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    Ficha de Avaliação de Olheira

    Enviado por

    Camila Sousa
    (1) Este documento é uma ficha de avaliação para o tratamento de olheiras, contendo informações sobre o paciente e sua história clínica, incluindo cor da pele, número de gestações, classificação da olheira, hábitos de sono e alimentação, tratamentos e medicamentos anteriores; (2) A ficha também inclui indicações para o tratamento, como indução percutânea de colágeno ou camuflagem estética, com o número de sessões necessárias; (3) No final, há um termo de consentimento informado para o

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    Ficha de Avaliação de Olheira

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    Camila Sousa
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    (1) Este documento é uma ficha de avaliação para o tratamento de olheiras, contendo informações sobre o paciente e sua história clínica, incluindo cor da pele, número de gestações, classificação da olheira, hábitos de sono e alimentação, tratamentos e medicamentos anteriores; (2) A ficha também inclui indicações para o tratamento, como indução percutânea de colágeno ou camuflagem estética, com o número de sessões necessárias; (3) No final, há um termo de consentimento informado para o

    Descrição original:

    Ficha de anamenese camuflagem de olheiras

    Título original

    FICHA DE AVALIAÇÃO DE OLHEIRA

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    (1) Este documento é uma ficha de avaliação para o tratamento de olheiras, contendo informações sobre o paciente e sua história clínica, incluindo cor da pele, número de gestações, classificação da olheira, hábitos de sono e alimentação, tratamentos e medicamentos anteriores; (2) A ficha também inclui indicações para o tratamento, como indução percutânea de colágeno ou camuflagem estética, com o número de sessões necessárias; (3) No final, há um termo de consentimento informado para o

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    FICHA DE AVALIAÇÃO DE OLHEIRA

    Nome: ________________________________________________Idade: _________


    Profissão:___________________Endereço:_____________________________________
    Fone:______________________________
    Cidade:___________________________________________UF:_____CEP:___________
    Indicação:_________________________________________________________

    Ficha Clínica
    Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela

    Número de gestações________________________ Está gravida ( ) Sim ( ) Não

    Classificação da olheira/coloração
    ( ) Profunda/genética cor acastanhada ( ) Por excesso de melanina cor amarronzada

    ( ) Pigmentação arroxeada acumulo de hemoglobina nos vasos sanguíneos

    ( ) Vascular cor azulada/ má circulação sanguínea

    Olheira esporádica ou recente ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo faz_______________________

    Dorme bem ( ) Sim ( ) Não Vive estressado ( ) Sim ( ) Não Faz atividade física ( ) Sim ( ) Não

    Tipo de alimentação: ( ) normal ( ) vegetariana Hábitos/ fuma ou bebe ( ) Sim ( ) Não ( )

    Tratamento estéticos: ( ) Laser ( ) peelings ( ) ácidos ( ) preenchimento ( ) botox

    Faz uso de medicamentos: a base de corticoide ( ) anti-histamínico ( ) esteroides ( ) anti-


    inflamatórios ( ) outros ( )

    Algum tipo de disfunção hormonal, se sim qual______________________________________

    Faz de uso de hormônios ( ) Sim ( ) Não Quais____________________________________

    Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Se sim faz controle ( ) Sim ( ) Não Anemia ( ) Sim ( ) Não

    Hemofilia: ( ) Sim ( ) Não Alergias a corrente elétrica ( ) Sim ( ) Não

    Outras alergias___________________________________________________________

    Cirurgia recente ( ) Sim ( ) Não Distúrbios da tireoide ( ) Sim ( ) Não

    Transtornos circulatórios e/ ou de cicatrização____________________________________


    Propensão a queloides: Patologias dérmicas____________________________________

    Tratamento anteriores – tipo: _________________________________________________

    Indicações:
    Indução percutânea de colágeno ( ) Camuflagem Estética ( ) N de sessões______________

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    Eu, _____________________________ portadora do R.G. n°_____________ e C.P.F. n°
    _________________, afirmo que fui devidamente informada com respeito ao processo
    que realizarei de livre e espontânea vontade. O processo trata-se de uma técnica de
    implantação de pigmentos artificiais exógenos na camada dérmica da pele com a
    finalidade de correção e embelezamento estético, conhecida como camuflagem de
    estrias/ manchas/ olheiras. É provável que haja necessidade de um retoque após 30
    dias da primeira aplicação, mas não necessariamente, pois neste período de
    cicatrização o trabalho sofrerá um processo de clareamento, podendo ocorrer falhas
    em alguns dos casos. Durante o período de cicatrização é necessário, os cuidados como
    manter o local limpo, livre de cremes e esfregaços, evitando-se o sol, óculos escuros
    para olheiras, evitar mar, piscina e sauna durante os 30 dias.
    Fui devidamente informada sobre os pós e contras da técnica de camuflagem, sobre a
    cicatrização e pós procedimento. O valor pago pela aplicação corresponde até 3 sessões,
    e o valor de 500,00 será cobrado a cada retoque que se fazer necessário após as 3 sessões

    Com as devidas informações prestadas, CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM
    DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO FICOU NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU
    CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

    ( ) Autorizo a utilização de fotos Antes e Depois, para fins de divulgações


    demonstrações, cursos, palestras, entre outras finalidades educacionais.

    Assinatura do cliente:_______________________________________
    Data___________________________________________

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