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    Alta Obstétrica Vitoria Voigt

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    Medicina IV UNIFRA
    O documento resume o parto vaginal e alta hospitalar de uma paciente de 18 anos. Ela deu à luz um bebê do sexo masculino às 20h11 do dia 11/04/21 após parto vaginal sem complicações. Tanto a mãe quanto o recém-nascido estão bem e aptos para alta hospitalar.

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    Medicina IV UNIFRA
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    O documento resume o parto vaginal e alta hospitalar de uma paciente de 18 anos. Ela deu à luz um bebê do sexo masculino às 20h11 do dia 11/04/21 após parto vaginal sem complicações. Tanto a mãe quanto o recém-nascido estão bem e aptos para alta hospitalar.

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    # Alta obstétrica #

    Vitoria Voigt dos Santos, 18 anos

    # G1Pv1A0

    # 1 PPV - Parto vaginal às 20h11 do dia 11/04/21

    # IG 40s (US 04/09/20 – 8s + 5d)

    # TS A+

    # Pré-natal em Julho de Castilhos: 13 consultas

    # Vacinas: dTpa(24/11/20); HepB imune; Influenza 08/09/20

    # Sorologias no pré-natal NR

    # Labs da internação (11/04/21): Hb 12,9 | Htc 38,2 | Leuco 18100- bast 5% - segmentados
    74,6% | Plaq 188000 | TS A + | Cr em amostra de urina 131,16 | Prot em amostra de urina
    21,07 | Toxo IgG R e IgM NR | HbsAg NR | VDRL NR | HIV NR (Relação P/C 0,16).

    História do parto: Gestante vem à maternidade do HCS no dia 11/04/21, às 08:50, proveniente
    de Júlio de Castilhos. Refere contrações e sangramento de pequena quantidade, negando
    contrações, perdas líquidas vaginais e demais. Paciente encaminhada ao PPP2, controlado BCF
    a cada 5 minutos, mantendo basal de 120-135 bpm. Paciente evolui com parto vaginal às
    20h11 do dia 11/04/21, na posição lateralizada por opção da paciente. Ocorre desprendimento
    de ovoide cefálico em variedade de posição OP, com proteção perineal e controle de descida,
    desprendimento de espádua anterior com auxílio manual e posterior involuntária,
    desprendimento de ovoide córmico e consequentemente nascimento. RN nasce às 20h11min
    do dia 11/04/21, RN do sexo masculino, vivo, ativo, apresentando choro espontâneo, com
    irritabilidade reflexa, bom tônus muscular, FC > 100bpm, recebeu APGAR 9/10 recepcionado e
    aos cuidados do pediatra. Realizado clampeamento e secção oportunos do cordão umbilical o
    mesmo seccionado pelo pai, sob supervisão da equipe. Administrado 10 UI de ocitocina IM em
    deltoide direito. Ocorre dequitação com manejo ativo da placenta, após 5 min do nascimento,
    na forma Baudelocque Schultze. Revisado canal vaginal constatado laceração de grau II em
    furcula, com sutura. No momento, 24h pós-parto, paciente deambulando sem dificuldades e
    com boa aceitação da dieta VO. Refere hábitos urinários presentes e preservados, ainda não
    evacuou, porém refere presença de flatus. RN com boa pega sem dificuldades na
    amamentação. Sem dores ou desconforto ou outras queixas. Apta a alta hospitalar.

    SV das últimas 24h: PA 110/70 - 130/80 mmHg | FC 87 - 107 bpm | Tax 35,6 - 36,6 ºC | SatO2:
    96-98% | FR 19-22 ipm

    Exame físico:

    Mamas: pequeno volume, ausência de fissuras aparentes ou ingurgitamento até o momento


    Ap. Abd.: depressível, ausência de dor à palpação superficial e profunda

    Útero: contraído e palpável abaixo da cicatriz umbilical, indolor à palpação

    Lóquios: presente em pequena quantidade, sem coágulos

    Extremidades: sem edema, panturrilhas livres, pulsos palpáveis e simétricos

    TEC < 3seg.

    Avaliação:

    1º PPV

    Puerpério fisiológico

    Apta a alta hospitalar.

    Conduta:

    - Mãe com tempo de alta,

    - Oriento aleitamento materno exclusivo durante 6 meses.

    - Agendar consulta na UBS em 7 dias para avaliação do puerpério e nova consulta em 30 dias
    para planejamento de anticoncepção.

    - Abstinência sexual por pelo menos 45 dias.

    - Prescrevo Sulfato Ferroso 1cp VO/dia por 90 dias, Diclofenaco 50mg de 8/8h por 5 dias,
    Dipirona 500mg de 6/6h, se dor ou febre e Millar 3 a 4 vezes por dia no mamilo, se fissuras.

    - Retornar à Maternidade do HCS em caso de sangramento aumentado, febre ou se julgar


    necessário, no período de 42 dias. Após, procurar setor de emergência.

    Dda Luísa | Dra Gabriela Signori

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