SINOPSE DE UMA HISTÓRIA CLÍNICA.

ICS NAMPULA

Data de consulta ou internamento____/____/______Hora______

Enfermaria ___________________transferido de __________________________

1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome ___________________________________________ Sexo ______ Idade _______

Raça ___________ Estado Civil ____________ Profissão ______________________
Residência ____________________ Naturalidade ____________________ Proveniência
____________________ Historia fornecida pelo __________________________________.

2. ANAMNESE
2.1. QUEIXA PRINCIPAL (as) MOTIVO DE INTERNAMENTO (nas própria
palavras do paciente). Não sugerir diagnóstico (s).
2.2. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)

Análise do Sintoma principal:

Inicio, localização, tipo, intensidade, frequência, circunstância em que apareceu (como),

tempo especial de ocorrência, factores agravantes, factores aliviantes, sintomas
acompanhante e medicamentos tomados.

2.3. REVISÃO POR SISTEMAS:

2.3.1. SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO:

Tosse, expectoração, dispneia, hemoptise, dor torácica, suor nocturno, dispneia paroxística
nocturno, ortopneia, palpitação, sincope, edema, cianose, vómica, sibilância, dor precordial.

2.3.2. SISTEMA GASTROINTESTINAL (SGI):

Dor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, diarreias, disfagia, odinofagia, hematémese,

melena, obstipação, tenesmo, pirose, eructação, flatulência, enfartamento pós prandial,
icterícia, hematoquezia, enterorragia, dispepsia, esteatorreia, halitose, sialorreia, xerostonia,
saciedade precoce, prurido anal, dor perineal.

2.3.3. SISTEMA GENITURINÁRIO (SGU):

Disúria, poliúria, polaciúria, oligúria, anúria, hematúria, nictúria, alteração do odor da urina,
incontinência/retenção urinária, dor urogenital, corrimento uretral. Sexo feminino: menarca,
amenorreia, menorragia, dispareunia, corrimento vaginal, lesões genitais, prurido vaginal.

2.3.4. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:

Claudicação, edema local, varizes nos membros inferiores.

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2.3.5. SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO/SOMA:

Mialgia, artralgia, fraqueza muscular, limitação de movimentos, dor à mobilização, caibras,

traumatismo, deformidade, rigidez pós-repouso, lombalgia (com/sem irradiação).

2.3.6. SIETEMA NERVOSO:

Cefaleias, convulsões, sincope, distúrbios visuais, distúrbios de sensação de vómitos,

vertigens, astenia, tremores, insónia, sonolência, parestesia, disestesias, paresias, hipoestesia,
hiperestesia, movimentos involuntários.

2.3.7. SISTEMA ENDÓCRINO:

Polifagia, polidipsia, hipersensibilidade ao frio/calor, (intolerância ao frio ou calor), alteração

de pelos, retardo psicomotor, hirsutismo, libido.

2.3.8. SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO:

Astenia, hemorragias (gengivorragia, digestiva, hematúria, petéquia, hematoma, equimose),

adenomegelias, dor óssea, ictéria, febre, massas de abdómen – hepatomegalia, palidez,
linfadenopatia.

2.4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):

Doenças anteriores, internamentos anteriores, intervenções cirúrgicas feitas, transfusões,

alergias (medicamentosas e alimentar), ITS e toma de medicamentos.

Infância: sarampo, varíola, etc.

Doenças, na idade adula: medicinal, cirúrgica, obstétrica/ginecológica, psiquiátricas.
Manutenção da saúde: Imunização, teste preventivos, etc.

2.5. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (HPS):

Tipo de casa onde vive, latrina/casa de banho, número de agregado familiar, hábitos
alcoólicos, tabágicos e drogas, contacto com tuberculose, viagens recentes, história
ginecológica (menarca/menstruação/menopausa, DIU, numero de gestação, paridade, aborto,
uso de métodos anticonceptivos.

2.6. HISTORIA FAMILIAR:

Doenças de tendência familiar, HTA, Diabetes, Obesidade, Hemofilia, Gota.

Estado de saúde dos parentes em casa, mortes na família e causas.

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3. EXAME FÍSICO
3.1. Exame Geral

Estado de consciência: consciente, inconsciente, escala de coma de Glasgow.

Estado geral: satisfatório, normal, não satisfatório, grave.
Idade aparente: geralmente dada em múltiplo de cinco; ou coincide com a idade real.
Biótipo:Normolíneo, brevilíneo, longilíneo.
Fácies: inexpressiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, dolorosa, etc.
Atitude ou postura: de pé, sentada, decúbito activo/passivo (supino, prono, lateral).
Peso
Altura
Estado nutricional: índice de massa corporal.
Pele: cor e pigmentação, humidade e turgicidade, elasticidade, mobilidade e lesão.
Mucosas: cor, humidade e lesão.
Pêlos: cor e pigmentação, distribuição, quantidade, textura, implantação e higiene.
Unhas: forma e configuração, cor, tempo de enchimento capilar e lesão.
Tecido celular subcutâneo (TCS): edema (presença de Godet).
Panículo adiposo: conservado, amentado, diminuído.
Dados vitais: temperatura, tensão arterial, pulso (frequência, ritmo, intensidade), frequência
cardíaca, frequência respiratória.

3.2. EXAME FÍSICO REGIONAL

3.2.1. EXAME DA CABEÇA

Crânio –inspecção

 Configuração e forma –diacefalico, mesocéfalo, braquicéfalo;

 Couro cabeludo e tipo de inserção do cabelo, alterações (alopecia, micoses,
equizemas);
 Tamanho – microcefalia, normocefalia, macrocefalia;
 Posição – torcicolo;
 Movimentos – tiques, coreicos, tremores, sincrónicos com pulsações
nainsuficiência aórtica;
 Abaulamento ou retracções.

3.2.2. FACE
 Cor da pele: pálida, icterícia, cianótica;
 Típica: paralisia facial, erisipela, herpes zóster, eritema tipo asa de borboleta, queda da
sobrancelha, Fácies Cushingóide, Acromegalia, Fácies leonina, Fácies Mixedematosa,
Fácies Basedowiana;
 Atípica;
 Simétrica.
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3.2.3. OLHOS

Inspecção:

Exoftalmia, Enoftalmia, desvios, estrabismos, movimentos involuntários, nistagmo, simetria.

Pálpebra: cor, edema, movimentos, posição.

Conjuntivas.

Pupilas: forma (arredondada ou levemente ovaladas), localização, tamanho (miose – pupila

contraída, midríase – pupila dilatada, anisocoria – pupilas de tamanho desigual), reflexo
(fotomotor – contracção pupilar a luz; consensual – contracção pupilar de um lado pelo
estimulo luminoso no outro olho; acomodação – convergência:contracção das pupilas e
convergência dos globos oculares com aproximação de foco luminoso).

Acuidade visual.

Campo visual por confrontação.

Fundo do olho.

3.2.4. NARÍZ

Adejo nasal, rinorreia (secreção).

Seios paranasais.

Desvio de septo nasal.

3.2.5. OUVIDOS

Inspecção:

Otorreia, corpo estranho, processos inflamatórios (eczema, furunculose e micose). A presença

de sangue e pus – otite média supurada com ruptura da membrana do tímpano.

Teste: de Rinne, Weber.

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3.2.6. BOCA

Ulcerações, dentes (cárie, inserção, número),

3.2.7. LÍNGUA

Lisa/papilada, cor, humidade, placas esbranquiçadas, outras lesões.

3.2.8. EXAME DO PESCOÇO

Inspecção:

Forma e volume: aumento tiróide, linfonodos, parótidas, tumorações.

Posição: normal (mediana, seguindo o eixo da coluna); alterações – torcicolo, afecções da

coluna cervical, fracturas, luxações.

Mobilidade: movimento activo e passivo – flexão e extensão, rotação, lateralidade; notar a

existência de contractura, resistência e dor.

Batimentos artérias.

Pressão venosa jugular.

Pele: sinais inflamatórios (edema, calor, rubor, e dor).

Palpação:

Pulso carotídeo.

Tamanho da tiróide (aumentado ou não).

Traqueia (centrada ou não).

Tumorações.

Linfadenopatias/massas.

3.2.9. EXAME DO TÓRAX

Inspecção:

Tipo (caquéctico/atlético/em quilha ou Pombo/enfisematoso), simetria, mobilidade,

deformidade, alterações cutâneas (cianose, circulação colateral, erupções, fistulas,
cicatrizes,...).

Palpação:

Tumorações, massas, dor.

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SISTEMA RESPIRATÓRIO

Inspecção: movimentos respiratórios (tipo), tiragem (supra-esternal, subcostal ou

intercostal).

Palpação: expansibilidade torácica tumorações, pontos dolorosos, vibrações vocais

(aumento/diminuição/mantidas).

Percussão: som claro pulmonar, macicez, hipersonoridade.

Auscultação: murmúrio vesicular (MV) unilateral/bilateral (mantido/diminuído), fervores

crepitantes/subcrepitantes e roncos/sibilos, sopro tubarico/anfórico, atritos pleural.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspecção: choque de ponta visível/invisível.

Palpação: choque de ponta (localização), atritos/frémitos.

Auscultação: tons cardíacos, sopros (situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação,

intensidade, manobras especiais), atrito pericárdico, clique/estalidos.

3.2.10. MAMAS E AXILAS:

Inspecção:

Simetria, lesões, mamilo (s), secreções, areola.

Palpação:

Nódulos e características, adenomegelias.

3.2.11. EXAME DO ABDÓMEN

Inspecção: forma (abaulado/escavado/plano), simetria, tumorações, hérnias, cicatrizes,

circulação colateral, estrias abominais, movimentos, respiratórios, peristaltismo, pulsação da
aorta abdominal.

Auscultação: ruídos hidroaéreos (mantidos/abolidos/aumentado), sopros vasculares.

Palpação: superficial – identificação dos pontos dolorosos, profundo – fígado (forma,

consistência, bordo, sensibilidade), vesicula bilar, baço, rins, massas tumorais (forma,
volume, demissões, mobilidade, consistência, sensibilidade, pulsações, relação com os
órgãos, vizinhos). Sinal de Bloomberg (positivo/negativo). Sinal de onda liquida (manobra de
Catarral). Ponto de MC BURNEY (dor apendicular). Sinal de MURPHY.

Percussão: timpanismo (estomago e intestino), macicez (fígado).

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3.2.12. EXAME RECAL

Inspecção: orifício anal, região perianal.

Palpação: toque rectal, tónus do esfíncter anal (introdução fácil ou difícil do dedo), conteúdo
do canal anal (massa/tamanho da próstata).

3.2.13. EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

Inspecção: sexo feminino – vulva, lábios, tumorações, lesões, sexo masculino – hidrocélicos,
fimose, parafimose, cicatrizes, tumorações, lesões.

Palpação: toque vaginal (introdução fácil ou difícil dos dedos, pare vaginal, colo do útero,
características do útero).

3.2.14. EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (Extremidades)

Inspecção: simetria, mobilidade, deformações, alterações cutâneas (cianose, varizes,

erupções).

Palpação: tónus muscular, pontos dolorosos, pulsos.

3.2.15. EXAME DA COLUNA VERTEBRAL

Inspecção: mobilidade, deformações (escoliose, lordose e cifose), alterações cutâneas,

tumorações.

Palpação: dor, massas.

3.2.16. EXAME NEUROLÓGICO

Consciência, status mental, orientação no tempo, espaço e em pessoa, memoria recente e

antiga, taxia estática e dinâmica, praxia, etc.

MOTILIDADE

Sinais tróficos: atrofia muscular.

Movimentos involuntários: convulsões, tremores, tique, contracções fasciculares, desunia.

Tónus musculares: hipotonia (flacidez), hipertonia (espasticidade) e rigidez.

Força muscular: paralisia, prova dos braços estendidos, paresia.

REFLEXOS
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Osteo-tendinosos

Bicipital ausente (lesão a nível do 5º e 6º segmento cervical).

Tricipital ausente (lesão a nível do 6º, 7º e 8º segmento cervical).

Radial ausente (lesão a nível do 6º e 7º segmento cervical).

Patelar ausente (lesão a nível do 2º, 3º e 4º segmento cervical).

Aquiliano ausente (lesão a nível do 1º e 2º segmento cervical).

Cutâneos

Abominais ausentes (lesão a nível do 7º ao 12º segmento dorsal).

Cremasterianos ausentes (lesão a nível do 1º segmento lombar).

Plantares.

SENSIBILIDADE

Superficial: térmica, táctil e dolorosa.

Profunda: postural (noção da posição dos segmentos do corpo) e vibratória.

COORDENAÇÃO

Prova do dedo à ponta do nariz (dismetria/tremor intencional).

Prova de Romberg:

a) Positivo com olhos abertos – lesão cerebral.

b) Positivo com olhos

SINAIS MENINGEOS

Rigidez de nuca.

Kerning.

Brudzinki.

FUNÇÕES ESFINCTERIANAS

Retenção urinária.

Incontinência urinária e anal.

Obstipação.

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Reflexo anal.

MARCHA

Parética com Estepage.

Espática.

Hemiplégica.

Histérica.

Ataxia (cerebelosa/tabética).

Parkinsónica.

Miopática.

Vestibular (em estrela).

NERVOS CRANEANOS

Nervo olfactório I

Prova dos cheiros (anosmia) – diminuição do olfacto ou perda completa.

Nervo Óptico II

Prova de contagem dos dedos (acuidade visual diminuída/ambliopia).

Amaurose (ausência de percepção da luz).

Campo visual.

Fundoscopia (papiledema, atrofia óptica, retinopatia).

Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI

Motilidade dos globos ocular, elevadores da pálpebra, manobra da boneca, Irregularidade do

contorno pupilar, discorria, midríase, miose, isocoria, anisocoria. É analisado o reflexo
fotomotor, consensual e de acomodação.

Do 4º par – diplopia: imagem dupla dum só objecto. Do 6º par – estrabismo divergente.

Trigémeo sensitivo V

a) Nervo trigémeo

Sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral.

b) Trigémeo motor

Reflexo mandibular. Movimentos voluntários dos músculos mastigadores.

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Nervo Fácil VII

Mimica da face e gustação dos 2/3 anteriores da língua. Paralisia facial – metade contra
lateral da face afectada; paralisia periférica – toda hemiface homolateral é atingida (sinal de
Bell).

Nervo Vestíbulo-coclear VIII

Raiz vestibular – desequilíbrio e estado vertiginoso – nistagmo, desvio lateral durante a

marcha, desvio postural e prova de Romberg, paciente caminhando em pé atras do outro,
desequilíbrio para o lado lesado.

Raiz coclear – teste de Renne positivo – condução óssea maior do que área. Hipoacusia de
algum lado → teste de Weber: diapasão no topo da cabeça, melhor escutando no lado da
lesão. Prava do roçar de dedos. Prova do tic-tac do relógio.

Nervo Glosso Faríngeo IX e Nervo Vago X

Úvula eleva-se à fonação, disfonia do vómito ao colocar no palato o abaixador da língua.

Nervo Acessório XI

Elevação dos ombros; apoiando a teste do paciente pede-se para ele fazer forca – esterno –
cleido – mastóideo lesado hipotómico.

Nervo Hipoglosso XII

Protrusão da língua. Desvio da língua para o lado afectado. Atrofia da língua. Contracção
fasciculares. Disfagia. Disartria: dificuldade de fala. Perturbações da mastigação.

4. RESUMO DA HISTÓRIA (resumo da anamnese e dados positivo do exame físico,

não repita dados como peso, altura, sinais vitais, etc, a não ser que tenham relevância directa
para o diagnostico).
5. DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO (justificação do diagnóstico provisório).

6. DIANGÓSTICO DIFERENCIAL (justificação do diagnóstico).

7. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (justificação).

8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

9. TRATAMENTO

10. PROGNOSTICO

11. MEDIDAS PREVENTIVAS

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ITécnico Hassumo

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