DESNUTRIÇÃO E AVALIAÇÃO

NUTRICIONAL
MEDICINA - RELEVÂNCIA B

Slides: João Sérgio Neves

 LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

D Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de ESSENCIAL
GD GESTÃO DO DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos

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 CASO CLÍNICO
Um homem de 73 anos de idade encontra-se internado desde há 2 dias no serviço de
ortopedia para colocação de prótese no joelho esquerdo. Apresenta história de hipertensão
e dislipidemia e fuma dois maços de tabaco por dia desde há 50 anos. Está medicado com
lisinopril, hidroclorotiazida e sinvastatina. Na avaliação clínica na enfermaria, o doente refere
ao médico que se sente bem, exceto ter apresentado durante a noite cãibras na região
posterior das pernas bilateralmente.
Qual dos seguintes estudos, mais provavelmente, estabelecerá a causa da sintomatologia
referida pelo doente?
1. Doseamento de cálcio.
2. Doseamento de magnésio.
3. Doseamento de vitamina B12.
4. Doseamento de albumina.
5. Ecografia dos membros inferiores.

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 DESNUTRIÇÃO
Frequente em doentes crónicos / hospitalizados (eletivos ou emergente)

Desnutrição proteico-calórica e/ou de micronutrientes

Causas frequentes
- ↓ ingestão (anorexia, sintomas GI, depressão, restrição por cirurgia / procedimentos)
- malabsorção e/ou perda de micro/macronutrientes (por feridas, via intestinal ou renal)
- ↑ Gasto energético (↑ citocina e/ou hormonas contrarreguladoras)
- ↓ deambulação (doentes acamados, mobilidade diminuída)
- Fármacos (com efeitos catabólicos – corticoides, com efeitos diuréticos, ou com efeitos lesivos – QT)
- Deprivação económica ou cuidadores inadequados
- Dieta inadequada em calorias, proteínas e micronutrientes durante hospitalização

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 DESNUTRIÇÃO
- Doenças catabólicas e críticas levam a ↑ hormonas de contra-regulação (glucagon,
cortisol, catecolaminas), ↑ citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α);
resistência dos tecidos periféricos a hormonas anabólicas (insulina e IGF-I).

Estas alterações hormonais e de citocinas aumentam a disponibilidade de substratos

metabólicos críticos para a função celular, cicatrização de feridas e sobrevivência

- Esta combinação de diminuição da ingestão de nutrientes e aumento das perdas de

nutrientes teciduais, juntamente com o aumento de necessidades calóricas (devido à
inflamação, infecção, e ↑ citocinas) é responsável pela perda e depleção de
micronutrientes frequente em doenças agudas e crónicas.

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 DESNUTRIÇÃO

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Não há testes práticos goldstandard que forneçam índice geral nutricional

Testes úteis para orientas necessidades nutricionais e resposta nutricional:

- Micronutrientes (pe. cobre, zinco, tiamina, 25-OH vit D, vit B6, ác. fólico, vit. B12)
- Electrólitos (pe. magnésio, potássio, fósforo)

- história médica e cirúrgica do doente

Avaliação nutricional - achados do exame físico
deve incluir também - - historial de mudança de peso corporal
- padrão de ingestão alimentar
- tipo e gravidade da doença e antecipação do curso da doença
- locais e quantidades de drenagem de fluídos
- uso de suplementos nutricionais (incluindo uso prévio de nutrição entérica ou parentérica)
- avaliação da função atual dos órgãos e da volémia

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Perda muscular / de Dores musculares,
gordura / fraqueza / - Déf. proteínas ± calorias - Défice Ca2+, Mg2+, Pi, K+
insuficiência cardíaca
anorexia
Glossite / Déf. folatos, vit. B12, ferro
Dermatite escamosas e -
- Déf ác. gordos essenciais estomatite angular niacina, riboflavina, tiamina
esbranquiçada
Hemorragia gengivais,
- Déf. proteínas, tiamina - Défice vit. C, vit. K
Edema periférico petéquias, equimoses

Beriberi (disfunção Hiperqueratose folicular,

- Défice vit. A
sensoriomotora, ataxia, - Défice tiamina (B1) hipovisão noturna
nistagmo, IC, confusão)
Perda de apetite,
- Défice zinco
Pelagra (dermatite, dermatite, perda capilar
- Défice niacina (B3)
diarreia, demência)
Dores musculares, IC - Défice selénio
Dor óssea (osteomalácia) - Défice vit. D
Neuropatia, alterações
- Défice cobre
Pele pálida e coiloníquia - Défice ferro da marcha, fadiga
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Em doentes hospitalizados as concentrações de albumina ou pré-albumina são geralmente

baixas e não são úteis para avaliar estado nutricional, dada a sua falta de especificidade

Pré-albumina (semivida dias) pode ser indicador proteico em não-hospitalizados estáveis

(albumina permanece baixa mesmo após alimentação adequada e demora a responder à repleção nutricional)

Doentes com:

Perda involuntária peso Menos de 90%

IMC <18,5 kg/m2
≥5-10% em semanas ou meses do peso corporal ideal

Devem ser cuidadosamente avaliados, por ser provável terem desnutrição

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Necessidades - Estimadas pela equação de Harris-Benedict (idade, sexo, peso e altura)
energéticas
- Método simples: 20-25 kcal/dia/kg de peso, peso seco ou peso ideal
Necessidades » doentes estáveis: doses altas (repleção) até 35 kcal/kg/dia bem toleradas
proteicas
» doentes UCI: preferir doses inferiores – 15-20 kcal/kg/dia de peso seco
Evitar overfeeding (hipermetabolismo com alt. eletrolíticas, défice tiamina,
e risco de retenção fluídos, arritmias e insuf. cardíaca)

- Na UCI, o peso “seco” é o melhor parâmetro a usar (sobrecarga de volume é frequente)

- Em obesos, usar o peso corporal ajustado: (peso atual - peso ideal) x 0.25 + peso ideal

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Necessidades
energéticas - Recomendados em adultos saudáveis: 0,8 g/kg/dia
- Doentes catabólicos com função renal normal: 1,5 g/kg/dia
Necessidades
proteicas em UCI não-queimados: >2,0 g/kg/dia não são eficientemente
usadas na síntese proteica levando a azotemia

- Devem ser ↓ se disfunção renal sem diálise ou hiperbilirrubinemia.

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- Na UCI, o peso corporal reflete a administração recente de fluidos IV e é tipicamente
↑ ↑ ao peso “seco” recente ou pré-operatório (que é o melhor parâmetro a usar).

- A integração dos vários fatores fornece informações importantes para determinar se o

doente apresenta estado nutricional adequado, desnutrição proteico-energética ligeira,
moderada ou grave; ou depleção de vitaminas, minerais ou eletrólitos.

- Doentes com perda involuntária de peso corporal de ≥5-10% nas últimas semanas ou
meses, os que pesam menos de 90% do seu peso corporal ideal e os que têm um IMC
<18,5 devem ser cuidadosamente avaliados, por ser provável terem desnutrição.

Em doentes hospitalizados (particularmente na UCI) as concentrações de proteínas

circulantes (pe. albumina ou pré-albumina) são geralmente muito baixas e não são úteis
como biomarcadores do estado nutricional de proteínas, dada a sua falta de especificidade

albumina e pré-albumina tipicamente diminuem durante a inflamação ou infecção

ativa, na doença crítica e na lesão traumática (↓ síntese hepática e ↑ catabolismo)
» são marcadamente afetados por fatores não-nutricionais (volémia, leak capilar, …)
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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- Devido à longa semi-vida (18 a 21 dias), albumina permanece baixa mesmo após
alimentação adequada e demora a responder à repleção nutricional.
- A pré-albumina tem uma semivida mais curta (dias), sendo que a sua medição seriada
pode ser um bom indicador do status proteico em doentes não-hospitalizados estáveis
- As necessidades energéticas podem ser estimadas com a equação de Harris-Benedict
(integra idade, sexo, peso e altura do doente para determinar o gasto energético basal [GEB])
- A atividade física e o efeito térmico dos macronutrientes podem ser adicionados para
determinar a prescrição de calorias para manter o peso corporal atual;
- Na maioria dos doentes hospitalizados e em ambulatório, multiplica-se GEB por 1,2-1,3,
exceto se estiverem sedados ou em repouso no leito (comum na UCI).
- O uso de dados de sistemas de avaliação metabólica (calorimetria indireta, pe. nas UCI),
que mede no ar expirado o consumo de oxigénio e a produção de dióxido de carbono,
fornece dados de gasto energético precisos na maioria dos casos podendo ser muito útil.

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- Um método simples e relativamente preciso para estimar as necessidades energéticas é
usar 20-25 kcal/dia por quilograma de peso, peso seco ou peso ideal (obtido em tabelas
ou equações). Esta estimativa assume que o peso corporal não reflete excesso de fluídos.
- Em doentes internados em UCI, quantidades calóricas mais baixas (15-20 kcal/kg de peso
seco/dia) tem sido defendida, pela possíveis complicações do overfeeding.
- Em doentes estáveis, desnutridos, fora da UCI que requerem repleção nutricional, doses
mais altas (até 35 kcal/kg/dia) são geralmente bem tolerados se se tiver cuidado de evitar o
síndrome de realimentação.
Doentes em risco (desnutrição prévia, depleção de eletrões, alcoolismo ou
períodos prolongado de hidratação IV sem suporte nutricional (pe. dextrose 5%))
podem libertar quantidades excessivas de insulina (em resposta a dextrose
excessiva IV) com diminuição subsequente de K+, Mg, e Pi. Hidratos de carbono em
dose excessiva também podem precipitar défice de tiamina. O hiperinsulinismo
também promove retenção de sódio e fluídos a nível renal e depleção de eletrólitos
que pode desencadear arritmias. O hipermetabolismo pode também desencadear
insuficiência cardíaca em doentes com doença cardíaca prévia

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- Em doentes obesos, um valor de peso corporal ajustado deve ser utilizado:
» Peso corporal ajustado = (peso atual - peso ideal) x 0.25 + peso ideal

Necessidade de proteínas ou aminoácidos:

- Em não-queimados na UCI, cargas proteicas >2,0 g/kg/dia não são eficientemente usadas na síntese
proteica e o excesso pode ser oxidado contribuindo para azotemia.

- Nos doentes catabólicos com função renal normal a dose recomendada é de 1,5 g/kg/dia
(cerca de duas vezes dose diária recomendada para adultos saudáveis - 0,8 g/kg/dia).
- Os doentes catabólicos não são capazes de utilizar eficientemente os nutrientes e a reposição de
massa muscular magra ocorre durante um período de semanas a meses
- Energia não-proteica adequada é essencial para que os aminoácidos sejam usados na síntese de
proteínas e não oxidados para produção de energia.
» É necessário ~75-125 kcal não-proteína por cada 6,25 g de proteína ou aminoácido administrados.

- A quantidade de proteínas a administrar deve ser diminuída em função do grau e do tempo de

azotemia (na ausência de terapêutica dialítica) e de hiperbilirrubinemia.

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 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

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 CASO CLÍNICO
Homem, de 62 anos, com antecedentes de insuficiência cardíaca, hipertensão
e dislipidemia está internado na enfermaria de medicina interna há 6 dias por
uma pneumonia adquirida na comunidade.
Qual dos seguintes fatores aumentaria mais a suspeita que o doente que se
encontra desnutrido?
1. Proteína C-reativa elevada
2. IMC 20 kg/m2
3. Albumina plasmática diminuída
4. Perda de 12% do peso corporal nos últimos 2 meses
5. Níveis de vitamina D diminuídos

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