscosidade de líquidos ralos. Grande par-
te deles são carboidratos naturais (carragena, gomas guar, arábica e xantana)
ou quimicamente modificados (MUNHOZ et al.,2004), encontrados em grandes
quantidades no mercado. Em âmbito hospitalar, são utilizados principalmente
espessantes modificados, a exemplo do Thick & Easy® (Hormel/ HealthLabs/ Fre-
senius) e Resource Ticken Up® (Novartis) e do Nutilis® (Support), que oferecem
em média 18 calorias a cada 5 gramas, não alteram o sabor e cor dos alimentos
e, por isso, são bem aceitos pelos pacientes (SOUZA et al.,2003).
Além disso, para prevenir a desidratação, podem-se ofertar alimentos com
alto teor de líquidos, como purês de frutas e hortaliças, mingaus de cereais, man-
jares e pudins. Nos casos em que a ingestão oral seja insuficiente para suprir a
necessidade hídrica, a utilização de sonda nasogástrica ou nasoentérica ou hi-
dratação por via endovenosa é recomendada (COSTA et al.,2003).
Outras condutas devem ser consideradas na alimentação dos pacientes dis-
fágicos, como os cuidados com a higiene bucal logo após as refeições, orienta-
ção para o repouso anterior às refeições para evitar cansaço, maior fracionamen-
to das refeições, fazer com que o paciente tenha sua atenção totalmente voltada
para alimentação, evitando distrações, e encorajá-lo a dar pequenas mordidas e
a mastigar vagarosamente os alimentos (MANN et al.,1999).

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Além da relação intricada entre disfagia e prejuízo ao estado nutricional,

discute-se também a influência do estado nutricional no aparecimento e agravo
da disfagia em idosos. A perda de nutrientes resulta em alterações na função
muscular e nervosa, o que poderia afetar a neuromusculatura da deglutição. As-
sim, em pacientes disfágicos gravemente desnutridos, a alimentação alternativa
é sugerida antes de se instituir a alimentação via oral (VELDEE e PETH,1992).
Portanto, o cuidado nutricional do paciente disfágico é de suma importância
para evitar complicações, que, no caso do idoso, podem aumentar os riscos de
mortalidade e redução da qualidade de vida. É necessário, portanto, adequar a
dieta às necessidades nutricionais e monitorar continuamente o estado nutri-
cional.

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