Anamnese Adolescente-Adulto

DADOS DEMOGRÁFICOS
Nome completo: __________________________________________________________
Data da avaliação:________/_________/__________ Lateralidade:________________
Data de nascimento: ______/________/___________ Idade:________________________
Endereço:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Fone:____________________________________________________________________
Escolaridade:______________________________________________________________
Profissão:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado Civil:_______________________________________________________________
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Local do nascimento:_______________________________________________________
Reside com:______________________________________________________________

QUEIXA
Descrição da queixa: ________________________________________________________
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ESCOLARIDADE
Qual a última série concluída? ________________________________________________
Quando estudou pela última vez? (ano) ( )19____ ou ( )20____.
Começou a estudar com que idade? _______________________
Escola pública ( ) ou Escola Particular ( ).
Houve repetência? ( ) sim ou não( ). Se sim qual série? ____________________________
Dificuldades em matérias específicas? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, qual (ais)?_____________
_________________________________________________________________________
Solicitava ajuda? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, de quem? ______________________________
Fez cursos extracurriculares? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, qual (ais)? ____________________
__________________________________________________________________________
Qual a ocupação atual? _______________________________________________________
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Quais os trabalhos anteriores?_________________________________________________
Há queixas relacionadas ao trabalho? ___________________________________________
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Quais as perspectivas com relação ao lado profissional? ____________________________
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INTERAÇÕES SOCIAIS E LAZER

Amigos? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, os vê com que frequência? _______________________
Tem grupo de amigos? ______________________________________________________
Namora? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, os vê com que frequência? _______________________
Há queixa de relacionamentos interpessoais? _____________________________________
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Antes saía? Agora não sai mais? Por que? ________________________________________
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Família ( ) sim ou ( ) não. Se sim, os vê com que frequência? __________________________
Como é a relação com os familiares? _____________________________________________
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O que gosta de fazer nos momentos de lazer? ______________________________________
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HISTÓRICO DE SAÚDE
Sono: Como é? ______________________________________________________________
Duração? _____________________________________

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Contínuo ou com interrupções? _______________________________________________
Apetite: Como é? ___________________________________________________________
Voraz ( ) ou ( ) perda de apetite?
Mudança de hábitos alimentares? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, quais? ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Audição:Tem dificuldade? ( ) sim ou ( ) não. Se sim em qual (ais) ouvido (os)? ( )D ou/e ( ) E.
Visão: Tem dificuldade? ( ) sim ou ( ) não. Se sim em qual (ais) olho (os)?( )D ou/e ( ) E.
Usa óculos? ______________________________________________________________
Fonoaudióloga: Apresenta alguma dificuldade na fala? ( ) sim ou ( ) não.
Se sim em qual? ____________________________________________________________
Motoras: Apresenta alguma dificuldade na motricidade? ( ) sim ou ( ) não.
Se sim em qual? ____________________________________________________________
Rotina: Houve mudança? ( ) sim ou ( ) não. Se sim em qual? _______________________
Neurológico: paciente é atrapalhado (a)? ( ) sim ou ( )não. Se sim, quando? ____________
__________________________________________________________________________
Já bateu a cabeça alguma vez? ( ) sim ou ( )não. Se sim, quando? ____________________e como
foi?_________________________________________________________________
Sofreu algum tipo de traumatismo? ( ) sim ou ( ) não. ______________________________
__________________________________________________________________________
Álcool/drogas: Já fez uso de bebida alcoólica? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, qual a frequência/ quantidade?
_______________________________________________________________
Já fez uso de drogas? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, qual a frequência/ quantidade?
_______________________________________________________________
Fez tratamento? ( ) sim ou ( ) não. Se sim , quando?________________________________,
onde?__________________________________
Usou medicação? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, qual (is)? _______________________________________________
Doenças Pré-existentes
Saúde e antecedente_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como envelheceram seus pais? ________________________________________________
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Assinale SIM ou NÃO
PROBLEMAS CARDÍACOS ( ) SIM ou ( ) NÃO

3
PROBLEMAS COM COLESTEROL ( ) SIM ou ( ) NÃO
TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO ( ) SIM ou ( ) NÃO
DOENÇAS VENÉREAS ( ) SIM ou ( ) NÃO
INCONTINÊNCIA, DORES OU RETENÇÃO DE URINA ( ) SIM ou ( ) NÃO
DIABETES ( ) SIM ou ( ) NÃO
HIPOGLICEMIA ( ) SIM ou ( ) NÃO
HIPOTIREOIDISMO ( ) SIM ou ( ) NÃO
HIPERTIREOIDISMO ( ) SIM ou ( ) NÃO
ANEMIA ( ) SIM ou ( ) NÃO
QUADROS PSIQUIÁTRICOS ( ) SIM ou ( ) NÃO, QUAIS?_______________________________
TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO, NEUROLÓGICO ( ) SIM ou ( ) NÃO
HOSPITALIZAÇÃO OU INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA ( ) SIM ou ( ) NÃO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ( ) SIM ou ( ) NÃO
OUTROS DISTÚRBIOS ( ) SIM ou ( ) NÃO, QUAIS?___________________________________
LUPUS ( ) SIM ou ( ) NÃO
ARTRITE REUMATÓIDE ( ) SIM ou ( ) NÃO
Medicamentos e Exames
Faz uso de medicamentos no momento? ( ) SIM ou ( ) NÃO . Se sim, qual(ais)?___________
__________________________________________________________________________
Qual a finalidade? ___________________________________________________________
Já fez uso de medicamento de forma prolongada? ( ) SIM ou ( ) NÃO . Se sim, qual(ais)?___
__________________________________________________________________________
Já realizou exames de tomografia? ( ) SIM ou ( ) NÃO . Se sim, quando? ________________
Já realizou exames de ressonância? ( ) SIM ou ( ) NÃO . Se sim, quando? _______________
Já realizou exames de EEG? ( ) SIM ou ( ) NÃO . Se sim, quando? ______________________

COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO
Esquece onde coloca objetos? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? _________________________
Houve troca de objetos? O que era de geladeira guardou no armário e o vice-versa? _______________
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Esquece nome de pessoas conhecidas? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? _________________________
Tem dificuldade para encontrar palavras? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? ________________________
Esquece fatos que aconteceram hoje? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? ___________________________

4
Relate um dia típico:_______________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
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Esquece compromissos? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? _________________
Utiliza-se de alguns recursos para lembrar compromissos? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? ______________.
Qual (ais)?___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Esquece fatos do passado? ( ) sim ou ( )Não. Frequência?_________________
Conta um caso mais de uma vez e não se recorda? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? ________
As pessoas da família falam ou acham que vc está esquecido? ( ) sim ou ( )Não.
Já se perdeu em algum lugar conhecido? ( ) sim ou ( )Não. Frequência? _______________
Onde?_________________________________________________________, o que estava
fazendo?__________________________________________________________________
Como você se vê?_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Consegue fazer o que deseja?( ) sim ou ( ) não . Se não, por que? ________________________________
_____________________________________________________________________________________
Você se considera uma pessoa pró-ativa ou passiva? __________________________________________
Emocionalmente como se sente? __________________________________________________________
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Personalidade: Como reage a situações de privação ou frustração? _______________________________
_____________________________________________________________________________________
Exame do estado mental: :_________________________________________________________________
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HISTÓRICO FAMILIAR
Problemas de memória na família? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, quem? _______________________________
Pressão alta? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, quem? ________________________________________________
Quadro psiquiátrico? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, quem? __________________________________________
Dependência Química? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, quem? _______________________________________

5
Quadro neurológico. ( ) sim ou ( ) não. Se sim, quem? _________________________________________
Outras doenças? ( ) sim ou ( ) não. Se sim, qual (ais) e quem? __________________________________
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Árvore genealógica: