Programa Operacional Padrão Vitalab Diagnósticos

PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO POP
VERSÃO:3.2 PÁGINAS: 94
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO
Revisora: Dra. Karla Patricia Casemiro.
Data: julho de 2018.
Resp. Técnica: Dra. Karla Patricia Casemiro, Médica Patologista. CRM/SC-7394 RQE - 2905
1
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP - ÍNDICE
CAPÍTULOS - POP PÁGINA
COLETA – POP 01 06
PRESERVAÇÃO DE AMOSTRAS – POP 02 08
ITENS MÍNIMOS QUE DEVEM CONSTAR NA REQUISIÇÃO DE EXAMES - POP 03 09
CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS – POP 04 10
RECEBIMENTO E CADASTRO DE AMOSTRA – POP 05 11
TEMPO DE LIBERAÇÃO DE LAUDOS – POP 06 13
ENTREGA DOS LAUDOS – POP 07 14
IDENTIFICAÇÃO ÚNICA E INEQUÍVOCA DE AMOSTRAS – POP 08 15
LAUDOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS E CITOPATOLÓGICOS – POP 09 16
EXAMES ANÁTOMO-PATOLÓGICOS – POP 10 17
EXAMES CITOPATOLÓGICOS – POP 11 20
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA - POP 12 24
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS SERVIÇOS QUE 27

ENVIAM MATERIAL BIOLÓGICO PARA O LABORATÓRIO – POP 13
CONFERÊNCIA DA AMOSTRA COM SUA RESPECTIVA REQUISIÇÃO MÉDICA E 28

REGISTRO – POP 14
NÃO CONFORMIDADES – POP 15 29
QUALIDADE DA ÁGUA REAGENTE – POP 16 30
HIGIENIZAÇÃO E LIMPEZA DA VIDRARIA – POP 17 31
MACROSCOPIA – POP 18 32
REAGENTES E SOLUÇÕES – POP 19 33
REVISÃO E CORRELAÇÃO DE EXAMES ANTERIORES NA INSTITUIÇÃO DE UM 34

MESMO PACIENTE – POP 20
CASOS SUBMETIDOS À CONSULTA INTERNA OU EXTERNA – POP 21 35
2
QUALIDADE DAS LÂMINAS – POP 22 36
CONTROLE DE TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS – POP 23 37
INSTRUÇÕES DE COMO OPERAR PROCESSADOR DE TECIDOS (HISTOTÉCNICO) E 38

COLOCAR MATERIAL PARA PROCESSAMENTO – POP 24
ACONDICIONAMENTO E FIXAÇÃO DOS MATERIAIS DESTINADOS AO EXAMES 39

CITO E ANÁTOMO-PATOLÓGICOS – POP 25
COLETA EXTERNA DE MATERIAIS – POP 26 42
LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO – POP 27 44
COLETA DE LIXO COMUM E HOSPITALAR – POP 28 46
IMUNO-HISTOQUÍMICA, BIOLOGIA MOLECULAR E CAPTURA HÍBRIDA – POP 29 48
EXAMES TRANS-OPERATÓRIO POR CONGELAÇÃO OU RASPADOS – POP 30 50
PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS E TESTES DE PROFICIÊNCIA (TP) – POP 31 51
RETIRADA DE MATERIAL DO LABORATÓRIO – POP 32 52
LAUDOS REALIZADOS EM LABORATÓRIO DE APOIO – POP 33 53
RASTREABILIDADE E CONSISTÊNCIA DE LAUDOS DIGITALIZADOS POR TERCEIROS 54

– POP34
CONTROLE DE LAUDOS ATRASADOS – POP 35 55
TEMPO DE ARQUIVAMENTO – POP 36 56
CONTROLE DA TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS – POP 37 57
CONTROLE E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS – POP 38 58
DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS – POP 39 59
COLABORADORES ASSEADOS E LIVRES DE ADORNOS – POP 40 60
CONTROLE DE ACESSO ÀS DEPENDÊNCIAS DA INSTITUIÇÃO – POP 41 61
POLÍTICA DE SEGURANÇA DE DADOS DOS USUÁRIOS – POP 42 62
BACK UP DO BANCO DE DADOS E RESTAURAÇÃO DO SISTEMA – POP 43 63
MANUTENÇÃO E PROTEÇÃO DA REDE DE INFORMÁTICA – POP 44 64
SISTEMA DE INFORMAÇÃO – POP 45 66
3
PROCEDIMENTO DE SEGURANÇA PARA A IDENTIFICAÇÃO E RASTREABILIDADE 67

DO PACIENTE NA INSTITUIÇÃO – POP 46
POLÍTICAS DE QUALIDADE – POP 47 69
INDICADORES – POP 48 70
POLÍTICAS SOBRE VESTUÁRIO/UNIFORME – POP 49 71
POLÍTICAS SOBRE CONFRATERNIZAÇÕES/FESTAS DA EMPRESA – POP 50 72
MATERIAL PARADO – POP 51 73
ANEXO I – TCLE 74
ANEXO II - CASOS VISTOS EM CONJUNTO -CONTROLE INTERNO 75
ANEXO III - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO PERCENTUAL DE EXAMES 76

COMPATÍVEIS COM ASC ENTRE OS EXAMES SATISFATÓRIOS
ANEXO IV - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAME IMUNO- 77

HISTOQUÍMICO/BIOLOGIA MOLECULAR
ANEXO V – MATERIAL ENCAMINHADO PARA CONSULTA EXTERNA 78
ANEXO VI – BACKUP SISTEMA TARGET 79
ANEXO VII – CONTROLE INTERNO 80
ANEXO VIII - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO ÍNDICE DE POSITIVIDADE 81
ANEXO IX – MICROSCOPIA CASOS CITOLOGIA SUS 82
ANEXO X - TABELA DE CONTROLE DE MATERIAL EM BANDEJAS DE CITOLOGIA 83
ANEXO XI – CONTROLE COLORAÇÕES 84
ANEXO XII - PLANILHA DE MONITORAMENTO DA RAZÃO ASC/SIL 85
ANEXO XIII - CTGMA 86
ANEXO XIV - PSTCT 87
ANEXO XV - PROTOCOLO DE RETIRADA DE MATERIAL REFERENTE EXAME 88

TRANS-OPERATÓRIO / CONGELAÇÃO
ANEXO XVI - PROTOCOLO DE ENVIO DE MATERIAL PARA CONSULTA EXTERNA 89
ANEXO XVII - INFORMATIVO PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA – PAAF 90
ANEXO XVIII - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO PERCENTUAL DE EXAMES 92

INSATISFATÓRIOS
4
ANEXO XIX - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO TEMPO MÉDIO DE 93

LIBERAÇÃO DE EXAMES
ANEXO XX – PLANILHA DE VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DO BACKUP 94
Versão Entrada em Revisão Elaborador Revisor Aprovador

vigor prevista
1.1 16/06/2016 16/05/2017 Karla Patricia Beliza Loos Karla Patricia

Casemiro/ Beliza Casemiro/Beliza Loos
Loos/ Luciana
Lorenzoni

Casemiro/ Beliza Casemiro/Beliza Loss
Loos/ Luciana
Lorenzoni

Casemiro/ Beliza Casemiro/Beiza Loos
Loos/ Luciana
Lorenzoni

Casemiro/ Beliza Casemiro
Loos/ Luciana
Lorenzoni
5
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 001 - AC
AMOSTRAS – COLETA
AMOSTRAS – INFORMAÇÕES SOBRE A COLETA:
O laboratório disponibiliza um Manual de Procedimentos: MANUAL DE COLETA,

ACONDICIONAMENTO E FIXAÇÃO DE MATERIAS DESTINADOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS E
ANÁTOMO-PATOLÓGICOS a todos os Colegas, Clínicas, Hospitais e clientes que nos enviam
material para exame. O Manual encontra-se em separado deste POP.
1.1 – Pele: em caso de vesículas retirar a vesícula íntegra e acondicionar a amostra em frasco
adequado, já especificado no POP 024.
1.2 - Teste de Tzanck: raspado de lesões bolhosas ou ulcerações mais comumente utilizado para
detectar inclusões virais. Raspar a lesão com bisturi esterilizado descartável e fazer
esfregaço em lâmina limpa, previamente identificada com o nome, iniciais ou por extenso,
do paciente mais número de prontuário ou idade ou data de nascimento. Fixar a amostra
em álcool 95. Identificar amostra conforme POP 003.
1.3 – Rim, biópsia para glomerulopatias: Avisar com antecedência o laboratório da biópsia, dia
e horário. Realizar a biópsia preferencialmente de segunda a quinta para ter tempo hábil da
amostra chegar no laboratório de apoio dentro do prazo de validade do meio de transporte
(48/72 hs). Para microscopia ótica colocar a amostra em BOUIN. Para imunofluorescência
colocar a amostra em meio de transporte específico. Encaminhar em seguida para
laboratório que enviará a amostra devidamente identificada conforme POP 003 para
laboratório de apoio.
1.4 – Testículo, biópsia para pesquisa de infertilidade: acondicionar a amostra em Bouin e
encaminhar para o laboratório em frasco devidamente identificado conforme POP 003.
1.5 – Tecidos para imunofluorescência, biópsias de pele, etc: Avisar o laboratório com
antecedência dando a data e horário da biópsia e, encaminhar em meio de transporte
específico o mais rápido possível para o laboratório que enviará a amostra devidamente
identificada conforme POP 003 para laboratório de apoio. Realizar a biópsia
preferencialmente de segunda a quinta para ter tempo hábil da amostra chegar no
laboratório de apoio dentro do prazo de validade do meio de transporte (48/72 hs). Evitar
encaminhar às sexta-feiras.
1.6 – Líquidos (derrames pleural, ascite, outros), escarro, urina: Encaminhar sem fixador o mais
rápido possível para o laboratório em frascos devidamente identificados conforme POP 003.
Se o material não for para o laboratório em seguida à coleta, deixar o material em geladeira
não por mais de 24 hs até que o mesmo seja levado ao laboratório. Jamais deixar em
temperatura ambiente.
1.7 – Peças cirúrgicas e biópsias: encaminhar conforme POP 024.
1.8 – Citologia cérvico-vaginal: encaminhar conforme POP 024.
1.9 – Material produto de punção por agulha fina: encaminhar conforme POP 012, POP 65.
6
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 001 - AC
AMOSTRAS – COLETA
1.10 – Membros resultantes de amputação: deixar o material no hospital e avisar em seguida

o Patologista responsável no dia para que o mesmo vá até o hospital realizar o exame
macroscópico e retirar o material necessário à análise microscópica.
1.11 – Fetos e placentas: Fetos até 500g ou 20 semanas de gestação são considerados peças
cirúrgicas e devem ser encaminhados como tal. Feto com 500 g ou mais ou 20 semanas ou
mais de gestação devem seguir para necropsia ou sepultamento sem análise. A necrópsia
não está prevista em nenhum plano de saúde, deve ser feita por Serviço de Verificação de
Óbitos se disponível na cidade ou, contratar Patologista para a realização da mesma em
caráter particular com autorização por escrito e informação prévia sobre valores, isso se a
família quiser o exame. Caso contrário o Médico assistente da mãe deve fornecer Declaração
de Óbito para o feto para que possa ser sepultado. Se for realizar necrópsia, o Feto não
deverá ser colocado em nenhum fixador ou qualquer outro líquido, bem como a placenta.
O Patologista deverá ser avisado para prosseguir com o exame o mais breve possível.
(ANVISA – RDC n. 306, de 07/12/2004)
1.12 – Material para imuno-histoquímica proveniente de outros laboratórios: o material

(bloco de parafina) deverá vir acompanhado de cópia do laudo correlato com todas as
informações clínicas, devendo estar claro o motivo do estudo.
1.13 – Material para Captura Híbrida: deverá ser encaminhado em frasco próprio para este
tipo de exame, o qual é fornecido pelo laboratório, acompanhado por todas as informações
e identificações conforme POP 003.
OBSERVAÇÃO: Qualquer evento será registrado no sistema TARGETWEB e no livro negro (Anexo
VII).
7
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 002 – PA
PRESERVAÇÃO DAS AMOSTRAS
PRESERVAÇÃO DAS AMOSTRAS:
1.1 – Todo material que restar da análise macroscópica permanecerá na sala de Macroscopia
por no mínimo 3 a 4 meses, devidamente identificada com no mínimo o nome do paciente
e seu número de registro interno e/ou código de barras. As peças serão guardadas conforme
o número final de seu número de registro, de 0 a 09, em nichos separados.
1.2 - Após o prazo de 3 a 4 meses as peças, líquidos e demais materiais restantes que já
estiverem com seu diagnóstico fechado e laudo entregue serão descartadas para coleta pela
empresa de coleta de lixo hospitalar conforme POP 027.
1.3 – Os frascos não reutilizados serão descartados pela mesma empresa de coleta de lixo
hospitalar, sem nenhuma identificação do paciente, instituição hospitalar ou clínica ou,
ainda do laboratório.
1.4 – Os frascos que podem ser reutilizados serão higienizados com água sanitária em local
próprio para o mesmo, por funcionária treinada.
1.5 – Os blocos de parafina serão arquivados em arquivos específicos conforme numeração de
registro interno, ano, histologia, citologia, SUS, bloco citológico, bem como as lâminas. O
prazo para arquivamento de blocos e lâminas está especificado na Resolução CFM nº 1.472,
de 10 de março de 1997, e no Parecer CFM nº 13/94.
1.6 – Findo o prazo de guarda dos blocos e lâminas, os mesmos serão desprezados para coleta
de lixo hospitalar conforme POP 027.
VII).
8
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 003 - IMDCRE
ITENS MÍNIMOS QUE DEVEM CONSTAR NA REQUISIÇÃO DE EXAME
ITENS MÍNIMOS QUE DEVEM CONSTAR NA REQUISIÇÃO DE EXAMES:
• Nome do (a) paciente;*

• Idade/data de nascimento;*
• Gênero (M/F);*
• Nome da mãe, quando possível;
• Documento de identificação/número de prontuário;
• Material a examinar;*
• Tipo de exame solicitado (AP, CP, IHQ, IF, PM);*
• Hipótese diagnóstica clínica, quando relevante;*
• Dados de exames complementares;
• Data;*
• Hora da coleta, quando relevante;*
• Nome do Médico solicitante e CRM;*
• Número de frascos.
OBSERVAÇÂO: A requisição deve conter dados mínimos que permitam a identificação

inequívoca e única do paciente e seu vínculo com a amostra recebida. Os itens listados com (*)
são requisitos mínimos necessários para tal.
VII).
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PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 004 – CRA
CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS
CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS:
1.1 – Frascos não rotulados, sem nenhuma identificação;

1.2 - Frascos sem requisições correspondentes;
1.3 – Requisições sem frascos correspondentes.
1.4 - Requisições sem o mínimo de informações especificadas no POP 003;
1.5 – Lâminas quebradas;
1.6 – Material sem fixação adequada.
1.7 – Material sem prévia autorização principalmente em exames do SUS.
1.8 – Requisições preenchidas com letras inelegíveis;
1.9 – Material para imunofluorescência fora do prazo de conservação do meio de transporte ou
sem meio de transportes específico;
1.10 – Material proveniente de outros laboratórios sem cópia do laudo, quando necessário,
ou sem identificação.
OBSERVAÇÃO: As amostras rejeitadas serão tratadas como não-conformidades e serão

devolvidas ao serviço de origem acompanhadas de protocolo (Registro de não conformidade
(NC) pelo sistema TargetWEB) em duas vias, registrada ainda em livro de eventos (livro negro).
10
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 005 - RCA
RECEBIMENTO E CADASTRO DAS AMOSTRAS
RECEBIMENTO E CADASTRO DAS AMOSTRAS:
1.1 – O material chega ao laboratório por meio do paciente ou pelo Recepcionista Externo (RE)
que passa nos consultórios e hospitais para pegá-los. Quando o RE pega material nos
consultórios e hospitais ele assina um protocolo de recebimento do material para análise,
coloca o material em caixa identificada como material biológico para análise anátomo-
patológica ou citopatológica e o transporta até o laboratório.
1.2 - Uma vez o material no laboratório, ele é recebido pela funcionária da recepção que irá
relacionar cada material com sua requisição, observando nome do paciente, nome do
médico solicitante e data de coleta identificados no frasco e na requisição.
1.3 - Caso não haja requisição, a funcionária fará apenas quando o material é trazido direto pelo
paciente ou familiar/responsável pelo mesmo direto ao laboratório. Fornecemos sacolas de
papel não transparentes com identificação do laboratório para os colegas colocarem as
amostras para que o paciente as traga ao laboratório, sem que o paciente passe por
constrangimento ao carregar o material.
1.4 - O RE tem ordens para não receber nenhum material sem requisição e/ou sem rótulo no
frasco ou ainda sem a guia do convênio quando for o caso.
1.5 - Identificado o material e sua requisição, sendo particular é informado o valor ao paciente
e, caso seja aceito pelo mesmo, o material (frasco e requisição) é identificado por
numeração própria e individual acompanhada por código de barras na sala de triagem ou
na recepção. A funcionária completa a requisição com dados faltantes, incluindo telefone
para contato e se o laudo deverá ser entregue ao seu médico ou se o paciente ou
responsável virá buscá-lo no laboratório. Então é entregue ao paciente ou responsável
comprovante de entrega do material e do pagamento, se total ou parcial e, ainda se o
mesmo desejar, é entregue comprovante com login e senha mais QR CODE para acesso ao
seu laudo via internet e smartphone.
1.6 - Em casos de exames feitos por convênio que necessita de autorização prévia, a mesma é
solicitada no momento da entrega do material pelo paciente/responsável ou pelo RE. Em
sendo autorizado, o material segue o mesmo fluxo de identificação de frasco e requisição
com numeração individual e única mais código de barras na sala de triagem.
1.7 - Em casos de exames pelo SUS, o material é coletado pelo RE direto na Unidade Central
juntamente com sua autorização. No laboratório são conferidos frascos e requisições e o
material segue a mesma rotina de identificação já descrita.
1.8 – Todo material já registrado com numeração interna e código de barras, permanece com o
mesmo registro durante todo o processo, desde sua entrada no laboratório até seu
arquivamento, bem como todo e qualquer material referente a cada exame que possui o
11
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 005 - RCA
RECEBIMENTO E CADASTRO DAS AMOSTRAS
1.9 mesmo registro e é arquivado, uma vez que seja necessária sua reanálise ou retirada do
arquivo por qualquer motivo, o será através de seu número de registro e código de barras.
1.10 - Qualquer evento será registrado no sistema TARGETWEB e no livro negro.
12
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 006 – TLL
TEMPO DE LIBERAÇÃO DE LAUDOS
TEMPO DE LIBERAÇÃO DE LAUDOS:
1.1 – Os laudos são liberados em no máximo 5 (cinco) dias úteis.

1.2 – Nos casos em que se faz necessário estudo adicional como colorações especiais, imuno-
histoquímica ou biologia molecular, o paciente e/ou o médico assistente é avisado sobre o
caso e sobre nova data de liberação.
1.3 – Todas as conversas com paciente e/ou médicos assistentes são escritas na requisição ou
no sistema de laudos do caso com data, hora, pessoa com quem falou e funcionária que
ligou.
1.4 – Os laudos estarão disponíveis no site do laboratório após liberação, sempre ao final do dia
de liberação ou assim que impressos.
13
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 007 - EL
ENTREGA DOS LAUDOS
ENTREGA DOS LAUDOS:
1.1 – Os laudos são estregues mediante protocolo de entrega assinado por quem recebe, onde
também consta a data e o número do exame. Este procedimento é feito em hospitais,
clínicas, consultórios, ou onde forem entregues os laudos pelo RE e no próprio laboratório.
1.2 – Os protocolos são guardados em pasta específica para conferência a qualquer tempo se
necessário.
1.3 – Em casos de diagnósticos que se enquadrem no quesito de comunicação obrigatória ao
Sistema Vigilantos (todos os casos positivos para malignidade), a notificação é realizada ao
fim de cada mês através do próprio site do Vigilantos através do sistema TARGET.
1.4 - Os casos urgentes são avaliados com prioridade e são notificados ao médico solicitante
por meio de celular ou telefone (EX: Whatsapp), em seguida seu laudo é confeccionado e
liberado, sendo o paciente ou responsável avisado para retirara o mesmo. Estes casos são
identificados no sistema pela etapa de Log 401 (comunicação de diagnóstico crítico com
sucesso) e 400 (comunicação de diagnóstico crítico sem sucesso).
14
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 008 – IUIA
IDENTIFICAÇÃO ÚNICA E INEQUÍVOCA DAS AMOSTRAS
IDENTIFICAÇÃO ÚNICA E INEQUÍVOCA DAS AMOSTRAS:
1.1 – As amostras ao chegarem no laboratório e após serem conferidas com suas requisições,
recebem numeração única (número de registro do laboratório) acompanhada por código de
barras, a qual permanecerá a mesma durante todo o seu processamento e análise até a
libração do laudo e arquivo.
1.2 - Todas as lâminas são colocadas em bandejas numeradas e acompanhas por mapa
onde consta o número da bandeja e quantas e quais lâminas estão em cada uma
(Anexo X).
15
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 009 - LAPECP
LAUDOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS E CITOPATOLÓGICOS
LAUDOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS E CITOPATOLÓGICOS:
1.1 – Todos os laudos anátomo-patológicos e citopatológicos devem conter:

• Nome do paciente, idade, gênero e seu registro de identificação na
instituição (número operacional/código de barras) e outro parâmetro identificador
sempre
que possível;
• Nome do médico/profissional requisitante do exame;
• Legível, em língua portuguesa, datado e assinado por patologista ou
citopatologista responsável;
• Conter a identificação da instituição, com endereço completo e telefone
em área visível;
• Nome e registro no CRM do Responsável Técnico pela instituição;
• Conter a data de coleta (quando registrada na requisição médica) e da
entrada do espécime na instituição;
• Conter a data de emissão do laudo;
• Especificação do tipo de exame realizado, sítio anatômico de onde foi obtido o
espécime;
• Metodologia utilizada para realização do exame, quando aplicável;
• Descrição da macroscopia, com designações específicas de blocos
de acordo com a clivagem nas peças em haja mais de uma região/sítio
anatômico (obrigatória), número de fragmentos por cassete e legenda da macroscopia
de margens e amostragens nos casos aos quais se aplicar, descrição da microscopia
(opcional) e Conclusão Diagnóstica, quando aplicável (número de fragmentos
encaminhados para a microscopia, número e/ou legenda que permita relacionar cada
bloco com a respectiva secção histológica e a uma topografia ou área específica,
referência de cor de tinta para identificar cada margem examinada);
• Observações pertinentes à interpretação do laudo, quando aplicável.
OBSERVAÇÃO: Caso após emitido o laudo o mesmo necessite retificação ou ratificação, as

alterações, revisões ou não, serão anotadas no laudo original, datadas e assinadas pelo
Patologista responsável.
Qualquer evento será registrado no sistema TARGETWEB e no livro negro.
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PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 010 - EAP
EXAMES ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
EXAMES ANÁTOMO-PATOLÓGICOS:
1.1 - Em exames de anátomo-patológico, as peças/frascos já identificados e suas requisições são

registrados no sistema de laudos e imagem Target. Após os mesmos são levados à sala de
macroscopia.
1.2 - Na sala de macroscopia, o macroscopista irá realizar a clivagem ou não de peças e biópsias
não complexas. Observando sempre o número de identificação, além de conferir o nome do
paciente, correspondência do material descrito na requisição e contido no frasco, meio de
fixação, o macroscopista irá descrever a(s) peça(s) em suas características externa e/ou
internas, dimensões, peso quando for o caso, coloração. Biópsias endoscópicas pequenas
em geral não são clivadas. Peças maiores que necessitem clivagem, a mesma será feita
conforme esquemas de macroscopia padronizados no Manual de Padronização de Laudos
(SBP) ou ensinados pelo Patologista Responsável. A macroscopia é digitada diretamente no
sistema de laudos na página pertencente ao exame analisado. É anotado ainda data da
clivagem, número de fragmentos por cassete, cor do cassete e quem fez a clivagem. Ao final
da macroscopia é retirado um mapa de clivagem onde constam todos os exames vistos no
dia, número de fragmentos por cassete, se é preciso coloração adicional (especial), quem a
realizou, caso a caso. Cada core de cassete é pré-determinada para tipos específicos de
material.
• Peças “simples” feitas pela macroscopista: biópsias em geral, exérese de pele orientada
com fio ou não, fragmentos de tecido sem orientação anatômica, vesículas, apêndices,
tonsilas, gastrectomia por cirurgia bariátrica, mamoplastias, linfonodos, etc. Qualquer
dúvida ou alteração, o patologista deve ser chamado para orientar.
• Peças complexas que devem ser sempre supervisionadas ou feitas por patologistas:
Peças com neoplasia em geral: estômago, intestino, esôfago, prostatectomias radicais,
mastectomias ou setorectomias de mama, linfadenectomias extensas, pulmão, além de
placentas e fetos, entre outros.
1.3 - Os cortes selecionados são acondicionados em cassetes previamente identificados com o
número de registro do caso em análise e as iniciais do paciente, com caneta própria para
este fim. Após os cassetes são acondicionados em cestas próprias para histotécnico.
1.4 - Após todos os casos terem sido analisados macroscopicamente, estando acondicionados
em cassetes devidamente identificados caso a caso, o material na cesta é levado para a sala
técnica para ser colocado no histotécnico.
1.5 - Estando no histotécnico a cesta, o mesmo é programado para ligar de imediato (dias de
semana) as 18hs ou de forma retardada as 18 hs de domingo ou, em caso de feriados, as 18
hs do dia anterior ao próximo dia útil.
17
1.6 - O material então é processado no histotécnico por cerca de 11 horas (passa por diferentes
concentrações de álcool e xilol até chegar na parafina – duas cubas em torno de 65 graus
Celsius). No dia seguinte as técnicas retiram o material da máquina, que deve estar na última
parafina e o transfere para a placa quente, dentro de recipiente com parafina derretida na
temperatura de 65 graus Celsius. Nesta placa quente estão as formas em alumínio onde
serão incluídos os materiais.
1.7 - O cassete é retirado da parafina, aberto, o molde específico para o material acondicionado
neste cassete é retirado da placa, o material é colocado no interior do molde e depois é
colocada parafina líquida sobre o material no molde, cuidando para que o mesmo fique
corretamente incluído. Após o cassete com o número de identificação é colocado sobre o
molde. Este então é levado para a placa fria para endurecer a parafina.
1.8 – Após os blocos contendo o material incluído em parafina e o cassete são aparados e,
estando gelados, são colocados no micrótomo onde será desbastado e, após, cortado o
material na espessura de 4 micras. Dependendo do material serão feitos cortes seriados
(biópsias gástricas por exemplo) ou um a dois cortes (vesícula biliar por exemplo) de cada
bloco.
1.9 - Durante todo o processo é sempre observado o mapa de clivagem.
1.10 - Estes cortes são então esticados em água fria e “pescados” com lâmina de vidro com
ponta fosca, previamente identificada com o número do material. A seguir os cortes são
soltos em água quente “banho-maria” para serem corretamente fixados na lâmina
identificada. O número permanece o mesmo desde o registro até a liberação do laudo e
arquivamento de todo material e requisições.
1.11 – A seguir o material é levado, já na lâmina, para a estufa a 65 graus C, onde será
aguardada a desparafinização que pode variar em tempo dependendo do material.
1.12 – A seguir a desparafinização a lâmina está pronta para seguir para a coloração na sala
de coloração.
1.13 - A coloração de rotina HE é realizada conforme instruções dadas pelo fabricante do
corante no que se refere a tempo e disposição dos corantes e reagentes na bateria de
coloração. As demais colorações são também realizadas conforme instruções dos
fabricantes dos corantes.
1.14 - Após a coloração, a lâmina é laminada com lamínula de tamanho suficiente para cobrir
o corte acompanhada por etelan (meio utilizado para “colar” a lamínula na lâmina, próprio
para este fim).
1.15 – A seguir a lâmina é limpa do excesso de etelan e recebe etiqueta com numeração e
código de barras correspondente ao material.
1.16 – A seguir lâminas e requisição seguem para a sala de microscopia para análise pelo
Patologista.
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1.17 - Na sala de microscopia, o Patologista irá verificar numeração do caso, nome do

paciente, material descrito na requisição e hipóteses clínicas, assegurando que o material
visto na lâmina seja o mesmo recebido para aquela requisição. Irá analisar a lâmina e
descrever a microscopia do caso e em seguida, o diagnóstico do caso. Se for necessário fará
notas explicativas, solicitação de exames de imuno-histoquímica ou biologia molecular. Em
hipótese alguma o Patologista levará lâminas ou amostras para serem analisadas fora do
laboratório.
1.18 - O próprio Patologista irá digitar estas informações. Fotografar se necessário, revisar a
digitação e mandar imprimir o laudo. As assinaturas são eletrônicas.
1.19 - Após impresso, o laudo é conferido ainda com sua requisição e liberado para
envelopar, na sala de triagem.
1.20 - Após envelopados, os laudos são separados entre os que serão entregues pelo RE e os
que ficarão no laboratório para retirada pelo paciente, os que precisam ser enviados por e-
mail, etc.
1.21 - Os levados pelo RE são separados por região da cidade, clínicas e hospitais, sendo que
são sempre entregues mediante assinatura de protocolo de quem os recebe.
1.22 - Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes mediante assinatura
de protocolo de entrega.
1.23 - Os protocolos contém data de entrega, número do exame e assinatura de quem
recebe.
1.24 - Todos os laudos são enviados para o site para poderem ser acessados pelos pacientes
e pelos médicos, desde que tenham login e senha e cadastro respectivamente, ou ainda QR
code correspondente ao caso.
OBSERVAÇÃO: A macroscopia de peças complexas, como por neoplasia por exemplo, serão
realizadas pelo Médico Patologista. Toda peça cujo macroscopista tenha dúvidas quanto a sua
execução, será avaliada e sua macroscopia será realizada pelo Médico Patologista.
Todas as lâminas são colocadas em bandejas numeradas e acompanhas por mapa onde consta
o número da bandeja e quais lâminas estão em cada uma (Anexo X).
19
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 011 - ECP
EXAMES CITOPATOLÓGICOS
EXAMES CITOPATOLÓGICOS:
1.1 – Material chega ao laboratório trazido pelo paciente ou pelo RE que passa nos consultórios
e hospitais para pegá-los. Quando o RE pega material nos consultórios e hospitais ele assina
um protocolo de recebimento do material para análise, o coloca em caixa identificada como
material biológico para análise anátomo-patológica e citopatológica, em separado das peças
cirúrgicas e o transporta até o laboratório.
1.2 - Uma vez o material no laboratório, ele é recebido pela funcionária da recepção que irá
relacionar cada material com sua requisição, observando nome do paciente, nome do
médico solicitante e data de coleta identificados no frasco e na requisição. Caso não haja
requisição, a funcionária fará apenas quando o material é trazido direto pelo paciente ou
familiar/responsável pelo mesmo direto ao laboratório. Fornecemos sacolas de papel não
transparentes com identificação do laboratório para os colegas colocarem as amostras para
que o paciente as traga ao laboratório, sem que o paciente passe por constrangimento ao
carregar o material.
1.3 - O RE tem ordens para não receber nenhum material sem requisição e/ou sem rótulo no
frasco ou ainda sem a guia do convênio quando for o caso.
1.4 - Identificado material e sua requisição, sendo particular é informado o valor ao paciente
(vide seção referente à tabela de preços) e, caso seja aceito pelo mesmo, o material (frasco
e requisição) é identificado por numeração própria e individual na sala de triagem que após
registro, será acompanhada por código de barras, ainda na sala de triagem ou coloração. A
funcionária completa a requisição com dados faltantes (vide seção referente às guias de
requisição), incluindo telefone para contato e se o laudo deverá ser entregue ao seu médico
ou se o paciente ou responsável virá busca-lo no laboratório. Então é entregue ao paciente
ou responsável comprovante de entrega do material e do pagamento, se total ou parcial e,
ainda se o mesmo desejar, é entregue comprovante com login e senha mais QR CODE para
acesso ao seu laudo via internet e smartphone.
1.5 - Em casos de exames feitos por convênio que necessita de autorização prévia, a mesma é
solicitada no momento da entrega do material pelo paciente/responsável ou pelo RE. Em
sendo autorizado, o material segue o mesmo fluxo de identificação de frasco e requisição
com numeração individual e única mais código de barras na sala de triagem.
20
1.6 - Em casos de exames pelo SUS, o material é coletado pelo RE direto na Unidade Central
juntamente com sua autorização. No laboratório são conferidos frascos e requisições e o
material segue a mesma rotina de identificação já descrita.
1.7 - Para as citologias cérvico-vaginais e de líquidos e outros (ascítico, urina, escarro, derrame
pleural, etc), o material após identificado, numerado e registrado no sistema de laudos
Target, segue para sala técnica ou de coloração, conforme cada caso, onde será processado
conforme o tipo de material:
1.7.1 - citologia cérvico-vaginal: as lâmina recebidas fixadas em álcool 95% ou com fixador
citológico em spray são conferidas com suas requisições, são conferidos os nomes pelas iniciais
e, no caso do SUS, além das iniciais o número do prontuário. É inserido na lâmina na ponta fosca
a numeração recebida no registro do laboratório. Em seguida as lâminas são levadas para a
bateria de coloração de Papanicolaou seguindo tempos indicados pelo fabricante dos corantes,
na sala de coloração. Uma vez coradas, as lâminas são laminadas com etelan, limpas e
identificadas com as etiquetas contendo número do registro e código de barras correspondente.
Em seguida as lâminas e suas respectivas requisições são levadas para a sala de microscopia
onde serão analisadas pelo Patologista. As técnicas possuem na sala de coloração manuais que
determinam como realizar cada tipo de coloração, em quais materiais usá-las e para quais
amostras cada coloração serve (Técnica Histológica Em Anatomia Patológica Michalany).
A - O Patologista analisará a lâmina, caso a caso, sempre observando correlação de nome

e número correspondentes ao caso e sua requisição e anotará no verso da requisição os códigos
utilizados para confeccionar o laudo, segundo o Sistema Bethesda 2014. Os códigos estão na
seção mnemônicos do sistema de laudos Target e impressos para consulta. Em hipótese
alguma o Patologista levará lâminas ou amostras para serem analisadas fora do
laboratório.
B - As requisições são encaminhadas para a funcionária responsável pela digitação dos

códigos e impressão dos laudos. Após impressão dos laudos, os mesmos juntamente com as
requisições voltam à sala de microscopia onde serão verificados pelos Patologistas para sua
liberação. As assinaturas são eletrônicas. Após liberados, são levados para a sala de triagem para
serem envelopados.
C - Após envelopados, os laudos são separados entre os que serão entregues pelo RE e
os que ficarão no laboratório para retirada pelo paciente, os que precisam ser enviados por e-
mail, etc.
21
D - Os levados pelo RE são separados por região da cidade, clínicas e hospitais, sendo
que são sempre entregues mediante assinatura de protocolo de quem os recebe.
E - Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes mediante assinatura
F - Os protocolos contém data de entrega, número do exame e assinatura de quem

recebe.
G - Todos os laudos são enviados para o site para poderem ser acessados pelos pacientes
e pelos médicos, desde que tenham login e senha/QR code e cadastro respectivamente.
1.7.2 – citologia de líquidos e outros (ascítico, urina, escarro, derrame pleural, etc): o
material é conferido coma requisição, identificando nome do paciente e médico, além da
numeração de registro no laboratório. Os líquidos ascíticos, derrame pleural e urina, entre
outros líquidos, são processados na citocentrífuga (sala técnica) onde são confeccionadas 04
lâminas contendo duas áreas com material cada. No caso de escarro, são feitos esfregaços do
material em até seis lâminas se possível. Em seguida as lâminas são colocadas em frascos com
fixador álcool 95% e por no mínimo uma hora após são levadas à bateria de coloração de
Papanicolaou conforme instruções dos fabricantes dos corantes, na sala de coloração. Em
seguida são laminadas com lamínula e etelan, limpas e identificadas com etiqueta contendo
número do registro e código de barras. Em seguida são encaminhadas juntamente com suas
requisições para a sala de microscopia.
A - O material que sobra dos líquidos ou escarro, devidamente identificados, são

guardados em geladeira específica cuja temperatura é controlada.
B - Na sala de microscopia o Médico Patologista irá proceder o exame citopatológico ao

microscópio e digitará o resultado no sistema de laudos, onde constará a quantidade do material
e suas características, a qualidade do material recebido, seus aspectos microscópicos e o
diagnóstico final. Em seguida o laudo é
22
conferido e impresso. A assinatura é eletrônica. Após impresso, o Patologista confere laudo e

requisição e os libera para serem envelopados. Em hipótese alguma o Patologista levará
lâminas ou amostras para serem analisadas fora do laboratório.
C - Após liberados, são levados para a sala de triagem para serem envelopados.
D - Após envelopados, os laudos são separados entre os que serão entregues pelo RE e
mail, etc.
E - Os levados pelo RE são separados por região da cidade, clínicas e hospitais, sendo
F - Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes mediante assinatura
G - Os protocolos contém data de entrega, número do exame e assinatura de quem

recebe.
H - Todos os laudos são enviados para o site para poderem ser acessados pelos pacientes
OBSERVAÇÃO: Todas as lâminas são colocadas em bandejas numeradas e acompanhas por

mapa onde consta o número da bandeja e quais lâminas estão em cada uma (Anexo X).
23
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 012 - PAAF
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA
PAAF – PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA:
1.1 - Realizamos punções guiadas por ultrassom de estruturas superficiais, principalmente de

tireoide, mama, glândulas salivares, linfonodos, entre outros. Também recebemos material
já colhido por outros colegas.
1.1.1 – PAAF feita pelo patologista: As punções realizadas pelas Patologistas são no local do
ultrassom, guiadas por este, por colega radiologista. São previamente marcadas. No dia o
paciente deve levar consigo exames anteriores e deve assinar um termo de esclarecimentos
sobre a punção, como é realizada e sobre possíveis complicações decorrentes da mesma. No
local temos microscópio, lâminas, seringas, agulhas, algodão, gazes, citopunsor e todo o material
necessário à punção (tais materiais permanecem sempre no ultrassom). Contamos ainda com
funcionária do ultrassom que nos ajuda a identificar as lâminas e posicionar os pacientes, entre
outros.
A - Em cada paciente é verificado o local a ser puncionado, solicitado pelo médico

assistente do paciente, as lâminas, tubetes e requisições são identificadas com as iniciais do
paciente e sua idade.
B - Para cada nódulo ou região puncionada são confeccionadas 06 lâminas ou mais se

necessário, sendo que em tireoide, glândulas salivares e linfonodos serão as 03 primeiras fixadas
no álcool 95% e as demais fixadas ao ar livre. Quando sobra material na seringa, é aspirado
formol a 10% tamponado para dentro da seringa e a mesma é identificada da mesma maneira
que as lâminas. Algumas lâminas, cerca de 03 de cada caso, são coradas com azul de metileno
na hora e analisadas ao microscópio a fim de verificar se há material suficiente para diagnóstico.
Caso não haja, uma nova punção do mesmo local é feita em seguida.
C - Na requisição fica anotado o local da punção, se houve alguma intercorrência, as

primeiras impressões microscópicas, além dos dados de identificação do paciente.
D - O Médico Patologista leva o material para o laboratório onde é registrado no sistema

de laudos Target e encaminhado para a sala de coloração onde as lâminas serão conferidas
quanto ao nome do paciente e idade e, as fixadas no álcool 95% serão coradas pelo Papanicolaou
e, as a seco serão coradas no MGG. Após coradas, serão laminadas e identificadas com etiquetas
contendo número de registro e código de barras.
24
E - Em seguida, lâminas e requisições são levadas à sala de microscopia para o Médico

Patologista.
F - O Médico Patologista irá analisar ao microscópio as lâminas e ira digitar no sistema

de laudos: como foi realizada a punção e em qual local, se houve intercorrências ou não. A
qualidade da amostra, as características microscópicas e a conclusão diagnóstica. No caso de
tireoide, no laudo sempre haverá a Classificação de Bethesda para Tireoide. Em hipótese alguma
o Patologista levará lâminas ou amostras para serem analisadas fora do laboratório.
G - Em seguida o laudo é conferido e impresso. A assinatura é eletrônica. Após impresso,

o Patologista confere laudo e requisição e os libera para serem envelopados.
H - Após liberados, são levados para a sala de triagem para serem envelopados.
I - Após envelopados, os laudos são separados entre os que serão entregues pelo RE e
mail, etc.
J - Os levados pelo RE são separados por região da cidade, clínicas e hospitais, sendo que
são sempre entregues mediante assinatura de protocolo de quem os recebe.
K - Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes mediante assinatura
L - Os protocolos contém data de entrega, número do exame e assinatura de quem

recebe.
M - Todos os laudos são enviados para o site para poderem ser acessados pelos
pacientes e pelos médicos, desde que tenham login e senha/QR code e cadastro
respectivamente.
1.1.2 – PAAF recebida já colhida: o material é recebido na recepção, conferido material e

requisição, recebe numeração e código de barras na sala de triagem e, registrado no sistema de
laudos Target. Em seguida o material é levado para a sala de coloração onde as lâminas
receberão o número do registro e, as fixadas no álcool 95% serão coradas no Papanicolaou e, as
a seco serão coradas no MGG (POP 65). A seringa quando encaminhada será processada para
retirar material para confecção de bloco citológico. Após coradas, serão laminadas e
identificadas com etiquetas contendo número de registro e código de barras.
25
A - Em seguida, lâminas e requisições são levadas à sala de microscopia para o Médico

Patologista.
B -O Médico Patologista irá analisar ao microscópio as lâminas e ira digitar no sistema

de laudos: como foi realizada a punção e em qual local, se houve intercorrências ou não. A
qualidade da amostra, as características microscópicas e a conclusão diagnóstica. No caso de
tireoide, o laudo exibirá a Classificação de Bethesda para Tireoide. Em hipótese alguma o
Patologista levará lâminas ou amostras para serem analisadas fora do laboratório.
C - Em seguida o laudo é conferido e impresso. A assinatura é eletrônica. Após impresso,

o Patologista confere laudo e requisição e os libera para serem envelopados.
D - Após liberados, são levados para a sala de triagem para serem envelopados.
E - Após envelopados, os laudos são separados entre os que serão entregues pelo RE e
mail, etc.
F - Os levados pelo RE são separados por região da cidade, clínicas e hospitais, sendo
G - Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes mediante assinatura
H - Os protocolos contém data de entrega, número do exame e assinatura de quem

recebe.
I - Todos os laudos são enviados para o site para poderem ser acessados pelos pacientes
OBSERVAÇÃO: Todas as lâminas são colocadas em bandejas numeradas e acompanhas por

mapa onde consta o número da bandeja e quais lâminas estão em cada uma (Anexo X).
O serviço disponibiliza informações sobre como coletar e acondicionar o material da PAAF

(Anexo XVII). Qualquer evento será registrado no sistema TARGETWEB e no livro negro.
26
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 013 - TCLESEMBL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS SERVIÇOS

QUE ENVIAM MATERIAL BIOLÓGICO PARA O LABORATÓRIO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS SERVIÇOS QUE ENVIAM

MATERIAL BIOLÓGICO PARA O LABORATÓRIO:
1.1 – O paciente deve ser informado sobre o destino do exame - nome do laboratório que
efetivamente realizará o procedimento, com endereço, telefone e nome do seu diretor
técnico médico.
1.2 - Obtenção de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinado pelo paciente,
no qual constem as informações indicadas nos incisos anteriores, conforme o modelo
disposto no Anexo I e no site do laboratório
(http://www.vitalabdiagnosticos.egers.com.br/vitalab/ ). O TCLE está disponível no verso da
requisição de exames do laboratório.
OBSERVAÇÃO: Qualquer evento será registrado no sistema TARGETWEB e no livro negro.
27
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 014 – CARRMR
CONFERÊNCIA DA AMOSTRA COM SUA RESPECTIVA REQUISIÇÃO MÉDICA E REGISTRO
CONFERÊNCIA DA AMOSTRA COM SUA RESPECTIVA REQUISIÇÃO MÉDICA E REGISTRO:
1.1 – Conferir se os frascos ou caixinhas ou lâminas estão identificadas com o nome do (a)
paciente e idade, médico solicitante, etc, e se o mesmo confere com as informações contidas
na requisição.
1.2 – Aplicar a numeração acompanhada pelo código de barras de registro interno do
laboratório ao frasco e à requisição por meio de etiquetas autocolantes.
1.3 – Registrar o material no sistema de laudos específico para o laboratório.
28
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 015 – NC
NÃO CONFORMIDADES
NÃO CONFORMIDADES:
1. As não conformidades internas e externas serão registradas no sistema Targetweb o

qual gerará documentos numerados em sequência indicando se sua origem é interna
ou externa (eventos internos e não conformidades). Neste documento deve constar o
laudo, o evento, a origem do mesmo, a data, a ação corretiva, sua eficácia e os
responsáveis pelo registro e recebimento da mesma. Ambos possuem numeração
crescente.
2. Os formulários ficarão disponíveis no sistema Targetwe e em meio físico arquivados na
sala da Administração.
3. Serão avaliados mensalmente procurando identificar as causas, origens e suas
evolução (aumento ou diminuição).
29
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 016 - QAR
QUALIDADE DA ÁGUA REAGENTE
QUALIDADE DA ÁGUA REAGENTE:
1.1 – A água utilizada no serviço é do tipo II, pois não fazemos imuno-histoquímica ou exames
de biologia molecular (os mesmos são terceirizados). (Água Tipo II: métodos analíticos e
processos onde é tolerada a presença de bactérias: reagentes em geral, sistemas de
microbiologia e métodos / processos aos quais não é necessário o uso da água tipo I e da
água para aplicações especiais.) A água tipo II é produzida tipicamente por destilação ou
deionização. Sua resistividade deve ser maior do que 1 megohm.cm a 25 ºC. Devem ser
observadas as mesmas precauções adotadas para a água do tipo I com referência à
determinação de contaminantes. Já para a água do tipo III geralmente bastam uma filtração
e uma deionização.)
1.2 – A água destilada utilizada é comprada e sua qualidade é garantida pelo fornecedor.
Referências Bibliográficas:
1.http://lqes.iqm.unicamp.br/canal_cientifico/lqes_responde/%C1GUA%20GRAU%20REAGEN
TE.PDF
30
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 017 - HLV
HIGIENIZAÇÃO E LIMPEZA DA VIDRARIA
HIGIENIZAÇÃO E LIMPEZA DA VIDRARIA:
1.1 – A vidraria é limpa com detergentes e extensivamente enxaguadas.

1.2 – São secas na estufa.
31
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 018 – MACRO
MACROSCOPIA
MACROSCOPIA:
1.1 – A macroscopia está descrita no POP 010. O macroscopista foi treinado pelas Médicas
Patologistas e tem à disposição manuais que explicam como as peças devem ser
manuseadas e clivadas.
1.2 – Após a realização do exame macroscópico e da retirada de material para processamento
histológico, as peças restantes serão arquivadas em frascos nos quais foram encaminhadas
ou em outros mais adequados quando necessário, mantendo todos os seus registros,
guardadas na sala de macroscopia em estantes planejadas para tal fim e em sala planejada
para tal fim.
1.3 – PEÇAS QUE SERÃO SOMENTE DESCRITAS E NÃO CLIVADAS:
- Próteses e órteses metálicas ou não.
- Corpos estranhos não processáveis tais como moedas, vegetais, fibras, etc.
32
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 019 – RS
REAGENTES E SOLUÇÕES
REAGENTES E SOLUÇÕES:
1.1 – Os reagentes e soluções são comprados prontos para uso ou para produção no laboratório.
Todos são guardados em armário específico, possuem rótulos especificando o material no
seu interior, prazo de validade e quando foram abertos.
1.2 – Os reagentes e soluções vencidas são desprezadas para a coleta de lixo hospitalar
conforme POP 027.
1.3 - Colorações especiais tais como Ziehl, Grocott, etc, possuem controles externos e internos
para validar a coloração e são corados ao mesmo tempo, recebem a mesma numeração e
códigos de barra que seu caso principal e são arquivados juntamente com estes. Quando há
mais de um caso vinculado a um controle, o mesmo é arquivado com um dos casos e nos
demais fica anotado no sistema com qual caso foi arquivado o controle.
33
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 020 – RCEAIMP
REVISÃO E CORRELAÇÃO DE EXAMES ANTERIORES NA INSTITUIÇÃO DE

UM MESMO PACIENTE
REVISÃO E CORRELAÇÃO DE EXAMES ANTERIORES NA INSTITUIÇÃO DE UM MESMO PACIENTE:
1.1 – Sempre que necessário, será feita a busca de exames anteriores do paciente no
laboratório. O sistema de laudos que o laboratório utiliza permite tal ação. Em todo registro
aparece ícone em vermelho ou amarelo no canto superior direito. Vermelho indica que o
paciente tem exame anterior. Amarelo indica que o paciente provavelmente tem exame
anterior.
1.2 – Se necessário é revisada a lâmina do exame anterior.
1.3 – Quando necessário será indicado no laudo os exames anteriores que o paciente possui no
serviço, mesmo os terceirizados (Imuno-histoquímica e biologia molecular).
1.4 – As revisões serão registradas com sigla própria RL no sistema de laudos.
34
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 021 – RCSCICE
CASOS SUBMETIDOS À CONSULTA INTERNA OU EXTERNA
CASOS SUBMETIDOS À CONSULTA INTERNA OU EXTERNA:
1.1 – Todos os casos submetidos à consulta interna com colega, se necessário é anotado em
planilha específica. (Anexos V e XVI)
1.2 – Casos positivos para neoplasia, em casos de difícil diagnóstico ou que não coincidam com
a hipótese diagnóstica inicial ou que o paciente não possua exame prévio no serviço, são
vistos pelas duas Patologistas do serviço e, anotados em planilha própria (Anexos II e IX).
1.3 – Ao final de cada mês são realizados os índices de positividade para citopatologia cérvico-
vaginal, razão ASC/SIL, índices de ASC e insatisfatórios. Os dados são coletados de relatórios
retirados do sistema TARGET e de planilhas próprias (no caso do SUS), conforme cada
alteração (ASC, SIL, ALTERAÇÕES, etc). Os cálculos estão explicitados nos anexos III, VIII, XII
E XVIII e, são aplicados ao fim de cada mês.
1.4 – Nos casos submetidos à consulta externa, a mesma é anotada no laudo de origem do caso
no laboratório e cópia do laudo da consulta é anexado à requisição do mesmo.
1.5 - Para todos os casos de consulta externa é feito protocolo conforme Anexos XVI e V.
35
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 022 – QL
QUALIDADE DAS LÂMINAS
QUALIDADE DAS LÂMINAS:
1.1 – Todos os dias a técnica responsável pela coloração irá corar uma lâmina de histologia e
uma de citologia e levará para o Patologista observar se a coloração está adequada, para só
depois corar o restante do material.
1.2 - Todos os dias a qualidade dos cortes, montagem e colorações são avaliadas pelas
Patologistas, sendo que quando houver necessidade de reparo em qualquer etapa, as
mesmas chamam a técnica responsável pelo procedimento e orientará para que as
correções sejam feitas. As alterações importantes serão anotadas na tabela de eventos
(Anexo VII).
1.3 – Colorações especiais tais como Ziehl, Grocott, etc, possuem controles externos e internos
para validar a coloração e são corados ao mesmo tempo.
1.4 – Qualquer alteração, novos cortes, coloração especial, etc, será solicitada às técnicas por
meio de controle interno (Anexo VII) ou diretamente no sistema de laudos.
1.5 - As informações sobre as colorações são anotadas em tabela específica (Anexo XI).
36
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 023 – CTE
CONTROLE DE TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS
CONTROLE DE TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS:
1.1 – PARAFINA DAS CUBAS DO HISTOTÉCNICO: A temperatura é aferida uma vez por semana e
anotada em planilha, com data, hora e quem aferiu. (Anexo XIV)
1.2 – PARAFINA PARA INCLUSÃO NOS BLOCOS: A temperatura é aferida uma vez por semana e
anotada em planilha, com data, hora e quem aferiu. (Anexo XIV)
1.3 – ESTUFA: A temperatura é aferida uma vez por semana e anotada em planilha, com data,
hora e quem aferiu. (Anexo XIV)
1.4 – GELADEIRA PARA CONSERVAÇÃO DE SOLUÇÕES, REAGENTES E LÍQUIDOS BIOLÓGICOS: A

temperatura é aferida uma vez por semana e anotada em planilha, com data, hora e quem
aferiu (Anexo XIII).
37
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 024 – IOPTCMP
INSTRUÇÕES DE COMO OPERAR PROCESSADOR DE TECIDOS (HISTOTÉCNICO) E

COLOCAR MATERIAL PARA PROCESSAMENTO
INSTRUÇÕES DE COMO OPERAR PROCESSADOR DE TECIDOS (HISTOTÉCNICO) E COLOCAR

MATERIAL PARA PROCESSAMENTO:
1.1 – Os manuais dos equipamentos estão em pasta específica para consulta sempre que
necessário.
1.2 – Todas as técnicas são treinadas em como colocar o material e ligar o equipamento.
1.3 – Cada técnica possui anotações próprias sobre como manusear os equipamentos.
38
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 025 – AFMDECPAP
ACONDICIONAMENTO E FIXAÇÃO DOS MATERIAIS DESTINADOS AO EXAMES CITO E

ANÁTOMO-PATOLÓGICOS

ANÁTOMO-PATOLÓGICOS.
A - ACONDICIONAMENTO E ENVIO DE MATERIAL PARA CITOPATOLOGIA:
1 - Todo material destinado ao processamento em ciotopatologia deverá ser acondicionado em

recipiente adequado para evitar o contato das lâminas entre si ou que as mesmas se quebrem
ou fiquem danificados por outro motivo.
2 - No recipiente deverão constar:
- nome do paciente.
- data da retirada da peça.
- nome do médico assistente.
3 - No caso de coletas múltiplas do mesmo paciente, as mesmas deverão ser acondicionadas em
frascos separados para correta identificação do local da patologia estudada .
4 - Na requisição de exames deverão constar o nome correto e legível da paciente, idade ou data
de nascimento, informações clínicas relevantes como DUM, uso de TRH, cirurgias prévias, entre
outros. (POP 003)
5 - No caso de citopatológico de líquidos (ascite, lavados, etc) o material não recebe fixador,
portanto deve ficar no frasco guardado em geladeira e enviado o mais rápido possível para
análise. Não deve ficar em temperatura ambiente. Mesmo em geladeira, deve no máximo ficar
24 hs até ser encaminhado para análise. Após este período ou quando em temperatura
ambiente as células entram em autólise o que prejudica a análise posterior.
6- FIXAÇÃO:
6.1- Fixação é a operação destinada a conservar nas células (mortas), dentro do possível, a forma
e a estrutura que tinham durante a vida. Após retirada do organismo, a peça destinada a análise
desintegra-se rapidamente (autólise). Os tecidos autolisados têm seu processamento e exame
microscópico prejudicados.
6.2 - Para conservar os tecidos ou células para análise microscópica são usadas substâncias
químicas. A boa fixação de um tecido depende do intervalo entre a coleta do mesmo e a fixação,
volume do líquido fixador, contato das superfícies da peça com o líquido fixador, espessura da
peça e tipo de fixador.
7– OBSERVAÇÕES:
7.1- INTERVALO DE TEMPO ENTRE A COLETA DO MATERIAL E FIXAÇÃO: fixar a amostra o mais
rapidamente possível após a sua coleta.
7.2 – VOLUME DO FIXADOR: O fixador deverá cobrir totalmente a amostra.
7.3 – ESPESSURA DA AMOSTRA: Quanto menor a espessura da amostra melhor a fixação.
Portanto esfregaços finos e uniformes são fixados de maneira mais regular.
39

ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
7.4 – CONTATO DA AMOSTRA COM O FIXADOR: Toda a amostra deverá estar em contato com o
fixador, seja ele líquido ou spray.
7.5 – TIPO DE FIXADOR: álcool 95º líquido ou spray.
B - ACONDICIONAMENTO E ENVIO DE MATERIAL PARA ANÁTOMO-PATOLÓGICO
1 - FIXAÇÃO
1.1 - Fixação é a operação destinada a conservar nas células (mortas), dentro do
possível, a forma e a estrutura que tinham durante a vida. Após retirada do
organismo, a peça destinada a análise desintegra-se rapidamente (autólise). Os
tecidos autolisados têm seu processamento e exame microscópico prejudicados.
1.2 Para conservar os tecidos ou células para análise microscópica são usadas
substâncias químicas. A boa fixação de um tecido depende do intervalo entre a
coleta do mesmo e a fixação, volume do líquido fixador, contato das superfícies da
peça com o líquido fixador, espessura da peça e tipo de fixador.
2 – INTERVALO DE TEMPO ENTRE A COLETA DO MATERIAL E FIXAÇÃO: fixar as peças o mais

rapidamente possível após a sua coleta. Não enviar o material sobre gaze.
3 – VOLUME DO FIXADOR: O volume deverá ser no mínimo 20 vezes maior do que o volume da
peça.
4 – ESPESSURA DA PEÇA: Quanto menor a espessura da peça melhor a fixação. Portanto, em

peças grandes é importante que toda sua superfície esteja em contato com o fixador, que deve
estar em quantidade suficiente.
5 – CONTATO DA PEÇA COM O FIXADOR: Usar recipientes bem maiores que o tamanho das peças
– os tecidos frescos são em geral moles e são facilmente introduzidos em qualquer recipiente,
porém, a quantidade de fixador não vai ser adequada, a peça poderá ficar comprimida ou
dobrada fazendo com que seu centro não seja fixado e, após a fixação a peça endurece e adquire
a forma do recipiente, dificultando sua retirada do mesmo, sendo preciso muitas vezes quebrar
o recipiente para retirar a peça.
6 – TIPO DE FIXADOR:
a) FORMOL TAMPONADO: mais utilizado, encontrado puro (40% é o considerado puro) e
deve ser usado a 10%, ou seja, para cada 1 litro de fixador: 100 ml de formol puro (40%)
e 900 ml de água. Fixa 1 milímetro de espessura da peça a cada 8 horas. Acrescentam-
se sais para tamponamento.
b) BOUIN: utilizado principalmente em biópsias renais.
c) Outros: Duboscq-Brasil eZenker-formol.
40
ACONDICIONAMENTO E FIXAÇÃO DOS MATERIAIS

DESTINADOS AO EXAMES CITO E ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
7 - Algumas peças precisam ser descalcificadas antes de serem processadas, como ossos, tecido
calcificados, outros. Para que as peças sejam descalcificadas elas precisam primeiro estar bem
fixadas em formol. Após são adicionadas a soluções, como por exemplo, o ácido nítrico a 10%.
O tempo de descalcificação depende do tipo de tecido e sua espessura, sendo que o líquido é
renovado todos os dias.
8 - Membros provenientes de amputação (quando completos) devem ser analisados pelo

Médico Patologista no próprio hospital, devendo o mesmo levar para o laboratório apenas o
material destinado para análise histológica.
9 – O laboratório disponibiliza formol 10% já tamponado para os hospitais, clínicas, consultórios

e postos de saúde.
Referência: Michalany, Jorge – Técnica Histológica em Anatomia Patológica, 3a edição, 1998.
41
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 026 – CEM
COLETA EXTERNA DE MATERIAIS
COLETA EXTERNA DE MATERIAIS:
1.1 - Empresa terceirizada responsável: D&I Express Entregas Rápidas
1.2 - Funcionários: Dirlei e Oscar
1.3 - Serviços:
- Coleta de material biológico para exames anátomos-patológicos e citopatológicos,

acondicionados em frascos fechados e identificados, acompanhados dos dados clínicos do
paciente e do pagamento pelo serviço prestado. Sempre acompanhados de protocolo de
recebimento e entrega onde consta data, material ou número laudo e assinatura de quem
recebe.
- Entrega dos laudos anátomos-patológicos e citopatológicos.
- Entrega de frascos e embalagens para hospitais e consultórios.
1.4 - Trajetos:
- Cidades de Tijucas, São João Batista e Nova Trento, sendo 01 ponto em Tijucas - laboratório
Hoffmann; 02 pontos em Nova Trento - Isabel Lab e Consultório Santa Paulina e 01 ponto em
São João Batista - Dr. Zenildo.
Periodicidade: Terças e quintas-feiras á tarde
- No município de Brusque-SC, em diversos pontos, aleatoriamente, com indicação dos locais e
conforme a necessidade. Periodicidade: de Segunda à sexta-feira à tarde.
1.5- Descrição do Serviço:
1.5.1- Cidades de Tijucas, São João Batista e Nova Trento:
- O RE passa no laboratório por volta de 9h: 30 da manhã de Terças e Quintas-feiras e retira os

laudos para entrega e os frascos e recipientes vazios solicitados.
- Ás 13h da tarde, o motoboy realiza as entregas e coletas nos seguintes locais: em Tijucas -
laboratório Hoffmann; em Nova Trento - Isabel Lab e Consultório Santa Paulina e em São João
Batista - Dr. Zenildo.
42
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 026 – CEM
COLETA EXTERNA DE MATERIAIS
- Ás 16h da tarde retorna ao laboratório com os materiais coletados
1.5.2 - No município de Brusque:

- O RE passa no laboratório por volta de 13h: 30 e retira os laudos para entrega, os frascos e
recipientes vazios solicitados. Nesta primeira ronda ele vai aos consultórios e clínicas próximos
ao laboratório, retornando ás 14h com os materiais coletados, que são entregues a para as
funcionárias da sala técnica fazerem a triagem.
- Em seguida o RE retorna para as coletas externas, dessa vez se dirigindo aos hospitais e
consultórios mais distantes do laboratório. Retornando por volta de 16h com os materiais
coletados, após a passagem em todos os pontos da rota.
1.6 - Exigências legais:

- O recipiente para armazenamento dos frascos deve estar devidamente identificados;
- A moto usada para transporte deve estar identificada com o nome do laboratório e o tipo de
material coletado.
1.7 - Perdas e situações de risco:

- No caso de acidente de trânsito o laboratório deve ser imediatamente contatado pelo RE e
observar a integridade dos materiais coletados;
- No caso de extravio ou roubo dos materiais coletados o laboratório deve ser imediatamente
contatado pelo RE e devem ser tomadas as medidas legais previstas em contrato para esse tipo
de situação.
43
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 027 – LH
LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO
SERVIÇOS DE LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO:
Os serviços de limpeza e higienização do laboratório são executados por funcionária contratada

do laboratório, qualificada e orientada para todos os riscos e exigências da função.
É obrigatório o uso de EPI (equipamento de proteção individual) como: botas, luvas e guarda-
pó.
Periodicidade: de Segunda à sexta-feira. Período integral.
Serviços realizados:
- limpeza das salas e consultórios.
- limpeza e higienização dos frascos e potes.
Descrição do Serviço:
- limpeza das salas e consultórios: os consultórios e demais salas do laboratório são limpos
todos os dias. Produto usado para limpeza Peroxi 4D.
É feita a coleta dos lixos, as mesas e móveis são higienizados com pano com álcool, as janelas
são limpas com produtos específicos para vidros, para o piso e banheiro são utilizados produtos
como água sanitária, desinfetante, sapólio.
- limpeza e higienização dos frascos e potes: após o prazo de 3 a 4 meses as peças, líquidos e
demais materiais restantes que já estiverem com seu diagnóstico fechado e laudo entregue
serão descartadas para coleta pela empresa de coleta de lixo hospitalar conforme POP 027.
44
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 027 – AI
LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO
Os frascos não reutilizados serão descartados pela mesma empresa de coleta de lixo hospitalar,
sem nenhuma identificação do paciente, instituição hospitalar ou clínica ou, ainda do
laboratório.
Os frascos que podem ser reutilizados serão higienizados com água sanitária em local próprio
para o mesmo, por funcionária treinada.
A funcionária da limpeza é a responsável pela higienização dos potes a serem reutilizados.
Após o descarte do material biológico, os potes serão lavados com água e sabão e deixados de
molho na água sanitária por 24 horas. Após este período a funcionária irá lavar novamente os
frascos e secá-los.
Após este processo os frascos serão reutilizados no laboratório.
45
COLETA DE LIXO COMUM E HOSPITALAR
COLETA DE LIXO COMUM E HOSPITALAR:
A coleta do lixo comum e hospitalar é realizada todos os dias, pela funcionária encarregada pela
limpeza e higienização da clínica.
São utilizados todos os Equipamentos de proteção individual (EPI), como luva, bota e guarda-
pó, para evitar qualquer risco de contaminação.
O laboratório e os consultórios possuem suas lixeiras dividas em:
- Lixo comum: para papéis, plásticos, restos de comidas, etc.
Acondicionados sempre em sacos pretos.
A funcionária da limpeza recolhe primeiro os lixos comuns, e os acondiciona em lixeira em local

próprio com identificação, fechada com acesso restrito. Para que o mesmo seja recolhido pela
empresa de coleta de lixo municipal, designada para esta atividade.
- Lixo hospitalar: para resíduos das atividades da saúde, como: algodão, gases, etc.
Acondicionados em sacos brancos leitosos.
Caixas para pérfuro-cortantes: agulhas, lâminas, etc.
A funcionária da limpeza recolhe o lixo hospitalar e o acondiciona em lixeira em local próprio

com identificação, fechada com acesso restrito. Para que o mesmo seja recolhido pela empresa
de coleta de coleta de lixo hospitalar, com o qual o laboratório possui contrato para a prestação
deste serviço.
Periodicidade das coletas:
- Lixo comum: 3x na semana
- Lixo hospitalar: a cada 15 dias
Resíduos da Análise Macroscópica:
Após o prazo de 3 a 4 meses as peças, líquidos e demais materiais restantes que já estiverem
com seus diagnósticos fechados e laudos entregues serão descartados para coleta pela empresa
de coleta de lixo hospitalar de acordo com sua composição:
46
COLETA DE LIXO COMUM E HOSPITALAR
- Resíduos líquidos: denominados químicos serão acondicionados em galões com capacidade

máxima de até 20 litros e serão encaminhados para a empresa de coleta de lixo hospitalar, que
irá realizar um processo de incineração.
- Resíduos sólidos: peças e demais materiais são acondicionados em sacos brancos e leitosos
específicos para este fim e serão encaminhados para a empresa de coleta de lixo hospitalar, que
irá realizar um processo em autoclave e seguirá para aterro sanitário.
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PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 029 – IHQBMCH
IMUNO-HISTOQUÍMICA, BIOLOGIA MOLECULAR E CAPTURA HÍBRIDA
IMUNO-HISTOQUÍMICA, BIOLOGIA MOLECULAR
Imuno-histoquímica e Biologia Molecular: Exame auxiliar ao exame anátomo-patológico o qual

consiste em reações de antígenos-anticorpos para a diferenciação de diferentes tipos teciduais
habituais ou neoplásicos, exames prognósticos e complementação diagnóstica.
Os exames de Imuno-histoquímica/biologia molecular enviados ao laboratório são realizados

por laboratórios de apoio parceiros – Laboratório Bacchi, situado na cidade de Botucatu -São
Paulo e CEDAP – Joinville - SC.
O material para imuno-histoquímica/biologia molecular (blocos de parafina e/ou lâminas)

provenientes do exame anátomo-patológico ou citopatológico anterior realizado em nosso
laboratório ou, por vezes em outros laboratórios, será solicitado por médico responsável pelo
tratamento do paciente ou pelo Patologista quando achar necessário, através de requisição ou
receituário, acompanhado de todas as informações e identificações necessárias.
Após as autorizações para a realização do exame junto ao convênio do paciente, ou pagamento

em caso de convênio particular, a requisição será numerada e registrada em nosso sistema,
recebendo uma etiqueta com código de barras e número sequencial único e inequívoco.
Em seguida, a requisição e o (s) bloco (s) e/ou lâmina (s) (no caso de haver mais de um (a) são
encaminhados para a sala de microscopia onde a Médica Patologista irá gerar uma requisição
de solicitação de exame imuno-histoquímico/biologia molecular própria ou no site do
laboratório parceiro (Consultoria em patologia Dr. Carlos E. Bacchi ou CEDAP), selecionar qual
ou quais bloco (s) será (ão) encaminhados para análise e, qual o motivo deste estudo. (Anexo
IV)
A requisição e o (s) bloco (s) e/ou lâmina (s) são encaminhados via correio (Sedex) em
embalagem própria para o transporte.
Prazo de realização do exame: 7 a 15 (quinze) dias.
Após o exame realizado e pronto, o laboratório parceiro envia uma notificação para a Médica
Patologista para que acesse o laudo. A mesma confere os dados e o diagnóstico e disponibiliza
o laudo para impressão em nosso sistema de laudos.
O laudo é impresso, conferido, envelopado e o paciente notificado para que o retire.
48
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 029 – IHQBMCH
IMUNO-HISTOQUÍMICA, BIOLOGIA MOLECULAR E CAPTURA HÍBRIDA
Observação: o material para imuno-histoquímica ou biologia molecular proveniente de outros

laboratórios (bloco (s) de parafina e/ou lâmina (s)) deverá vir acompanhado por cópia do laudo
correlato com todas as informações clínicas, devendo estar claro o motivo do estudo.
CAPTURA HÍBRIDA
Os exames seguem as mesmas regras descritas acima para imuno-histoquímica/biologia

molecular e são realizados por laboratório parceiro DNAnálise em Florianópolis – SC.
O material difere por se tratar de espécime colhido em meio líquido.
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PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 030 – ETOCR
EXAMES TRANS-OPERATÓRIO POR CONGELAÇÃO OU RASPADOS
EXAMES TRANS-OPERATÓRIO POR CONGELAÇÃO OU RASPADOS:
1. Os exames trans-operatórios por congelação ou raspados são realizados nas dependências

dos hospitais onde o laboratório possui material próprio para realizá-los ou os leva. O resultado
é transmitido pessoalmente ao Médico solicitante em seguida a análise e anotado na requisição
da congelação. Lâminas, tubetes e frascos são identificados com o nome da paciente e idade da
mesma. A amostra quando levada para o laboratório pelo Patologista recebe um protocolo
específico (Anexo XV) e, chegando no laboratório a mesma recebe identificação conforme já
mencionado para os anatomo-patológicos ou citopatológicos (POP 5). É confeccionado laudo
em seguida que será entregue ao Médico Assistente.
2. Cirurgia microcontrolada é realizada no próprio laboratório. O Médico encaminha a amostra

para o laboratório para análise trans-operatória. O resultado não ultrapassa 30 minutos para ser
entregue ao Médico solicitante por meio de telefone. É anotado na requisição e no sistema de
laudos a data, horário e quem atendeu e quem passou as informações. Após análise a mesma
recebe identificação conforme já mencionado para os anatomo-patológicos ou citopatológicos.
É confeccionado laudo em seguida que será entregue ao Médico Assistente.
3. As lâminas resultantes dos exames trans-operatórios são arquivadas permanentemente

conforme o registro recebido assim que chega ao laboratório, conforme POP 5.
4. Após o exame trans-operatório, a peça será submetida ao mesmo procedimento descrito no

POP 17. Será feita correlação entre os achados peroperatórios, pós macroscopia e microscopia.
Caso houver divergências entre o exame peroperatório e o laudo final, as mesmas serão
anotadas/justificadas ao final do laudo fazendo referência ao laudo do exame peroperatório
(número de registro).
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PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 031 – PPTP
PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS E TESTES DE PROFICIÊNCIA (TP)
PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS E TESTES DE PROFICIÊNCIA (TP):
1. Nosso serviço participa desde 1999 como Pessoa Física e desde 2016 como Pessoa
Jurídica do PICQ -SBP (Programa de Incentivo ao Controle de Qualidade – Sociedade
Brasileira de Patologia).
2. O serviço em 2017 inscreveu-se no PACQ – SBP (Programa Acreditação e Controle de
Qualidade – Sociedade Brasileira de Patologia), sendo que obteve aprovação em
outubro de 2017.
3. Apenas após a mudança para Pessoa Jurídica, quando o serviço passou a contar com
duas Patologistas, o relatório de respostas e desempenho começou a ser discutido e
revisto pelas mesmas no intuito de corrigir os possíveis erros.
4. Após a mudança para Pessoa Jurídica o PICQ é avaliado e respondido pelas duas
Patologistas do serviço, sendo que as questões são divididas igualmente entre as duas.
Entretanto ambas avaliam todas as questões discutindo caso a caso e auxiliando no
diagnóstico.
5. Os relatórios de desempenho são os mesmos encaminhados pela SBP. Este relatórios
são discutidos entre as Patologistas do serviço, as respostas são verificadas e, após, são
arquivados em pasta específica na Sala de Administração.
51
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 032 – RML
RETIRADA DE MATERIAL DO LABORATÓRIO
RETIRADA DE MATERIAL DO LABORATÓRIO:
1. Quando solicitada a retirada de lâminas e/ou blocos pelo paciente ou responsável legal,
a mesma só poderá ser realizada mediante pedido médico e pelo próprio paciente ou
responsável legal.
2. A retirada é registrada no sistema de laudos TARGETWEB, o qual emite comprovante
em duas vias para ser assinado pelo paciente ou responsável legal, acompanhado por
documento de identidade.
3. Solicitamos 24 hs de prazo para separar e preparar o material para retirada.
4. O material é acondicionado em tubetes e caixas identificadas, acompanhado de segunda
via do laudo, no interior de sacola própria do laboratório com todas as identificações do
serviço (nome, endereço, telefones, outros contatos, responsável técnico, etc).
5. No local das lâminas retiradas é colocado papel com número e razão saída do material.
6. Todo material a ser retirado é sempre revisto e conferido por uma das Patologistas antes
de ser liberado.
52
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 033 – LRELA
LAUDOS REALIZADOS EM LABORATÓRIO DE APOIO
LAUDOS REALIZADOS EM LABORATÓRIO DE APOIO:
1. Os laudos de exames realizados em laboratório de apoio (imuno-histoquímica, biologia

molecular) são impressos em papel timbrado de nosso serviço, porém com o timbre do
serviço de apoio e todas as informações nele constantes, sem nenhuma alteração,
incluindo endereço e nome dos Patologistas responsáveis pelo exame.
2. São guardadas cópias no nosso sistema de laudos TARGETWEB e em pastas específicas
para cada tipo de exame em meio eletrônico.
53
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 034 – RCLDT
RASTREABILIDADE E CONSISTÊNCIA DE LAUDOS DIGITALIZADOS POR TERCEIROS
RASTREABILIDADE E CONSISTÊNCIA DE LAUDOS DIGITALIZADOS POR TERCEIROS:
1. Os laudos citopatológicos cérvico-vaginais são os únicos digitados (por meio de códigos)

ou os provenientes do SUS em sistema próprio (Siscan) e impressos por funcionária
(secretária) que não o Patologista. Após sua impressão, os laudos e as suas respectivas
requisições são levadas para o Patologista responsável para conferir, corrigir se
necessário e liberar os mesmos para envelopamento e expedição.
2. Todos os laudos digitados pela secretária são conferidos com suas requisições, nomes,
números de registros e todos os parâmetros das requisições para evitar troca. Somente
após esta conferência, os laudos são digitados e impressos.
OBSERVAÇÃO: Qualquer evento registrado no sistema TARGETWEB e no livro negro.
54
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 035 – CLA
CONTROLE DE LAUDOS ATRASADOS
CONTROLE DE LAUDOS ATRASADOS:
1. Os laudos que por ventura estejam atrasados em sua entrega por qualquer motivo, tem
esse motivo indicados no sistema de laudos TARGETWEB.
2. A secretária e demais funcionários são avisados dos laudos atrasados quando for o caso.
3. O patologista faz anotação na requisição do motivo de atraso.
4. Em casos específicos o Médico assistente e o próprio paciente ou seu representante
legal são avisados do atraso.
5. Ao final de cada mês é retirado relatório do tempo de demora para liberação dos laudos
(de todas as categorias) e a média é anotada em planilha própria (Anexo XIX)
55
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 036 – TA
TEMPO DE ARQUIVAMENTO
TEMPO DE ARQUIVAMENTO:
1. Espécimes (amostras): 3 a 4 (três) meses;

2. Blocos de parafina: 10 (dez) anos ou mais;
3. Lâminas de histopatologia, citopatologia, etc: 5 (cinco) anos ou mais;
4. Laudos: meio eletrônico por 20 (vinte) anos, seja por digitalização ou geração
automática pelo sistema de informática;
5. Documentos técnicos (planilhas, protocolos, procedimentos operacionais padrão, etc):
2 (dois) anos ou mais.
6. Requisições médicas: 5 (cinco) anos ou mais.
7. Os materiais parados cujos pacientes não autorizaram o exame, mas também não
vieram retirá-lo e permanecem no laboratório: tais materiais devem ficar por no mínimo
10 anos no laboratório ou podem ser submetidos à macroscopia, identificados como MP
(material parado) recebendo numeração e código de barras, em seguida são incluídos
em parafina e arquivados em separadamente para que, se necessário for, estão à
disposição para cortes e análise, passando de MP para AP ou C conforme o tipo de
material. Após inclusão, as peças serão descartadas.
56
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 037 – CTE
CONTROLE DA TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS
CONTROLE DA TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS:
1. Os equipamentos tais como cubas de parafina do processador de tecidos, parafina para

inclusão de fragmentos de tecido nos blocos, estufa e geladeira para conservação de
líquidos e corantes/reagentes tem suas temperaturas medidas e controladas conforme
orientação dos fabricantes e manuais de processamento das amostras, sendo anotadas
em planilhas próprias (Anexos XIII e XIV).
2. Na sala técnica estão disponíveis os manuais dos equipamentos, bem como os manuais
de preparo das amostras.
57
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 038 – CAPQ
CONTROLE E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS
CONTROLE E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS:
1. Os produtos químicos adquiridos no laboratório para a realização dos mais diversos

processos, são em sua maioria inflamáveis, e exigem cuidados relacionados ao seu
manuseio e armazenamento.
2. Os armários devem armazenados em locais ventilados e longe de fontes de calor.
3. Os produtos químicos devem ser mantidos em armário identificado. Os galões grandes
ficam em local próprio em anexo à garagem e, os de uso imediato estão na sala técnica
e de coloração.
4. Os prazos de validade devem ser rigorosamente acompanhados (são anotados)
incluindo data de abertura do frasco.
5. Os funcionários da técnica devem preencher a planilha de controle de inflamáveis,
fixada no armário dos produtos químicos, informando a data, o tipo de produto, a
quantidade e o prazo de validade.
6. Os produtos químicos devem ser manuseados com os EPI’S e EPC’S fornecidos pela
empresa.
7. As funcionárias da sala técnica são responsáveis por controlar os estoques destes
materiais e fazer o pedido junto aos fornecedores, mediante autorização da
administração.
58
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – 039 – DEEM
DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS
DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:
1. Os utensílios e partes móveis dos equipamentos são lavados após seu uso com água e
detergente neutro e secos na estufa, com uma temperatura de 70 a 90ºC;
2. Nas punções aspirativas por agulha fina PAAF as agulhas e seringas são descartáveis;
3. Nas coletas de preventivo e Tzanck realizadas nas dependências do laboratório, os
materiais utilizados são todos descartáveis, tais como: lâminas, espéculos, entre outros.
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PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 040 – CALA
COLABORADORES ASSEADOS E LIVRES DE ADORNOS
COLABORADORES ASSEADOS E LIVRES DE ADORNOS:
1. Todo funcionário do Laboratório deve-se apresentar asseado ao seu ambiente de

trabalho;
2. As barbas devem estar bem feitas;
3. As unhas limpas, curtas, com esmalte claro (se pintadas);
4. Os colaboradores com cabelos compridos devem mantê-los presos e, mesmo presos,
apresentarem comprimento curto;
5. Os colaboradores do laboratório não podem usar batom;
6. Todo funcionário deve-se apresentar livre de adornos como: joias, anéis, alianças, sob o
risco de engate nos equipamentos ou maçanetas das portas.
60
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 041 – CADI
CONTROLE DE ACESSO ÀS DEPENDÊNCIAS DA INSTITUIÇÃO
CONTROLE DE ACESSO ÀS DEPENDÊNCIAS DA INSTITUIÇÃO:
1. É proibido o acesso de pessoas não autorizadas às dependências do laboratório e áreas

técnicas;
2. O acesso à área técnica é permitido apenas para funcionários identificados com crachá
e fazendo uso do jaleco;
3. É proibido a entrada de entregadores ou fornecedores de insumos nas áreas técnicas da
empresa, as entregas devem ser deixadas na recepção;
4. O Recepcionista Externo (RE) deve dirigir-se a recepção do laboratório para retirar ou
entregar materiais recolhidos nos consultórios e hospitais;
5. Os prestadores de serviço, devem realizar as manutenções, fora dos horários de
trabalho de funcionamento da empresa (salvo casos de urgência para a continuidade
das atividades), os mesmos devem sempre estar acompanhados por um funcionário da
empresa, que zelará pelos equipamentos, materiais e papéis da empresa;
6. O controle de acesso a empresa é feito por um terminal digital com senhas na entrada
lateral da empresa, monitorada por empresa terceirizada de segurança que emite
relatórios mensais dos acessos da pessoa responsável por desativar o alarme;
7. Funcionários novos, só tem liberado uma senha após 6 meses de experiência na
empresa, conforme a necessidade e seu horário de trabalho;
8. Todos os funcionários devem registrar sua entrada e saída empresa, no relógio ponto
através de Biometria (leitura de digitais).
61
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 042 – PSDU
POLÍTICA DE SEGURANÇA DE DADOS DOS USUÁRIOS
POLÍTICA DE SEGURANÇA DE DADOS:
1. É proibido aos funcionários o uso de pen-drives, HD externos, ou qualquer outro

dispositivo que possa ser conectado a computadores e servidores da empresa;
2. Os funcionários são proibidos de fazer uso de telefone celular nas áreas técnicas do
laboratório, com exceção dos dispositivos da própria empresa para contato exclusivo
com os pacientes e médicos;
3. É proibido o uso de máquinas fotográficas no interior da empresa e a divulgação das
mesmas em redes sociais ou aplicativos;
4. É proibido o acesso a sites impróprios e outros de conteúdos diferentes aos relacionados
com as práticas de trabalho;
5. Os sites relacionados com as atividades da empresa deverão ser listados e liberados no
aplicativo de segurança da empresa pela gestora do aplicativo;
6. É obrigatório a aceitação dos termos apresentados no termo de regimento interno
assinado no ato da admissão da empresa, que zela pela segurança e recursos da
empresa;
7. É expressamente proibido levar ou retirar qualquer documento, material ou relatório
da instituição;
8. É expressamente proibido levar qualquer serviço ou atividade do laboratório para ser
realizado na casa do funcionário;
9. É expressamente proibido ao funcionário falar pela empresa ou expressar opinião de
cunho pessoal sobre qualquer atividade da empresa sem autorização prévia;
10. É expressamente proibido divulgar ou comentar informações sobre pacientes, exames
ou diagnósticos.
62
BACK UP DO BANCO DE DADOS E RESTAURAÇÃO DO SISTEMA
BACK UP DO BANCO DE DADOS E RESTAURAÇÃO DO SISTEMA:
1. Backup interno – rotina de backup “ incremental “ – diário ás 12h:00;

2. Backup interno – rotina de backup “completo”- semanal sextas-feiras ás 18h:00;
3. Backup externo - rotina de backup “completo”- semanal sextas-feiras ás 18h:00, (HD
externo é mantido fora da empresa, sob a responsabilidade da empresa de informática,
trazido para empresa apenas no momento de back-up externo);
4. Teste de eficiência no backup: Toda segunda-feira o backup “completo” será retirado da
empresa pela Dra. Karla P. Casemiro que realizará o teste de eficiência em outro
computador fora da empresa, registrando os dados do mesmo em planilha própria
(Anexo XXIV), datada, carimbada e assinada. Esta planilha será arquivada na
Administração do Laboratório.
5. Teste de eficiência do backup externo “completo”: A empresa de informática retira toda
sexta-feira às 18:00 hs o backup externo e o leva para sua sede onde é realizada a rotina
de teste de eficiência. Ao final o Técnico responsável emite parecer sobre o teste datado
e assinado.
6. Restauração de dados do servidor e rede: tempo previsto 24h:00 para restauração
completada da rede e internet;
7. Restauração do programa do laboratório: tempo previsto 24 hs para restauração.
8. Outro backup é realizado pela empresa do sistema de laudos (Edson Egers e Target)
conforme Anexo VI (pag. 81).
63
MANUTENÇÃO E PROTEÇÃO DA REDE DE INFORMÁTICA
MANUTENÇÃO E PROTEÇÃO DA REDE DE INFORMÁTICA:
Estrutura da internet:
computadores clínica
médica
Firewall
Internet vivo computadores

laboratório
notebooks
Estrutura da internet para o sistema de monitoramento:
Protenet alarmes
Internet BJ Net cerca elética
câmeras
1. Servidor Windows com anti-vírus Activite Directory – possibilita definir permissões e

senhas;
2. Computadores dos usuários da rede – anti-vírus Windows Defender;
3. Firewall – sistema de barreira contra hackers, controla todas as manutenções e acessos
na rede;
64
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 044 – MPRI
MANUTENÇÃO E PROTEÇÃO DA REDE DE INFORMÁTICA
4. Controle de acessos por usuários – cada usuário possui uma senha e login para acesso à
rede, monitorado no servidor, com permissão de acessos conforme o nível hierárquico
do funcionário na empresa (pastas e documentos restritos a necessidade de cada
atividade exercida, para garantir a segurança dos dados dos pacientes e seus laudos;
5. Manutenção do hardware realizada por empresa terceirizada e especializada;
6. Acesso restrito ao servidor da empresa apenas para pessoal autorizado;
7. Sala refrigerada evitando aquecimento dos equipamentos;
PLANO DE CONTIGÊNCIA NO CASO DE QUEDA DE ENERGIA:

• Autonomia do servidor – o servidor permanecerá 30 minutos ligado após a queda da
energia (usar tempo de autonomia para desligar corretamente os computadores);
• Autonomia do computador da recepção – do computador da recepção permanecerá 20
minutos ligado após a queda da energia (usar tempo de autonomia para finalizar
atendimento ao paciente que se encontrar na recepção e para desligar corretamente o
computador).
65
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 045 – SI
SISTEMA DE INFORMAÇÃO
SISTEMA DE INFORMAÇÃO:
1. As atualizações das versões do sistema de informática são trimestrais, ou conforme

demanda do usuário administrador, que abre um chamado junto ao desenvolvedor do
software, para atender as necessidades especificas do laboratório;
2. As atualizações na nova versão do sistema deverão ser baixadas pelo usuário
administrador na página do desenvolvedor do software na internet;
3. A manutenção do sistema será realizada de forma remota, através de consultas por
telefone ou tele-suporte, conectando o desenvolvedor do sistema no equipamento do
usuário;
4. O sistema de informação permite o acesso através de login e senha por usuários, de
acordo com as permissões e diretrizes estabelecidas na criação do usuário;
5. O usuário administrador poderá controlar os acessos ao sistema com um relatório de
logs no sistema;
6. Apenas o usuário administrador terá permissão para deletar laudos e números de
exames do sistema;
7. O sistema de informação ficará instalado no servidor da empresa e online.
66
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 046 – SPSIRPI
PROCEDIMENTO DE SEGURANÇA PARA A IDENTIFICAÇÃO E

RASTREABILIDADE DO PACIENTE NA INSTITUIÇÃO
PROCEDIMENTO DE SEGURANÇA PARA A IDENFITICAÇÃO E RASTREABILIDADE DO PACIENTE

NA INSTITUIÇÃO:
1. A principal diretriz da instituição é garantir a correta identificação do paciente e suas

amostras e garantir a rastreabilidade do exame do paciente dentro do laboratório;
2. Os funcionários são orientados e treinados para seguir todas as etapas do processo
descritas no POP, nos manuais e nas informações repassadas de forma educativa dentro
da empresa;
3. Relacionar cada material com sua requisição, observando nome do paciente, nome do
médico solicitante e data de coleta identificados no frasco e na requisição, conforme
instruções descrita no POP nº 003 ;
4. Solicitar documento de identificação do paciente para realizar o cadastro do paciente
no sistema, selando pela correta escrita do nome do paciente, sem abreviações;
5. O material (frasco e requisição) são identificados por numeração própria e individual
acompanhada por código de barras, conforme instruções descritas no POP nº 005;
6. A leitura do código de barras através de leitora instalada em todos os computadores da
área técnica do laboratório, será obrigatório sempre que o exame for requisitado ou
processado;
7. A empresa utiliza a tripla identificação do paciente em todas as etapas, com leitura do
código de barras, conferência dos dados na requisição, e conferência no sistema de
informação dos dados digitados, conforme instruções descritas no POP nº 008;
8. O próprio Patologista irá digitar estas informações. Fotografar se necessário, revisar a
digitação e mandar imprimir o laudo. As assinaturas são eletrônicas.
9. Após impresso, o laudo é conferido ainda com sua requisição e liberado para
envelopar, na sala de triagem.
10. Após envelopados, os laudos são separados entre os que serão entregues pelo RE e os
que ficarão no laboratório para retirada pelo paciente, os que precisam ser enviados
67
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 046 – SPSIRPI
PROCEDIMENTO DE SEGURANÇA PARA A IDENTIFICAÇÃO E RASTREABILIDADE DO

PACIENTE NA INSTITUIÇÃO
11. por e-mail, etc. Os liberados (menos os que faltam parte do pagamento) serão
passados pelo leitor de código de barras para liberá-los para o site.
12. Os laudos levados pelo RE são separados por região da cidade, clínicas e hospitais, sendo
13. Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes mediante assinatura de
protocolo de entrega.
14. Os protocolos contem data de entrega, número do exame e assinatura de quem recebe.
15. Todos os laudos (com exceção dos não pagos, os quais serão enviados no momento do
pagamento) são enviados para o site para poderem ser acessados pelos pacientes e
pelos médicos, desde que tenham login e senha e cadastro respectivamente, ou ainda
QR code correspondente ao caso.
68
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 047– PQ
POLÍTICAS DE QUALIDADE
POLÍTICAS DE QUALIDADE
MISSÃO: Exercer Medicina de qualidade e excelência dentro dos preceitos éticos buscando
atender às necessidades dos paciente e colegas Médicos, visando processos diagnósticos
corretos, utilizando metodologias aceitas pela comunidade científica de nossa área de atuação
para que o paciente receba o tratamento correto e adequado, bem como manter e consolidar
a empresa no seu ramo de atividade através de educação continuada, colaboradores
capacitados, ambiente de trabalho adequado e satisfação de nossos clientes.
VISÂO: Tornar a empresa exemplo e referência dentro de sua área de atuação médica,
conquistando nos próximos 5 anos acreditação não só do PACQ-SBP, bem como da ONA e CAP,
participar de projetos de extensão de residências médicas na área de Anatomia Patológica,
aumentar o número de trabalhos científicos e publicações em no mínimo o dobro do atual,
melhorar a capacitação dos colaboradores e automatizar alguns dos processos técnicos,
aumentando a capacidade instalada atual em pelo menos 30%.
POLÍTICAS: São objetivos de nossa empresa capacitar nossos colaboradores (ter os

colaboradores treinados e preparados para exercer suas funções), melhoria contínua em
nossos processos desde a fase pré-analítica até a fase pós-analítica, melhoria no ambiente de
trabalho e satisfação de nossos clientes (laudos no prazo de entrega que contemplem todos os
requisitos do PACQ, que visem priorizar a saúde, sua prevenção e o tratamento eficaz do
paciente).
69
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP –048 - I
INDICADORES
INDICADORES:
1. Correlação entre laudo transoperatório e laudo anátomo-patológico final.

2. Índice de retirada de material para segunda opinião/revisão de lâminas.
3. Relação ASC/SIL em exames citopatológicos cérvico-vaginais.
4. Fidelização dos clientes Médicos.
5. Tempo de liberação dos laudos (Turn Around Time – TAT).
6. Capacidade instalada: manutenção e aumento.
7. Análise de eventos internos e não-conformidades.
8. Análise conjunta dos indicadores acima para estabelecer se a empresa está atingindo a
meta desejada para o período.
9. Estudo de viabilidade da Empresa com projeção para os próximos anos.
70
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 049 – PVU
POLÍTICAS SOBRE VESTUÁRIO/UNIFORME
Os funcionários, uma vez dentro da empresa, devem observar os seguintes códigos de

conduta sobre vestuário/uniforme:
- Evitar roupas decotadas ou muito curtas (saias curtas e shorts).
- Sempre usar o jaleco sobre a roupa.
- Retirar o jaleco quando for à cozinha e vestiário.
- Usar o calçado próprio para o trabalho fornecido pela empresa nas dependências do
laboratório.
- Zelar pelo jaleco e calçado.
- Não usar adornos exagerados.
- Usar o crachá identificação durante todo o tempo de permanência dentro da empresa.
71
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 050 – PCF
POLÍTICAS SOBRE CONFRATERNIZAÇÕES/FESTAS DA EMPRESA
Nas ocasiões de confraternizações da empresa observar:
- Roupas adequadas conforme a ocasião evitando vestimentas que possam provocar situações
embaraçadas frente aos demais funcionários ou convidados ou Médicos.
- Evitar comentários que possam denegrir a imagens de colegas ou de outros profissionais.
- É expressamente proibido falar sobre pacientes e/ou seus laudos.
- Evitar o consumo excessivo de bebida alcóolica.
72
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – 051 - MP
MATERIAL PARADO
MATERIAL PARADO:
1. Todo material (peça cirúrgica ou citologia) que foi entregue ao laboratório por meio de
hospitais, cujos pacientes não autorizaram ou quiseram realizar a análise, será enviado
de volta ao hospital acompanhado de protocolo. Caso o hospital se recuse a receber, o
material ficará no laboratório onde será registrado com o código MP (material parado)
e sua numeração correspondente conforme o ano corrente e, após será realizada a
macroscopia do mesmo. Serão confeccionados blocos de parafina. O material segue
para descarte conforme estabelecido para os anátomos e citopatológicos já descritos
em POPs anteriores.
2. Os blocos e requisições serão arquivados. Não serão confeccionadas lâminas.
3. Caso o paciente venha a qualquer momento requisitar seu material ou laudo, o
material será entregue ou os blocos serão cortados e lâminas serão confeccionadas,
bem como laudo final.
4. Caso sejam confeccionadas lâminas o material passará para os códigos AP
(anatomopatológico) ou C (citopatológico) conforme a necessidade e receberão
numeração conforme o ano corrente e código de barras, saindo do código MP.
5. Os laudos seguirão o fluxo já descrito para anátomos e citopatológicos.
73
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – AI
ANEXO I
ANEXO I
(Resolução CFM nº 2074/2014)
IDENTIFICAÇÃO/LOGOTIPO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
DADOS DO PACIENTE
TERMO DE ESCLARECIMENTO, INFORMAÇÃO E CONSENTIMENTO PARA TRANSPORTE DE AMOSTRA DE

MATERIAL BIOLÓGICO
Eu, __________________________________________________________________, nº de
identidade_____________________ ( ) paciente/ ( ) responsável (grau de parentesco
_______________), declaro que fui informado(a) de que a amostra do material biológico coletado para
exame anatomopatológico será encaminhada, por indicação do médico assistente, para laboratório de
Patologia deste município/estado, contratualmente vinculado ao estabelecimento acima indicado:
Laboratório de Patologia: _________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________Tel.:__________ Diretor
técnico do laboratório: ______________________________________CRM___________
( ) Fui esclarecido(a) sobre os cuidados tomados pelo estabelecimento para o manuseio,

acondicionamento e transporte para conservação do material biológico até a sua entrada no laboratório
de Patologia, em conformidade com o disposto na Resolução CFM ________/2014. ( ) Autorizo o
transporte da amostra para realização da análise no laboratório de Patologia assinalado acima.
( ) Fui esclarecido(a) que poderia optar para pessoalmente encaminhar/transportar a amostra para
realização do exame em outro laboratório da minha confiança.
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ Cidade,
___________ de ___________________ 20____.
Assinatura do paciente/responsável: ________________________________________________
1ª testemunha e responsável pela aplicação do Termo:
1) Nome completo _____________________________________________________________
Nº de identidade_______________________Assinatura________________________________
2ª testemunha
2) Nome completo _____________________________________________________________
Nº de identidade _______________________Assinatura________________________________
74
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – AII - CVCCI
ANEXO II - CASOS VISTOS EM CONJUNTO -CONTROLE INTERNO
ANEXO II
MICROSCOPIA
CASOS VISTOS EM CONJUNTO PARTICULAR E CONVÊNIOS
NÚMERO DATA ASS DRA ASS DRA CONCORDÂNCIA DISCORDÂNCIA

EXAME KARLA BELIZA
75
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP –AIII - PMPECAES
ANEXO III - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO PERCENTUAL DE EXAMES
COMPATÍVEIS COM ASC ENTRE OS EXAMES SATISFATÓRIOS
PLANILHA DE MONITORAMENTO DO PERCENTUAL DE EXAMES COMPATÍVEIS COM ASC ENTRE OS EXAMES

SATISFATÓRIOS
MIQ – MONITORAMENTO INTERNO DE QUALIDADE
Nome do indicador:
PERCENTUAL DE EXAMES COMPATÍVEIS COM ASC ENTRE OS EXAMES SATISFATÓRIOS
Responsável:_________KARLA CASEMIRO______________________________________________
Unidade de medida: exames
Periodicidade: mensal
Padrão: 2,5% dos exames realizados
Fonte de dados: Siscan
Fórmula: número dos exames com células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US E ASC-H)
dividido pelo total de exames satisfatórios realizados no período x 100
Finalidade: monitorar os casos compatíveis com células escamosas atípicas de significado indeterminado para
implantação de educação continuada
Valor inicial: 812 exames realizados
Meta: de 4% a 5% dos exames realizados
Ano
Meses Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Resultado 35 41 54 44 46 45 42 43
7,44% 6,09% 6,19% 6,179% 7,66% 7,75% 6,27% 5,29%
Meta
Revisão
Média
76
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – AV- FSEIHQBM
ANEXO IV - Formulário de Solicitação de Exame Imuno-

histoquímico/biologia molecular
Formulário de Solicitação de Exame Imuno-histoquímico/biologia

molecular
Dados do Paciente:
Nome:
CPF: Sexo: RG:
Idade: Data Nasc.: / /
Endereço:
N°: Bairro: Cidade:
CEP: UF: E-mail:
N° Bloco: OBS:
Tel.: ( ) ( ) Cel.:( ) ( )
Dados do Médico:
Nome:
CRM/SC: Instituição:VITALAB
Endereço: RUA VER. N°: 101 Bairro: CENTRO
GUILHERME NIEBUHR
Cidade:BRUSQUE UF:SC
CEP:88350-110 E-mail: karlacasemiro@terra.com.br
Tel.: ( 47) 3351-0665 OBS:
Dados do Pagador (dados para emissão da nota fiscal):
Nome: KARLA CASEMIRO & CASEMIRO LTA EPP
CPF/CNPJ:02.993.348/0001/52
Endereço: RUA VER. GUILHERME NIEBUHR
N°:101 Bairro: CENTRO CEP: 88350-110
E-mail: karlacasemiro@terra.com.br Cidade:BRUSQUE UF:SC
Tel.: (47 ) (3396-7486) Cel.:(47 ) (9918-2577)
OBS:
Dados Clínicos Relevantes:
Material Enviado:
Material fixado em formol tamponado 10% por até hs.

Tipo de Estudo Solicitado
Motivo do Estudo:
77
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP – AVI - MEPCE
ANEXO V – MATERIAL ENCAMINHADO PARA CONSULTA EXTERNA
MATERIAL ENCAMINHADO PARA CONSULTA EXTERNA
DATA CASO PATOLOGISTA ENVIADO PARA RESPOSTA OBSERVAÇÃO

DO CASO NA DATA DE
NÚMERO
78
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP –AVII - BS
ANEXO VI – BACKUP SISTEMA TARGET
O Sistema Target Web utiliza a poderosa estrutura da Amazon Web Services, sendo possível a aumentar a
capacidade de processamento e de armazenamento dos servidores a qualquer momento que for
necessário.
Dados do sistema
Diariamente na janela de 01:00AM até 01:30PM (GMT-3) é efetuado um backup dos dados e estes ficam
retidos por um período de 7 dias, podendo ser recuperados a qualquer momento pelo administrador em
caso de crash no servidor de dados.
Arquivos dos usuários (.pdf, .jpg, .png)
Utilizamos o repositório de objetos da Amazon (S3) para armazenar os anexos dos exames e os lados
disponibilizados através do sistema Laudopronto. Os repositórios tem acesso restrito a chave privada que
se encontra sob domínio da equipe de administradores dos sistemas:
Comprometimento com relação à disponibilidade do serviço – AWS
https://aws.amazon.com/pt/compute/sla/
79
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP –AVIII - CI
ANEXO VII – CONTROLE INTERNO
CONTROLE INTERNO
DATA:__________ EXAME NÚMERO:-___________ ASS:_____________________________
COLORAÇÃO: _________________________________________________________________________
IMUNO: _____________________________________________________________________________
CAPTURA HÍBRIDA: _______ ____________________________________________________________
NOVOS CORTES: ___ ___________________________________________________________________
BLOCO CAIU __________________________________________________________________________
80
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO – POP POP– IX – PMIP
ANEXO VIII - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO ÍNDICE DE

POSITIVIDADE
PLANILHA DE MONITORAMENTO DO ÍNDICE DE POSITIVIDADE
Nome do indicador:
ÍNDICE DE POSITIVIDADE
Responsável: Karla Casemiro
Padrão:
- inaceitável abaixo de 2%
- necessitando de aprimoramento: entre 2,0% e 2,9%
- aceitável: entre 3,0% e 10%
- avaliação do perfil: acima de 10% , levando em consideração que tais prestadores podem atender a serviços de
referência secundária em patologia cervical
Fonte de dados: Siscam, Target
Fórmula: número dos exames alterados em determinado local e ano dividido pelo total de exames satisfatórios
realizados no período X 100
Finalidade: monitorar o índice de positividade, a prevalência de alterações celulares nos exames e a

sensibilidade do processo do rastreamento em dectar lesões na população examinada
Valor inicial: _______ exames realizados
Meta: padrões aceitáveis entre 3,0% e 10%
Ano
Resultado
Meta
Revisão
Média
81
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP –XI - MCCS
ANEXO IX – MICROSCOPIA CASOS CITOLOGIA SUS
MICROSCOPIA
CASOS CITOLOGIA SUS
NÚMERO DATA ASS DRA ASS DRA DIAGNÓSTICO OBSERVAÇÃO

EXAME KARLA BELIZA
82
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP XIII - TCMBC
ANEXO X - TABELA DE CONTROLE DE MATERIAL EM BANDEJAS DE

CITOLOGIA
TABELA DE CONTROLE DE MATERIAL EM BANDEJAS DE CITOLOGIA
Data:
BANDEJA EXAMES
83
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP –XV - CC
ANEXO XI – CONTROLE DAS COLORAÇÕES
CONTROLE DAS COLORAÇÕES

DATA TÉCNICA HISTOLOGIA CITOLOGIA MÉDICO OBSERVAÇÕES
84
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP –XVI - PMRAS
ANEXO XII - PLANILHA DE MONITORAMENTO DA RAZÃO ASC/SIL
PLANILHA DE MONITORAMENTO DA RAZÃO ASC/SIL
Nome do indicador:
RAZÃO ASC/SIL
Responsável:_______________________________________________________
Periodicidade: não se aplica
Padrão: < 3, padrão internacional de Bethesda “A frequência de ASC não deve execeder 3
vezes a taxa de SIL (LSIL, HSIL)”
Fórmula: número de exames compatíveis com ASC dividido pelo número de exames com
resultado de LSIL e HSIL, liberados no mesmo mês
Finalidade: monitorará o diagnóstico citopatológico de lesões escamosas de significado

indeterminado
Valor inicial:
Meta: <3
Ano
Resultado
Meta <3 <3 <3 <3 <3 <3 <3 <3 <3 <3 <3 <3
Revisão
Média
85
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP– XVII - CTG
ANEXO XIII - CONTROLE DA TEMPERATÚRA DA GELADEIRA
CONTROLE DA TEMPERATÚRA DA GELADEIRA MÊS: ____________ ANO:________
Dia Hora Temp. Temp. mín. Temp. Assinatura

máx. Mom.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
86
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP –XVII - PSTCT
ANEXO XIV - POP SALA TÉCNICA PARA CONTROLE DE TEMPERATURA
POP SALA TÉCNICA PARA CONTROLE DE TEMPERATURA
BANHO MARIA PARAFINAS PLACA ESTÚFA

QUENTE
TEMPERATURA
DIA
HORA
QUEM AFERIU
87
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP –XIX - PRMRETC
Anexo XV - Protocolo de retirada de material referente exame trans-operatório

/congelação
Protocolo de retirada de material referente exame

trans-operatório / congelação
Hospital: _____________________________________________________________________
Data: / /20
Paciente: __________________________________________________________________
Material retirado para analise complementar e emissão de laudo:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Declaro que estou ciente que o médico patologista retirou apenas o material acima descrito no
ato do exame trans-operatório por congelação, sendo que o envio dos demais materiais
procedentes da mesma cirurgia para o laboratório para análise anátomo-patológica são de
responsabilidade da equipe de cirurgia e do Centro Cirúrgico.
Data: / /
__________________________________________
Nome: ____________________________________
Cargo:_____________________________________
Protocolo em 2 vias.
88
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP –XX -

PEMCE
ANEXO XVI - PROTOCOLO DE ENVIO DE MATERIAL PARA CONSULTA EXTERNA
PROTOCOLO DE ENVIO DE MATERIAL PARA CONSULTA EXTERNA
CASO: _______
ORIGEM: VITALAB
ENVIADO PARA: _________________________________________________________
MEIO DE ENVIO: CORREIO SEDEX.
DATA: _____________
ASS DO DESTINATÁRIO:____________________________________________________
FAVOR ENCAMINHAR PARA VITALAB ASSINADO.
89
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – XXI

– IPAAF
ANEXO XVII - INFORMATIVO PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA – PAAF
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA – PAAF
Para melhor auxiliar no diagnóstico citológico dos nódulos puncionados, bem como
para agilizar o seguimento dos pacientes e também auxiliar os colegas que realizam as
punções, encaminhamos algumas informações sobre PAAF utilizadas em nosso serviço, onde
também realizamos punções.
Paciente estando em posição supina com um pequeno travesseiro sob os ombros para
hiperestender o pescoço. Não utilizamos anestésico local devido ao efeito de massa que pode
formar ao ultrassom e pelo fato da glândula tireoide não ser dolorosa à punção, podendo ser a
dor da anestesia local maior do que o procedimento.
Antissepsia local com álcool a 70% ou álcool comum.
Aspiração é realizada com seringa de 10ml, acoplada a um suporte tipo pistola (para
citopunção), e agulha fina 13x4,5 (26G 1/2) e, eventualmente, agulha 25x6 (23G). Nós usamos
agulha 30x7 para tireoide e 30x8 para mama, com excelentes resultados e sem complicações
há 18 anos.
No momento em que há material na base da agulha ou na seringa (em casos de cistos

ou nódulos muitos vascularizados), a sucção é paralisada e a agulha retirada.
A seguir, o material é distribuído em lâminas, tantas quanto forem necessárias para

receber todo material aspirado.
Tireoides, linfonodos, glândula salivar, partes moles, entre outros: metade das lâminas
são fixadas em álcool líquido 95% e metade são fixadas ao ar livre (secas ao ar) para serem
coradas pelos métodos de Papanicolaou e Giemsa, respectivamente.
Mama: todas as lâminas fixadas em álcool 95% para serem coradas pelos métodos de
Papanicolaou.
A fixação em álcool 95% deve ser de preferência em álcool líquido, em tubetes. O fixador spray
não fixa homogeneamente a amostra, nos casos de punção, diferentemente das citologias
cérvico-vaginais.
90
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP – XXI

– IPAAF
ANEXO XVII - INFORMATIVO PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA – PAAF
A seringa e agulha também devem ser enviadas para análise pois delas podemos
retirar material para cell block (bloco citológico), fundamental para fechar diagnóstico em
alguns casos e para posterior estudo imuno-histoquímico se necessário.
Após a coleta deve-se puxar formol 10% tamponado para dentro da seringa com a
agulha utilizada, propiciando melhor fixação para o material de cell block.
O número de lâminas vai depender da quantidade de material retirado. Podemos ter

material suficiente em uma lâmina e nenhum material em várias lâminas.
O valor pago para 01 ou 05 lâminas não tem diferença, em todos os convênios. São
pagos 01 procedimento para até 5 lâminas e 01 procedimento se gerar cell block.
Importante ainda a identificação correta de tubetes, lâminas e requisição contendo

todos: nome da paciente e idade, ou outra informação. A dupla identificação das amostras
impede troca de material, principalmente em casos de homônimos.
No mais, estamos à disposição para quaisquer esclarecimentos, sempre na busca do

melhor relacionamento entre colegas e beneficiando o diagnóstico e tratamento para o
paciente.
Dra. Karla Patricia Casemiro Dra. Beliza Loos
Médica Patologista Médica Patologista
CRM/SC – 7394 CRM/SC - 18678
Solomon D. Fine needle aspiration of the thyroid: an update. Thyroid Today 1993;16(3):1-9.
91
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP– XXII – PMPEI
ANEXO XVIII - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO PERCENTUAL DE

EXAMES INSATISFATÓRIOS
PLANILHA DE MONITORAMENTO DO PERCENTUAL DE EXAMES INSATISFATÓRIOS
Nome do indicador:
PERCENTUAL DE EXAMES INSATISFATÓRIOS
Responsável:_______________

Padrão: <5%
Fórmula: número de exames insatisfatórios do município no mês, dividido pelo total de
exames realizados no mesmo mês x 100
Finalidade: Identificação dos motivos de insatisfatoriedade das amostras, visando à
orientação de ações corretivas junto ao município.
Valor inicial: 0,91 % dos exames do município
Meta: <5 % dos exames do município
Ano
Junho: 02 insatisfatórios de 218 exames no total
Resultado
Meta
Média
92
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP –XXIII – PMTMLE
ANEXO XIX - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO TEMPO MÉDIO DE LIBERAÇÃO

DE EXAMES
PLANILHA DE MONITORAMENTO DO TEMPO MÉDIO DE LIBERAÇÃO DE EXAMES
ANO:
Meta: 80% liberado até 5 dias úteis para anátomo-patológico e citopatológico, até 15 dias
úteis para captura híbrida, imuno-histoquímica e outros de biologia molecular.
JAN FEV
MÉDIA DE LIBERAÇÃO
MAR ABR MAIO JUN
EMJUL
DIAS AGO SET OUT NOV DEZ
CATEGORIA
ANÁTOMO-
PATOLÓGICO
(1 a 5 dias)
CITOLOGIA
(1 a 5 dias)
CAPTURA
HÍBRIDA
(até 15 dias)
IMUNO-
HISTOQUÍMICA
(Até 15 dias)
Responsável pelos dados: Karla P. Casemiro
93
PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP– XXIV - PVEB
ANEXO XX – PLANILHA DE VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DO BACKUP
PLANILHA DE VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DO BACKUP:
N°_____
DATA LOCAL/COMPUTADOR RESTAURO RESTAURO RESPONSÁVEL/ASSINATURA

E CARIMBO
EFICAZ INEFICAZ
94

Programa Operacional Padrão Vitalab Diagnósticos

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PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO POP

PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO

Revisora: Dra. Karla Patricia Casemiro.

Data: julho de 2018.

PROGRAMA OPERACIONAL PADRÃO - POP POP - ÍNDICE

CAPÍTULOS - POP PÁGINA

PRESERVAÇÃO DE AMOSTRAS – POP 02 08

ITENS MÍNIMOS QUE DEVEM CONSTAR NA REQUISIÇÃO DE EXAMES - POP 03 09

CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS – POP 04 10

RECEBIMENTO E CADASTRO DE AMOSTRA – POP 05 11

TEMPO DE LIBERAÇÃO DE LAUDOS – POP 06 13

ENTREGA DOS LAUDOS – POP 07 14

IDENTIFICAÇÃO ÚNICA E INEQUÍVOCA DE AMOSTRAS – POP 08 15

LAUDOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS E CITOPATOLÓGICOS – POP 09 16

EXAMES ANÁTOMO-PATOLÓGICOS – POP 10 17

EXAMES CITOPATOLÓGICOS – POP 11 20

PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA - POP 12 24

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS SERVIÇOS QUE 27

CONFERÊNCIA DA AMOSTRA COM SUA RESPECTIVA REQUISIÇÃO MÉDICA E 28

NÃO CONFORMIDADES – POP 15 29

QUALIDADE DA ÁGUA REAGENTE – POP 16 30

HIGIENIZAÇÃO E LIMPEZA DA VIDRARIA – POP 17 31

REAGENTES E SOLUÇÕES – POP 19 33

REVISÃO E CORRELAÇÃO DE EXAMES ANTERIORES NA INSTITUIÇÃO DE UM 34

CASOS SUBMETIDOS À CONSULTA INTERNA OU EXTERNA – POP 21 35

QUALIDADE DAS LÂMINAS – POP 22 36

CONTROLE DE TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS – POP 23 37

INSTRUÇÕES DE COMO OPERAR PROCESSADOR DE TECIDOS (HISTOTÉCNICO) E 38

ACONDICIONAMENTO E FIXAÇÃO DOS MATERIAIS DESTINADOS AO EXAMES 39

COLETA EXTERNA DE MATERIAIS – POP 26 42

LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO – POP 27 44

COLETA DE LIXO COMUM E HOSPITALAR – POP 28 46

IMUNO-HISTOQUÍMICA, BIOLOGIA MOLECULAR E CAPTURA HÍBRIDA – POP 29 48

EXAMES TRANS-OPERATÓRIO POR CONGELAÇÃO OU RASPADOS – POP 30 50

PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS E TESTES DE PROFICIÊNCIA (TP) – POP 31 51

RETIRADA DE MATERIAL DO LABORATÓRIO – POP 32 52

LAUDOS REALIZADOS EM LABORATÓRIO DE APOIO – POP 33 53

RASTREABILIDADE E CONSISTÊNCIA DE LAUDOS DIGITALIZADOS POR TERCEIROS 54

CONTROLE DE LAUDOS ATRASADOS – POP 35 55

TEMPO DE ARQUIVAMENTO – POP 36 56

CONTROLE DA TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS – POP 37 57

CONTROLE E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS – POP 38 58

DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS – POP 39 59

COLABORADORES ASSEADOS E LIVRES DE ADORNOS – POP 40 60

CONTROLE DE ACESSO ÀS DEPENDÊNCIAS DA INSTITUIÇÃO – POP 41 61

POLÍTICA DE SEGURANÇA DE DADOS DOS USUÁRIOS – POP 42 62

BACK UP DO BANCO DE DADOS E RESTAURAÇÃO DO SISTEMA – POP 43 63

MANUTENÇÃO E PROTEÇÃO DA REDE DE INFORMÁTICA – POP 44 64

SISTEMA DE INFORMAÇÃO – POP 45 66

PROCEDIMENTO DE SEGURANÇA PARA A IDENTIFICAÇÃO E RASTREABILIDADE 67

POLÍTICAS DE QUALIDADE – POP 47 69

POLÍTICAS SOBRE VESTUÁRIO/UNIFORME – POP 49 71

POLÍTICAS SOBRE CONFRATERNIZAÇÕES/FESTAS DA EMPRESA – POP 50 72

MATERIAL PARADO – POP 51 73

ANEXO II - CASOS VISTOS EM CONJUNTO -CONTROLE INTERNO 75

ANEXO III - PLANILHA DE MONITORAMENTO DO PERCENTUAL DE EXAMES 76

ANEXO IV - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAME IMUNO- 77