Ascite Final 2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.DM.025 - Página 1/9
PROTOCOLO CLÍNICO
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Título do MANEJO DE ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES - Emissão: 15/03/2021 Próxima revisão:
Documento DESCOMPENSAÇÃO DO CIRRÓTICO EM ASCITE Versão: 1 15/03/2023
NA SALA DE URGÊNCIA
MANEJO DE ASCITE E SUAS

COMPLICAÇÕES -
DESCOMPENSAÇÃO DO
CIRRÓTICO EM ASCITE NA
SALA DE URGÊNCIA
TRIÂNGULO MINEIRO
PROTOCOLO CLÍNICO
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SUMÁRIO
1 SIGLAS ..................................................................................................................... 3
2 OBJETIVOS............................................................................................................... 3
3 JUSTIFICATIVA......................................................................................................... 3
4 DEFINIÇÕES............................................................................................................. 3
4
5 HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO........................................................................
4
6 EXAMES COMPLEMENTARES..................................................................................
7 TRATAMENTO E PLANO TERAPEUTICO.................................................................. 5
8 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO................................................................................... 9
9 CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA................................................................ 9
10 CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA............................................................ 9
11 REFERÊNCIAS....................................................................................................... 9
9
12 HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ..............................................................
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1. SIGLAS
ADA - Adenosina Deaminase
ATB - Antibioticoterapia
CH – Cirrose Hepática
DHA - Doença Hepática Avançada
DHGNA - Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
DM – Divisão Médica
EH - Encefalopatia Hepática
EV - Endovenoso
GASA - Gradiente Albumina Sérica/Albumina Líquido Ascítico
HC-UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
LA - Liquido Ascítico
LR - Lesão Renal
PBE - Peritonite Bacterina Espontânea
PRT – Protocolo
TIPS - Shunt Porto-Sistêmico Intra-Hepático Transjugular
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
2. OBJETIVO
Definir o manejo dos pacientes portadores de doença hepática avançada (DHA) descompensada
com ascite no Pronto Socorro Adulto/Setor de Urgência e Emergência do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC UFTM).
3. JUSTIFICATIVA
A descompensação em forma de ascite na DHA é a manifestação mais comum nos pacientes
portadores de Cirrose Hepática (CH). Cerca de 5-10% dos pacientes descompensam com ascite ao
ano. A ocorrência de ascite impacta na vida social e acarreta diversas complicações como peritonite
bacteriana espontânea (PBE), restrições ventilatórias, hérnias. A descompensação em forma de
ascite reduz a sobrevida dos pacientes de 80% para 30% em 5 anos.
4. DEFINIÇÕES
 DHA ou cirrose (CH): disfunção hepática crônica de diversas etiologias, sendo as mais comuns
em nosso meio as causas virais e alcoólica, mas uma causa que vem crescendo é a Doença Hepática
Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA).
 Ascite é uma descompensação da DHA que decorre do déficit de reabsorção de fluido pelo
sistema linfático, de absorção peritoneal e também pelo aumento da pressão hidrostática
intravascular decorrente da hipertensão portal, além do grande déficit proteico que estes pacientes
apresentam, reduzindo assim a pressão oncótica plasmática, proporcionando a formação de ascite.
Pode apresentar uma complicação muito comum que é a PBE, além também da ascite refratária e
o hidrotórax hepático.
 PBE é uma infecção do líquido ascítico (LA) sem fonte intra-abdominal identificada; é a
principal infecção em DHA, sendo responsável por 25% dos casos e apresenta uma mortalidade de
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30-50%. Os germes mais comuns são os gram-positivos Streptococcus sp e Enterococcus sp 50-70%.

A sobrevida destes pacientes após o primeiro episódio pode ser de até 50% em 1 ano.
 Ascite refratária é a ascite que não consegue ser mobilizada através de tratamento
medicamentoso, ou seja, dose otimizada de diuréticos (ascite resistente a diuréticos), ou quando
ocorre o acúmulo de líquido rapidamente após paracentese de grande volume, ou complicações
devido ao uso de diuréticos como lesão renal (ascite intratável com diurético) e está associada a
pior prognóstico com sobrevida média de 6 meses.
 Hidrotórax hepático é a presença de derrame pleural (>500ml) em pacientes com DHA sem
outras etiologias para esta alteração, ocorrendo em cerca de 6-10% dos cirróticos, 85% dos casos
ocorre à direita. A formação decorre da passagem de LA para a cavidade pleural por falhas na
musculatura diafragmática.
5. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

 O diagnóstico é clínico, sempre com anamnese, tentando identificar fatores de riscos para
DHA. Deve ser investigada história prévia de outras patologias que possam causar ascite, como
insuficiência cardíaca, insuficiência renal, pancreatite crônica, câncer e tuberculose.
 Clinicamente o paciente se queixa de aumento do volume abdominal de forma gradativa ou
súbita, presença ou não de dor abdominal, restrição ventilatória (cansaço e dispneia aos pequenos
e médios esforços).
 Exame físico: presença de macicez móvel, sinal do piparote. A ascite é classificada em Grau
1 (ascite leve só, identificada por exames de imagem); grau 2 (ascite moderada, evidenciada pela
distensão moderada e simétrica do abdome); grau 3 (ascite importante e tensa com distensão
acentuada e simétrica do abdome). Presença de estigmas de hepatopatia como eritema palmar,
flapping, teleangectasias, baqueteamento digital, rarefação de pelos e atrofia testicular nos
homens. Na causa não cirrótica podem ser observados edema de membros inferiores, turgência
jugular, hepatomegalia dolorosa e refluxo hepato-jugular.
6. EXAMES COMPLEMENTARES
 Paracentese diagnóstica e de alívio: é recomendada em qualquer paciente com DHA
admitido em serviço de urgência com ascite grau 2 ou 3, ou em qualquer causa de hospitalização de
cirróticos que teve piora da ascite ou outras complicações da CH. Auxilia na identificação da etiologia
da ascite e avaliação de PBE.
 Análise do LA: é de grande valia para avaliação da etiologia da ascite e da presença ou não
de PBE. Na rotina deve-se avaliar a celularidade total e diferencial, proteínas totais, albumina,
glicose, DHL, bacterioscopia e cultura. Já a pesquisa de células neoplásicas, adenosina deaminase
(ADA), colesterol e triglicerídeos, amilase é opcional. O diagnóstico de PBE se dá com contagem de
neutrófilos acima de 250. A concentração de proteína total <1,5 g /dl é geralmente considerada
fator de risco para PBE. O cálculo do gradiente albumina sérica/albumina ascite (GASA) é útil quando
a causa de ascite não é imediatamente evidente, com GASA ≥ 1,1 g/dl indicando hipertensão portal.
 Ultrassonografia de abdome: Auxilia na identificação de ascite grau 1, rastreio de
hepatocarcinoma, presença de pseudocistos. O doppler avalia presença de trombose da veia porta,
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esplênica ou mesentérica, além de permeabilidade e pulsatilidade de supra-hepáticas. O método

também é útil para guiar a paracentese em pacientes com ascite septada ou obesidade acentuada.
 Radiografia de tórax: Auxilia no diagnóstico de hidrotórax hepático quando existe derrame
pleural à direita com ou sem presença de ascite, em pacientes com CH, sem outras causas que
justifiquem o derrame.
 Bioquímica: auxilia no cálculo do GASA para avaliação de hipertensão portal ou não, avalia
função hepática (TAP/INR, albumina, bilirrubinas) para possibilidade de listar para transplante
hepático (cálculo de MELD), além da função renal e eletrólitos. Sempre importante ter um
leucograma basal, creatinina basal e um PCR basal para melhor avaliação destes pacientes quanto
ao quadro infeccioso não PBE e também quanto a possível lesão renal.
7. TRATAMENTO E PLANO TERAPÊUTICO
Ascite não complicada

 O tratamento destes pacientes se inicia pela dieta hipossódica para aqueles com ascite Grau
2 não complicada. A dieta deve conter 4-6g de sal ao dia, não mais restrição menor de sal em
pacientes que nunca tiveram ascite, pois há risco de hiponatremia e lesão renal quando associa-se
o uso de diuréticos.
 Diuréticos: espironolactona 100-400mg/dia com ou sem furosemida 40-160mg/dia. A
associação é indicada quando não há resposta ao anti-mineralocorticoides (perda de 2kg/semana)
ou ocorre hipercalemia. A dose pode ser ajustada a cada 72h, de acordo com a resposta clínica. A
perda de peso alvo com os diuréticos para pacientes com ascite sem complicações é de 0,5kg/dia
naqueles sem edema de membros inferiores e de até 1kg/dia quando e edema está presente. Os
diuréticos devem ser descontinuados em caso de hiponatremia grave (Na <125 mmol/L), lesão
renal, piora da encefalopatia hepática ou cãibras musculares incapacitantes. Suspender a
furosemida se houver hipocalemia (<3 mmol/L). A espironolactona deve ser suspensa se ocorrer
hipercalemia (> 6 mmol /L).
 Na ascite Grau 3 a paracentese de grande volume é o tratamento de primeira escolha, sendo
que, independentemente da quantidade de líquido retirado, a reposição de albumina com 8g/l deve
ser realizada para evitar a disfunção circulatória pós paracentese (máximo 100g de albumina).
 Algumas drogas devem ser evitadas em pacientes com ascite: anti-inflamatórios não
esteroides por poderem causar hiponatremia dilucional e lesão renal (LR), os inibidores da enzima
de conversão da angiotensina, antagonistas da angiotensina II e bloqueadores do receptor a1-
adrenérgico também devem ser evitados pelo risco aumentado de LR. Dentre os antibióticos, os
aminoglicosídeos estão relacionados à ocorrência de LR, devendo ser utilizados somente em
infecções bacterianas graves que não possam ser tratadas com outras classes de antibióticos.
Ascite refratária
 O tratamento de escolha desde o diagnóstico é a paracentese de grande volume com
reposição de albumina 8g/l até o máximo de 100g de albumina/dia. Diuréticos devem ser suspensos
quando sódio urinário 24h < 30mmol/dia. O uso de betabloqueadores deve ser avaliado com
cautela, não sendo recomendado carvedilol ou doses altas de propranolol (>80mg/dia).
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 O shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) tem indicação muito criteriosa,

sendo recomendado em pacientes com ascite refratária. É contraindicado quando bilirrubinas
>3mg/dl, plaquetas <75000/L, encefalopatia hepática (EH) ≥ grau 2 ou EH crônica, infecção ativa,
insuficiência renal progressiva, disfunção sistólica grave ou disfunção diastólica, ou hipertensão
pulmonar.
 Por fim estes pacientes devem ser avaliados para lista de transplante hepático.
Hidrotórax hepático
 Na suspeita de hidrotórax hepático deve-se realizar a toracocentese diagnóstica,
principalmente para afastar infecção. A toracocentese de alívio deve ser feita em pacientes com
dispneia.
 O tratamento com diuréticos também deve ser iniciado e manejado de acordo com a
resposta clínica aos medicamentos.
 O TIPS pode ser uma opção para pacientes com sintomas recorrentes. A pleurodese pode
ser uma opção para pacientes refratários a paracenteses de grande volume e TIPS.
PBE
 Tendo-se a suspeita diagnóstica deve-se iniciar antibioticoterapia (ATB) empírica precoce,
tanto na PBE comunitária (figura 1), como na hospitalar (figura 2). A profilaxia secundária (após um
episódio de PBE) e a profilaxia por outros critérios estão descritos na Figura 3.
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Figura 2 - Sugestão de Tratamento de PBE hospitalar
PBE hospitalar
Iniciar Imipenem 500mg 6/6h EV
Repetir paracentese em 48h
Redução de 25% na contagem de neutrófilos
Sim Não
Manter antibiótico por 7 a 10 dias Excluir Peritonite bacteriana secundária

Checar cultura e antibiograma: se – ou
sem resultado iniciar vancomicina; se +
modificar ATB conforme resultado
Figura 3 - Profilaxia primária e secundária para PBE
Portador de CH
PBE prévia
Sim Não
• Norfloxacino 400mg/dia VO Proteína total do LA

ou < 1,5g/dL
• Sulfametoxazol-trimetoprim
800/160mg 1x/dia, 5 s/sem
até resolução ascite, Não Sim
transplante ou óbito
Seguimento Chuild-Pugh ≥ 9 e bilirrubina total
3mg/dL ou creatinina ≥ 1,2mg/dL e
ureia ≥ 25
Norfloxacino 400mg/dia ou
Ciprofloxacino 500mg/dia
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8. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
Pacientes com CH descompensada, com ascite pela primeira vez e/ou suas complicações devem ser
internados para investigação da causa da descompensação, sendo necessário o tratamento
específico, já detalhado nos itens anteriores, até a compensação do quadro.
9. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

Os pacientes que não responderem ao tratamento proposto devem ser reavaliados quanto à
possibilidade de outros focos infecciosos. Lembrar que trombose de veia porta ou hepatocarcinoma
podem ser a causa da não resolução do quadro.
10. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA

O paciente que se apresenta com necessidade de ventilação mecânica ou instabilidade
hemodinâmica deve ser transferido para Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
O paciente que se apresenta estável hemodinamicamente deve ser transferido para enfermaria aos
cuidados da especialidade de Gastroenterologia/Hepatologia.
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.
Journal of Hepatology 2018.
2. Mattos AA, Dantas-Corrêa EB. Tratado de Hepatologia. Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2010.
3. Ferraz MLG, Silva AEB, Schiavon JLN. Manual de Hepatologia para clínicos e residentes. Editora
Atheneu. Rio de Janeiro. 1ª Edição. 2018.
12. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 06/01/2021 Elaboração do Protocolo (PRT)
Elaboração Data: 06/01/2021

Gustavo de Almeida Vieira, médico da Unidade de Pronto Socorro (UPS)
Validação
Patrícia Naves de Resende, médica, Responsável Técnica da UPS Data: 06/01/2021
Wanderson Borges Tomaz, chefe da UPS e chefe do Setor de Urgência e Emergência substituto Data: 08/01/2021
Geisa Perez Medina Gomide, médica, especialista em gastroenterologia Data: 15/01/2021
Taciana Fernandes Araujo Ferreira, chefe da Unidade de Clínica Médica Data: 22/01/2021
Rodrigo Juliano Molina, chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Pacientes substituto Data: 10/02/2021
Registro, análise e revisão Data: 08/01/2021

Ana Paula Correa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Aprovação Data: 10/03/2021

Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde
Cópia eletrônica não controlada

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7 TRATAMENTO E PLANO TERAPEUTICO.................................................................. 5

30-50%. Os germes mais comuns são os gram-positivos Streptococcus sp e Enterococcus sp 50-70%.

5. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

esplênica ou mesentérica, além de permeabilidade e pulsatilidade de supra-hepáticas. O método

7. TRATAMENTO E PLANO TERAPÊUTICO

Ascite não complicada

 O shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) tem indicação muito criteriosa,

Figura 2 - Sugestão de Tratamento de PBE hospitalar

Iniciar Imipenem 500mg 6/6h EV

Repetir paracentese em 48h

Redução de 25% na contagem de neutrófilos

Manter antibiótico por 7 a 10 dias Excluir Peritonite bacteriana secundária

Figura 3 - Profilaxia primária e secundária para PBE

• Norfloxacino 400mg/dia VO Proteína total do LA

9. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

10. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

12. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

Elaboração Data: 06/01/2021

Registro, análise e revisão Data: 08/01/2021

Aprovação Data: 10/03/2021

Cópia eletrônica não controlada

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