SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

FICHA DE ANAMNESE PSICOLOGICA

1 IDENTIFICAÇÃO Data de acolhimento:________________

Aluno(a):____________________________________________________________________
Serie:_______Turma:____Turno:_____Genero: ( ) F ( ) M Outro:_________________
Idade:______ Data de nascimento:_______________Religião___________________

Queixa:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2 DADOS FAMILIARES
Nome do Pai:____________________________________________Cel__________________
Escolariedade:_______________________________Profissão:___________________
Nome da Mãe:__________________________________________ Cel__________________
Escolariedade:_______________________________Profissão:___________________
Responsável pelo aluno(a):______________________________________Cel:___________
Posição no bloco familiar:
Pais: ( ) casados ( ) separados ( ) separados com nova estrutura familiar
Reação da criança à situação:
Em caso de separação, a criança vive com quem?:_____________________________
Quem costuma trazê-lo ou buscá-lo?:_______________________________________
Quem toma as decisões a respeito do aluno? A quem recorrer caso haja necessidade da presença do
responsável? _____________________________________________
Filho: ( )Biológico( )Adotivo. A criança é ciente de sua adoção?: ( )Sim ( ) Não.
Reação da criança à situação; ____________________________________________________
Outros:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3 HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE
Inicio da escolarização:_________________________________________________
Recebe apoio pedagógico em casa? ( )N ( )S De quem?: ______________________
Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )N ( )S Qual?__________________________
Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem? ( ) N ( )S:___________________
Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional?( ) Sim ( ) Não
Qual?________________________ que área?_______________________________
Ainda faz acompanhamento de algum profissional específico? Ou tem apoio pedagógico especializado
(professor particular, Psicopedagogo)?: ( )N ( )S
Repetiu alguma série?: ( )N ( )S__________________________________________
Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?:
____________________________________________________________________
Que disciplinas o aluno não têm interesse e/ou possui dificuldade?:
_____________________________________________________________________
Faz atividades extra-escolares? ( )N ( )S Quais?:_______________________________
4 ASPECTOS MOTORES
Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e /ou coordenação? ( )Sim ( )Não
O desempenho nas aulas de educação física é bom? ( )Sim ( )Não
Possui interesse por essa disciplina? ( )Sim ( )Não
Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, desenho)?( )Sim ( )Não
5 ASPECTOS PERCEPTIVOS
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (Aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.)
( )sim ( ) não. Especificar:_______________________________________
Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação dada anteriormente, etc.) ( )
sim ( ) não. Especificar:_______________________________
É desatento? ( )Sim ( )Não. Especificar:_____________________________________
É agitado? ( )Sim ( )Não. Especificar:_______________________________________
Av. Diney Torres. S/N, Bairro Geraldo Sampaio
www.saomigueldoscampos.al.gov.br
São Miguel dos Campos, Alagoas, 57240-300
CNPJ 12.264.222/0001-09
 6 ASPECTOS EMOCIONAIS
( )Tranquilo ( )Ansioso ( )Seguro ( )Alegre ( )Queixoso ( )Intolerante
Outros:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7 SOCIABILIDADE
Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )Não.
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho ( )Grupo.
Possui baixa tolerância a frustração? ( )Sim ( )Não.
Ajuda os colegas quando necessário? ( )Sim ( )Não.
Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ( )Sim ( )Não
Mantém contato com os colegas de sala fora da escola? ( )Sim ( )Não.
Possui rede de contatos virtuais? ( )Sim ( )Não.
Lazer e atividades ( )Sim ( )Não Qual?
____________________________________________________________________________
8 ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador
9 SONO
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
observação:__________________________________________________________________
10 MEDIDAS DISCIPLINARES EMPREGADAS PELOS PAIS:
____________________________________________________________________________
11 Como seu (sua) filho (a) reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
____________________________________________________________________________
12 SAÚDE
Apresenta problemas Neurológicos? ( )N ( )S Qual?____________________________
Faz acompanhamento Médico ( ) Psicológico ( ) Outro_________________________

13 O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) Não. Caso a resposta seja positiva
justifique-a.
____________________________________________________________________________
14 Avaliação do estado mental
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Outras Ocorrências e Observações:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________

________________________________________
Dário dos Santos Nascimento
Psicólogo CRP-15/4291

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 FICHA DE EVOLUÇÃO

Nome:_________________________________________Ano:___Turma:___Turno:__
_
Responsavel:____________________________________Cel:___________________

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 ENCAMINHAMENTO

Venho por meio deste encaminhar o(a)

aluno(a)____________________________________________________, para
avaliação e acompanhamento ______________________________.

Encontrome à disposição para quaisquer esclarecimento ou dúvidas, desde já

agradeço a atenção dispensada.

São Miguel dos Campos-AL ____ de ________________de 20___.

________________________________________
Dário dos Santos Nascimento
Psicólogo CRP-15/4291

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 IDENTIFICAÇÃO Data de atendimento:___________________

Nome: Cel:
Idade: Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( )M

Pai: Cel:
Mãe: Cel:
Responsavel: Cel:
End.: UBS:
Escolaridade:
Profissão: Religião:

1. Queixa Principal
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Situação atual de vida

2.1 Relação com família: História familiar: descrição dos pais, relacionamentos com
pais, irmãos, demais familiares
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.1 Trabalho S ( ) N ( )
Qual?____________________________________________________________________
2.2 Lazer S ( ) N ( )
Qual?____________________________________________________________________
2.2 Nível de satisfação com vida atual S ( ) N ( )
_________________________________________________________________________
3. Desenvolvimento:

5.1 Principais acontecimentos desde a infância

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5.2 Principais acontecimentos desde a juventude e chegando até o momento atual

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. História escolar: nível de realização, satisfação, alegria, interesses, escolhas
vocacionais, problemas.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. História ocupacional: nível de realização, satisfação, alegria, interesses, escolhas
vocacionais, problemas.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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 6. História social/afetiva: relações de amizade na infância, adolescência, vida adulta,
relacionamentos sexuais, identidade sexual e preferências, namoros, relações sérias,
casamentos.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Experiências traumáticas: S ( ) N ( )
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

9.1. Antecedentes familiares (investigar histórico de ocorrências familiares do usuário)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. História médica: saúde atual, medicação em uso, problemas médicos prévios, abuso
de drogas e problemas psicológicos.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

9. História psiquiátrica e terapêutica: terapias farmacológicas e/ou psicológicas prévias

(quando? Por que? Benéficas ou não? Problemas na terapia?).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

10. Investigação sobre comportamento suicida

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

11. Avaliação do Estado Metal

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

12. Outras informações:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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Assinatura e carimbo

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