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    Ficha de Triagem

    Enviado por

    Alex Sandro
    Este documento é uma ficha de triagem para vacinação contra COVID-19, que coleta informações pessoais do paciente como nome, CPF e data de nascimento, seu estado de saúde atual e se ele se enquadra em algum grupo prioritário. Também questiona sobre sintomas da COVID nos últimos 28 dias e realização de testes, e avalia possíveis contraindicações como alergias, doenças ou vacinas recentes. O enfermeiro assina se o paciente está apto ou não para receber a vacina naquele momento.

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
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    Ficha de Triagem

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    Alex Sandro
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    Este documento é uma ficha de triagem para vacinação contra COVID-19, que coleta informações pessoais do paciente como nome, CPF e data de nascimento, seu estado de saúde atual e se ele se enquadra em algum grupo prioritário. Também questiona sobre sintomas da COVID nos últimos 28 dias e realização de testes, e avalia possíveis contraindicações como alergias, doenças ou vacinas recentes. O enfermeiro assina se o paciente está apto ou não para receber a vacina naquele momento.

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    Este documento é uma ficha de triagem para vacinação contra COVID-19, que coleta informações pessoais do paciente como nome, CPF e data de nascimento, seu estado de saúde atual e se ele se enquadra em algum grupo prioritário. Também questiona sobre sintomas da COVID nos últimos 28 dias e realização de testes, e avalia possíveis contraindicações como alergias, doenças ou vacinas recentes. O enfermeiro assina se o paciente está apto ou não para receber a vacina naquele momento.

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    FICHA DE TRIAGEM - VACINAÇÃO COVID-19

    NOME: _____________________________________________________________
    CPF: _________________________________ Data de nascimento: ___/___/_____
    Nome da mãe: _______________________________________________________
    Como está sua saúde? _________________________________________________
    Grupo Prioritário: _____________________________________________________

    Nas últimas 4 semanas, apresentou algum dos seguintes sintomas?


    ( ) Febre ( ) Dificuldade para respirar
    ( ) Tosse ( ) Anosmia (Perda do olfato)
    ( ) Espirro ( ) Ageusia (Perda do paladar)
    ( ) Coriza ( ) Diarreia
    ( ) Cefaleia ( ) Calafrio
    ( ) Congestão nasal ( ) Disfagia (dificuldade de engolir)
    ( ) Dor de garganta ( ) Mialgia/artralgia
    ( ) Adinamia (fraqueza) ( ) Náusea/vômito
    ( ) Nega ter apresentado qualquer dos sintomas

    Se teve algum sintoma, qual a data de início? _____/_____/_______.


    Fez teste RT-PCR COVID nas últimas 04 semanas? ( ) Sim Resultado:____ ( ) Não
    Possui histórico de desmaio súbito? ( ) Sim ( ) Não
    Está gestante ou Lactante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
    Possui alergia a Hidróxido de alumínio? ( ) Sim ( ) Não
    É paciente oncológico? ( ) Sim ( )Não
    Em caso afirmativo, o paciente deverá obrigatoriamente apresentar prescrição médica da vacina contra Covid-19
    Foi imunizado com alguma vacina nos últimos 14 dias? ( ) Sim ( ) Não
    Paciente apto a receber vacina? ( ) Sim ( ) Adiar para ___/___/2021 ( ) Contraindicada

    ___________________________________________
    Enfermeiro

    Declaro que as informações contidas neste formulário foram prestadas por mim e são verídicas.
    Declaro ainda ter sido orientado quanto aos possíveis efeitos adversos da vacina.
    ATENÇÃO: o preenchimento do formulário só deve acontecer no dia da sua vacinação.

    ___________________________________________
    Paciente
    São Luís – MA _____ de_______________ 2021

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