HC

FMB

MANUAL
de

EXTRAVASAMENTO
de

ANTINEOPLÁSICOS

Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Regina Célia Popim

Hospital das Clinicas da

Faculdade de Medicina de Botucatu
Botucatu
2015
 MANUAL
de

EXTRAVASAMENTO
de

ANTINEOPLÁSICOS
Karina Alexandra Batista da Silva Freitas
Regina Célia Popim

Hospital das Clinicas da

Faculdade de Medicina de Botucatu
Botucatu
2015
2015. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu – HCFMB. Todos os direitos reservados. Nenhuma
parte desta publicação pode ser reproduzida por qualquer meio,
sem a prévia autorização do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Botucatu.
ISBN: ‫ ﯿ ﯾﻵ‬-85-69376-02-6

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.

Distrito de Rubião Junior, s/n. CEP: 18618-670. Botucatu - SP.
Fone/Fax: (14) 38116238 / (14) 38152348.
www.hcfmb.unesp.br

Autores:
Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Regina Célia Popim

Colaboradores:

Vilma Pereira
Cássio Gonçalves Cunha
Karen Aline Batista da Silva
Liriane Mariano da Silva Garita
Adriano dos Santos
Débora Cristina Paulela
Rodolfo Cristiano Serafim
Apoio:

Núcleo de Capacitação e Desenvolvimento de

Recursos Humanos do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu - NUCADE-RH

Gerência de Enfermagem

Seção Técnica de Enfermagem de Clínica Médica I

Capa:

Sandro Richard Martins

Ficha Catalográfica

Bibliotecário responsável: Henrique Ribeiro Soares – CRB 8/9314

F866 Freitas, K. A. B. S.: Popim, R. C.

Manual de extravasamento de antineoplásicos. Karina

Alexandra Batista da Silva Freitas; Regina Célia Popim. -
Botucatu - SP Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Botucatu.Botucatu - SP - 2015.

32 p. ; il.

ISBN: 978-85-69376-02-6

1. Manuais Técnicos. 2. Antibióticos Antineoplásicos.

3. Antineoplásicos. 4. Protocolos Antineoplásicos.

1. Título

CDD: 616.99
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SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO 05

1. INTRODUÇÃO 07

2. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTINEOPLÁSICOS 10

3. UTILIZAÇÃO DE COMPRESSAS 12

4. GESTÃO DO EXTRAVASAMENTO 14

4.1 Antídotos 19

4.2 Hialuronidase 19

4.3 Maleta de extravasamento 21

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31
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APRESENTAÇÃO

Este manual é destinado à equipe

multiprofissional do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Botucatu e contém

informações explicativas sobre o extravasamento

de quimioterápicos. Foi elaborado para servir de

apoio à equipe e orientar quanto as principais

condutas de atendimento ao paciente vítima de

extravasamento.

O manual foi organizado por Karina

Alexandra Batista da Silva Freitas, mestranda do

Programa de Pós-graduação em Enfermagem –

Curso Mestrado Profissional do Departamento de

Enfermagem da Faculdade de Medicina de

 06

@mrsa_rs – UNESP com orientação da Prof. Dra

Regina Célia Popim do Departamento de

Enfermagem da Faculdade de Medicina de

Botucatu – SP, como produto integrante da

dissertação de mestrado profissional.

Para a realização deste trabalho contamos

com a colaboração das enfermeiras Karen, Liriane e

Débora (gerência de enfermagem), enfermeira

Vilma (ambulatório de quimioterapia), farmacêuticos

Cássio e Adriano (ambulatório de quimioterapia e

Seção Técnica de Farmácia) e do Analista de

Sistemas do Centro de Informáica Médica (CIMED)

Rodolfo.

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1. INTRODUÇÃO

A quimioterapia antineoplásica tem se

tornado um dos tratamentos mais promissores no

combate ao câncer. São empregadas com

finalidade curativa ou paliativa, dependendo do

tipo de tumor, das condições clínicas do paciente

e da extensão da doença. Podem ser

administradas pelas vias oral, subcutânea,

intramuscular, endovenosa, intra – arterial,

intratecal, intrapleural, intravesical, intraperitoneal

e tópica. É uma modalidade de tratamento

sistêmico em que os agentes antineoplásicos são

tóxicos a qualquer tecido que apresentem uma

atividade mitótica rápida e ciclo celular causando

os efeitos colaterais. A administração por meio

 08

de acesso venoso periférico é a mais comum.

Porém, requer treino e habilidade técnica na

escolha da veia e do melhor dispositivo para

punção, principalmente no caso das drogas

vesicantes. A prevenção do extravasamento

desse tipo de droga é fundamental, pois mesmo

em pequenas quantidades produzem danos

importantes nos tecidos e o tratamento ainda é

muito controverso sobre o melhor antídoto a ser

utilizado. O extravasamento consiste na infusão

de quimioterápicos para fora do vaso sanguíneo.

Apresentam os seguintes sinais e sintomas: dor

local, edema, calor, diminuição ou parada do

gotejamento.
 09

No Brasil o Conselho Federal de

Enfermagem (COFEN) por meio da resolução

210/1998, como atividade privativa do enfermeiro

a administração de drogas quimioterápicas.

 10

2. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTINEOPLÁSICOS

As drogas quimioterápicas podem ser

classificadas de acordo com seu potencial de

citotoxidade em: vesicantes, irritantes, não

vesicantes. As drogas irritantes podem causar

reações cutâneas como ardor, flebite ou dor

mesmo quando infundidas adequadamente.

Raramente causam necrose ou ulceração mesmo

quando extravasadas em grandes quantidades.

As não vesicantes não causam qualquer

dano tecidual quando extravasadas. Já as

vesicantes, quando extravasadas causam

grandes danos ao tecido subjacente, provocando

 11

bmp c jct _l bm _ l capmqc rcagbs_j, ? dcr_k

diretamente a qualidade de vida e o prognóstico

do paciente, bem como geram custos elevados.

São classificadas como: ligantes ao DNA,

quando se ligam aos ácidos nucleicos dos tecidos,

gerando radicais livres inibindo a síntese de

proteínas e ocorrendo a destruição progressiva do

tecido fazendo com que a lesão torne-se mais

profunda, extensa e dolorosa. O quimioterápico é

retido no tecido durante longos períodos de tempo

e ficam recirculando no local através de ligações

de DNA. Podem permanecer por até 28 dias e

aumentar a lesão em 5 cm a partir do local do

extravasamento . Como exemplo temos as

 12

antraciclinas, antibióticos tumorais e alguns

agentes alquilantes (quadro 1).

As vesicantes não ligantes ao DNA têm

uma ação sobre as células saudáveis do tecido,

são metabolizadas e são mais facilmente

neutralizadas. A lesão geralmente é localizada, a

dor é moderada e melhora ao longo do tempo.

Como exemplo os alcaloides da vinca (quadro 1).

3. UTILIZAÇÃO DE COMPRESSAS

A aplicação de compressa quente deverá ser

realizada durante 20 minutos, 4 vezes por dia

durante 1 ou 2 dias somente para quimioterapias

 13

classificadas como alcaloides da vinca. O

mecanismo de ação é através da vasodilatação

para facilitar o aumento da absorção e distribuição

do citostático.

O uso das compressas frias é baseado na

vasoconstrição com a diminuição da velocidade

de infusão da droga nos tecidos, diminuindo a

área de danos. As compressas frias deverão ser

colocadas nos extravasamentos por antraciclinas,

antibióticos tumorais e agentes alquilantes para

limitar a propagação da droga através da

vasoconstrição. Porém, não há evidências

científicas que a compressa fria ajude na

diminuição da formação de lesões , seus

 14
05

benefícios podem ser restritos a reduzir o

desconforto local. Os pacientes devem ser

orientados a colocarem bolsa de gelo ou

compressa fria por 15 a 20 minutos, 4 vezes ao

dia durante as primeiras 24 horas para agentes

irritantes, somente a oxaliplatina que é aplicada

calor.

4. GESTÃO DO EXTRAVASAMENTO

A gestão do extravasamento continua

sendo um risco conhecido e um dos principais

desafios para os enfermeiros de quimioterapia e

para os pacientes que a recebem.

 15

? gl agbÈl ag_ bc cvrp_t _q_k cl rm bct c

fazer parte de indicadores de qualidade, pois é um

evento adverso importante, mas provavelmente é

sub reportada. É estimada em aproximadamente

0,1 a 6% em infusão periférica e desse total, 0,1 a

1% são de antraciclinas.

Os principais sinais e sintomas são:

vermelhidão, edema, ausência de retorno venoso,

parada na infusão, ardor, queimação e a dor pode

ou não estar presente.

É importante que o enfermeiro que

administra quimioterapia saiba fazer um

diagnóstico diferencial para não confundir a

irritação das drogas irritantes com o

extravasamento de vesicantes e vice-versa. Não

 16

há estudos randomizados sobre o tratamento de

extravasamentos de quimioterapia por razões

éticas.

O reconhecimento imediato do

extravasamento é fator determinante no

prognóstico da lesão. Quando ocorre o

extravasamento ou apenas suspeita-se, a

primeira medida é parar a infusão de

quimioterapia.

Quando há dúvida no tipo de dor que o

paciente está descrevendo e a repentina parada

do retorno do sangue deve-se considerar como

extravasamento. Deverá ser realizada a

aspiração da droga, a elevação do membro e

 17

a aplicação de compressa térmica (frio ou calor).

O cateter não deverá ser removido, apenas

desconectado do equipo ou da seringa (no caso

de bolus), conectando uma seringa

(preferencialmente de 10 ml) e tentar aspirar a

droga extravasada, anotando a quantidade. A

área deverá ser demarcada e se possível

fotografada.
 18
Quadro 1
Classicação das drogas quimioterápicas de acordo com seu potencial de citotoxidade

VESICANTES I R R I TA N T E S NÃO VESICANTES

Ligantes ao DNA AGENTES

ALQUILANTES Asparaginase
ANTRACICLINAS Bleomicina
Carmustina
Doxorubicina Ifosfamida Bortezomibe
Daunorubicina Dacarbazina Cladribina
Epirrubicina Melfalano Citarabina
Idarrubicina
Etoposido fosfato
ANTRACICLINAS Gemcitabina
ANTIBIÓTICOS
TUMORAIS Daunorrubicina Fludarabina
Liposomal
Dactinomcina Interferons
Mitomicina C Doxorrubicina
Interleukin-2
Lipossomal
Mitoxantrona Methotrexate
INIBIDORES DA
Ciclofosfamida
TOPOISOMERASE II
Não ligantes
ao DNA Etoposido
ANTICORPOS
ANTIMETABOLITOS MONOCLONAIS
ALCALÓIDES
DA VINCA Fluorouracil
Pemetrexede
Vincristina DERIVADOS DA
Cetuximabe
PLATINA
Vindesina
Carboplatina Bevacizumabe
Vinorelbina
Oxaliplatina Rituximabe

INIBIDORES DA Trastuzumabe
TAXANOS
TOPOISOMERASE I
Docetaxel
Cisplatina
Paclitaxel Irinotecano Fonte: Adaptado de Pérez Fidalgo
et al. / European Journal of Oncology
Topotecano Nursing 16 (2012) 528 e 534
 19

4.1 Antídotos

Antídotos são agentes que neutralizam

ou diminuem os efeitos de um veneno ou

medicação. São utilizados em oncologia quando

ocorre um extravasamento de quimioterapia.

Apesar de vários medicamentos terem sido

indicados como tratamento de extravasamento,

sua segurança e eficácia são limitadas. Sua

utilização ainda é controvérsia e a maioria é

recomendada através de orientações empíricas.

4.2 Hialuronidase

Apesar da revisão da literatura

demonstrar o dexrazoxane como o único antídoto

 20

para antraciclinas aprovado pelo Food and Drugs

Administration (FDA) o mesmo não foi

padronizado na Instituição de estudo devido a seu

alto custo.

A hialuronidase na apresentação tópica já era

utilizada na Instituição, porém nem todos os

enfermeiros tinham acesso ou sabiam do seu uso

quanto antídoto. A administração é recomendada

pela Oncology Nursing Society (ONS). É uma

enzima que modifica a permeabilidade do tecido

através da hidrólise do ácido hialurônico e ajuda

a dispersar os alcaloides da vinca do tecido,

promovendo a reabsorção. A recomendação da

ONS é aplicar de forma subcutânea 1ml de

 21

150UI/ml na área de extravasamento. Em dez

minutos ela aumenta a difusão do líquido

extravasado em uma área 3 a 5 vezes maior do

que uma área não tratada e a permeabilidade do

tecido é restaurada de 24 a 48 horas. É indicada

pelos fabricantes de vimblastina e vincristina (não

ligantes ao DNA). A hialuronidase utilizada será

na apresentação tópica.

4.3 Maleta de extravasamento

Após a mudança na rotina da Instituição

por meio da padronização da hialuronidase tópica

para extravasamentos por quimioterápicos, foi

 22

criada a maleta de extravasamentos que é

composta por:

- 01 seringa de 10 ml;

- 02 pacotes de compressa de gaze;

- 01 pote de hialuronidase;

- 01 compressa ou bolsa de água quente

e fria;

- 05 réguas de papel descartáveis para

mensurar a lesão;

- EPIs (luvas de procedimentos, avental

impermeável, máscara facial com válvula, óculos

de proteção, saco plástico).

Essa padronização aconteceu por meio

da Comissão de Farmácia em 24/06/2015.

 23

A maleta fica disposta em locais

estratégicos como: Ambulatório de Oncologia,

Enfermaria de Clínica Médica I, Enfermaria de

Ginecologia, Enfermaria de Pediatria e na Central

de Infusão de Medicamentos e

Hemocomponentes. Esses locais foram

escolhidos por conterem grande número de

pacientes em tratamento quimioterápico. Quando

extravasamentos ocorrerem em outras

enfermarias, o enfermeiro utilizará a maleta

localizada nas enfermarias descritas que

estruturalmente estiverem mais próximas da

unidade em que houve o extravasamento. Se o

extravasamento ocorrer por meio de acesso

venoso central , verificar se há depósito de líquido

 24

próximo ao reservatório dos cateteres totalmente

implantados ou na região de saída de cateteres

tunelizados. Tentar aspiração da droga presente

no local. Observar regularmente a presença de

eritema, endurecimento, necrose ou queixa de

dor local. O médico deverá ser notificado para

avaliar e programar a necessidade de retirada do

cateter.

A conduta no extravasamento de quimioterapia

em crianças será o mesmo do adulto.Para facilitar

o atendimento durante a detecção de um

extravasamento, foi elaborado o fluxograma a

seguir:
 Suspeita de extravasamento

Parar a infusão do quimioterápico e não remover o dispositivo

Aspirar o máximo de quimioterápico possível

Identicar o quimioterápico de acordo com potencial de citotoxicidade

Não vesicantes Irritantes Ve s i c a n t e s

Ligantes

ligantes
Agentes alquilante

ao DNA
ao DNA
Aplicação de compressas
Alcalóides da vinca

Não
geladas 20 min 4x/dia por Antraciclinas
Antibióticos tumorais Taxanos
24 horas

Aplicação de compressas Aplicação de compressas

geladas 20 min 4x/dia por quentes 20 min 4x/dia
24 horas por 2 dias

Administrar antídoto Administrar antídoto

Hialuronidase TO 3x dia Hialuronidase TO 3x/dia

Preencher a documentação pós extravasamento no PEP

Realizar interconsulta à Comissão de Curativos

Acompanhar o paciente ambulatorialmente

25
 26

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responsável pelo atendimento ao paciente, deverá

realizar a prescrição de enfermagem no

Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP),

selecionando como item de prescrição a

NOTIFICAÇÃO DE EXTRAVASAMENTO DE

QUIMIOTERÁPICOS. Ao selecionar essa opção,

automaticamente será aberto uma aba no sistema

denominada como Documentos. É necessário

preencher a documentação pertinente a questões

envolvendo o extravasamento, salvando o

documento após. Após esse procedimento a

prescrição de enfermagem poderá ser salva e

impressa. O Formulário Eletrônico de Notificação

 27

de Eventos Adversos, também deverá ser

preenchido de acordo com rotina já estabelecida

na Instituição.

A seguir é demonstrado o passo a passo

de como realizar a prescrição de enfermagem,

bem como preencher a documentação.

28
29
30
 31

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ADAMI, N. P. et al. Risk management of extravasation of cytostatic drugs

at the Adult Chemotherapy Outpatient Clinic of a university hospital. J.
Clin. Nurs., v. 14, n. 7, p. 876-82.

BONASSA, E. M. A. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed.

São Paulo: Atheneu, 2005.

BRUNO, M. L. M.; BARBOSA, I. M.; SALES, D. S. Condutas de

enfermagem no extravasamento de quimioterápicos antineoplásicos:
protocolo operacional padrão. Ver. Enferm. UFPE on line., Recife, v. 8,
n. 4, p. 974-980, abr. 2014.

CHANES, D. C.; DIAS, C. G.; GUTIÉRREZ, M. G. R. Extravasamento de

drogas antineoplásicas em pediatria: algoritmos para prevenção,
tratamento e seguimento. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 54, n.
3, p. 263-273, 2008.

DOELLMAN, D. et al. Infiltration and extravasation: update on prevention

and management. J. Infus. Nurs., v. 32, n. 4, p. 203-211, 2009.

GONZALEZ, T. Chemotherapy extravasations: prevention, identification,

management, and documentation. Clin. J. Oncol. Nurs., v. 17, n. 1, p.
61-66, 2013.

GOZZO, T. O. et al. Dermatological toxicity in women with breast cancer

undergoing chemotherapy treatment. Rev. Lat. Am. Enfermagem, v. 18,
n. 4, p. 681-687, 2010.

LIMA, I. S. et al. Equipe de enfermagem: conhecimento acerca do

manuseio de drogas antineoplásicas. Rev. Enferm. UERJ., v. 19, n. 1, p.
40-5, 2011.

MARTINS, E. Z. et al. Complicações na rede venosa de mulheres com

câncer de mama durante tratamento quimioterápico. Acta Paulista de
Enfermagem, v. 23, n. 4, p. 552-556, 2010.
 32

DGB? JE M, J. A. P. et al. Management of chemotherapy extravasation:

ESMO--EONS clinical practice guidelines. Eur. J. Oncol. Nurs., v. 16, n.
5, p. 528-34, 2012.

ROE, H. Anthracycline extravasations: prevention and management. Br. J.

Nurs., v. 20, n. 17, 2011.

SAUERLAND, C. et al. Vesicant extravasation part I: mechanisms,

pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum,
v. 33, n. 6, p. 1134-1140, 2006.

SCHULMEISTER, L. Extravasation management: clinical update. Semin.

Oncol. Nurs., v. 27, n. 1, p. 82-90, 2011.

SCHULMEISTER, L. Vesicant chemotherapy extravasation antidotes and

treatments. Clin. J. Oncol. Nurs., v. 13, n. 4, p. 395-8, 2009.

SCHULMEISTER, L. Vesicant chemotherapy extravasation management.

British Journal of Nursing, v. 20, n. 19, S6-S12, 2011.

SILVA, L. F.; REIS, P. E. D. Avaliação do conhecimento da equipe de

enfermagem sobre riscos ocupacionais na administração de quimioterapia.
Revista Brasileira de Cancerologia, v. 56, n. 3, p. 311-320, 2010.

VIDALL, C. et al. Dexrazoxane: a management option for anthracycline

extravasations. Br. J. Nurs., v. 22, n. 17, p. S6 -12, 2013.

WENGSTRÖM, Y.; MARGULIES, A. European oncology nursing society

extravasation guidelines. Eur. J. Oncol. Nurs.Æv. 12, n. 4, p. 357-61, 2008.