Contrato de Avaliação

CONTRATO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Cliente: __________________________________________________________________
Filiação (quando menor):
Pai: _____________________________________________________________________
Mãe: ____________________________________________________________________
Data Nascimento:_____/____/_____ E-mail: ____________________________________
R.G.:_________________________ CPF: _______________________
Telefones: ________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PSICÓLOGO Julyana de Sá Lima CRP 22/635

LOCAL DO ATENDIMENTO: Logos CWK
1. SESSÕES:
As sessões terão duração de 50 até 120 minutos, sendo a hora marcada e fixada
semanalmente de acordo com disponibilidade do neuropsicologo e do paciente. Se houver
atrasos por parte do avaliando, a sessão terminará no horário combinado. Caso haja
atraso do psicólogo, haverá reposição do horário.
2. PAGAMENTO
O valor da Avaliação Neuropsicológica é de R$ 1000,00 (Hum Mil reais) sendo seu

pagamento feito da seguinte forma em espécie no local ou transferência bancária na data
da primeira sessão.
3. CANCELAMENTO DE SESSÃO
É solicitado que o paciente cancele a consulta com 24 horas de antecedência, no qual

poderá ser reposta a consulta de acordo com a disponibilidade de horário do profissional,
porém em caso de cancelamento no dia ou falta é considerado consulta realizada e será
cobrada na próxima sessão, no valor de R$200,00.
4. REPOSIÇÕES
O paciente terá direito a 1 (uma) reposição caso avisado dentro do prazo, a reposição será
feita até o fim do mês vigente, em data combinada entre paciente e profissional.
5. FALTAS
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas
faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado
interrompido e o cliente será considerado desistente.
e-mail: [email protected]
Fone: (98) 98284-5555
6. CONTATO TELEFONICO
Não é permitido sessões por telefone, mensagens ou WhatsApp. O número de telefone é

usado apenas para esclarecimento de dúvidas com relação ao horário das sessões
(marcar/desmarcar horários e eventuais emergências pertinentes ao tratamento).
7. COMPROMETIMENTO
Por se tratar de um processo com começo, meio e fim é imprescindível que o paciente
esteja totalmente comprometido ao processo, participando das atividades, bem como
executando os exercícios propostos, evitando cancelamentos e faltas, para que assim o
processo terapêutico seja eficaz e atenda a necessidade do paciente.
8. SIGILO
O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a

intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício
profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
9. AUTORIZAÇÃO PARA MENOR
Eu ________________________________________, CPF _______________________

na qualidade de responsável legal pelo paciente acima identificado, autorizo a psicóloga
Julyana de Sá Lima CRP 22/635 a realizar sessões de atendimento com meu filho(a), com
a finalidade de avaliação psicológica conforme encaminhamento.
São Luís - MA, _____ de _____________ de 2021.
___________________________ _________________________________
Julyana de Sá Lima – CRP 22/635 Nome:
CPF:
e-mail: [email protected]
Fone: (98) 98284-5555

Contrato de Avaliação

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Contrato de Avaliação

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Contrato de Avaliação

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CONTRATO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

PSICÓLOGO Julyana de Sá Lima CRP 22/635

O valor da Avaliação Neuropsicológica é de R$ 1000,00 (Hum Mil reais) sendo seu

É solicitado que o paciente cancele a consulta com 24 horas de antecedência, no qual

Não é permitido sessões por telefone, mensagens ou WhatsApp. O número de telefone é

O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a

9. AUTORIZAÇÃO PARA MENOR

Eu __________________, CPF _

São Luís - MA, _ de _________ de 2021.

Você também pode gostar